FLUOROQUINOLON & VIÊM PHỔI TRONG THỜI KỲ BÙNG NỔ VI KHUẨN KHÁNG THUỐC

YẾU TỐ NGUY CƠNghiện rượu, vệ sinh kém S.pneumoniae, K.pneumoniae, Gram -, kỵ khíCOPD/hút thuốc S.pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, LegionellaGiãn phế quản P.aer

G V : N G U Y Ễ N T H Ị Ý N H I

FLUOROQUINOLON & VIÊM PHỔI TRONG THỜI KỲ BÙNG NỔ VI KHUẨN

KHÁNG THUỐC

FLUORO-VẬN DỤNG HIỆU QUẢ

II I

IV

THẢO LUẬN

TỔNG QUAN

tính của nhu mô phổi

(viêm PN, ống và túi PN, tiểu PQ tận hoặc

viêm tổ chức kẽ của phổi)

• xảy ra ở những BN

không phải nhập viện

hoặc chăm sóc tại cơ sở

y tế > 14 ngày trước khi

khởi phát triệu chứng

(Bartlett Clin Infect Dis 2000;31:347-82).

NGUYÊN NHÂN

NGUYÊN NHÂN (TT)

• BN ngoại trú: KRNN 40-50%, S.pneumoniae ,

M.pneumoniae, C.pneumoniae, Legionella spp., virus

• BN phải nằm viện: S.pneumoniae  (20-60%),

Haemophilus influenzae  (3-10%), Mycoplasma

pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp.,

virus, Staphylococcus aureus, Gram (-) đường ruột (10%),

Pseudomonas aeruginosa (4%), KRNN (20-70%)

• BN phải nằm ICU: Gram (-), P aerusinosa  (*bn GPQ)

YẾU TỐ NGUY CƠ

Nghiện rượu, vệ sinh

kém S.pneumoniae, K.pneumoniae, Gram (-), kỵ khíCOPD/hút thuốc S.pneumoniae, Haemophilus influenzae,

Moraxella catarrhalis, LegionellaGiãn phế quản P.aeruginosa, Pseudomonas cepacia, S.aureusNằm dài ngày tại TTYT S.pneumoniae, Gram (-), HI, S.aureus, kỵ khí,

Chlamydia pneumoniae, lao

Áp xe phổi Kỵ khí, MRSA, nấm, lao, VK không điển hình

Có dịch cúm Influenza, S.pneumoniae, S.aureus, HI

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adult - CID 2007

YẾU TỐ NGUY CƠ (TT)

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE KHÁNG β-

- Bệnh cấu trúc phổi: GPQ, xơ phổi

- ĐcCOPD tái phát thường xuyên

- TS nhập viện gần đây phải đặt NKQ/ nuôi ăn qua sonde

dạ dày

Mandell LA et al (2007); Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl

2:S27-72

TOÀN CẢNH VỀ VPCĐ

CƠ CHẾ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH

• ∆≠: + Phế viêm lao

+ Nhồi máu phổi, OAP bán cấp

+ K PQ-phổi bội nhiễm

+ Giãn phế quản bội nhiễm

+ Viêm màng phổi , viêm phổi tự miễn do thuốc

+ Xẹp phổi, TDMP

PNEUMONIA SEVERITY INDEX: PSI

TIÊU CHUẨN NHẬP ICU

Tiêu chuẩn chính:

– Cần thở máy xâm nhập

– Sock nhiễm khuẩn cần sử dụng thuốc vận mạch

Tiêu chuẩn phụ: (≥ 3 tiêu chuẩn)

– Lú lẫn/ mất định hướng

– Ure máu ≥ 20 mg%

– Nhịp thở ≥ 30 / min; nhiệt độ < 36ºC

– Tụt HA; PaO2/FiO2 ≤ 250

– Tổn thương nhiều thùy phổi

– BC < 4000 ; TC <100,000

CÔNG CỤ MỚI NHẬN DIỆN BN CẦN NẰM

ICU (SMART-COP)

ĐIỀU TRỊ

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH

TRONG VPCĐ

• Điều trị theo kinh nghiệm

• Hiểu biết về VK gây bệnh

• Tình hình kháng KS tại địa phương

• Nguy cơ nhiễm các tác nhân đặc

INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA/ AMERICAN THORACIC SOCIETY (IDSA/ATS) IN 2007

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI THEO CĂN NGUYÊN CỦA HỘI LỒNG NGỰC ANH (2004)

Ө KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM

TRONG VPCĐ

BN NGOẠI TRÚ

Tỷ lệ nhiễm Streptococcus pneu kháng macrolide (MIC ≥ 16ϻg/mL) > 25%

Bệnh tim mạch, gan, thận mạn, ĐTĐ, nghiện rượu, K,

Fluoroquinolo

ne hô hấp

Mandell LA., et al, IDSA/ATS consensus guidelines on the CAP in adults Clin Infect Dis, 2007 44 Suppl 2:

p.S27-72

(cefoperazone/

sulbactam) hoặc carbapenem

+Azithromycin hoặc quinolone

hô hấp

-VPCĐ TB nhưng trên cơ địa đặc biệt cần Ө như VP

nặng và bao phủ các nguyên nhân riêng biệt

-Trường hợp dị ứng β-lactam→ aztreonam

Mandell LA., et al, IDSA/ATS consensus guidelines on the CAP in adults Clin Infect Dis, 2007 44 Suppl 2:

p.S27-72

Ө VPCĐ NẶNG THEO ERS 2011

VPCĐ nhập viện (không nhập ICU)

- Aminopenicillin ± macrolide

- Aminopenicillin/β-lactamase inhibitor ± macrolide

- CefalosporinIII, IV -(không kháng pseudomonas) : cefotaxime/ceftriaxone ± macrolide

- Levofloxacin/ moxifloxacin

- Penicillin G ± macrolide

Nhập ICU- Không có nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa

- CefalosporinIII -(không kháng pseudomonas) ± macrolide

- Hoặc levofloxacin/moxifloxacin ± cefalosporinIII -(không kháng pseudomonas)

Nhập ICU- Có nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa

- Cefa (kháng pseudomonas) : cefepime/acylureidopenicillin ức chế β-lactamase/-carbapenem +

ciprofloxacin hoặc levofloxacin 750mg/24h hoặc 500mg x2 lần/ngày

- Hoặc Cefa (kháng pseudomonas)/acylureidopenicillin ức chế β-lactamase/-carbapenem +

macrolide + aminoglycoside

KHÁNG SINH MỚI

HALICIN

• KS không đầy đủ

• Tác nhân không phổ biến

• Biến chứng

• Chẩn đoán sai

THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ

THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ VPCĐ

KHÔNG BIẾN CHỨNG

IDSA - S.Pneu: 5-6 ngày

- Staphylococcus Pseudomonas, Klebsiella, Anaerobies, VK không điển hình: > 14 ngàyCanada 1-2 tuần tùy đáp ứng

ATS - S.Pneu và các VK khác: 7-10 ngày

- VK không điển hình

- KS mới: 5-7 ngàyBTS - Không có bằng chứng vi sinh: 7-10 ngày

- S.pneu: 7 ngày

- VK không điển hình: 14 ngày

- Staphylococcus: 14-21 ngày

FLUOROQUINOLONES

CẤU TRÚC & CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG CỦA

QUINOLON

PHỔ KHÁNG KHUẨN CỦA QUINOLON

ĐỘ NHẠY CẢM CỦA VI KHUẨN

Kháng sinh Gram + Gram - Pseudomon

as

VK KĐH Kỵ khí

Ofloxacin + +++ ++ +++ 0Ciprofloxacin + ++++ ++++ ++ 0Levofloxacin ++ +++ +++ +++ 0Moxifloxacin ++ +++ + +++ ++

DƯỢC ĐỘNG HỌC

khả dụng

T max

T ½ % liên

kết Protein ht

% CH qua gan

% thải trừ qua thận

Ciprofloxacin 70-80 1-2 3-5 20-40 33 67Ofloxacin 98 1-2 6 25 8 75-80Levofloxacin 99 1-2 6-8 30-40 12,8 87Moxifloxacin 90 1-3 12 30-50 52 20

LIÊN QUAN GIỮA MẬT ĐỘ VI KHUẨN VỚI THỜI GIAN Ở CÁC MỨC MIC KHÁC NHAU (BỘ Y TẾ - HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG SINH

2015)

Theo hướng dẫn của Bộ Y tế:

• Chỉ số PK/PD liên quan với hiệu quả điều trị:

AUC24/MIC, Cpeak/ MIC

• Mục tiêu điều trị cần đạt là Cpeak/ MIC 8 - 10

hoặc AUC24/MIC ≈ 25 – 125

• Đảm bảo đủ liều, đặc biệt là liều nạp ban đầu

• Liều thấp làm giảm hiệu quả điều trị và phát triển

đề kháng của vi khuẩn

CIPROFLOXACIN

LEVOFLOXACIN

LEVOFLOXACIN

ĐIỀU TRỊ CAP THEO 1 SỐ KHUYẾN CÁO

KHUYẾN CÁO LỰA CHỌN/LIỀU DÙNG KHÁNG SINH KINH NGHIỆM ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI

TẠI BỆNH VIỆN (HAP)

Bộ Y tế, Hướng dẫn điều trị kháng sinh, 2015 ATS guidelines 2005; AJRCCM 171: 388-416

NT da/tổ chức dưới da ko biến chứng 7

NT da/tổ chức dưới da có biến chứng 7-21

Viêm xoang cấp tính do vi khuẩn 10

Viêm vùng chậu mứ độ nhẹ/trung bình 14

400mg/24h

Dược thư Quốc gia

CHUYỂN ĐƯỜNG TIÊM SANG UỐNG

Liều dùng ciprofloxacin uống Tương đương liều

ciprofloxacin IV

250mg/12h 200mg/12h500mg/12h 400mg/12h750mg/12h 400mg/8h

Levofloxacin và Moxifloxacin liều đường uống tương đương với đường

tĩnh mạch.

Dược thư Quốc Gia Việt Nam

www.fda.com

Macrolide: Erythromycin Spiramycine, Tylosin Lincosamide: Lincomycine

Nitromidazole: Dimetridazole

Sulfamide:

Sulfadimidines Diaminopyrimidine:

Trimethoprim Nitrofuran: Furazolidon

CHIẾN LƯỢC PHỐI HỢP KHÁNG SINH NGĂN NGỪA XUẤT HIỆN ĐỘT BIẾN KHÁNG THUỐC

VÀ TĂNG HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ

ĐIỀU TRỊ CAP THEO 1 SỐ KHUYẾN CÁO

KHUYẾN CÁO LỰA CHỌN/LIỀU DÙNG KHÁNG

SINH KINH NGHIỆM ĐIỀU TRỊ HAP

SỬ DỤNG QUINOLON TRÊN CÁC ĐỐI

TƯỢNG ĐẶC BIỆT

khả dụng

T max

T ½ % liên

kết Protein ht

% CH qua gan

% thải trừ qua thận

Ciprofloxacin 70-80 1-2 3-5 20-40 33 67

Ofloxacin 98 1-2 6 25 8 75-80Levofloxacin 99 1-2 6-8 30-40 12,8 87

Moxifloxacin 90 1-3 12 30-50 52 20

Dược thư Quốc Gia Việt Nam

www.fda.com

HIỆU CHỈNH LIỀU TRÊN BN SUY THẬN

Độ thanh thải OFLOXACIN CIPROFLOXACIN LEVOFLOXACIN

> 50 ml/phút Liều ko đổi,

12h/lần 200-400mg/12h Liều thông thường30-50 ml/phút

Liều ko đổi, 24h/lần

-viên 250: ko hiệu chỉnh

-viên 500mg: liều đầu 500mg, sau đó 250mg mỗi 24 h

-viên 750mg: liều đầu 750mg, sau đó

250mg/ 24 h -viên 500mg: liều đầu 500mg, sau đó 250mg mỗi 48h

-viên 750mg: liều đầu 750mg, sau đó

-viên 750mg: liều đầu 750mg, sau đó

500mg/48h -ko cần liều bổ sung sau thẩm phân

Thẩm tách máu

hoặc thầm phân

phúc mạc 200-400mg/24h

TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN

THẢO LUẬN