Có những phương pháp nào lượng hóa chính xác protein niệu của bệnh nhân hơn định lượng protein niệu một thời điểm.. Vẽ sơ đồ tiếp cận chẩn đoán phân biệt 3 hội chứng cầu thận cấp, hội ch
Trang 1SEM 3: BỆNH CẦU THẬN
Nhóm 8-YK1
Trang 2Tình huống :Bệnh nhân nữ 37 tuổi, đi khám vì đái máu, phù 2 chân Hơn 3 tháng
nay, bệnh nhân có vài đợt đái máu toàn bãi, không có máu cục kèm theo nặng mi mắt
và phù 2 chân, ăn nhạt giảm phù Bệnh nhân không sốt, không tiểu buốt, không tiểu dắt, mạch 80, huyết áp 160/80 mmmHg Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu cho thấy các giá trị bất thường: PRO: 2.0g/L và ERY: 200 tế bào/µL Xét nghiệm định
lượng protein niệu và soi tươi cặn nước tiểu, kết quả cho thấy protein niệu là 2,54 g/L; hồng cầu niệu là 5684 tế bào/µL, bạch cầu niệu là 5 tế bào/µL, trụ hồng cầu (++) Xét nghiệm máu: ure 20 mmol/l, creatinin 320 micromol/l, hồng cầu 2,45 T/l, Hb 88 g/L
1 Bệnh cảnh lâm sàng như trên sẽ nghĩ đến bệnh lý cầu thận nào nhất? tại sao?
2 Cần làm thêm xét nghiệm gì để chẩn đoán xác định và chẩn đoán loại trừ?
3 Có những phương pháp nào lượng hóa chính xác protein niệu của bệnh nhân hơn định lượng protein niệu một thời điểm?
4 Vẽ sơ đồ tiếp cận chẩn đoán phân biệt 3 hội chứng cầu thận cấp, hội chứng cầu thận mạn và hội chứng thận tiến triển nhanh
Trang 31,Lý do vào
viện: Đái máu,
phù 2 chân
Xét nghiệm định lượng:
Protein niệu là 2,54 g/L trên 3.5 là hc thận hư;
Hồng cầu niệu là 5684 tế bào/µL,
Bạch cầu niệu là 5 tế bào/µL
• Đái máu toàn bãi ( loại trừ đầu bãi do tổn thương niệu đạo, cuối bãi do tổn thương bàng quang)
• Không có máu cục( lượng giá mức độ
đái máu ls không có dấu hiệu cảnh báo )
Soi tươi cặn nước tiểu:
Trụ hồng cầu ++
=> Đái máu ở BN phải xuất hiện từ cầu thận
Đái máu
Phù 2 chân, kèm nặng
mi mắt, ăn nhạt giảm
phù
BN kéo dài >3 tháng=> Chẩn đoán nghĩ tới nhất bệnh cầu thận mạn
Xét nghiệm máu:
ure 20 mmol/l 2.5-7.5,
creatinin 320 micromol/l 44-88
=> BN có suy thận
Hồng cầu 2,45 T/l bt 3.9-4.6, Hb 88 g/L 115-135
=> Bn có thiếu máu ( phù hợp với suy thận và đái máu mạn)
1 Bệnh cảnh lâm sàng như trên sẽ nghĩ đến bệnh lý cầu thận nào nhất? tại sao?
=> CĐ sơ bộ:HC viêm cầu thận
cấp
TC kèm theo:
- Không sốt, tiểu buốt, tiểu rát=>
Không có HC nhiễm trùng nhiểm khuẩn tiết niệu
- Phù, THA (160/80): gợi ý HC viêm cầu thận cấp
Cận lâm sàng
Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu:
PRO 2g/l +++
ERY 200 tế bào/uL +++
Trang 4• Bệnh lý cầu thận có 2 nhóm:
Bệnh cầu thận có hội chứng thận hư (BN pro niệu dưới 3.5)
Bệnh cầu thận có HC viêm cầu thận cấp
- Cầu thận cấp (là bệnh lý thường khởi phát sau một nhiễm khuẩn hay bệnh lý có cơ chế
MD, Các triệu chứng thường xảy ra đột ngột, thời gian từ vài tuần đến 3 tháng
- Cầu thận tiến triển nhanh: là bệnh có tăng sinh hình liềm tế bào ngoài cuộn mạch cầu
thận ở thành bao Bowman, bệnh mất chức năng của thận nhanh dẫn đến suy thận giai đoạn muộn trong vài tuần hoặc vài tháng
- Cầu thận mạn: là một hội chứng lâm sàng xảy ra do cầu thận bị tổn thương từ từ, mạn
tính ở cả hai thận làm suy giảm dần dần chức năng thận
=> cần chẩn đoán phân biệt với bệnh cầu thận cấp và cầu thiện tiến triển nhanh
2 Cần làm thêm xét nghiệm gì để chẩn đoán xác định
và chẩn đoán loại trừ?
Trang 5• Một số xét nghiệm có thể làm thêm là:
• -Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: đánh giá tình trạng thiếu máu, tan máu của bệnh nhân (nếu mất máu quá nhiều), đánh giá tình trạng nhiễm trùng tiết niệu dựa vào các chỉ số bạch cầu, đánh giá số lượng tiểu cầu (liên quan đến RL đông máu -> gây xuất huyết) Nếu có dấu hiệu nhiễm trùng tiết niệu, có thể cấy nước tiểu để chẩn đoán nguyên nhân nhiễm trùng.
• -Xét nghiệm đông máu cơ bản: chẩn đoán nguyên nhân xuất huyết do RL đông máu, sử
dụng thuốc chống đông, bệnh huyết học bẩm sinh.
• -Đo mức lọc cầu thận để đánh giá mức độ suy giảm chức năng thận
• -Siêu âm thận để phát hiện các nguyên nhân đái máu do thận như: sỏi thận, u thận, tổn thương viêm thận, dị dạng mạch thận, thận đa nang. TH nghi ngờ có thể chụp CT thận để đánh giá.
• -Xét nghiệm để phát hiện kháng thể tự miễn trong các bệnh Lupus ban đỏ hệ thống, bệnh thận IgA, bệnh thận tổn thương tối thiểu
• -Sinh thiết thận để chẩn đoán K thận, bệnh thận màng, viêm cầu thận tăng sinh gian mạch
• - Soi bàng quang: để tìm vị trí tổn thương trong đái máu
2 Cần làm thêm xét nghiệm gì để chẩn đoán xác định
và chẩn đoán loại trừ?
Trang 6Bệnh nhân đã được định lượng protein niệu một thời điểm Xét nghiệm này chỉ nói lên được nồng độ của protein niệu trong mẫu nước tiểu đó mà chưa chỉ ra được lượng protein niệu cả
ngày.=> cần đánh giá protein niệu 24h
Cách 1: Định lượng protein niệu 24h
Lấy nước tiểu 24h: sáng ngủ dậy, lúc 6h sáng người bệnh đi tiểu hết sau đó tính từ lúc này đến 6h sáng hôm sau khi nào đi tiểu đều phải đi vào bô đó, sáng hôm sau ngủ dậy đi tiểu bãi cuối cùng lúc h và đong nước tiểu cả ngày là bao nhiêu, lấy 5ml nước tiểu để làm xét nghiệm
- Được tiến hành tại phòng XN hóa sinh, có nhiều phương pháp, hay dùng là acid boric
- Cần phải tính ra lượng Protein niệu/24h
- Xác định được MicroProtein niệu
- Phát hiện được cả Globulin chuỗi nhẹ, Protein niệu 24h
- V nước tiểu
Cách 2: Tính tỉ lệ protein/creatinine hoặc albumin/creatinin niệu
-Là phương pháp được sử dụng rộng rãi hiện nay trên lâm sàng, có thể thay thế cho Xn định lượng protein niệu 24h
- Lấy mẫu: có thể lấy nước tiểu bất kì thời điểm nào trong ngày Tuy nhiên thông thường nên lấy nước tiểu giữa dòng và vào buổi sáng sớm lúc mới ngủ dậy, đem định lượng đồng thời protein nước hoặc albumin và creatinine
3 Có những phương pháp nào lượng hóa chính xác protein niệu của bệnh
nhân hơn định lượng protein niệu một thời điểm?
Trang 7Cách 3: Điện di protein niệu
-Thường áp dụng phương pháp dùng Cellulose Acetate
- Xác định được bản chất của protein niệu, rất có ích trong công việc xác định nguyên
nhân của protein niệu
- Dựa vào kết quả điện di, có thể chia Protein niệu thành các loại:
+ Protein niệu chọn lọc: Khi thành phần Albumin chiếm trên 80% tổng lượng protein
niệu Thường do bệnh cầu thận gây ra, hay gặp nhất là hội chứng thận hư có tổn thương tối thiểu trên sinh thiết thận
+ Protein niệu không chọn lọc: Khi Albumin chiếm dưới 80% tổng lượng protein niệu,
loại này thường bao gồm hầu hết các thành phần protein có trong huyết tương Hầu như tất cả các bệnh lý thận, tiết niệu đều thuộc loại protein niệu không chọn lọcnày
+ Protein niệu gồm phần lớn là các protein bất thường: Gồm một đỉnh nhọn của
Beta hoặc gamma globulin, do bài tiết bất thường một Globulin miễn dịch đơn dòng chuỗi nhẹ, thường là Protein Bence-Jones Protein này có đặc tính lý học là động vón ở nhiệt độ khoảng 500C và tan ra ở nhiệt độ 1000C Đặc tính này có được khi trong thành phần Protein niệu có trên 50% là Protein Bence-Jones
3 Có những phương pháp nào lượng hóa chính xác protein niệu của bệnh
nhân hơn định lượng protein niệu một thời điểm?
Trang 84.Vẽ sơ đồ tiếp cận chẩn đoán phân biệt 3 hội chứng cầu thận kể trên
Có các triệu
chứng của hội
chứng viêm thận:
- Suy giảm chức
năng thận(tăng
ure, creatinin
máu, giảm GFR)
- Hồng cầu niệu,
trụ hồng cầu
- Tăng huyết áp
- Phù
- Protein niệu
Không phải viêm cầu thận
Viêm cầu thận
Hội chứng viêm cầu thận cấp / Hội chứng cầu thận tiến triển nhanh
HC viêm cầu thận cấp
HC viêm cầu thận tiến triển nhanh
Hội chứng viêm cầu thận mạn
Viêm cầu thận mạn nguyên phát
Viêm cầu thận mạn thứ phát
1
2
3
4 có
không
Trang 94.Vẽ sơ đồ tiếp cận chẩn đoán phân biệt 3 hội chứng cầu thận kể trên
1 Các triệu chứng kéo dài < 3 tháng
2 Các triệu chứng trên tồn tại kéo dài trên ba tháng
Hai thận teo nhỏ, nhu mô thận tăng âm, ranh giới giữa nhu nhu mô và đài bể thận không rõ
3 Thường xảy ra đột ngột sau nhiễm liên cầu khuẩn họng hoặc da 1-3 tuần
- Có dấu chứng có nhiễm liên cầu khuẩn trước đó:
+ASLO trong huyết thanh tăng (hiệu giá trên 200đv) và/hoặc các kháng thể ASK, AH trong máu tăng +Bổ thể trong huyết thanh giảm
+Cấy nhầy họng hoặc bệnh phẩm da vùng nhiễm khuẩn có liên cầu khuẩn
- Sinh thiết thận: tổn thương mô bệnh học là thể viêm cầu thận tăng sinh nội mao mạch
4 Suy giảm chức năng thận xảy ra nhanh chóng trên bệnh nhân có bệnh cầu thận
+ Suy giảm chức năng thận nhanh chóng:
- Nồng độ ure, creatinin máu, tăng hàng ngày, hàng tuần
- Mức lọc cầu thận giảm hàng ngày, hàng tuần, dẫn tới suy thận giai đoạn cuối trong vài tuần, vài
tháng (thường dưới ba tháng)
- Các triệu chứng của hội chứng ure máu cao nặng lên nhanh chóng.
+ Xét nghiệm máu có thể có kháng thể kháng màng nền cầu thận hoặc kháng thể kháng bào tương bạch cầu đa nhân
+ Sinh thiết thận thấy tạo thành hình liềm ngoài búi mao mạch ở cầu thận và hoại tử búi mao mạch cầu thận thấy trên 50% số cầu thận
Trang 10Cảm ơn thầy cô và các
