Đề tài khoa học cấp cơ sở: Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh và tuân thủ điều trị theo kháng sinh đồ tại Bệnh viện Phong – Da liễu Trung ương Quy Hòa năm 2020

Đề tài được thực hiện với mục tiêu nhằm nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Phong – Da liễu Trung ương Quy Hòa. đánh giá tỷ lệ tuân thủ điều trị theo kháng sinh đồ và chẩn đoán bệnh phù hợp với điều trị kháng sinh ở bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện Phong – Da liễu Trung ương Quy Hòa năm 2020. Mời các bạn cùng tham khảo!

1

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN PHONG - DA LIỄU TRUNG ƢƠNG QUY HÒA

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH

VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THEO KHÁNG SINH ĐỒ TẠI BỆNH VIỆN PHONG - DA LIỄU TRUNG ƢƠNG QUY HÒA NĂM

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN PHONG - DA LIỄU TRUNG ƢƠNG QUY HÒA

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH

VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THEO KHÁNG SINH ĐỒ TẠI BỆNH VIỆN PHONG - DA LIỄU TRUNG ƢƠNG QUY HÒA NĂM

2020

ĐỀ TÀI KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ CHUYÊN NGÀNH: DƢỢC LÂM SÀNG

Mã số:………

Chủ nhiệm đề tài: Võ Văn Trường

Nhóm nghiên cứu: Lương Văn Hội

Lê Thị Quỳnh Dung

3

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kháng sinh đã được đưa vào sử dụng từ những năm đầu thế kỷ 20, nhưng cho đến nay, sử dụng kháng sinh hợp lý vẫn đang là một thách thức lớn của toàn thế giới, thuật ngữ “ đề kháng kháng sinh”đã trở nên quen thuộc trong điều trị nhiễm khuẩn Nhiều nghiên cứu tiến hành trên thế giới và Việt Nam cho thấy đã xuất hiện nhiều loại vi khuẩn kháng thuốc và tỷ lệ kháng đang tăng dần theo thời gian [10], [16]

Hiện nay, kháng thuốc không phải là vấn đề mới, nhưng đã trở nên nguy hiểm, cấp bách, đòi hỏi phải có sự nỗ lực tổng hợp nhằm giúp nhân loại tránh khỏi nguy cơ quay trở lại thời kỳ chưa có kháng sinh Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) nhận định, chúng ta đang sống trong kỷ nguyên phụ thuộc kháng sinh và yêu cầu toàn cầu có trách nhiệm bảo vệ nguồn thuốc kháng sinh quý giá cho thế hệ sau [8] [13]

Đề kháng kháng sinh là một mối đe dọa phát triển và sức khỏe toàn cầu đang tiếp tục leo thang, TCYTTG ước tính có hơn 50% kháng sinh ở nhiều quốc gia được sử dụng không phù hợp như chỉ định kháng sinh để điều trị nhiễm vi-rút hoặc

sử dụng kháng sinh sai (phổ rộng hơn), do đó góp phần vào việc lan truyền đề kháng kháng sinh[15][16]

Xu hướng kháng lại các thuốc kháng sinh thường dùng, làm cho thuốc đó không còn tác dụng trên lâm sàng, không còn tác dụng tiêu diệt vi khuẩn gây bệnh Khi đó thuốc kháng sinh đang dùng điều trị cho người bệnh không tiêu diệt được vi khuẩn gây bệnh Ngay cả khi chúng ta sử dụng kháng sinh với nồng độ cao, thời gian kéo dài Những vi khuẩn kháng thuốc sẽ nhân lên nhanh chóng, lây lan, gây bệnh trước sự bất lực của các Bác sỹ [6]

Kháng sinh là một nhóm thuốc quan trọng và được sử dụng rộng rãi trong điều trị Sự ra đời của kháng sinh đã cứu sống hàng triệu người đánh dấu một kỷ nguyên mới của y học về điều trị các bệnh nhiễm khuẩn Ngoài ra, kháng sinh còn

được sử dụng rộng rãi trong trồng trọt, chăn nuôi .Tuy nhiên, cũng do việc sử dụng rộng rãi, kéo dài, chưa hợp lý nên tình trạng kháng kháng sinh của các vi sinh vật ngày một tăng Mức độ kháng thuốc ngày càng trầm trọng làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, nguy cơ tử vong cao, thời gian điều trị kéo dài, chi phí điều trị tăng cao, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh và cộng đồng [9]

Bệnh viện Phong - Da liễu Trung ương Quy Hoà những năm gần đây đã có nhiều phát triển về trang thiết bị y tế kỹ thuật cao, phương tiện chẩn đoán và điều trị hiện đại không những cho bệnh nhân Phong – Da liễu mà đã và đang từng bước

mở rộng điều trị các bệnh Đa khoa cho khu vực Miền trung - Tây nguyên Hiện nay, đã thu hút đông đảo không những người bênh Da liễu đến khám và điều trị

mà còn cả bệnh nhân đa khoa, các chuyên khoa lẻ đến khám bệnh và điều trị Vì vậy vấn đề sử dụng kháng sinh để điều trị dự phòng cho bệnh nhân là điều không tránh khỏi

Về tình hình chi khám chữa bệnh BHYT năm 2017, Kiểm toán Nhà nước đã xuất toán 168,177 tỉ đồng do thanh toán BHYT không đúng, trong đó thanh toán chi phí dịch vụ kỹ thuật sai gần 111 tỉ đồng, thanh toán chi phí thuốc không đúng quy định 5 tỉ đồng, thanh toán chi phí vật tư y tế sai 3 tỉ đồng

Tại Bệnh viện Phong - Da liễu Trung ương Quy Hoà, liên tục xuất toán BHYT từ năm 2016, 2017 là trên 17 triệu, năm 2018 là 450 triệu, năm 2019 là 120 triệu (nguồn TCKT Bệnh viện Phong – Da liễu trung ương Quy Hoà)

Với mong muốn đánh giá thực tế sử dụng kháng sinh tại bệnh viện, từ đó có biện pháp quản lý và nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh, tránh BHYT xuất toán chúng tôi tiến hành đề tài Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh và tuân thủ điều trị theo kháng sinh đồ ở bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Phong –

Da liễu Trung ương Quy Hòa năm 2020 nhằm mục tiêu:

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 Vi khuẩn

1.1 Đặc điểm chung

Kích thước nhỏ bé: đo bằng micron: 1/1000mm

Hấp thu nhiều, chuyển hóa nhanh: Lactobacillus trong một giờ có thể phân giải một lượng đường lactose nặng gấp 1000-10.000 lần khối lượng của chúng Sinh trưởng nhanh- phát triển mạnh: E.coli/24h/108 – 109 tế bào/ml thể dịch

Thích ứng mạnh và dễ biến dị: Thích ứng qua hàng triệu năm tiến hóa nhờ lượng Enzyme cao chiếm 10% lượng protein / VSV

Phân bố rộng- chủng loại nhiều:

- Có khắp mọi nơi: đất, nước, không khí, vật dụng, cơ thể người, các sinh vật khác

- Nhiều chủng loại: >100.000 loài Hiện nay chỉ mới phát hiện ra 1/10

1.2 Các sản phẩm dược dụng có nguồn gốc vi sinh vật

Thuốc kháng sinh là những chất do vi sinh vật tiết ra hoặc do hóa học tổng hợp hay bán tổng hợp mà ngay ở nồng độ thấp đã có khả năng ức chế hoặc tiêu diệt vi sinh vật một cách đặc hiệu

1.2.1 Các loại kháng sinh:

- Penicillin (từ nấm penicillium notatum hay chrysogenum)

- Streptomycin (từ nấm streptomyces)

- Cloramphenicol (từ nấm streptomyces venezuelae)

1.2.2 Chất thay thế huyết tương:

Dextran (do vi khuẩn Leuconostoc dextranicus)

1.2.3 Các acid hũu cơ, acid amin, các Vitamin:

- Acid lactic nhờ vi khuẩn Lactobacillus delbrueckii lên men đường lactose hay glucose

- Acid glucuronic: Nhờ vi khuẩn Gluconobacter suboxydans oxy hóa Glucose

7

- Vitamin B2: Từ nấm Eremothecium ashbyii

- Vitamin B12: Từ Propionibacterum freudenreichii

1.3 Enzyme và thuốc là vi khuẩn:

1.3.1 Enzyme

- Streptokinase, streptodornase: Từ liên cầu khuẩn (làm tan cục máu đông)

- Protease, Amylase: do Bacillus subtilis

1.3.2 Các sản phẩm từ công nghệ tái tổ hợp DNA:

- Vaccin phòng bệnh do virus viêm gan B: Dùng Saccharomyces cerevissiae

- Interferon, hormone tăng trưởng (Human growth hormone), lymphokin, interleukin

1.4 Các thuốc là vi khuẩn:

- Biolactyl, Antibio, L-bio… (Lactobacillus acidophilus )

- Bidisubtil (Bacillus subtilis ), Colisubtil (Ecoli + Bsubtilis )

- Utra-Levure ( Sacharomycess bou lardii)

1.5 Hình thái vi khuẩn

1.5.1 Hình dạng vi khuẩn:

- Hình cầu: Tụ cầu Liên cầu, Song cầu, Tứ cầu

- Hình que: Trực khuẩn Lao, Trực khuẩn than, Trực khuẩn uốn ván

- Hình xoắn: Phẩy khuẩn tả, Xoắn khuẩn giang mai

1.5.2 Cấu tạo vi khuẩn:

- Thành tế bào = Vách tế bào

Peptidoglycan

(Mucopeptid hay Murein) 30 - 95 5 – 20

- Màng tế bào chất

- Ăn màu tím Gentiane (Violet De Gentiane)

- Dung dịch Lugol giữ màu

Vi khuẩn Gr (-)

- Không ăn màu tím Gentiane

- Nhuộm phản màu: Ăn màu hồng với Fuchsine hoặc Safranin O

+ Rickettsia prowazekii (Bệnh sốt phát ban)

+ R.orientalis (Gây bệnh Tsutsugamushi)

+ R.mooseri (Gây bệnh sốt phát ban địa phương)

Clamydia:

- Kích thước rất nhỏ qua lọc, Gram (+)

- Ký sinh trên tế bào sinh vật nhân thực

- Chlamydia trachomatis (Gây bệnh đau mắt hột cho người)

2 Kháng sinh, huyền thoại và thực tế

Định nghĩa kháng sinh:

Là những chất do vi sinh vật tiết ra hoặc do hóa học tổng hợp hay bán tổng hợp mà ngay ở nồng độ thấp đã có có khả năng ức chế hoặc tiêu diệt vi sinh vật một cách đặc hiệu [11]

9

Trước khi kháng sinh được tìm thấy và sử dụng ngoại khoa và phẫu thuật thường gặp rất nhiều biến chứng, tử vong và tàn phế do bị nhiễm trùng qua vết thương [15,16,17]

Sự tìm thấy kháng sinh là một cuộc cách mạng trong Y học nói chung và trong ngoại khoa nói riêng Sau khi tìm thấy sulfamides, Alexander Fleming đã tìm thấy penicilline năm 1928 Từ đó, nhiều kháng sinh khác được tìm ra và sản xuất [17]

Nhờ kháng sinh, Ngoại khoa đã đạt được những bước tiến vĩ đại, đã phục vụ tốt cho sự sinh tồn của sinh vật trên địa cầu Phẫu thuật, nhờ có kháng sinh mới thực hiện có kết quả và mới bảo đảm thành công Tiếc thay, thời đại hoàng kim đó

đã qua, ngày nay nhiều vi khuẩn đã kháng với kháng sinh Kháng sinh không còn

là liều thuốc vạn năng như khi mới tìm thấy Tuy nhiên, kháng sinh là thuốc không thể thiếu trong ngoại khoa để phòng ngừa và để diệt vi trùng khi đã bị nhiễm[1,2,3]

Nhờ dày công nghiên cứu, trước sự phản công của vi khuẩn, các nhà khoa học

đã tìm ra ngày càng nhiều kháng sinh hữu hiệu hơn, có thể tiêu diệt được nhiều loại

vi khuẩn kháng thuốc Chúng ta đang ở trong thời kỳ chiến tranh với vi khuẩn để tồn tại Kháng sinh được chia làm 2 nhóm điều trị là kìm khuẩn và diệt khuẩn[19]

- Kìm khuẩn là: Thuốc có tác dụng kìm hãm sự phát triển của vi khuẩn để hủy

hoại và giết chết vi khuẩn Thuốc kìm khuẩn không có tác dụng trên các tế bào vi khuẩn ở trạng thái nghỉ, nồng độ kháng sinh luôn phải được duy trì ở mức đủ ức chế sự phát triển của vi khuẩn tại chỗ ổ nhiễm khuẩn Người bệnh khỏi bệnh khi hệ miễn dịch cơ thể đủ khả năng loại trừ vi khuẩn đã bị ức chế ra khỏi cơ thể [4]

- Diệt khuẩn: Gây rối loạn không hồi phục chức năng tế bào vi khuẩn làm vi

khuẩn chết và chỉ có tác dụng diệt khuẩn khi vi khuẩn nhân lên động năng diệt khuẩn phù thuộc vào nồng độ của thuốc [4]

- Hiện nay, Cephalosporines thế hệ thứ 4, Aminoglycosides, Quinolone đều đã

bị kháng từ 25 đến 50% Các kháng sinh tốt như Vancomycine cũng đã bị một số

cầu khuẩn coi thường Các kháng sinh đắt tiền như Tazocin, Imipenem, Ertapenem, Timentin, Sulperazon, Apexim cũng có vài nhóm vi khuẩn chống lại, đặc biệt là Metronidazole là kháng sinh thường cho là rất tốt đối với vi khuẩn hiếm khí thì một số bệnh viện cảnh báo, thuốc này đã bị một số vi khuẩn hiếm khí đề kháng [4]

3 Cơ chế tác dụng của kháng sinh, tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh trên thế giới và trong nước

3.1 Cơ chế tác dụng của kháng sinh

Chọn liều kháng sinh theo nguyên tắc dược động học và dược lực học Chỉ

số PK/PD của kháng sinh do đặc tính có liên quan đến nồng độ thuốc trong máu, theo đó kháng sinh có hai kiểu tác dụng chính:

Kháng sinh phụ thuộc nồng độ (Cmax/MIC):

Kiểu diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ (Concentration-dependent bactericidal activity): Với loại này, tốc độ và mức độ diệt khuẩn phụ thuộc vào độ lớn của nồng

độ kháng sinh trong máu Aminoglycosid, fluoroquinolon, daptomycin, ketolid,

metronidazol, amphotericin B có kiểu diệt khuẩn này [1,3]

Kháng sinh phụ thuộc thời gian (T>MIC):

Kiểu diệt khuẩn phụ thuộc thời gian (Time-dependent bactericidal activity): Với loại này, tốc độ và mức độ diệt khuẩn phụ thuộc chủ yếu vào thời gian vi khuẩn tiếp xúc với kháng sinh, ít phụ thuộc vào độ lớn của nồng độ thuốc trong máu Khả năng diệt khuẩn đạt bão hòa khi nồng độ lớn hơn MIC khoảng 4 lần; khi tăng hơn nữa nồng độ, tốc độ và mức độ diệt khuẩn tăng không đáng kể Nhóm beta-lactam, macrolid, clindamycin, glycopeptid, tetracyclin, linezolid có kiểu diệt khuẩn thuộc nhóm này[1,3]

3.2 Tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh trên thế giới và trong nước

3.2.1 Tình hình vi khuẩn kháng thuốc trên thế giới

Trên thế giới, đặc biệt là các nước đang phát triển, vấn đề kháng thuốc đã trở nên báo động Gánh nặng về chi phí điều trị do các bệnh nhiễm khuẩn gây ra khá lớn do việc thay thế các kháng sinh cũ bằng các kháng sinh mới, đắt tiền

Năm 2011, tình hình lao kháng thuốc đang xảy ra ở hầu hết các quốc gia Toàn cầu có khoảng 640.000 trường hợp lao đa kháng thuốc (MDR - TB), trong số

đó khoảng 9% là siêu kháng thuốc (XDR - TB) [1][4]

Ký sinh trùng sốt rét Falciparum kháng với Artemisinin đang nổi lên ở Đông Nam Á Đề kháng với thuốc chống sốt rét thế hệ trước đó như chloroquine và sulfadoxine-pyrimethamine là phổ biến ở hầu hết các nước lưu hành sốt rét [3]

Việc tiếp cận toàn cầu đối với các thuốc kháng vi rút để điều trị người bệnh HIV làm tăng nguy cơ kháng thuốc Sự kháng của vi rút đối với các thuốc này đang là mối đe dọa đối với loài người Khoảng 15% người bệnh được điều trị đã phải dùng đến các thuốc phác đồ bậc hai và bậc ba Chi phí các thuốc này gấp 100 lần so với các thuốc phác đồ bậc một Sự kháng thuốc của HIV tăng lên đặt ra một thách thức cần phải duy trì chương trình tiếp cận toàn cầu ở các nước có thu nhập thấp Các nước này cần phải tăng cường các dịch vụ y tế và cải tiến chất lượng chăm sóc người nhiễm HIV để giảm tối thiểu việc lan truyền vi rút kháng[5]

Số liệu nghiên cứu giám sát ANSORP từ tháng 1/2000 đến tháng 6/2001 của

14 trung tâm từ 11 nước Đông Nam Á cho thấy tỷ lệ kháng cao của vi khuẩn S pneumoniae Trong số 685 chủng vi khuẩn S pneumoniae phân lập được từ người

bệnh, có 483 (52,4%) chủng không còn nhạy cảm với penicillin, 23% ở mức trung gian và 29,4% đã kháng với penicillin (MIC ≥ 2mg/l) Kết quả phân lập vi khuẩn cho thấy tỷ lệ kháng penicillin ở Việt Nam cao nhất (71,4%) tiếp theo là Hàn Quốc (54,8%), Hồng Kông (43,2%) và Đài Loan (38,6%) Tỷ lệ kháng erythromycin cũng rất cao, ở Việt Nam là 92,1%, Đài Loan là 86%, Hàn Quốc là 80,6%, Hồng Kông là 76,8% và Trung Quốc là 73,9% Số liệu từ nghiên cứu giám sát đa trung

tâm đã chứng minh rõ ràng về tốc độ và tỷ lệ kháng của S pneumoniae tại nhiều

nước châu Á, những nơi có tỷ lệ mắc bệnh nhiều nhất thế giới [33,34]

Theo số liệu nghiên cứu KONSAR từ 2005-2007 ở các bệnh viện Hàn Quốc

cho thấy S aureus kháng Methicillin (MRSA) 64%; K pneumoniae kháng cephalosporin thế hệ 3 là 29%; E coli kháng fluoroquinolone 27%, P aeruginosa

13

kháng 33%, Acinetobacter spp kháng 48%; P aeruginosa kháng amikacin 19%, Acinetobacter spp kháng 37% E faecium kháng vancomycin và Acinetobacter spp kháng imipenem tăng lên dần Tỷ lệ kháng phát hiện tại các phòng xét nghiệm của E coli và K pneumoniae đối với cephalosporin thế hệ 3 và P aeruginosa đối

với Imipenem cao hơn trong bệnh viện [4,27,28]

Các thuốc kháng sinh điều trị hiệu quả bệnh lỵ do Shigella trước đây đã bị

kháng, vì vậy hiện nay TCYTTG đang khuyến cáo dùng ciprofloxacin Tuy nhiên

tỷ lệ kháng ciprofloxacin tăng lên nhanh chóng đã làm giảm cả độ an toàn và hiệu quả điều trị, đặc biệt là đối với trẻ em [14,28,29]

AMR đã trở thành một vấn đề nghiêm trọng trong điều trị bệnh lậu (gây ra

bởi N gonorrhoeae), thậm chí liên quan đến cả cephalosporin uống (phương thuốc

cuối trong điều trị) và ngày càng gia tăng trên toàn thế giới Nhiễm khuẩn do lậu cầu không thể điều trị được sẽ dẫn đến tăng tỷ lệ bệnh và tử vong, do đó làm đảo ngược lại các thành tựu đã đạt được trong chương trình kiểm soát các bệnh lây truyền qua đường tình dục Việc kiểm soát các loại bệnh này đã và đang chịu sự tác động bất lợi của sự phát triển và lan rộng của tình trạng kháng thuốc

Cơ chế kháng mới, như beta-lactamase NDM-1, đã nổi lên trong số các trực khuẩn gram âm Điều này có thể làm mất hiệu quả của các kháng sinh mạnh - thường là chỉ định cuối cùng để chống lại các chủng vi khuẩn đa kháng [4,19]

3.2.2 Tình hình vi khuẩn kháng thuốc tại Việt Nam

Các vi khuẩn thường gặp trong bệnh viện ở Việt Nam theo báo cáo của ASTS (Chương trình giám sát tính kháng thuốc) của nước ta năm 2006 bao gồm các vi khuẩn: E.coli, trực khuẩn mủ xanh, Klebsiella, A.baumannii, tụ cầu vàng Tại các bệnh viện lớn như Bạch mai, Chợ Rẫy, Bệnh viện Trung ương Quân Đội

108, Bệnh viện Trung ương Huế… các vi khuẩn nêu trên có tỷ lệ kháng rất cao với các kháng sinh thường dùng, cụ thể là với E.coli các kháng sinh hay sử dụng để điều trị là gentamicin và cefotaxim đã bị kháng lần lượt là 51% và 50,3% Tụ cầu

vàng kháng methiciline là 41,7%, đây chính là các chủng MRSA (2010) [4]

Đặc biệt với Acinetobacter baumannii, một căn nguyên nhiễn trùng bệnh viện hàng đầu hiện nay thì tỷ lệ kháng kháng sinh đã ở mức báo động đỏ cụ thể là với hơn 3000 chủng A baumannii phân lập được tại 7 bệnh viện lớn, đại diện cho

3 miền Bắc, Trung, Nam Việt Nam Kết quả cho thấy vi khuẩn này đã có tỷ lệ kháng cao với hầu hết các kháng sinh thông thường dùng trong bệnh viện (tỷ lệ kháng trên 70% ở 13 trên tổng số 15 loại kháng sinh được thử nghiệm) Trong đó

tỷ lệ kháng với nhóm carbapenem với 2 đại diện imipenem và meropenem lần lượt là: 76,5% và 81,3% Nhóm cephalosporin kháng trên 80%, trong đó kháng 83,9% với cefepim, 86,7% với ceftazidin, 88% với cefotaxim, 93,1% với ceftriaxone (2013)[1,7,8,10]

Theo số liệu báo cáo của 15 bệnh viện trực thuộc Bộ, bệnh viện đa khoa tỉnh

ở Hà Nội, Hải Phòng, Huế, Đà Nẵng, Hồ Chí Minh,… về sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh giai đoạn 2008 - 2009 cho thấy: năm 2009, 30 - 70% vi khuẩn gram âm đã kháng với cephalosporin thế hệ 3 và thế hệ 4, gần 40-60% kháng với

aminoglycosid và fluoroquinolon Gần 40% chủng vi khuẩn Acinetobacter giảm

nhạy cảm với imipenem [4,11,12]

4 Các nhóm kháng sinh thường sử dụng tại bệnh viện Phong – Da liễu Trung ương Quy Hoà

1 Nhóm Penicilin

15

Cơ chế tác dụng:

- Acyl hóa các D-alanin transpeptidase, làm cho quá trình sinh tổng hợp peptidoglycan của vi khuẩn không thực hiện

- Hoạt hóa enzym tự phân giải murein hydroxylase, làm tăng phân hủy vách tế bào

vi khuẩn dẫn đến vi khuẩn bị tiêu diệt.[1,2]

Đánh giá tác dụng của kháng sinh penicilin Theo đơn vị quốc tế:

• 1 IU = tác dụng của 0,6 g Pen G natri trên một chủng mẫu tụ cầu

Nhóm beta-lactam

Phần loại thế hệ và tác dụng vi khuẩn:

I - Tác dụng mạnh trên Gram (+), yếu trên Gram (-)

Không bền, dễ bị β-lactamase phá hủy

II - Mạnh hơn trên Gram (-), yếu hơn trên Gram (+) so với I

Bền với β-lactamase III - Trên Gram (+) kém I nhưng có phổ rộng Mạnh trên Gram (-

) Kháng β-lactamase của Gram (-) mạnh hơn II

- Tác dụng tốt trên Gram (-) kỵ khí, tác dụng trên vk đường

ruột Một số hoạt tính cao trên Pseudomonas

Một số thấm tốt vào dịch não tủy

Thế hệ - Giữ hoạt phổ trên Gram (-) của III, nhưng tác dụng mạnh

hơn Mạnh hơn trên Gram (+) so với III Kháng nhiều lactamase

β-N

S R

O

COOH

N S

O

A B

17

Các chất ức chế beta-lactamase

• Tác dụng kháng khuẩn yếu, chủ yếu ức chế beta-lactamase

• Đại diện: acid clavunalic, sulbactam, tazobactam

• Phối hợp hay gặp:

– Amoxicillin + acid clavulanic (Augmentin)

– Ticarcillin + acid clavulanic (Timentin)

– Ampicillin + sulbactam (Unasyn)

– Piperacillin + tazobactam (Tazocin, Zosyn) [1,2,3]

Nhóm aminosid:

Muối sulfat hỗn hợp Gentamicin C1, C1a, C2, C2a

Gọi chung là Gentamicin sulfat

Phổ tác dụng:

Hầu hết VK Gram (-); Nhạy cảm với Ps aeruginosa

VK G (+): Nhạy cảm tụ cầu vàng Không tác dụng trên hầu hết liên cầu;

Độc tính: Dẫn chất thế 4,6-deoxy-2: độc tính thấp, tiêm được

Chỉ định:

+ Các nhiễm vi khuẩn G(-) toàn thân;

+ Thay kháng sinh -lactam điều trị nhiễm tụ cầu vàng, lậu cầu

* Độc tính: Hai tác dụng bất lợi chủ yếu của KS aminosid:

+ Hại dây thần kinh thính giác (VIII): gây ù tai, điếc

+ Kích ứng ống thận, nếu nặng gây hoại tử

Các tác dụng khác: Mẫn cảm thuốc, giảm thị lực

* Nguyên tắc sử dụng kháng sinh aminosid:

2 1

O

O

OH OH

4 2

1

O CH

+ Dùng đúng liều; Không dùng kéo dài (đợt 7-10 ngày)

+ Phối hợp với các thuốc cùng tác dụng

+ Theo dõi thính lực và lượng nước tiểu trong thời gian tiêm KS aminosid

* Sự kháng aminosid của vi khuẩn

+ Bị kháng nhanh (có thể ngay từ đợt điều trị đầu)

+ Kháng chéo giữa các aminosid xảy ra phổ biến

Các thuốc thuộc nhóm thế hệ sau ưu điểm hơn Erythromycin:

+ Giữ phổ tác dụng của erythromycin; mở rộng sang VK G(-)

R3

R2

R1

cladinose L

desosamin D

H3C

CH3O

O

CH3

HO

H3C HO

H5C2

O

14 12

10

9 8

6

4

3 2

1

O O

CH3OH

H3C

19

+ Bền trong acid dạ dày

+ Thời hạn tác dụng: (t1/2 = 40-50h) > erythromycin [1,2,3]

Doxycyclin hyclat

Tác dụng: Thuốc thế hệ II, ưu điểm so với tetracyclin:

Hiệu lực > 2 lần  giảm liều uống/24h; Bền trong acid

Chỉ định: Trị nhiễm khuẩn da do vi khuẩn chưa xác định

OH

H

OH O

(CH3)2

6

NH2CO

N OH

1

H2O

C2H5OH

HCl / /

6 5 4 4

3

2

2 1 1

CH3S OH OH

X

NH CO

C3H7

O N

HO CH

CH3

Chỉ định:

+ Thay thế kháng sinh -lactam khi kháng sinh này kém hiệu lực;

+ Điều trị viêm gân, khớp cấp do vi khuẩn

Chú ý: Để tránh vi khuẩn kháng, chỉ nên dùng sau kháng sinh -lactam

Liều dùng: Người lớn, tiêm (IM) 0,5g/lần x 2 lần/24h Trẻ em, tiêm

30mg/kg/24h

Tác dụng không mong muốn:

Chủ yếu gây viêm ruột kết màng giả, không phải do kháng sinh mà do

lincosamid tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn ruột Clostridium difficile phát

10 9

8 7

(CH3)2

3

2 1

CO

N

OH

Acid nalidixic (còn gọi là quinolon thế hệ 1) chỉ ức chế ADN gyrase nên chỉ có tác dụng diệt khuẩn gram (-) đường tiết niệu và đường tiêu hóa Không tác dụng trên trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) [1,2,3]

Chỉ định

Bệnh lây theo đường tình dục:

Bệnh lậu: Uống liều duy nhất ofloxacin hoặc ciprofloxacin Nhuyễn hạ cam: 3 ngày ciprofloxacin

Các viêm nhiễm vùng chậu hông: Ofloxacin phối hợp với kháng sinh chống vi khuẩn kỵ khí (clindamycin, metronidazol)

Nhiễm khuẩn đường tiêu hóa: do E coli, S.typhi, viêm phúc mạc trên bệnh nhân phải làm thẩm phân nhiều lần

Viêm đường hô hấp trên và dưới, viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, viêm xoang: các fluoroquinolon mới như levofloxacin, trovafloxacin, gatifloxacin

Nhiễm khuẩn xương- khớp và mô mềm: thường do trực khuẩn gra m (-) và tụ cầu vàng, liều lượng phải cao hơn cho nhiễm khuẩn tiết niệu (500 - 750 mg x 2 lần/ ngày) và thường phải kéo dài (7- 14 ngày, có khi phải tới 4- 6 tuần)

Độc tính

Khoảng 10%, từ nhẹ đến nặng: Buồn nôn, nôn, tiêu chảy, dị ứng ngoài da, tăng áp lực nội sọ (chóng mặt, nhức đầu, lú lẫn, co giật, ảo giác) Trên trẻ nhỏ, có acid chuyển hóa, đau và sưng khớp, đau cơ

5 Bảng phân loại bệnh quốc tế ICD-10

Theo đó, ICD-10 (Classifications International Classification of Diseases, 10th Revision) là Bảng phân loại quốc tế về bệnh tật và nguyên nhân tử vong do

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) chủ trì sửa đổi, bổ sung phiên bản sửa đổi lần thứ 10 ban hành năm 1990 và cập nhật lần cuối vào 2019 Bao gồm:

- Chương bệnh: ICD-10 gồm 22 chương bệnh, trong đó 21 chương bệnh chính Các chương được quy định bởi 1 hoặc nhiều chữ cái, sắp xếp từ A-Z, được phân loại theo tác nhân gây bệnh, nguyên nhân ngoại sinh, bệnh theo hệ cơ quan, ung bướu, triệu chứng hay rối loạn bất thường,

- Nhóm bệnh: Mỗi chương bệnh được chia thành nhiều nhóm bệnh (nhóm mã 2 chữ số) Một số chương bệnh ví dụ Ung bướu (Chương 2), thì các nhóm bệnh tiếp tục được phân loại thành các Nhóm phụ

- Loại bệnh: Mỗi Nhóm bệnh được chia thành nhiều Loại bệnh (gồm các mã bệnh

có 3 chữ số)

- Tên bệnh: Mỗi loại bệnh tùy theo đặc thù có thể phân loại thành các tên bệnh cụ thể

Phân loại bệnh tật quốc tế (ICD) là cơ sở để nhận ra những xu hướng sức khoẻ và thống kê y tế toàn cầu, đây là tiêu chuẩn quốc tế nhằm xác định và báo cáo bệnh tật và những tình trạng sức khoẻ, cho phép so sánh và chia sẻ thông tin y

tế giữa các quốc gia trên thế giới ICD sắp xếp những thông tin thành những nhóm bệnh cho phép dễ dàng lưu trữ, trích xuất và phân tích những thông tin y tế cho việc ra quyết định dựa vào bằng chứng; chia sẻ và so sánh thông tin y tế giữa các bệnh viện, các vùng và các quốc gia, và so sánh

dữ liệu ở cùng một địa điểm qua thời gian Tiêu chuẩn phân loại chẩn đoán của ICD được sử dụng cho tất cả những mục đích lâm sàng và nghiên cứu ICD cho phép thống kê số tử vong cũng như bệnh tật, thương tích, những triệu chứng, những lý do mắc và những yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng sức khoẻ cũng như những nguyên nhân bên ngoài của bệnh Năm 1990, Tổ chức Y

tế Thế giới (WHO) đã ban hành "Phân loại bệnh tật quốc tế phiên bản lần thứ

10 (ICD-10)” và đã được sử dụng bởi hơn 100 quốc gia trên thế giới [17] Tại Việt Nam, Bộ Y tế đã chỉ đạo triển khai thực hiện ICD-10 toàn quốc từ năm 1996 [17] Năm 2000 tài liệu ICD-10 tiếng Việt được ban hành lần đầu tiên nhằm giúp cán bộ

y tế, cán bộ thống kê trong các cơ khám chữa bệnh

6 Tình hình sử dụng thuốc BHYT xuất toán tại một số bệnh viện và Bệnh viện Phong - Da liễu Trung ƣơng Quy Hòa

Về chính sách quản lý nhà nước, Bộ Y tế có nhiều công văn, nhiều vấn đề đề xuất

để chẩn đoán phù hợp với thuốc điều trị cụ thể mới nhất về thông tư 52/TT-BYT ngày 29/12/2017

Theo Điều 4 Nguyên tắc kê đơn thuốc:

1 Chỉ được kê đơn thuốc sau khi đã có kết quả khám bệnh, chẩn đoán bệnh

2 Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh

3 Việc kê đơn thuốc phải đạt được mục tiêu an toàn, hợp lý và hiệu quả Ưu tiên

kê đơn thuốc dạng đơn chất hoặc thuốc generic

4 Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với một trong các tài liệu sau đây:

a) Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hoặc Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS do Bộ Y tế ban hành hoặc công nhận; Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của cơ sở khám, chữa bệnh xây dựng theo quy định tại Điều 6 Thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị trong bệnh viện trong trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế

b) Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc đi kèm với thuốc đã được phép lưu hành

c) Dược thư quốc gia của Việt Nam;

5 Số lượng thuốc được kê đơn thực hiện theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị được quy định tại Điểm a Khoản 4 Điều này hoặc đủ sử dụng nhưng tối đa không quá 30 (ba mươi) ngày, trừ trường hợp quy định tại các điều 7, 8 và 9 Thông tư này

6 Đối với người bệnh phải khám từ 3 chuyên khoa trở lên trong ngày thì người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người được người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền (trưởng khoa khám bệnh, trưởng khoa lâm sàng) hoặc người phụ trách chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau khi xem xét kết quả khám bệnh của các chuyên khoa trực tiếp kê đơn hoặc phân công bác

sỹ có chuyên khoa phù hợp để kê đơn thuốc cho người bệnh

25

7 Bác sỹ, y sỹ tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4 được khám bệnh, chữa bệnh đa khoa và kê đơn thuốc điều trị của tất cả chuyên khoa thuộc danh mục kỹ thuật ở tuyến 4 (danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp

có thẩm quyền phê duyệt)

8 Trường hợp cấp cứu người bệnh, bác sĩ, y sĩ quy định tại các khoản 1, 2 Điều 2 Thông tư này kê đơn thuốc để xử trí cấp cứu, phù hợp với tình trạng của người bệnh

9 Không được kê vào đơn thuốc các nội dung quy định:

a) Các thuốc, chất không nhằm mục đích phòng bệnh, chữa bệnh;

b) Các thuốc chưa được phép lưu hành hợp pháp tại Việt Nam,

c) Thực phẩm chức năng;

d) Mỹ phẩm

Về tình hình chi khám chữa bệnh BHYT năm 2017, Kiểm toán Nhà nước vừa công bố kết luận kiểm toán Chuyên đề việc quản lý, sử dụng Quỹ BHYT từ ngày 11/9/2018 đến ngày 09/11/2018, tại 40 tỉnh, thành phố trên cả nước Kiểm toán nhà nước đã xuất toán 168,177 tỷ đồng do thanh toán BHYT không đúng

Trong đó thanh toán chi phí thuốc không đúng quy định trong nước năm

2017 là 5,003 tỷ đồng: Thuốc chỉ định không phù hợp; thuốc có giá thanh toán BHYT cao hơn giá kê khai, kê khai lại; thuốc thanh toán BHYT cao hơn thuốc cùng nhóm có hàm lượng cao hơn; thuốc không đảm bảo đủ điều kiện thanh toán; thuốc thanh toán không đúng tỷ lệ thanh toán; thuốc đã có trong cơ cấu giá dịch vụ

kỹ thuật; thuốc thanh toán BHYT không có giá kê khai, kê khai lại

Tại Bệnh viện Phong - Da liễu Trung ương Quy Hòa, BHYT xuất toán các năm có chiều hướng giảm nhưng vẫn còn cao cụ thể qua thống kê tại phòng tài chính kế toán từ năm 2016, 2017 trên 17 triệu năm 2018 là 450.000.000 và năm

2019 là 120.000.000 (Nguồn TCKT, tổ BHYT Bệnh viện Phong - Da liễu Trung ương Quy Hoà)

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 Đối tượng nghiên cứu:

Là bệnh án, và phần mềm lưu trữ HSBA Hsoft của bệnh nhân nội trú điều trị tại các khoa lâm sàng Bệnh viện Phong - Da liễu Trung ương Quy Hòa và bắt đầu nhập khoa từ ngày 01/6/2020 đến 31/8/2020 thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Bệnh án bệnh nhân điều trị tại các khoa lâm sàng

+ Thời gian bắt đầu nhập khoa điều trị nội trú từ 01/6/2020 đến 31/8/2020 đã ra viện

Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh án của bệnh nhân tử vong sau vào khoa 72h

+ Bệnh án đang trong giai đoạn trước hoặc sau khi nhập và ra viện trong khoảng thời gian 01/6/2020 đến 31/8/2020 ra viện

+ Những bệnh án không sử dụng kháng sinh

2 Phương pháp nghiên cứu:

2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Mô tả cắt ngang tại thời điểm nghiên cứu

2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu:

Lấy toàn bộ hồ sơ bệnh án ở các khoa lâm sàng thoả mãn theo tiêu chuẩn chọn bệnh từ ngày 01/6/2020 đến 31/8/2020

Số mẫu thu thập trong nghiên cứu 2.785 mẫu

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Tổng hợp các hồ sơ bệnh án và dữ liệu về tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Phong – Da liễu Trung ương Quy Hoà từ tháng 6 đến tháng 8năm

Sử dụng đúng là:

+ Có nuôi cấy vi sinh và kháng sinh đồ

+ Có chẩn đoán nhiễm khuẩn

+ Có chỉ định phẫu thuật

+ Có vết thương hở

Phù hợp một phần:

+ Người bệnh có sốt của nhiễm trùng nhưng nuôi cấy không có vi khuẩn

+ Người bệnh có bệnh da cấp tính sưng, nóng, đỏ, đau nhưng không có triệu chứng nhiễm khuẩn

Không phù hợp là khi sử dụng kháng sinh nhưng không có:

+ Không chỉ nuôi cấy vi sinh và kháng sinh đồ

+ Không chẩn đoán nhiểm khuẩn

+ Không chỉ định phẫu thuật

+ Không vết thương hở

2.3.2 Tổng hợp các dữ liệu về tình hình sử dụng kháng sinh có nuôi cấy nhuộm soi trực tiếp tai Bệnh viện Phong – Da liễu Trung ương Quy Hoà từ tháng 6 đến tháng 8năm với mục đích:

- Đánh giá việc sử dụng kháng sinh có tuân thủ theo nuối cấy định danh

- Đánh giá việc sử dụng kháng sinh có tuân thủ theo kháng sinh đồ

- So sách các khoa có sử dụng kháng sinh và tỉ lệ cho làm kháng sinh đồ

2.4 Các biến cố trong nghiên cứu:

- Mục tiêu 1:

+ Đặc điểm mẫu nghiên cứu: Tuổi giới

+ Phân loại bệnh nhân theo chẩn đoán vào viện (mã ICD)

+ Đặc điểm bệnh kèm theo

+ Tình hình sử dụng kháng sinh trong toàn viện

+ Tổng số bệnh nhân vào từng khoa hoặc bệnh nhân sử dụng kháng sinh ở từng khoa

29

+ Thời gian điều trị kháng sinh của bệnh nhân

+ Phối hợp kháng sinh trong điều trị

- Mục tiêu 2:

+ Tỷ lệ dùng kháng sinh và chẩn đoán phù hợp và phù hợp một phần

+ Tỉ lệ kháng sinh không phù hợp với chẩn đoán bệnh

+ Tỉ lệ các khoa sử dụng kháng sinh đồ trong điều trị

+ Tỉ lệ bệnh nhân các khoa có dùng kháng sinh nhưng không làm kháng sinh đồ + Số ngày điều trị trung bình của bệnh nhân có dùng kháng sinh

+ Tỷ lệ số ca nhuộm soi trực tiếp và cấy định danh vi khuẩn

+ Tỷ lệ các loại vi khuẩn được phân lập

 Sử dụng phần mềm thống kê Hsoft Bệnh viện.

Hệ thống quản lý tổng thể bệnh viện gồm các:

- Phân hệ quản lý hồ sơ bệnh án: Toàn bộ lưu trữ dự liệu và trích xuất về mã bệnh nhân, ngày vào viện, ra viện tình trạng bệnh lúc vào viện các chỉ định cận lâm sàng,….kể cả bệnh án điện tử tại bệnh viện

- Phân hệ kho máu: Lưu trữ dữ liệu, trích xuất về máu nhóm máu điều trị cho người bệnh

- Phân hệ Xét nghiệm: Quản lý lưu trữ toàn bộ và trích xuất các kết quả xét và

kỹ thuật xét nghiệm kể cả nuôi cấy vi vinh, nấm và kháng sinh đồ và nấm kháng

đồ

- Phân hệ CĐHA: Quản lý Lưu trữ và trích xuất các kết quả kể cả các hình ảnh

về XQ, siêu âm…

- Phân hệ Dược: Quản lý Lưu trữ, trích xuất toàn bộ các thuốc số lượng, hàm lượng nhập xuất, hạn dùng, hãng sản xuất, kể cả yêu cầu bảo quản

- Phân hệ báo cáo BHYT: Quản lý lưu trữ, trích xuất báo cáo toàn bộ người bệnh đến khám và điều trị tại bệnh viện về liên quan đến BHYT

- Phân hệ báo cáo tổng thể: Quản lý lưu trữ, trích xuất toàn bộ giữ liệu người bệnh đến khám và điều trị tại Bệnh viện Phong - Da liễu trung ương quy hoà kể

cả các mã bệnh ICD10

 Thống kê bệnh án tại các khoa phòng.

- Các khoa phòng có bệnh nhân điều trị nội trú khi cho ra viện phải trả bệnh án cho phòng kế hoạch tổng hợp trong thời gian tối thiểu từ 24 – 48h

- Phòng kế hoạch tổng hợp tiếp nhận phân mã HSBA (mã hồ sơ bệnh án lưu trữ

sẽ nhận định được vị trí lưu trữ, ngày tháng năm bệnh nhân ra viện) vào phần mềm máy vi tính

- Khi tra cứu HSBA tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án sẽ tra mã bệnh án, trên phần mềm và lấy HSBA thống kê số liệu

2.8 Các chỉ tiêu nghiên cứu và đánh giá

Dữ liệu được phân tích dựa trên các chỉ tiêu sau

 Đặc điểm mẫu nghiên cứu:

- Tuổi, giới

- Chẩn đoán vào viện

- Bệnh mắc kèm

- Mô hình bệnh tật theo mã ICD10 tại các khoa

- Thời gian điều trị trung bình

 Đặc điểm sử dụng kháng sinh 

- Chẩn đoán sử dụng kháng sinh

- Thời gian điều trị kháng sinh

- Tỉ lệ điều trị đơn độc hay phối hợp kháng sinh

- Thời gian sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân

31

 Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh tại bệnh viện

- Tỷ lệ số ca nhuộm soi trực tiếp và cấy định danh vi khuẩn

- Tỷ lệ các loại vi khuẩn được phân lập

- Các vi khuẩn thường gặp tại bệnh viện

3 Thời gian nghiên cứu:

Thời gian nghiên cứu: Từ ngày 01/6/2020 đến 31/8/2020

4 Địa điểm nghiên cứu:

Tại phòng lưu trữ bệnh án (P.KHTH) và phối hợp với phòng Công nghệ thông tin, Khoa Vi sinh, Bệnh viện Phong –Da liễu Trung ương Quy Hòa

5 Phương pháp xử lý số liệu:

Xử lý số liệu bằng Excell và phần mềm SPSS.18 Sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê khi p<0,05 Các số liệu định tính được biểu hiện dưới dạng phần trăm (%) Bảng hoặc biểu đồ cột

6 Đạo đức trong nghiên cứu:

Trước khi có ý tưởng và tiến hành nghiên cứu nhóm nghiên cứu có báo cáo

và trình lên, được sự chấp thuận của Hội đồng khoa học Bệnh viện Phong – Da liễu Trung ương Quy Hòa, các khoa phòng liên quan, phòng Lưu trữ hồ sơ bệnh

án, phòng Kế hoạch tổng hợp Tất cả đối tượng nghiên cứu, hồ sơ bệnh án nghiên cứu sẽ được được bảo mật theo quy định, quy chế của lãnh đạo Bệnh viện Nhóm nghiên cứu chỉ lấy thông tin vì mục đích cho đề tài, nhằm phục vụ sức khỏe cho cộng đồng, người bệnh, cán bộ và nhân viện y tế trong Bệnh viện, nâng cao ý thức trách nhiệm của toàn thể cán bộ, nhân viên, người bệnh tại Bệnh viện Phong – Da liễu Trung ương Quy Hòa về sử dụng kháng sinh một cách hiệu quả an toàn hợp lý Ngoài ra nhóm nghiên cứu không có phục vụ mục đích gì khác

Biểu đồ 1: Phân bố giới tính (n= 2.785)

Biểu đồ phân bố giới tính bệnh nhân điều trị nội trú

Nhận xét: Dựa vào bảng số liệu và biểu đồ nhận thấy tỉ lệ bệnh nhân nam và

nữ điều trị nội trú không có sự khác biệt đáng kể

Tỉ lệ %

NAM

NỮ

2 Phân loại bệnh nhân theo chẩn đoán vào viện

Chúng tôi tiến hành phân loại bệnh nhân theo chẩn đoán vào viện theo Phân

loại bệnh tật quốc tế ICD, kết quả thu được như sau:

Biểu đồ 2: Phân loại bệnh nhân theo chẩn đoán vào viện

Nhận xét:

Từ bảng số liệu và biểu đồ tỷ lệ bệnh nhân điều trị nội trú các bệnh Da, mô dưới da chiếm cao tại bệnh viện (28.22%) Bệnh thấp nhất Máu, cơ quan tạo máu (1.54%) và bệnh thần kinh (5,31%)

Bướu tân sinh (u bướu và K) 14.90%

Máu, cơ quan tạo máu 1.54%

Thần kinh 5.31%

Bệnh hệ tuần hoàn 5.64%

Bệnh hệ hô hấp 9.77%

Bệnh hệ tiêu hóa 6.61%

Da, mô dưới da 28.22%

Cơ xương khớp và

mô liên kết

12.86%

Sinh dục và tiết niệu 4.52%

Chấn thương 10.63%

Tỉ lệ %

35

3 Đặc điểm bệnh kèm theo

Biểu đồ 3: Đặc điểm bệnh kèm theo của mẫu nghiên cứu (n= 2.785 )

Nhận xét: Theo biểu đồ trên do các mặt bệnh tại bệnh viện chủ yếu là các bệnh da

liễu nên tỷ lệ bệnh nhân điều trị nội trú không có bệnh kèm theo ít hơn các bệnh khác Điều này cho thấy nếu thống kê mặt bệnh thì đúng nhưng cho thuốc theo

thông tư 30/2018/TT-BYT có nguy cơ BHYT xuất toán cao

39%

61%

SO SÁNH TỈ LỆ % ĐẶC ĐIỂM BỆNH KÈM THEO

Có bệnh kèm theo Không có bệnh kèm theo