SEM 2 s2 10 bệnh cầu thận bệnh cảnh lâm sàng như trên sẽ nghĩ đến bệnh lý cầu thận nào nhất tại sao sơ đồ tiếp cận nguyên nhân hồng cầu niệu

Từ hình ảnh quan sát được dưới kính hiển vi thì ta có thể xác định các thể bệnh của viêm cầu thận mạn Viêm cầu thận mạn nguyên phát: • Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu • Xơ hóa cầu thận

SEM 2 S2.10: Bệnh cầu

thận

G7 – TỔ 3- YK1

Danh sách

thành viên

1 Trịnh Thị Ngọc

2 Trần Thị Phương Thảo

3 Dương Thị Thu Phương

4 Lê Thị Như Quỳnh ( thuyết trình)

5 Phan Thị Phương Uyên

6 Trần Thị Mai Linh

7 Nguyễn Đào Ngọc Mai

8 Nguyễn Văn Minh Tân

9 Vũ Tùng Lâm 10.Hoàng Nhật Nam 11.Cao Trương Quốc Khánh

Tình huống

Bệnh nhân nữ 37 tuổi, đi khám vì đái máu, phù 2

toàn bãi, không có máu cục kèm theo nặng mi mắt và

phù 2 chân, ăn nhạt giảm phù Bệnh nhân không sốt,

không tiểu buốt, không tiểu dắt, mạch 80, huyết áp

160/80 mmmHg Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu

cho thấy các giá trị bất thường: PRO: 2.0g/L và ERY:

200 tế bào/µL Xét nghiệm định lượng protein niệu và

soi tươi cặn nước tiểu, kết quả cho thấy protein niệu

là 2,54 g/L; hồng cầu niệu là 5684 tế bào/µL, bạch cầu

niệu là 5 tế bào/µL, trụ hồng cầu (++)

Xét nghiệm máu: ure 20 mmol/l, creatinin 320

micromol/l, hồng cầu 2,45 T/l, Hb 88 g/L.

Câu hỏi mở

• Bệnh cảnh lâm sàng như trên sẽ nghĩ đến bệnh lý cầu thận nào nhất? tại sao?

• Cần làm thêm xét nghiệm gì để chẩn đoán xác định và chẩn đoán loại trừ?

• Có những phương pháp nào lượng hóa chính xác protein niệu của bệnh nhân hơn định lượng

protein niệu một thời điểm?

• Sơ đồ tiếp cận nguyên nhân hồng cầu niệu

Phân tích bệnh cảnh lâm sàng:

• Bệnh diễn biến hơn 3 tháng nay (-> loại

trừ hội chứng cầu thận cấp)

• Vài đợt đái máu toàn bãi, không có máu

cục

• Nặng mi mắt, phù 2 chân, ăn nhạt đỡ

phù

• Bệnh nhân không sốt, không tiểu buốt,

không tiểu dắt,(->không có triệu chứng

nhiễm khuẩn đường tiết niệu, không có

sỏi tiết niệu)

• Huyết áp 160/80 mmmHg

• trụ hồng cầu (++)

  Giá trị của BN Giá trị tham chiếu Kết luận

XN tổng phân tích nước  tiểu

ERY:  200 tế bào/µL <10 tế bào/µL Cao

XN  định  lượng  protein  niệu  và  soi  tươi  cặn  nước tiểu

protein niệu là  2,54 g/L (-) (+)

hồng cầu niệu  5684 tế bào/µL (-) (+)

bạch cầu niệu là  5 tế bào/µL (-) (+)

trụ hồng cầu (++).

XN máu:

creatinin  320 micromol/l 44-88 Cao

Phân tích cận lâm sàng

Protein niệu : 2.54g/L , hồng cầu niệu: 5684 tế bào/µL => Đái máu vi thể

Trụ hồng cầu (++) => Đái máu do bệnh cầu thận

Protein niệu: 2.54g/L, ăn nhạt đỡ phù=> Loại trừ hội chứng thận hư

Ure, creatinin cao => Suy thận

=> Chẩn đoán sơ bộ : Hội chứng cầu thận mạn ( triệu chứng trên 3 tháng, phù 2 chân, nặng mi mắt, THA, đái máu đại thể) kết hợp suy thận.

Nhưng cần làm thêm các xét nghiệm để chẩn đoán xác định

Câu 2 Cần làm thêm xét

nghiệm gì để chẩn đoán xác

định và chẩn đoán loại trừ?

HC cầu thận mạn nằm trong  bệnh thận  mạn tính: Là những bất thường về cấu  trúc hoặc chức năng thận  kéo dài >=3  tháng.

Xét nghiệm chẩn đoán HC cầu thận mạn

o Sinh thiết thận qua da là kỹ thuật chọc hút bằng kim để lấy mảnh thận xét nghiệm giải phẫu bệnh học Mục đích:

o Chẩn đoán các thể bệnh, đặc biệt

là bệnh cầu thận

o Theo dõi tiến triển và điều trị

Từ hình ảnh quan sát được dưới kính hiển vi thì ta có thể xác định các thể bệnh của viêm cầu thận mạn

Viêm cầu thận mạn nguyên phát:

• Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu

• Xơ hóa cầu thận ổ- cục bộ

• Bệnh viêm cầu thận màng

• Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch

Viêm cầu thận mạn thứ phát:

• Bệnh hệ thống

• Rối loạn chuyển hóa

• Bệnh thận di truyền

• Bệnh viêm mạch máu hệ thống

A Các xét nghiệm giúp chẩn đoán xác

định và phân biệt HC cầu thận và HC

thận hư

1 .Protein niệu 24h: 

Bệnh nhân mới làm xét nghiệm protein niệu của 1 mẫu nước tiểu bất kỳ là 2,54 g/L -> chỉ nói lên được nồng độ của protein trong mẫu nước tiểu

đó mà chưa nói lên được lượng đái ra hàng ngày

Số lượng protein có thể rất cao nhưng có thể thực chất bệnh nhân đái ra protein qua 1 ngày không nhiều vì nước tiểu rất ít hoặc lượng bài tiết thay đổi tuỳ thuộc vào thời điểm trong ngày

=>Dùng protein niệu 24h là tiêu chuẩn chẩn đoán xác định HC cầu thận, HC thận hư

o Bình thường : 30-150mg /24h

o Protein niệu khi protein > 150mg/24h

o Ở hội chứng cầu thận: protein niệu 2-3g/24h( mức độ trung bình)

o Protein niệu cao là 1 tiêu chuẩn chẩn đoán xác định của hội chứng thận hư: protein niệu >= 3.5g/24h

A Các xét nghiệm giúp chẩn

đoán xác định và phân biệt HC

cầu thận và HC thận hư

Giai đoạn Albumin

(mg/24h)

Albumin/Creatinin Đánh giá mg/mmol mg/g

A1 <30 <3 <30 Bình thường

A2 30-300 3-30 30-300 Tiểu

albumin

A3 >300 >30 >300 Protein niệu

đại thể

2 Albumin niệu hoặc Albumin/creatinin niệu

o HC cầu thận có tổn thương ở cầu thận-> xuất hiện albumin niệu

o HC thận hư đặc trưng bởi tăng tính thấm mao mạch cầu thận đối với albumin do sự thay đổi về thành phần tạo điện tích âm của màng đáy cầu thận và sự thay đổi kích

thước các khe lọc do co kéo, mất các chân của tế bào biểu mô tạng => mất nhiều

albumin qua nước tiểu

o Giai đoạn A2: Tiểu albumin niệu vi lượng là

1 dấu hiệu sớm của tổn thương thận

o Giai đoạn A3: khi có tổn thương thận nặng hơn

o Có thể giúp định hướng chẩn đoán phân biệt

HC cầu thận và HC thận hư vì ở HCTH đặc trưng bởi mất nhiều albumin : lượng albumin niệu thường > 2200 mg/24h ; tỷ lệ

albumin/creatinin > 220 mg/mmol hoặc >

2220 mg/g

A Các xét nghiệm giúp chẩn

đoán xác định và phân biệt HC

cầu thận và HC thận hư

3.Xét nghiệm sinh hoá máu 

o Bn đã làm xét nghiệm sinh hoá máu rồi nhưng chưa có thông số protein máu, albumin máu, cholesterol máu

o Ở HC thận hư

o Protein máu giảm < 60 g/l; albumin máu giảm <30g/l

o Cholesterol máu tăng > 6.5 mmol/l

B Các xét nghiệm chẩn đoán

phân biệt HC cầu thận với các

bệnh nhiễm khuẩn, bệnh hệ

thống huyết học

1. Xét nghiệm máu : Số lượng BC, TC

o Cần xác định xem bệnh nhân có bệnh nhiễm khuẩn, bệnh hệ thống hay bệnh huyết học hay không dựa vào chỉ số xét nghiệm máu: số lượng hồng cầu,bạch cầu và tiểu cầu

o HC của bệnh nhân giảm :hồng cầu 2,45 T/l, Hb 88 g/L( có thể thiếu máu do HC cầu thận mạn dẫn đến suy thận làm thận giảm tiết erythropoietin) nhưng cần xem xét các bệnh ngoài thận như là sốt xuất huyết , tan máu do truyền nhầm nhóm máu hay là nhiễm độc … Tất cả trường hợp của các bệnh nhân này đều có tan máu và đái hemoglobin

o BC: Để loại trừ khả năng nhiễm khuẩn của BN( dù bệnh nhân không có triệu chứng của nhiễm khuẩn nhưng công thức máu ở case chưa có số lượng và tỷ lệ BC) Khi có hiện

tượng tăng BC: cần làm thêm XN vi sinh để tìm nguyên

nhân gây bệnh

o Tiểu cầu: tăng hay giảm Đái máu có thể xảy ra ở các bệnh như xuất huyết giảm tiểu cầu, xơ gan giảm PT hay sử dụng thuốc chống đông

B Các xét nghiệm chẩn đoán

phân biệt HC cầu thận với các

bệnh nhiễm khuẩn, bệnh hệ

thống huyết học

2 Làm xét nghiệm đông máu cơ bản:

o Xét nghiệm đánh giá con đường đông máu ngoại sinh:

PT

o Xét nghiệm đánh giá con đường đông máu nội sinh: APTT

o Xét nghiệm đánh giá con đường chung: TT

=> chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý gây chảy máu hệ thống trong đó có đường tiết niệu

C Xét nghiệm đánh giá mức

độ suy thận ở BN có HC cầu

thận mạn

1.Đo mức lọc cầu thận 2.Các xét nghiệm đánh giá khả năng cô đặc của thận

o Đo tỷ trọng nước tiểu

o Đo áp suất thẩm thấu của nước tiểu

3 SIÊU ÂM

Kích thước thận bình thường khi chưa có suy thận Thận teo nhỏ đều hai bên khi có suy thận

Câu 3 Có những phương pháp nào lượng hóa chính xác protein niệu của bệnh nhân hơn định lượng protein niệu một thời điểm?

Định lượng protein

niệu một thời điểm

Nhanh, tiện lợi Chỉ nói lên được nồng độ protein trong

mẫu nước tiểu tại thời điểm đó, không nói lên được lượng đái ra hàng ngày.

Kết quả protein niệu tại 1 thời điểm bất kì có thể rất cao nhưng thực chất bệnh nhân đái ra protein qua một ngày có thể không nhiều vì nước tiểu rất

ít hoặc do lượng protein niệu bài tiết ra khác nhau tùy thời điểm trong ngày.

Định lượng protein

niệu 24h

Xác định được MicroProtein niệu (Protein niệu vi thể, từ 30-300 mg/24giờ).

Phát hiện được cả Globulin chuỗi nhẹ.

Bệnh nhân phải gom chính xác nước tiểu đái ra trong ngày => tốn thời gian

Lưu ý về trạng thái sức khỏe, vận động và lao động của cơ thể trong suốt 24 giờ lấy mẫu nước tiểu Tránh vận động quá mức và lao động quá sức

vì tình trạng này sẽ làm ảnh hưởng đến quá trình tăng đào thải protein niệu sinh lý

Tính tỷ lệ pro/crea

hoặc al/crea niệu

Tiện lợi, chính xác Do tỷ lệ này thường ít thay đổi trong ngày nên có

thể lấy ở bất kỳ thời điểm nào trong ngày

Từ tỷ lệ này có thể quy đổi tương ứng với protein niệu 24h hoặc albumin 24h

Điện di protein niệu Xác định được bản chất của protein niệu, rất

có ích trong việc xác định nguyên nhân của protein niệu.

Điện di đắt tiền và hiện này các bệnh viện ở trong nước ít làm vì hóa chất không đủ

Câu 4 Sơ đồ tiếp cận nguyên nhân hồng cầu niệu