CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ TRỤC LỢI BẢO HIỂM
NHỮNG LÝ LUẬN CHUNG VỀ TRỤC LỢI BẢO HIỂM
1.1.1 Lý luận chung về bảo hiểm
1.1.1.1 Khái niệm về bảo hiểm
Bảo hiểm hoạt động dựa trên nguyên tắc số đông bù số ít, tức là sử dụng khoản tiền từ các người được bảo hiểm để bồi thường cho những người gặp rủi ro Mục tiêu chính của bảo hiểm là bù đắp tổn thất do rủi ro mà cá nhân hay tổ chức phải đối mặt, từ đó ổn định hoạt động của họ Với vai trò này, bảo hiểm góp phần tích cực vào nền kinh tế, giúp nạn nhân tai nạn hoặc ốm đau không trở thành gánh nặng cho cộng đồng và duy trì mức sống của họ Đồng thời, bảo hiểm hỗ trợ doanh nghiệp phục hồi sau tổn thất, ổn định công ăn việc làm và hoạt động sản xuất Như vậy, bảo hiểm chính là động lực quan trọng thúc đẩy sự phát triển kinh tế.
Mặc dù ra đời từ rất sớm nhưng hiện nay vẫn chưa có khái niệm thống nhất về bảo hiểm.
Dưới góc độ tài chính: Bảo hiểm là một hoạt động dịch vụ tài chính nhằm phân phối lại những chi phí mất mát không mong đợi
Bảo hiểm, từ góc độ pháp lý, là một nghiệp vụ trong đó người được bảo hiểm đồng ý trả phí bảo hiểm cho bản thân hoặc cho bên thứ ba Mục đích là để nhận được khoản bồi thường khi xảy ra rủi ro từ bên bảo hiểm, người chịu trách nhiệm về toàn bộ rủi ro và bồi thường thiệt hại theo quy định của Luật Thống kê.
Bảo hiểm là một cơ chế kinh doanh cho phép cá nhân, doanh nghiệp hoặc tổ chức chuyển giao rủi ro cho công ty bảo hiểm Công ty này sẽ bồi thường cho người được bảo hiểm những tổn thất nằm trong phạm vi bảo hiểm và phân chia giá trị thiệt hại giữa các bên tham gia bảo hiểm.
Bảo hiểm là một dịch vụ tài chính cho phép cá nhân hoặc tổ chức nhận bồi thường hoặc chi trả tiền bảo hiểm khi xảy ra rủi ro hoặc sự kiện bảo hiểm, dựa trên khoản phí bảo hiểm đã đóng Tổ chức bảo hiểm sẽ chịu trách nhiệm bù đắp thiệt hại theo quy luật thống kê.
Theo Điều 3 khoản 1 của Luật Kinh doanh Bảo hiểm 2010, kinh doanh bảo hiểm là hoạt động của doanh nghiệp bảo hiểm nhằm mục đích sinh lời Doanh nghiệp bảo hiểm chấp nhận rủi ro từ người được bảo hiểm, dựa trên việc bên mua bảo hiểm đóng phí Khi xảy ra sự kiện bảo hiểm, doanh nghiệp bảo hiểm sẽ chi trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng hoặc bồi thường cho người được bảo hiểm.
Theo quy định tại Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật kinh doanh bảo hiểm 2010, các nghiệp vụ bảo hiểm nhân thọ bao gồm:
- Bảo hiểm trả tiền định kỳ;
- Bảo hiểm liên kết đầu tư;
Nghiệp vụ bảo hiểm phi nhân thọ rất đa dạng và được quy định rõ ràng trong Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật kinh doanh bảo hiểm 2010 Các nghiệp vụ này bao gồm nhiều loại hình khác nhau, đáp ứng nhu cầu bảo vệ tài sản và lợi ích của cá nhân, tổ chức.
- Bảo hiểm tài sản và bảo hiểm thiệt hại;
- Bảo hiểm hàng hóa vận chuyển
- Bảo hiểm xe cơ giới;
- Bảo hiểm thân tàu và trách nhiệm dân sự của chủ tàu;
- Bảo hiểm tín dụng và rủi ro tài chính;
- Bảo hiểm thiệt hại kinh doanh;
- Bảo hiểm tai nạn con người và chăm sóc sức khoẻ.
1.1.1.2 Các nguyên tắc bảo hiểm
Bảo hiểm là một lĩnh vực đặc thù, tuân thủ các nguyên tắc cơ bản nhằm bảo vệ quyền lợi của người tham gia và doanh nghiệp bảo hiểm Một trong những nguyên tắc quan trọng nhất là nguyên tắc trung thực tuyệt đối.
Nguyên tắc đầu tiên khi tham gia bảo hiểm là bên mua bảo hiểm phải trung thực tuyệt đối trong việc cung cấp thông tin cho doanh nghiệp bảo hiểm (DNBH) Sản phẩm bảo hiểm mang tính trừu tượng, vì không ai có thể dự đoán được rủi ro xảy ra trong tương lai Khác với giao dịch mua bán hàng hóa thông thường, nơi bên mua có thể đánh giá chất lượng sản phẩm, trong bảo hiểm, người mua chỉ nhận được bồi thường nếu rủi ro xảy ra và nằm trong phạm vi bảo hiểm đã thỏa thuận Do đó, chất lượng sản phẩm bảo hiểm, mức phí và quyền lợi của người bảo hiểm hoàn toàn phụ thuộc vào sự trung thực của bên mua bảo hiểm và doanh nghiệp bảo hiểm.
Khách hàng luôn mong muốn có phí bảo hiểm thấp nhưng vẫn được bảo vệ tối đa Để đáp ứng nhu cầu này, doanh nghiệp bảo hiểm cần thực hiện việc bồi thường chính xác cho các khiếu nại hợp lệ, dựa trên nguyên tắc trung thực tuyệt đối Nguyên tắc giới hạn bồi thường cũng cần được tuân thủ để đảm bảo quyền lợi cho cả hai bên.
Bảo hiểm nhằm khôi phục tình trạng tài chính ban đầu cho người được bảo hiểm, thông qua việc bồi thường cho tổn thất xảy ra Đối với bảo hiểm phi nhân thọ, mục tiêu là khôi phục tài chính, trong khi đối với bảo hiểm nhân thọ, là trả tiền bảo hiểm theo hợp đồng Bồi thường đóng vai trò quan trọng, xác định trách nhiệm tài chính của doanh nghiệp bảo hiểm (DNBH), nhằm hoàn trả cho người được bảo hiểm những mất mát do tổn thất tài sản trong phạm vi rủi ro được bảo hiểm Đây được coi là sự đền bù chính xác về tài chính, đủ để khôi phục tình trạng tài chính ban đầu của người được bảo hiểm.
Khi sự kiện bảo hiểm xảy ra, số tiền bồi thường mà doanh nghiệp bảo hiểm (DNBH) chi trả cho người được bảo hiểm không được vượt quá giới hạn trách nhiệm đã cam kết Điều này đồng nghĩa với việc người tham gia bảo hiểm tài sản không thể thu lợi từ bảo hiểm; họ chỉ được bồi thường cho những thiệt hại thực tế mà mình đã gánh chịu, không được bồi thường nhiều hơn giá trị tổn thất Nguyên tắc lợi ích bảo hiểm khẳng định rằng người được bảo hiểm chỉ nhận lại những gì đã mất mà không có lợi nhuận từ sự kiện bảo hiểm.
Nguyên tắc bảo hiểm yêu cầu người tham gia phải có mối quan hệ hợp pháp với đối tượng được bảo hiểm, thể hiện qua quyền sở hữu và sử dụng tài sản Ví dụ, bên mua bảo hiểm không thể bảo hiểm cho ngôi nhà của hàng xóm để thu lợi từ bồi thường khi xảy ra hỏa hoạn, vì đó là hành vi bất hợp pháp Tương tự, trong bảo hiểm con người, quyền lợi bảo hiểm chỉ áp dụng cho những mối quan hệ nuôi dưỡng hợp pháp Bên mua bảo hiểm không thể bảo hiểm cho người đã mất, vì không còn quyền nuôi dưỡng, và cũng không thể bảo hiểm cho tình trạng đã mất khả năng lao động mà vẫn yêu cầu bồi thường cho một phần cơ thể đã mất.
Nguyên tắc lợi ích bảo hiểm yêu cầu người tham gia bảo hiểm phải có lợi ích hợp pháp đối với tài sản được bảo hiểm, nhằm ngăn chặn việc bảo hiểm tài sản của người khác hoặc cố ý gây thiệt hại để thu lợi từ bảo hiểm Đồng thời, nguyên tắc này cũng nhấn mạnh rằng bảo hiểm chỉ áp dụng cho các rủi ro, không phải cho những tình huống chắc chắn.
Nguyên tắc bảo hiểm chỉ áp dụng cho những rủi ro xảy ra một cách bất ngờ và ngẫu nhiên, không bảo hiểm cho những sự cố chắc chắn xảy ra Người bảo hiểm chỉ bồi thường cho những thiệt hại do rủi ro gây ra, không phải cho những mất mát chắc chắn Nguyên tắc này giúp xác định rõ ràng phạm vi bảo hiểm và trách nhiệm của bên bảo hiểm.
Theo nguyên tắc bồi thường, người bảo hiểm sẽ hoàn trả cho mình sau khi đã bồi thường cho người có trách nhiệm Để thực hiện nguyên tắc này, người được bảo hiểm cần cung cấp đầy đủ biên bản, giấy tờ, chứng từ và thư từ cần thiết cho người bảo hiểm (Hoàng Văn Châu, 2006).
TÌNH HÌNH VÀ KINH NGHIỆM PHÒNG CHỐNG TRỤC LỢI BẢO HIỂM CỦA MỘT SỐ NƯỚC TRÊN THẾ GIỚI VÀ KINH NGHIỆM QUỐC TẾ VỀ PHÒNG CHỐNG TRỤC LỢI BẢO HIỂM VÀ BÀI HỌC CHO VIỆT NAM
1.2.1 Tình hình trục lợi bảo hiểm trên thế giới
Vào giữa những năm 1960, trục lợi bảo hiểm trở nên phổ biến, chủ yếu ở một số nhóm khách hàng nhỏ có khả năng thực hiện hành vi này Các hình thức trục lợi thường liên quan đến việc khai quá mức hoặc khai khống thiệt hại, với quy mô tương đối nhỏ Để đối phó, các công ty bảo hiểm đã tự đánh giá và củng cố quy trình nội bộ, nhưng sự trao đổi thông tin giữa các công ty lại rất hạn chế Điều này đã tạo điều kiện cho những đối tượng trục lợi dễ dàng chuyển đổi giữa các công ty bảo hiểm mà không gặp phải hình thức xử lý nào, ngay cả khi hành vi của họ đã bị phát hiện.
Trong những năm 1970, tình trạng trục lợi bảo hiểm gia tăng, khi các công ty bảo hiểm nhận ra rằng nhiều đối tượng có thể thực hiện hành vi này mà không bị coi là phạm tội Số lượng yêu cầu thanh toán bảo hiểm vượt quá thiệt hại thực tế và việc khai khống thiệt hại ngày càng gia tăng, đặc biệt trong các nghiệp vụ như bảo hiểm trách nhiệm thương tích cho bên thứ ba Để đối phó, các công ty bảo hiểm đã bắt đầu hợp tác với nhau nhằm phòng chống trục lợi, đồng thời đào tạo nhân viên để phát hiện hành vi này Quy trình thanh toán bảo hiểm trở nên chặt chẽ hơn, các vụ việc và đối tượng trục lợi được thống kê và lập hồ sơ Sự xuất hiện của hành vi trục lợi mang tính chuyên nghiệp đã thúc đẩy nhu cầu phối hợp giữa ngành bảo hiểm và các cơ quan thực thi pháp luật khác.
Vào thập niên 1980, tình trạng trục lợi bảo hiểm gia tăng đáng kể, đặc biệt là các vụ tai nạn xe cơ giới dàn dựng, trở thành mối lợi cho những đối tượng tội phạm chuyên nghiệp Sự thiếu điều tra từ phía cảnh sát đã thúc đẩy nhận thức của các công ty bảo hiểm về tầm quan trọng của công tác phòng chống trục lợi, không chỉ trong nội bộ công ty mà còn trong toàn ngành bảo hiểm.
Sự phát triển của ngành bảo hiểm đã dẫn đến sự gia tăng đáng kể trong hoạt động trục lợi bảo hiểm, cả về số lượng, tính chất và mức độ Hiện tượng gian lận bảo hiểm trở thành một thách thức lớn đối với các doanh nghiệp bảo hiểm cũng như các cơ quan quản lý tại nhiều quốc gia.
1.2.2 Kinh nghiệm quốc tế về phòng chống trục lợi bảo hiểm
Vào giữa những năm 1980, các công ty bảo hiểm lớn tại Úc đã nhận ra nhu cầu thành lập các đơn vị chuyên trách xử lý yêu cầu bồi thường nhằm ngăn chặn trục lợi bảo hiểm Những chuyên gia trong các đơn vị này thường là cựu cảnh sát hoặc điều tra viên dày dạn kinh nghiệm, được đào tạo thêm kỹ năng điều tra Họ xây dựng hồ sơ và hướng dẫn về phòng chống trục lợi để hỗ trợ nhân viên tại các chi nhánh trong việc xử lý yêu cầu bồi thường Nhân viên chi nhánh có trách nhiệm chuyển những yêu cầu nghi ngờ về trục lợi đến đơn vị Trung ương, nơi sẽ tiến hành điều tra và đưa ra quyết định chấp nhận hoặc từ chối bồi thường Giai đoạn này, công tác phòng chống trục lợi chủ yếu tập trung vào việc phát hiện và điều tra hành vi trục lợi.
Dịch vụ Tham khảo Bảo hiểm (IRS), được thành lập vào năm 1991 và hiện do Tập đoàn Veda Advantage vận hành, là cơ sở dữ liệu quốc gia về yêu cầu thanh toán bảo hiểm IRS phục vụ 39 công ty bảo hiểm và gần 400 nhà phân bổ tổn thất, với mục tiêu nâng cao hiệu quả hoạt động bảo hiểm, ngăn chặn trục lợi và quản lý quy trình thanh toán Cơ sở dữ liệu của IRS chứa hơn 22,7 triệu ghi chép về yêu cầu bồi thường, chiếm khoảng 98% thị trường phi nhân thọ, cùng với dữ liệu về 11 triệu cá nhân và 700.000 tổ chức Thông tin được lưu trữ trong khoảng 10 năm, bao gồm các chi tiết về hợp đồng bảo hiểm, yêu cầu bồi thường, giá trị tài chính và tình trạng hiện tại của các hợp đồng.
Kể từ khi IRS được thành lập, công tác phòng chống trục lợi bảo hiểm đã chuyển từ việc chống lại sang các hoạt động phòng ngừa Dựa trên dữ liệu của IRS, các công ty bảo hiểm có thể từ chối ký hợp đồng với những đối tượng có rủi ro cao Khi phát hiện dấu hiệu trục lợi, bước đầu tiên của các công ty bảo hiểm thường là kiểm tra thông tin từ IRS Ngay cả trong quá trình gia hạn hợp đồng, dữ liệu của IRS cũng được sử dụng để đánh giá lại rủi ro của khách hàng.
Việc thiết lập một cơ sở dữ liệu trung tâm cho ngành bảo hiểm đã ngăn chặn hiệu quả tình trạng những người trục lợi bảo hiểm chuyển đổi giữa các công ty bảo hiểm, điều này đã xảy ra trước khi có cơ sở dữ liệu chung và sự phối hợp giữa các công ty bảo hiểm còn hạn chế.
Theo nghiên cứu của Tập đoàn bảo hiểm Úc và Cơ quan tình báo kinh tế năm 2004, thiệt hại trực tiếp do trục lợi bảo hiểm tại Úc lên tới khoảng 2.1 tỷ đôla Úc mỗi năm Nhằm đối phó với tình trạng nghiêm trọng này, các cơ quan liên quan tại Úc đã triển khai nhiều cơ chế khác nhau để ngăn chặn hiện tượng trục lợi bảo hiểm.
Ngành bảo hiểm đang triển khai các cơ chế khuyến khích nhằm cung cấp thông tin về hành vi trục lợi bảo hiểm Những cơ chế khuyến khích tài chính này không chỉ giúp ngăn chặn các hành vi gian lận mà còn hỗ trợ quá trình điều tra, từ đó giảm thiểu thiệt hại cho các công ty bảo hiểm Hội đồng bảo hiểm Úc (ICA), đại diện cho 53 công ty bảo hiểm, đã hợp tác với các cơ quan cảnh sát để trao thưởng lên đến 25.000 đôla Úc cho những thông tin dẫn đến việc buộc tội hành vi trục lợi bảo hiểm.
Luật pháp Úc coi hành vi trục lợi bảo hiểm là một hình thức trộm cắp, và do đó, những hành vi này sẽ bị xử phạt Mức độ hình phạt sẽ phụ thuộc vào tính chất của hành vi, có thể bao gồm cả án tù và phạt tiền.
Những người bị buộc tội trục lợi sẽ chịu ảnh hưởng nặng nề về tài chính, bao gồm việc khó khăn trong việc duy trì bảo hiểm, có thể bị giảm hạng tín dụng và phải đối mặt với các cuộc kiểm tra trong tương lai Họ cũng có thể bị cấm làm việc trong một số lĩnh vực nhất định.
Khi trục lợi bảo hiểm bị kết tội hình sự, mức án tùy thuộc vào tính chất và mức độ phạm tội, với quy định khác nhau ở mỗi bang Chẳng hạn, tại bang New South Wales, hình phạt có thể lên đến 10 năm tù, trong khi ở bang Queensland, mức án dao động từ 5 đến 12 năm.
Khi một hành vi bị nghi ngờ là trục lợi bảo hiểm, công ty bảo hiểm có quyền từ chối bồi thường Nếu có tranh chấp, các bên có thể giải quyết tại Dịch vụ thanh tra tranh chấp tài chính, nơi có sự tham gia của đại diện người tiêu dùng, các công ty tài chính và thanh tra viên để xử lý các vấn đề giữa người tiêu dùng và các định chế tài chính.
Tại Anh ước tính những gian lận về tài chính đã gây ra thiệt hại khoảng
Thiệt hại lên tới 14 tỷ bảng mỗi năm, tương đương khoảng 231 bảng/người, không chỉ dừng lại ở khía cạnh tài chính mà còn làm suy giảm lòng tin của người tiêu dùng, các tổ chức cung cấp dịch vụ và tác động tiêu cực đến toàn bộ nền kinh tế.
