KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2021

PL6 TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ KHOA DƯỢC ĐIỀU DƯỠNG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2021 CÁN BỘ HƯỚNG DẪN Ths Thái Thị Kim Tươi LỚP ĐẠI HỌC DƯỢC 13c SINH VIÊN THỰC HIỆN Đoàn Ngọc Tươi MSSV 185213130072 CẦN THƠ, 2022 TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ KHOA DƯỢC ĐIỀU DƯỠNG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2021 CÁN BỘ HƯỚNG DẪN Ths Thái Thị Kim Tươi LỚP ĐẠI HỌC DƯỢC 13c S.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ KHOA DƯỢC - ĐIỀU DƯỠNG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ

NĂM 2021

CÁN BỘ HƯỚNG DẪN

Ths Thái Thị Kim Tươi

LỚP ĐẠI HỌC DƯỢC 13cSINH VIÊN THỰC HIỆN:Đoàn Ngọc Tươi

MSSV: 185213130072

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ KHOA DƯỢC - ĐIỀU DƯỠNG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ

NĂM 2021

CÁN BỘ HƯỚNG DẪN

Ths Thái Thị Kim Tươi

LỚP ĐẠI HỌC DƯỢC 13cSINH VIÊN THỰC HIỆN:Đoàn Ngọc Tươi

MSSV: 185213130072

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại họcTrường Đại học Tây Đô và Ban Giám đốc, bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ, đãcho phép, tạo điều kiện thuận lợi nhất để tôi được học tập và hoàn thành tiểu luận

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ths Thái Thị Kim Tươi Giảng viên,

trường Đại học Tây Đô đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo, truyền đạt cho tôinhững kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thànhtiểu luận này

Tôi xin chân thành cám ơn sự giúp đỡ, hỗ trợ nhiệt tình của các thầy cô giáo Bộmôn Dược lâm sàng, trường Đại học Tây Đô đã chia sẻ, giải đáp các vướng mắc củatôi trong quá trình làm tiểu luận

Tôi xin chân thành cảm ơn các anh, chị tại Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố CầnThơ đã cho phép, tạo điều kiện giúp tôi hoàn thành tiểu luận Tôi xin cảm ơn, bạn bèđồng nghiệp tại đơn vị đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện tiểu luận tốtnghiệp này

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ,giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập tại Trường Đại học Tây Đô

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Cần Thơ, ngày tháng năm 2022

Ký tên

CAM KẾT KẾT QUẢ

Tôi xin cam đoan: Tiểu luận này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, được

thực hiện dưới sự hướng dẫn của Ths Thái Thị Kim Tươi Các số liệu, kết quả trình

bày trong tiểu luận là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nàotrước đây

Cần thơ, ngày tháng năm 2022

Sinh viên thực hiện

Nhóm có thể trạng thừa cân với tỷ lệ cao nhất là 33,1% nhóm có thể trạng gầy với

tỷ lệ 19,5%, nhóm bệnh nhân bình thường là 29% và béo phì độ 1 là 13%, và thấp nhất

là nhóm có thể trạng béo phì độ 2 với tỷ lệ 5,4%

Tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh trên 10 năm là cao nhất chỉ chiếm 45,6% mẫu nghiêncứu Tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh khoảng từ 5 đến 10 năm là 26,6% Số bệnh nhân mắcbệnh dưới 5 năm chiếm tỷ lệ 24,8% Số lượng thuốc/ đơn thuốc dưới 5 thuốc điều trịchiếm 72,1%, trên 5 đơn thuốc chiếm 27,9% Trong đó số bệnh mắc kèm lớn hơn 2 là82,2%, và nhỏ hơn 2 bệnh là 17,8%

Tỷ lệ bệnh nhân uống thuốc chiếm 81%, tỷ lệ tiêm insulin kèm uống thuốc là 19%.Chỉ số HbAlC đạt mục tiêu và không đạt mục tiêu đều chiếm tỷ lệ là 48,5% và 51,5%.Glucose máu lúc đói đạt mục tiêu là 43,7% và không đạt mục tiêu chiếm 56,9% Tỷ lệmục tiêu điều trị đạt mục tiêu là 45,6% và không đạt mục tiêu là 54,4%

Trong số các bệnh nhân nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân có bệnh lý tăng huyết áp mắckèm là lớn nhất chiếm 79,2% tiếp theo là về bệnh lý thiếu máu cục bộ cơ tim chiếm57,9%, Bệnh lý về hệ tiêu hoá 37,2%, bệnh lý thận chiếm 14,8%, và tỷ lệ thấp nhất làmắc bệnh lý gan chiếm 10%

Các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 gặp trong mẫu nghiên cứu gồm các nhóm Biguanid,Sulfonylure và Insulin Trong đó, Insulin chiếm 19% Metformin là thuốc được sử dụngnhiều, gồm có: Metformin Stella 850mg, DH-Metglu XR 500, 1000, Perglim M-2, CoMiaryl 2mg/500mg lần lượt chiếm tỷ lệ là 51,4%, 23%, 1,8%

Tiếp đó, thuốc điều trị nhóm Sulfonylure gồm: Gliclazid (Gly4par 30 46,1%,Gliclada 60mg 9,4%) Glimepirid (Diaprid 4 21,8%, Co Miaryl 2mg/500mg 10,6%,Perglim M-2 4,1%)

Kết quả cho thấy các biến cố bất lợi (AE) nghi nhận được nhiều nhất là mệt mỏichiếm 52% và hoa mắt, chóng mặt chiếm 36,6%; Sau đó trên hệ tiêu hóa như nôn,

chiếm 17,7% và tiêu chảy chiếm 20,7% Chỉ có 13 trường hợp có dị ứng với các biểuhiện mẩn đỏ, ngứa ngoài da.

Qua nghiên cứu về các cặp tương tác thuốc sử dụng ở đối tượng nghiên cứu, kếtquả cho thấy không gặp trường hợp nào có tương tác ở mức độ chống chỉ định hoặcnghiêm trọng Phần lớn là các cặp tương tác cần thận trọng, giám sát theo dõi nồng độglucose huyết để cân nhắc hiệu chỉnh liều phù hợp với đáp ứng trên lâm sàng của bệnhnhân ĐTĐ týp 2

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

CAM KẾT KẾT QUẢ ii

TÓM TẮT iii

MỤC LỤC v

DANH MỤC CÁC HÌNH xi

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT xii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ học 3

1.1.3 Phân loại đái tháo đường 4

1.1.4 Tiêu chí chẩn đoán 6

1.1.5 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và biến chứng 9

1.1.6 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 10

1.1.7 Mục tiêu điều trị 10

1.1.8 Phương pháp điều trị 11

1.1.9 Thuốc tiêm đái tháo đường (insulin) 17

1.1.10 Phác đồ điều trị đái tháo đường týp 2 22

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23

2.1.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 23

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 23

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Mẫu nghiên cứu 23

2.2.3 Sơ đồ nghiên cứu 24

2.3 CÁC NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 25

2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 25

2.3.2 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị trên bệnh nhân đái tháo

đường týp 2 26

2.4 CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ 31

2.4.1 Chỉ tiêu đánh giá glucose máu lúc đói, HbA1c, lipid máu, huyết áp:31 2.4.2 Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể (BMI) 32

2.4.3 Chỉ tiêu đánh giá chức năng gan thận: 33

2.5 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP, ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 33

2.5.1 Công cụ thu thập 33

2.5.3 Người thu thập 33

2.5.4 Phương pháp kiểm soát sai số 33

2.5.5 Xử lý số liệu 33

2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 33

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BN THAM GIA NGHIÊN CỨU 35

3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học 35

3.1.2 Đặc điểm về BMI 36

3.1.3 Đặc điểm điều trị của BN 36

3.1.4 Các bệnh lý kèm theo 37

3.2 THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 38

3.2.1 Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 gặp trong nghiên cứu 38

3.2.2 Các biến cố bất lợi (AE) gặp trong quá trình nghiên cứu 38

3.2.3 Tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu 39

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 41

4.1 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 41

4.1.1 Đặc điểm về nhân khẩu học của mẫu nghiên cứu 41

4.1.2 Chỉ số khối cơ thể (BMI) 42

4.1.3 Đặc điểm điều trị của BN 42

4.1.4 Các bệnh lý kèm theo 42

4.2 PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TRÊN

BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 42

4.2.1 Tỷ lệ các thuốc ĐTĐ týp 2 được điều trị trong nghiên cứu: 42

4.2.2 Các biến cố bất lợi (AE) gặp trong nghiên cứu 43

4.2.3 Các tương tác gặp trong nghiên cứu 44

CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 45

5.1 KẾT LUẬN 45

5.1.1 Đặc điểm về nhân khẩu học 45

5.1.2 Thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị ĐTĐ týp 2 trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ 45

TÀI LIỆU KHAM KHẢO 47 PHỤ LỤC 1 PL1

DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

ADA American Diabetes Association Hiệp hội đái tháo đường Hoa

Kỳ

CrCl Creatinine Clearance Độ thanh thải Creatinin

DKA Diabetic Ketoacidosis Nhiễm toan ceton do đái tháo

đườngLDL Low Density Lipoprotein Cholesterol Lipoprotein Cholesterol tỷ

trọng thấpDNA Deoxyribonucleic acid Acid Deoxyribonucleic

DPP4-I Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitors

DSMES Diabetes Self-Management Education

and Support

Chương trình giáo dục và hỗ trợ tự quản lý đái tháo đườngeGFR Estimated Glomerular filtration rate Độ lọc cầu thận ước tính

GAD 65 Glutamic Acid Decarboxylase 65 Kháng Glutamic acid

decarboxylase 65GLP-1 Glucagon-like peptid 1

GLUT Glucose transporters Chất vận chuyển glucose

tế bàoHDL – C High Density Lipoprotein Cholesterol Cholesterol tỷ trọng caoHIV/ AIDS

Human ImmunodeficiencyVirus/ Acquired ImmuneDeficiency Syndrone

Virus gây suy giảm miễn dịch/Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải

IAA Insulin Autoantibody Kháng thể kháng insulin

IDF International Diabetes

LDL - C Low Density Lipoprotein Cholesterol tỷ trọng thấpMEMS Medication Event Monitoring System Hệ thống giám sát dùng thuốcPEP-CK Phosphoenolpyruvate carboxykinase

WHO World Health Organization Tổ chức y tế thế giới

ZNT8 Zinc transporter 8 Kháng thể chống chất vận

chuyển kẽm

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường týp 2 (ĐTĐ) là bệnh mạn tính không lây nhiễm, bệnh có cơ chếbệnh sinh phức tạp, bệnh liên quan đến dinh dưỡng và lối sống và có tốc độ phát triểnrất nhanh ở nhiều nước trên thế giới Đặc trưng bởi tăng đường huyết mãn tính kèmtheo các rối loạn chuyển hóa lipid, protid và glucid, do thiếu hụt hoặc giảm hoạt độngcủa insulin hoặc kết hợp cả hai Tăng đường huyết mãn tính ở bệnh tiểu đường làm tổnthương, phá vỡ và làm suy yếu hoạt động của các cơ quan khác nhau, đặc biệt là mắt,

thận, dây thần kinh và hệ thống tim mạch (Gavin et al, 2000)

Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF) đã chia làm hai nhóm yếu tố nguy

cơ gồm: Các yếu tố không thay đổi được (tuổi, giới, chủng tộc, tiền sử gia đình, tiền sửthai kì, hội chứng đa nang) và các yếu tố có thể thay đổi được như: Thừa cân, béo phì,lối sống, rối loạn đường huyết lúc đói, suy giảm dung nạp glucose, hội chứng chuyểnhóa, các yếu tố liên quan đến dinh dưỡng (International Diabetes Federation, 2017) Việt Nam là một trong những quốc gia nằm trong số khu vực bị ảnh hưởng nặng

nề của bệnh đái tháo đường, Năm 1990 theo nghiên cứu tại Hà Nội tỷ lệ 1,2%, Huế là0,96% và Thành phố Hồ Chí Minh là 2,52%, Năm 2001 theo nghiên cứu tại 4 thànhphố lớn Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, Hồ Chí Minh tỷ lệ mắc bệnh là 4,9%, tỷ lệ rối

loạn dung nạp đường huyết là 5,9% (Tạ Văn Bình và cs, 2002) Một số nghiên cứu

khác như Yên Bái năm 2004 là 2,94% (Trần Thị Mai Hà, 2004), ở hai tỉnh Thái Bình

và Nam Định năm 2007 là 3,75% (Nguyễn Vinh Quang, 2007) và Biên Hòa năm 2009

là 8,1% (Ngô Thanh Nguyên, 2009) Ở Việt Nam (2012) tỷ lệ mắc đái tháo đường týp

2 ở người 30 tuổi trở lên là 8,1% (Phan Huy Anh Vũ, 2012)

Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ là bệnh viện hạng I trực thuộc Sở Y tếthành phố Cần Thơ.Bệnh viện được xây dựng theo tiêu chuẩn Quốc tế với 9 tầng nổi

và 01 tầng hầm, có sân đáp đối với máy bay trực thăng trên tầng thượng nhằm để phục

vụ cho việc chuyển bệnh nhân cấp cứu nặng đến các Bệnh viện tuyến trên và các nướctrong khu vực Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ là một trong những bệnh việnluôn đi đầu trong mọi lĩnh vực y tế của tỉnh, luôn cố gắng không ngừng để cải thiệnchất lượng khám chữa bệnh nhằm mang đến cho bệnh nhân những dịch vụ tốt nhất, đềtài nghiên cứu: “Khảo Sát Tình Hình Sử Dụng Thuốc Điều Trị Bệnh Đái Tháo Đường

Tại Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ Năm 2021” được thực hiện với mục tiêu

Trên cơ sở đó, đề tài đưa ra các đề xuất nhằm góp phần nâng cao việc sử dụngthuốc an toàn, hiệu quả và hợp lý trong điều trị đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện Đakhoa Thành phố Cần Thơ.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.1.1 Định nghĩa

Trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường týp 2 của Bộ Y tế ban hành

năm 2017 và năm 2020 bệnh ĐTĐ được định nghĩa “là bệnh rối loạn chuyển hóa, có

đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động củainsulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạnchuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau,đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh” (Nguyễn Quốc Anh và Ngô QuýChâu, 2011; Bộ Y Tế, 2017)

Theo Hội Đái tháo đường Mỹ (ADA), năm 2006, định nghĩa đái tháo đường: “Đáitháo đường týp 2 là bệnh chuyển hóa đặc trưng bởi tăng đường huyết do sự phối hợpgiữa kháng insulin và thiếu đáp ứng insulin” (American Diabetes Association, 2006).Theo Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF) năm 2019 định nghĩa đái tháođường: “Đái tháo đường là nhóm những rối loạn không đồng nhất gồm tăng đườnghuyết và rối loạn dung nạp glucose do thiếu insulin, do giảm tác dụng của insulin hoặc

cả hai và rối loạn chuyển hóa carbohydrate, chất béo và protein Các ảnh hưởng cụ thểlâu dài của bệnh tiểu đường bao gồm bệnh võng mạc, bệnh thận và bệnh thần kinh,trong số các biến chứng khác Những người mắc bệnh tiểu đường cũng có nhiều nguy

cơ mắc các bệnh khác bao gồm tim, bệnh động mạch ngoại vi và mạch máu não, béophì, đục thủy tinh thể, rối loạn cương dương và bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu

Họ cũng có nguy cơ mắc một số bệnh truyền nhiễm, chẳng hạn như bệnh lao Đáitháo đường týp 2 đặc trưng bởi kháng insulin và thiếu tương đối insulin, một trong hairối loạn này có thể xuất hiện ở thời điểm có triệu chứng lâm sàng bệnh đái tháođường” (International Diabetes Federation, 2019; diabetesatlas.org)

“Tiền đái tháo đường là tình trạng suy giảm chuyển hóa glucose bao gồm hai tìnhhuống là rối loạn glucose lúc đói (Impaired Fasting Glucose- IFG) và giảm dung nạpglucose (Impaired Glucose Tolerance- IGT)” (Thái Hồng Quang, 2008)

1.1.2 Dịch tễ học

Trên Thế Giới: Bệnh đái tháo đường, chủ yếu là đái tháo đường týp 2, bệnh đã có

từ lâu, những nghiên cứu gần đây cho thấy bệnh đã phát triển, tăng nhanh Bệnhthường được phát hiện muộn, chi phí điều trị rất tốn kém, trở thành đại dịch toàn cầu,đặc biệt là ở các nước đang phát triển (Association Diabetes of American, 2015).Theo thống kê của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA), năm 2015, số lượngngười mắc ĐTĐ trên thế giới là 382 triệu người (Association Diabetes of American,

ở các nước phát triển Trong đó ĐTĐ týp 2 chiếm 85-95% (Bùi Tùng Hiệp, 2018).Theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF), năm 2019 toàn thế giới có 463 triệungười mắc, dự đoán đến năm 2030 thế giới sẽ đạt 578 triệu người và năm 2045 là 700triệu người Ước tính hơn 4 triệu người tử vong trong độ tuổi từ 20-79 trong năm 2019(Bộ Y Tế, 2020) Bệnh ĐTĐ mang nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân chínhgây ra các bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt cụt chi Nhưng theo đó, có 70%trường hợp ĐTĐ týp 2 có thể được cải thiện bằng tuân thủ lối sống lành mạnh(International Diabetes Federation, 2019).

Ở Việt Nam:

Việt nam không phải là quốc gia có tỷ lệ bệnh ĐTĐ lớn nhất thế giới, nhưng ViệtNam là một trong các khu vực bị ảnh hưởng nặng nề nhất của đại dịch thế kỷ “Bệnh

đái tháo đường” (Tạ Văn Bình và cs, 2017).

Năm 2017 theo thống kê của IDF, tại Việt Nam có tới 3,53 triệu người đang chungsống với bệnh ĐTĐ và con số này ước tính năm 2040 sẽ tăng lên 6,1 triệu người (Bộ

Y Tế, 2017) Qua các công tác điều tra được thực hiện, số người mắc đái tháo đườngkhá cao và gia tăng nhanh chóng, đặc biệt ở các thành phố lớn Tại Hà Nội, năm 1991,

tỷ lệ người mắc ĐTĐ trong dân số > 15 tuổi là 1,1% thì đến năm 2000 tỷ lệ này đã là2,4%, đặc biệt có nhiều vùng tỷ lệ mắc trên 3% Tại thành phố Hồ Chí Minh, năm

1993, tỷ lệ người mắc là 2,52% (Nguyễn Quốc Anh và Nguyễn Khoa Diệu Vân,2013)

Năm 1991 ở Hà Nội một nghiên cứu trên 4912 đối tượng trên 15 tuổi, cho thấy tỷ

lệ mắc bệnh là 1,2% (Phan Sỹ Quốc và Lê Huy Liệu, 1992) Một nghiên cứu khác vào

năm 2011 ở huyện Hải Hậu, Nam Ðịnh ghi nhận được tỷ lệ ÐTÐ là 5,8%, tiền ÐTÐ là16,3% (International Diabetes Federation, 2019) Bệnh diễn biến phức tạp theo thờigian và có thể dẫn đến những biến chứng nặng nề nếu không được kiểm soát tốt(International Diabetes Federation, 2017)

Năm 2019 theo thống kê (IDF) cho thấy Việt Nam có tỷ lệ 6% người trưởng thànhmắc ĐTĐ (diabetesatlas.org) ĐTĐ đang là một vấn đề lớn của Y tế toàn cầu, và ViệtNam cũng không ngoại lệ (Bộ Y Tế, 2017)

1.1.3 Phân loại đái tháo đường

Theo ADA năm 2021, ĐTĐ được chia thành 4 loại như sau (Association Diabetes

of American, 2021):

- Đái tháo đường týp 1: Là các tế bào beta tuyến tụy chủ yếu bị phá hủy dẫn đến

sự thiếu hụt insulin tuyệt đối

- Đái tháo đường týp 2: Do quá trình giảm tiết insulin trên sự đề kháng vớiinsulin

- Đái tháo đường thai kỳ: Được chuẩn đoán mắc bệnh đái tháo đường trong thờigian mang thai, không phải đái tháo đường thực sự.

- Các loại ĐTĐ đặc biệt do các nguyên nhân khác: do một số nguyên nhân khácnhư ĐTĐ sơ sinh, bệnh nội tiết, nhiễm trùng, bệnh lý tụy ngoại tiết hay ĐTĐ do sửdụng thuốc và hoá chất… (Bộ Y Tế, 2017; Bộ Y Tế, 2020).

Bảng 1.1 Phân biệt ĐTĐ týp 1 và týp 2

Đặc điểm Đái tháo đường týp 1 Đái tháo đường týp 2

Tuổi xuất hiện Trẻ, thanh thiếu niên Tuổi trưởng thành

Khởi phát Các triệu chứng rầm rộ Chậm, thường không rõ

triệu chứng

Biểu hiện lâm sàng

- Sút cân nhanhchóng

- Đái nhiều

- Uống nhiều

Bệnh diễn tiến âm ỉ, ít triệu chứng

- Thể trạng béo, thừa cân

- Tiền sử gia đình có người mắc bệnhđái tháo đường týp 2

- Đặc tính dân tộc có tỷ lệ mắc bệnhcao

- Bệnh gai đen (Acanthosis nigricans)

- Hội chứng buồng trứng đa nangNhiễm ceton, tăng ceton

trong máu, nước tiểu Dương tính Thường không có

Insulin/C-peptid Thấp/không đo được Bình thường hoặc tăng

Các bệnh lý đi kèm lúc

mới chẩn đoán: Tăng

huyết áp, rối loạn chuyển

hóa lipid, béo phì

Không có Nếu có, phải tìm các bệnh lý khác đồng mắc

Thường gặp, nhất là hộichứng chuyển hóa

(Bộ Y Tế, 2020)

*Chú thích: Bảng trên chỉ có tính tham khảo, có nhiều thể bệnh trùng lấp giữa các đặc điểm Khi biểu hiện bệnh lý không rõ ràng, cần theo dõi một thời gian để phân loại đúng

dùng ngay insulin hay không.

1.1.4 Tiêu chí chẩn đoán

a Chẩn đoán tiền đái tháo đường

Bảng 1.2 Chẩn đoán tiền ĐTĐ

Chẩn đoán tiền đái tháo đường khi có một trong các rối loạn sau đây:

Rối loạn glucose huyết đói (impaired fasting glucose: IFG): Glucose huyết tương lúc đói từ

100 (5,6mmol/L) đến 125 mg/dL (6,9 mmol/L)

HoặcRối loạn dung nạp glucose (impaired glucose tolerance: IGT): Glucose huyết

tương ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường

uống 75 g từ 140 (7.8 mmol/L) đến 199 mg/dL (11 mmol/L)

HoặcHbA1c từ 5,7% (39 mmol/mol) đến 6,4% (47 mmol/mol)Những tình trạng rối loạn glucose huyết này chưa đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán đái tháo

đường nhưng vẫn có nguy cơ xuất hiện các biến chứng mạch máu lớn của đái tháo

đường, được gọi là tiền đái tháo đường (pre-diabetes).

(American Diabetes Association, 2021)Chẩn đoán tiền đái tháo đường thường kèm theo một trong các rối loạn sau:

- Rối loạn nồng độ glucose trong máu khi đói

- Rối loạn dung nạp glucose

Những rối loạn này thực tế chưa đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán khẳng định là có mắcbệnh đái tháo đường hay không nhưng vẫn có nguy cơ xuất hiện các biến chứng củađái tháo đường, thường được gọi là tiền đái tháo đường (American DiabetesAssociation , 2017)

b Chẩn đoán đái ĐTĐ theo ADA 2017

Nếu không có triệu chứng kinh điển của tình trạng tăng đường huyết mạn tính(tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều…), cần phải xét nghiệm lại lần thứ hai

Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào 4 tiêu chí sau đây (bảng 1.3) (Bộ Y Tế, 2014) Bảng 1.3 Tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ

Tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ: 1 trong 4 tiêu chuẩn

FPG ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L)Đường huyết đói xác định khi nhịn ăn ít nhất 8 giờ

Hoặc2-h PG ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L)Thử nghiệm dung nạp glucose, dùng 75 g đường pha trong nước

HoặcHbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol)Xét nghiệm được thực hiện trong phòng thí nghiệm đạt tiêu chuẩn NGSP

HoặcĐường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L)

Ở những bệnh nhân có triệu chứng tăng đường huyết rõ rệt

Hình 1.1 Quy trình chẩn đoán đái tháo đường týp 2 (Bộ Y Tế, 2020).

1.1.5 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và biến chứng

a Nguyên nhân

Đặc điểm thường được nhận thấy trong sinh lý bệnh của đái tháo đường týp 2 là có

sự tương tác giữa yếu gen và yếu tố môi trường (Nguyễn Quốc Anh và Ngô Quý Châu,2011; Trần Hữu Dàng, 2008)

Đái tháo đường týp 1:

Đặc trưng của ĐTĐ týp 1 là các tế bào beta tuyến tụy chủ yếu bị phá hủy dẫn đến

sự thiếu hụt insulin tuyệt đối, bởi chất trung gian miễn dịch hay không qua trung gianmiễn dịch Để tránh tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây hôn mê hoặc tử vong nên

sử dụng insulin ngoại lai để duy trì chuyển hoá (Bộ Y Tế, 2020)

Đái tháo đường týp 2:

Là bệnh hay gặp nhất của đái tháo đường, chiếm khoảng 85–90% tổng số các bệnhnhân ĐTĐ (Bộ Y Tế, 2020) Bệnh thường gặp ở bệnh nhân >30 tuổi (Nguyễn KhoaDiệu Vân, 2016).Có 2 yếu tố đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐtype 2 là kháng insulin và rối loạn tiết insulin kết hợp với nhau (Trần Hữu Dàng, 2008;Brunton Laurence, 2006)

Bệnh này bao gồm những người thiếu insulin tương đối, suy giảm chức năng tếbào beta cùng với đề kháng insulin, rối loạn vai trò điều hòa đường huyết Có nhiềunguyên nhân dẫn đến bệnh ĐTĐ týp 2 nhưng không có một nguyên nhân cụ thể nào

Do thiếu insulin tương đối dẫn đến đề kháng insulin tại gan và đề kháng insulintại các mô cơ/mỡ Tình trạng đề kháng insulin có thể cải thiện bằng phương pháp giảmcân, dùng một số thuốc nhưng không thể trở lại bình thường (Bộ Y Tế, 2020)

c Biến chứng của bệnh

Biến chứng gắn liền với quá trình phát sinh và phát triển của bệnh đái tháo đườngtýp 2 Có thể phân ra hai loại gồm: Các biến chứng cấp tính, mạn tính Trong các biến

chứng mạn tính lại chia ra các biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ (NguyễnQuốc Anh và Ngô Quý Châu, 2011; Nguyễn Văn Lành, 2014).

1.1.6 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Đặc điểm lâm sàng

Các triệu chứng rầm rộ thường ít gặp, trừ giai đoạn mất bù, 4 triệu chứng chínhcủa bệnh là ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, sụt cân nhanh (Trường Đại học Y HàNội, 2007)

Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, các triệu chứng trên có thể không xuất hiện rõ và trongmột số trường hợp, người bệnh có thể chỉ có một trong các triệu chứng (như gầy, sútcân) (Bùi Tùng Hiệp, 2018)

ĐTĐ týp 2 có các triệu chứng lâm sàng chưa cụ thể, trong khi các triệu chứng củabiến chứng lại xuất hiện rõ Tiêu biểu là các triệu chứng của nhiễm trùng mạn tínhhoặc cấp tính, viêm nhiễm phụ khoa ở nữ giới các tổn thương thận, mắt hoặc răng (Tạ

Văn Bình và cs, 2016).

Xét nghiệm cận lâm sàng

- Đường huyết: Lúc đói, trước ăn hoặc sau ăn 2h

- HbA1c: Lần đầu tiên phát hiện và sau đó mỗi 3 tháng/1 lần

- Sinh hóa máu: Creatinin máu, cholesterol, tryglicerid, HDL-C, LDL-C (lúc mớichẩn đoán và sau mỗi 3 tháng)

- Tổng phân tích nước tiểu làm thường quy Microalbumin niệu (ngay tại thờiđiểm chẩn đoán đối với ĐTĐ týp 2)

- Điện tâm đồ: Lần đầu phát hiện và mỗi 6 tháng một lần

- Siêu âm Doppler mạch cảnh, mạch chân: Lúc mới chẩn đoán và khi nghi ngờ cótổn thương

- Chụp tim phổi: Lúc mới chẩn đoán và khi nghi ngờ có tổn thương phổi

- Khám mắt: Lúc mới chẩn đoán và sau mỗi năm Nếu có tổn thương mắt phải táikhám mỗi 3 đến 6 tháng (Nguyễn Quốc Anh và Ngô Quý Châu, 2011)

1.1.7 Mục tiêu điều trị

Mục tiêu điều trị ĐTĐ là phòng ngừa, làm chậm xuất hiện các biến chứng mạchmáu lớn và mạch máu nhỏ, cải thiện sức khỏe toàn diện và điều trị các biến chứng

(Beverly Mielke Kocarnik et al, 2012) Việc ổn định đường huyết ở ngưỡng an toàn là

mục tiêu tiên quyết để người bệnh ĐTĐ thoát khỏi các biến chứng nguy hiểm (Tạ Văn

Bình và cs, 2016).

Bảng 1.4 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ ở người trưởng thành, không có thai

Glucose huyết tương mao

mạch lúc đói, trước ăn 80-130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L) *

Đỉnh glucose huyết tương

mao mạch sau ăn 1-2 giờ <180 mg/dL (10,0 mmol/L) *

Huyết áp

Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHgNếu đã có biến chứng thận, hoặc có yếu tố nguy cơ timmạch do xơ vữa cao: Huyết áp <130/80 mmHg

Lipid máu

LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa

có biến chứng tim mạch LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch vữa xơ, hoặc có thể thấp hơn <50 mg/dLnếu có yếu tố nguy cơ xơ vữa cao

Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L) HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/

dL (1,3 mmol/L) ở nữ

(Bộ Y Tế, 2020)

* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau

- Ở đối tượng bệnh nhân trẻ, các chẩn đoán mới hay không có tác dụng trên timmạch, các nguy cơ hạ glucose máu thấp (HbA1c <6,5%)

- Ở đối tượng bệnh nhân lớn tuổi, mắc đái tháo đường đã lâu, có nhiều bệnh lý đikèm hay có tiền sử hạ glucose máu nặng trước đó (HbA1c từ 7,5 – 8%)

- Nếu đã đạt được mục tiêu glucose huyết lúc đói nhưng chưa đạt được mục tiêu

HbA1c (sau khi bắt đầu ăn 1-2 giờ) (Bộ Y Tế, 2020; Lê Văn Trụ và cs, 2016).

1.1.8 Phương pháp điều trị

a Điều trị đái tháo đường không dùng thuốc

Điều trị không dùng thuốc bao gồm: Thay đổi lối sống, giảm cân, thay đổi chế độ

ăn phù hợp, hoạt động thể chất thường xuyên là bước đầu tiên để đạt được hiệu quảkiểm soát đường huyết và ngăn ngừa các biến chứng (Bùi Tùng Hiệp, 2018)

b Các thuốc điều trị đái tháo đường dạng uống

Các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 dạng uống được chia làm nhiều nhóm (AssociationAmerican Diabetes, 2016):

- Nhóm thuốc kích thích sự bài tiết insulin: Sulfonylure, meglitinid

- Nhóm thuốc làm tăng sự nhạy cảm của tế bào với insulin: Dẫn xuất biguanid(metformin), thiazolidindion

- Nhóm thuốc ảnh hưởng đến sự hấp thu glucose: Ức chế α – glucosidase

- Nhóm thuốc có tác dụng giống incretin hoặc kéo dài tác dụng của incretin:Exanatid và các thuốc ức chế DPP – 4

Cụ thể:

Nhóm sulfonylurea: Tolbutamid, glibeclamid, gliclazid, glipizid…

- Cơ chế tác dụng: Kích thích bài tiết insulin, tăng sự nhạy cảm với insulin của môngoại biên, ức chế nhẹ bài tiết glucagon

- Tác dụng phụ: Hạ đường huyết, buồn nôn, nôn

- Chống chỉ định: Bệnh nhân ĐTĐ týp1, phụ nữ có thai (Bộ Y Tế, 2020; Bùi TùngHiệp, 2018)

Nhóm Biguanid: Metformin

- Cơ chế tác dụng: Làm tăng sự nhạy cảm với insulin ở mô ngoại biên, giảm sảnxuất glucose ở gan

- Tác dụng phụ: Tiêu chảy, buồn nôn, nhiễm toan lactic

- Chống chỉ định: Suy gan/ thận, phụ nữ có thai

- Thận trọng: bệnh nhân suy tim sung huyết, nghiện rượu, nhiễm toan chuyển hóa(David C Klonoff, 2012; Bùi Tùng Hiệp, 2018; Bộ Y Tế, 2018)

Nhóm Thiazolidinedion (TZD): Rosiglitazon, pioglitazone.

- Cơ chế tác dụng: Tăng nhạy cảm insulin ở cơ, gan và mô mỡ, giảm tân tạoglucose ở gan, giảm đề kháng insulin

- Tác dụng phụ: Tăng cân, phù nề Pioglitazon gây nguy cơ ung thư bàng quan

- Chống chỉ định: ĐTĐ týp1, suy tim sung huyết tiến triển, rối loạn chức năng gan(transaminase tăng gấp 2,5 lần), phụ nữ cho con bú (Bộ Y Tế, 2017; Bùi Tùng Hiệp,2018; Bộ Y Tế, 2018)

Nhóm ức chế α-glucosidase: Acarbose, miglito.

- Cơ chế tác dụng: Ức chế α - amylase và α - glucosidase làm chậm hấp thu

carbonhydrat ở ruột non (trừ lactose)

- Tác dụng phụ: Đầy hơi, đau bụng, sình bụng, tiêu chảy

- Chống chỉ định: Bệnh lý dạ dày - ruột kém hấp thu, loét ruột, ĐTĐ týp1, xơ gan,rối loạn thận (Bộ Y Tế, 2017; Bùi Tùng Hiệp, 2018; Bộ Y Tế, 2018)

Nhóm các thuốc đồng vận GLP - 1: Exenatide

- Cơ chế tác dụng: Có vai trò tương tự GLP - 1: Kích thích tiết insulin, ức chế tiếtglucagon, giảm tốc độ làm rỗng dạ dày, đưa glucose vào tế bào mô ngoại vi, tăng khốilượng tế bào beta.

- Tác dụng phụ: Rối loạn tiêu hóa, buồn nôn, tiêu chảy (Bộ Y Tế, 2017)

Nhóm ức chế DPP - 4: Sitagliptin, saxagliptin, linagliptin, vildagliptin.

- Cơ chế tác dụng: Ức chế DPP - 4 là enzyme làm mất hoạt tính ineretin, nhờ đó,hoạt tính incretin kéo dài làm tăng phóng tích insulin và giảm bài tiết glucagon sau ăn

- Tác dụng phụ: Viêm mũi hầu, nhiễm trùng hô hấp trên, nhức đầu

Chất ức chế kênh đồng vận chuyển natri - glucose 2 (sodium – glucose contransporter 2, SGLT2): Canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin.

- Cơ chế tác dụng: Ức chế tái hấp thu glucose tại thận, tăng đào thải glucose

- Tác dụng phụ: Nhiễm trùng niệu, nhiễm candida âm đạo (Bộ Y Tế, 2018)

- Chỉ định: Điều trị ĐTĐ týp 2 Thuốc có hiệu quả đối với bệnh nhân mất phần

lớn tế bào beta, có thể sử dụng đơn độc hoặc phối hợp với các thuốc viên khác hoặcinsulin (Bộ Y Tế, 2017; Bùi Tùng Hiệp, 2018)

- Liều dùng: Thường dùng liều 10 mg, liều 5 mg được khuyến cáo khởi đầu ở

người suy gan nặng, nếu dung nạp tốt tăng lên 10 mg (Bộ Y Tế, 2020)

- Tác dụng không mong muốn: Nhiễm nấm đường niệu dục, nhiễm trùng tiết

niệu

- Có thể gặp nhiễm ceton acid với mức đường huyết bình thường

- Chống chỉ định: Không sử dụng thuốc này ở ĐTĐ týp1 và thận trọng

nếu nghi ngờ bệnh nhân ĐTĐ týp 2 thiếu insulin trầm trọng

- Không khuyến cáo sử dụng dapagliflozin cho bệnh nhân suy thận trung bìnhđến suy thận nặng (CrCl < 60 ml/phút hoặc eGFR < 60 ml/phút/1,73 m2) do thuốc sẽgiảm tác dụng khi độ lọc cầu thận suy giảm (Bộ Y Tế, 2017)

2 Liều thấp có thể giúp dung nạp tốt hơn mặc dùng ít được nghiên cứu hơn

về hiệu quả trên tim mạch

3 Degludec hoặc glargine U100 cho thấy an toàn trên tim mạch

4 Lựa chọn SU thế hệ mới có nguy cơ hạ đường huyết thấp hơn,

glimepiri-de cho thấy an toàn trên tim mạch tương tự vỡi DPP-4i

5 Cần lưu ý nhãn cùa SGLT-2i có thể khác biệt theo từng vùng và từng

thuốc cụ thể liên quan đến mức eGFR để chỉ định bắt đầu và tiếp tục sử dụng

6 Empagliflozin, canagliflozin và dapagliflozin đều cho thấy làm giảm suy

dapagli- flozin có dữ liệu về tiêu chí nghiên cứu cíinh trên thận.

suy tim

Trong trường hợp cần tăng

điều trị hoặc bệnh nhân không

thể dung nạp GLP-1 RA

và/hoặc SGLT-2i, chọn tác

nhân cho thấy lợi ích và/hoặc

an toàn trên tim mạch:

 Với bệnh nhân đang sử

dụng GLP-1 RA, cân nhắc

thêm SGLT-2i đã được

chứng minh lợi ích trên tim

chi dưới hoặc phì đại thất trái) SGLT-2i đã được chứng

minh lợi ích trên quần thể bệnh nhân này 5,6,7

Đặc biệt HFrEF (LVEF<45%)

GLP-1 RA

đã được chúng minh lợi ích trên tim mạch 1

SGLT-2i

đã được chúng minh lợi ích trên tim mạch 1,7

HOẶC

Bệnh thận mắc ĐTĐ typ 2

và CKD (eGFR

<60ml/phút/1.73m 2 ) do đó tăng nguy cơ gặp biến cố trên tim mạch

CẦN HẠN CHẾ HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

Nếu HbA1c cao hơn mục tiêu

Tiếp tục thêm các thuốc khác như đã đưa ra ở trên

Nếu HbA1c cao hơn mục tiêu

Nếu HbA1c cao hơn mục tiêu

Cân nhắc thêm SU 4 HOẶC insulin nền:

 Chọn Su thế hệ mới có nguy cơ hạ đường huyết thấp hơn

 Cân nhắc insulin nền có nguy cơ hạ đường huyết thấp hơn 7

ƯU TIÊN

SGLT-2i có bằng chứng chính trong giảm tiến triển CKD

HOẶC

SGLT-2i có bằng chứng làm tiến triển BTM trong các thử nghiệm CVOT 5,6,8

HOẶC

GLP-1 RA đã được chứng minh lợi ích trên tim mạch nếu bệnh nhân không dung nạp hoặc chống chỉ định với SGLT-2i

Bệnh thận ĐTĐ và albumin niệu

Nếu HbA1c cao hơn mục tiêu

Nếu HbA1c cao hơn mục tiêu

Nếu HbA1c cao hơn mục tiêu

Nếu HbA1c cao hơn mục tiêu

Nếu HbA1c cao hơn mục tiêu

Nếu HbA1c cao hơn mục tiêu

DPP-4i GLP-1 RA SGLT-2i TZD

CẦN HẠN CHẾ TĂNG CÂN HOẶC ƯU TIÊN GIẢM CÂN

GLP-1 RA có hiệu lực giảm cân tốt 8 SGLT-2i 2

7 Đã được chứng minh lợi ích nghĩa là có chỉ định làm giảm suy tim trên quần thể bệnh nhân này trên nhãn thuốc

8 Xem phần 11: Chăm sóc bàn chân vã các bién chứng mạch máu nhỏ

9 Degludec/glargine U300 < glargine U100 /detemir < NPH insulin

10 Semaglutide > liraglutide > dulaglutide > exenatide > lixisenatide

11 Nếu không có bệnh kèm cụ thẻ (ví dụ: không bệnh tim mạch, nguy cơ

hạ đường huyết thấp và tránh tăng cân không phai ưu tiên hoặc không bệnh kèm liên quan đến cân nặng)

12 Cân nhắc đến chi phí thuốc ở các quốc gia, vùng lãnh thổ ở một số nước, giá cùa TZD thường cao hơn và giá cùa DPP-4i thường rẻ hơn

Trường hợp không dung nạp hoặc chống chỉ định vơi DPP-4i hoặc bệnh nhân đang dùng GLP-

1 RA, bổ sung thận trọng:

· SU 6 ·TZD 5 ·Insulin nền

Nếu cần kiểm soát bằng thuốc, hoặc không dung nạp hoặc chống chỉ định với SGLT-2i và/hoặc GLP-1 R, sử dụng phác đồ có nguy

cơ tăng cân ít nhất

CÂN NHẮC ĐỘC LẬP VỚI MỨC HbA1c BAN ĐẦU, MỤC TIÊU HbA1c

ĐƯỢC CÁ THỂ HOÁ HOẶC SỬ DỤNG METFORMIN

CHỈ DẤU NGUY CƠ CAO HOẶC ĐÃ CÓ BTMDXV, CKD HOẶC SUY TIM

trong trị liệu, đánh giá lại và thay đỗi tri liệu thường xuyên (3-

6 tháng)

NẾU HbA1c TRÊN MỨC MỤC TIÊU ĐƯỢC CÁ THỂ HOÁ

Bảng 1.5 Tóm tắt ưu, nhược điểm của các thuốc viên hạ glucose huyết đường uống vàthuốc tiêm không thuộc nhóm insulin.

Nhóm thuốc Cơ chế tác dụng Ưu

điểm

Nhược điểm

Sulfonylure Kích thích tiết

insulin

Được sử dụng lâu năm

↓ Nguy cơ mạch máu nhỏ

↓ Nguy cơ tim mạch và

tử vong

Hạ glucose huyết Tăngcân

Glinid Kích thích tiết

insulin

↓ Glucose huyết sau ăn

Hạ glucose huyết Tăngcân

Dùng nhiều lần

Biguanid Giảm sản xuất glucose ở gan

Có tác dụng incretin yếu

Được sử dụng lâu năm

Dùng đơn độc không gây

hạ glucose huyết Không thay đổi cân nặng, có thể giảm cân

ml/phút)

Rối loạn tiêu hóa: Đau bụng, tiêu chảy

Nhiễm acid lactic.Pioglitazo

n (TZD)

Hoạt hóa thụ thể PPARγ

Tăng nhạy cảm vớiinsulin

Dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết

↓ Triglycerid

↑ HDL cholesterol

Tăng cân

Phù/su

y tim

Gãy xương K bàng quang

↓ Glucose huyết sau ăn

Rối loạn tiêu hóa:Sình bụng, đầy hơi, tiêu phân lỏng

Giảm HbA1c 0,5–0.8%

Ức chế

enzym

DPP-4

Ức chế DPP-4 làm tăng GLP-1

Dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết, dung nạp tốt

Giảm HbA1c 0,5–1%

Có thể gây dịứng, ngứa, nổi

mề đay, phù,viêm hầu họng,nhiễm trùng hôhấp trên, đaukhớp

Chưa biết tính antoàn lâu dài

Nhóm ức chế

kênh đồng

Ức chế tác dụng củakênh đồng vận

Dùng đơn độc ít gây hạ glucose huyết

Giảm cân

Giảm HbA1c 0,5–1% Nhiễm nấm

SGLT2 thải glucose qua

đường tiểu

Giảm tử vong liên quan đếnbệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có nguy

cơ tim mạch cao

niệu, nhiễm ceton acid Mất xương (với canagliflozin)

Thuốc đồng

vận thụ thể

GLP-1

Thuốc làm tăngtiết insulin khiglucose tăng caotrong máu đồngthời ức chế sự tiếtglucagon, thuốccũng làm chậmnhu

động dạ dày vàgiảm cảm giácthèm ăn

Giảm glucose huyết sau

ăn, giảm cân

Dùng đơn độc ít gây hạ glucose huyết

Giảm tử vong liên quan đếnbệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có nguy

cơ tim mạch cao

Giảm HbA1c 0,6–1,5% Buồn nôn, nôn, viêm tuỵ cấp Không dùng khi có tiền sử gia đình ungthư giáp dạng tủy, bệnh đa u tuyến nộitiết loại 2

(Bộ Y Tế, 2020)Bảng 1.6 Tóm tắt liều dùng các thuốc viên hạ glucose huyết uống

dụng

Su Sulfonylure

Tolbutamid 250-500 mg 0,5-2 g chia uống 2-3 lần 6-12 giờ

Chlorpropamid 100-250 mg 0,1-0,5 g uống 1 lần duy

40 mg - 320 mg viên thường, chia

uống 2-3 lần 30-20 mg

Dạng phóng thích chậm,uống 1 lần/ngày

12 giờ, 24 giờ dạng phóng thích chậm

Glipizid

5-10 mg, 2,5-5-10 mg

dạng phóng thích chậm

Viên thường 2,5-40 mg uống 30 phút trước khi

ăn 1 hoặc 2lần/ngày

Dạng phóng thích chậm 2,5-10 mg/ngày uống 1 lần

Liều tối đa 20 mg/ngày uống 1 lần

6-12 giờ Dạng phóng thích chậm 24 giờ

Glinid

Repaglinid 0,5-1-2 mg 0,5 - 4 mg/ngày chia uống

trướccác bữa ăn

1-2,5 g, uống 1 viên sau ăn, ngày 2-3 lần

Dạng phóng thích chậm: 500-2000 mg/ngày uống 1

7-12 giờ Dạng phóng thích chậm kéo dài

24 giờ

Pioglitazon 15-30-45 mg/ngày 15-45 mg/ngày 24 giờ

Thuốc ức chế enzym α glucosidas

Acarbose 50-100 mg 25-100 mg uống 3 lần/ngày ngay trước bữa

ăn hoặc ngay sau miếng

ăn đầu tiên

Khi độ lọc cầu thậncòn 30 ml/1 phút:

25 mg/ngày

24 giờ

Saxagliptin 2,5-5 mg

2,5-5 mg/ngày, uống 1 lần Giảm liều đến 2,5 mg/ngày khi độ lọc cầu thận ≤50 ml/1phút hoặcdùng cùng thuốc ức chế CYP3A4/5

24 giờ

(Bộ Y Tế, 2020)

1.1.9 Thuốc tiêm đái tháo đường (insulin)

a Định nghĩa

Insulin là một hormon polypeptid do tế bào beta của đảo Langerhans tuyến tụy tiết

ra Nồng độ glucose trong máu là yếu tố chính điều hòa tiết insulin (DiPiro Joseph,2008) Trong tiểu đảo Langerhans có 3 loại tế bào chính đảm nhiệm vai trò sản xuất racác hormon:

- Tế bào alpha tiết ra hormon glucagon

- Tế bào beta tiết ra hormon insulin

- Tế bào delta tiết ra hormon somatostatin

Tuyến tuỵ ở người chứa khoảng 8 mg insulin, trong đó 0,5–0,1 mg được tiết ra và

tuyến tuỵ thông qua kênh GLUT2, kích hoạt một chuổi các phản ứng điện hóa và gây

ra sự tiết insulin

Insulin được trích từ tuỵ tạng của động vật như bò, lợn hay tái tổ hợp theo cấu trúc

gen người nhờ vi khuẩn E.coli đang được dùng rộng rãi hiện nay (Bùi Tùng Hiệp,

2018)

b Phân loại insulin

Theo cấu trúc phân tử:

- Insulin người (human insulin): Được tổng hợp bằng phương pháp tái tổ hợpDNA, rất tinh khiết, ít gây dị ứng và đề kháng do tự miễn và loạn dưỡng mô mỡ tạichỗ tiêm Thuốc cũng có thể bảo quản ở nhiệt độ phòng <30oC và có thể mang theo khi

đi du lịch miễn là tránh nhiệt độ rất nóng hoặc rất lạnh Human insulin hiện có tại ViệtNam gồm insulin thường (regular insulin) và NPH (insulin tác dụng trung bình)

- Insulin analog được tổng hợp bằng kỹ thuật tái tổ hợp DNA, nhưng có thay đổicấu trúc bằng cách thay thế một vài acid amin hoặc gắn thêm chuỗi polypeptid để thayđổi dược tính (Bộ Y Tế, 2017)

Theo cơ chế tác dụng:

Phân loại insulin theo BYT năm 2020 thì cơ chế tác động bao gồm các loại insulinnhư:

- Insulin tác dụng nhanh, ngắn

- Insulin tác dụng trung bình, trung gian

- Insulin tác dụng chậm, kéo dài

- Insulin trộn, hỗn hợp

Bảng 1.7 Các loại insulin

Loại insulin Dạng Bắt đầu tác

dụng Đỉnh (giờ) Hiệu quả

70/30 Aspart

*Insulin hỗn hợp trộn sẵn là sự kết hợp các liều lượng đặc biệt của loại có tác dụng

trong máu lên cao bằng cách đưa lượng đường glucose ăn vào đến các cơ quan đặcbiệt đó là tim, mỡ và cơ xương hoặc chuyển thành glycogen trong gan Insulin cũnglàm tăng ly giải chất béo và tổng hợp protein, trong khi ly giải chất béo và phóng thíchacid béo tự do Insulin được dùng làm liệu pháp thay thế trong bệnh ĐTĐ để cung cấplượng hormon nội sinh thiếu hụt (Bùi Tùng Hiệp, 2018; Brunton Laurence, 2006).

c Chỉ định của insulin đối với ĐTĐ týp 2:

 Chỉ định bắt buộc đối với ĐTĐ týp1

 Dị ứng hay chống chỉ định với các thuốc hạ đường huyết uống

 Bệnh nhân sụt cân, suy dinh dưỡng

 ĐTĐ ở lần điều trị khởi đầu nếu mức HbA1c >9% và glucose máu lúc đói

>15,0 mmol/L

 ĐTĐ týp 2 khi giảm cân, điều chỉnh chế độ ăn + chế độ tập luyện + sử dụng cácthuốc hạ đường huyết đường uống nhưng không duy trì được nồng độ glucose thỏađáng trong máu lúc đói cũng như sau ăn

 Cấp cứu tiền hôn mê, hôn mê, nhiễm toan ceton do đái tháo đường, tình trạngtăng glucose huyết do tăng áp lực thẩm thấu

 Có nhiều biến chứng, đặc biệt là biến chứng cơ quan đích (suy tim, suy thận, taibiến mạch máu não)

 ĐTĐ týp 2 ổn định nhưng phải đại phẫu, sốt, chấn thương nặng, nhiễm khuẩn(nhất là nhiễm khuẩn huyết), rối loạn chức năng thận hoặc gan, cường giáp, hoặc cácrối loạn nội tiết khác

 Phụ nữ ĐTĐ mang thai hoặc phụ nữ mang thai mới phát hiện ĐTĐ (Bùi TùngHiệp, 2018)

Tác dụng không mong muốn: Thường gặp là hạ đường huyết (Bùi Tùng Hiệp, 2018; Daniele S et al, 2015).

Tăng glucose huyết phản ứng (tăng glucose huyết sau hạ glucose huyết, hiệu ứngSomogyi), hiện tượng bình minh và các phản ứng tại chỗ như: Dị ứng ban đỏ, ngứa ởchỗ tiêm, phát triển mô mỡ (thường do tiêm thuốc dưới da nhiều lần tại một vị trí) lànhững tác dụng phụ ít gặp trong điều trị với insulin Ngoài ra, các tác dụng phụ hiếmgặp như: Kháng insulin, nổi mề đay, phản ứng phản vệ, phù mạch, hạ kali huyết, teo

mô mỡ ở chỗ tiêm thuốc dưới da (thường hay gặp hơn khi dùng thuốc insulin thôngthường)

Chống chỉ định: Hạ glucose máu.

Dị ứng sau khi dùng thuốc: Nổi mề đay hoặc phù Quinke (Bùi Tùng Hiệp, 2018)

Bảng 1.8 Tổng hợp các so sánh toàn diện về tác động cần lưu ý của mỗi nhóm thuốc ĐTĐ khác nhau theo ADA, 2018

Thuốc tác động Metformin Ức chế DPP4 Sulfonylure

(Thế hệ 2)

Insulin

Nguy cơ hạ đường

huyết

hưởng (có thể giảm nhẹ)

Không ảnh hưởng Tăng Tăng

Có thể có lợi Không ảnh hưởng Không ảnh

hưởng Không ảnh hưởng

Có thể có nguycơ: Alogliptin,saxagliptin

hưởng

Không ảnh hưởng

Không ảnh hưởng

ThấpInsulin analog: Cao

Không ảnh hưởng Không ảnh

- Glyburid khôngkhuyến cáo

- Glipizid và glimepirid thận trọng khi bắt đầu để tránh hạ đường huyết

Dùng liều insulin thấp hơn khi giảm eGFR điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng

- Có thể gâythiếu hụt B12

- Nguy cơ có thểviêm tuỵ cấp

- Đau khóp

FDA cảnh báođặc biệt: Về tăng nguy cơ

tử vong do timmạch dựa trênnghiên cứu thuốc sulfonylure thế hệ cũ (tolbutamid)

- Phản ứng tại vùng tiêm

- Tăng nguy cơ

hạ đường huyết khi dùng humaninsulin (NPH hoặc dạng premix) so với insulin analog (American Diabetes Association, 2018)

1.1.10 Phác đồ điều trị đái tháo đường týp 2

Theo khuyến cáo ADA, 2018 thì metformin là thuốc được ưu tiên lựa chọn banđầu trong điều trị ĐTĐ týp 2 nếu bệnh nhân dung nạp và không có chống chỉ định.Đối với bệnh nhân mới được chẩn đoán ĐTĐ có triệu chứng điển hình hoặc mứcglucose huyết và HbA1c cao có thể cân nhắc sử dụng insulin có hay không có kết hợpvới thuốc khác Nếu là đơn trị liệu: Thuốc uống ở liều tối đa dung nạp mà không cóhiệu quả hoặc chưa đạt mục tiêu điều trị thì phối hợp thêm một số thuốc nữa Nếu sau

3 tháng vẫn không đạt mục tiêu điều trị, phối hợp điều trị 3 thuốc Nếu sau 3 tháng vẫnkhông đạt mục tiêu có thể cân nhắc sử dụng insulin có thể kèm theo đồng vận GLP-1.Khi lựa chọn phác đồ điều trị ta căn cứ dựa trên những yếu tố: Hiệu quả, chi phí,tác dụng phụ, các bệnh kèm theo, nguy cơ hạ đường huyết, sự lựa chọn của bệnh nhân

để có một phác đồ điều trị phù hợp cho từng người Ngoài việc điều trị bằng thuốc thìviệc có chế độ ăn hợp lí và hoạt động thể lực phù hợp cũng rất quan trọng (Bùi TùngHiệp, 2018)

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là các hồ sơ bệnh án được thu thập trong thời gian từ01/06/2021 đến 31/8/2021 tại bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ

2.1.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: 01/06/2021 đến 31/8/2021

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ.

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ĐTĐ týp 2 đến khám bệnh; bác sĩ chỉđịnh điều trị bằng thuốc ĐTĐ và cho điều trị ngoại trú

- Có sức khỏe tâm thần bình thường, có khả năng giao tiếp và đối thoại trực tiếpbằng tiếng phổ thông

- Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 điều trị ngoại trú, từ 18 tuổi trở lên

- Được làm các xét nghiệm sinh hóa máu thường quy: Đường huyết lúc đói,HbA1c, cholesterol toàn phần, triglycerid, HDL - cholesterol, LDL - cholesterol,ASAT, ALAT, creatinin, ure

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân phải điều trị một bệnh khác có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trịĐTĐ như nhiễm trùng nặng, bệnh tuyến tuỵ ngoại tiết, bệnh lý nội tiết hay dùngthuốc điều trị HIV, thuốc chống thải ghép

- Các thể ĐTĐ khác ĐTĐ týp 2

- Phụ nữ có thai

- Dân tộc thiểu số

- Bệnh nhân mắc HIV/AIDS

- Bệnh nhân mới bắt đầu điều trị tại thời điểm phỏng vấn

- Người bệnh có biến chứng nặng mà không thể tham gia nghiên cứu được

- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang-hồi cứu-không can thiệp, thu thập kết quả dựa trên phiếu thu thập thông tin và phiếu khảo sát

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

Mục tiêu 1: Nghiên cứu từ ngày 01/06/2021 đến 31/8/2021 Chọn những đơnthuốc đến khám và điều trị tại bệnh viện định kỳ mỗi tháng Chọn mẫu ngẫu nhiêntrong khoảng thời gian nghiên cứu và thu nhận toàn bộ các đơn thuốc thoả mãn tiêuchí lựa chọn và tiêu chí loại trừ, sau đó tiến hành nghiên cứu là 169 mẫu

2.2.3 Sơ đồ nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là các hồ sơ bệnh án được thu

thập trong thời gian từ 01/06/2021 đến 31/8/2021 tại

bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ.

Phần mềm quản lý bệnh viện

Tiêu chuẩn loại trừ

khác có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị ĐTĐ như nhiễm trùng nặng, bệnh tuyến tuỵ ngoại tiết, bệnh lý nội tiết hay dùng thuốc điều trị HIV, thuốc chống thải ghép.

Tiêu chuẩn lựa chọn

khám bệnh; bác sĩ chỉ định điều trị bằng thuốc ĐTĐ và

cho điều trị ngoại trú

tiếp và đối thoại trực tiếp bằng tiếng phổ thông.

lên.

lúc đói, HbA1c, Cholesterol toàn phần, Triglycerid,

HDL - cholesterol, LDL - cholesterol, ASAT, ALAT,

Creatinin, Ure.

Mẫu nghiên cứu: 169 mẫu.

Thu thập số hồ sơ bệnh án và Thu thập số liệu theo phụ lục

Nhập số liệu trên file Excel 2016 và phân tích trên phần mềm SPSS 26

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

2.3 CÁC NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Tuổi: Được phân thành 4 nhóm tuổi, Tính theo tuổi dương lịch (lấy năm ghi

nhận từ hồ sơ trừ năm sinh)

+ Cao đẳng, đại học trở lên

Dân tộc: Được phân thành dân tộc Kinh và khác

Nghề nghiêp: Được phân thành 3 nhóm.