Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi cắt túi mật tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh yên bái năm 2021

Phẫu thuật cắt túi mật là biện pháp triệt đề và hoàn hảo nhất điều trị sỏi túi mật khi điều kiện cho phép vì nó vừa giải quyết được triệu chứng vừa loại trừ được nguyên nhân gây bệnh, đồ

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

Lò Quang Hiệp

THỰCTRẠNGCHĂMSÓCNGƯỜIBỆNHSAUPHẪUTHUẬTNỘI SOI CẮT TÚI MẬT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH YÊN BÁI NĂM 2021

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH – 2021

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

Lò Quang Hiệp

THỰCTRẠNGCHĂMSÓCNGƯỜIBỆNHSAUPHẪUTHUẬT NỘI SOI CẮT TÚI MẬT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH YÊN BÁI

NĂM 2021

Chuyên ngành: Ngoại người lớn

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

Giảng viên hướng dẫn: TTƯT.ThS.BSCKI: Trần Việt Tiến

NAM ĐỊNH – 2021

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập, thực hiện và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp, tôi

đã nhận được sự hướng dẫn, chỉ bảo và giúp đỡ rất tận tình của quý Thầy Cô Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành đến:

Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện chuyên đề Đặc biệt là TTƯT.ThS.BSCKI, người Thầy kính mến đã tận tâm giúp đỡ, hướng dẫn cho tôi thực hiện và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp

Tôi cũng xin cảm ơn Ban Giám đốc, Lãnh đạo và toàn thể nhân viên khoa Phẫu thuật Gan Mật của Bệnh viện đa khoa tỉnh Yên Bái đã nhiệt tình giúp đỡ, hỗ trợ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình làm chuyên đề tốt nghiệp

Xin chân thành cảm ơn quỷ Thầy Cô trong Hội đồng chấm chuyên đề tốt nghiệp

và rất mong nhận được những đóng góp quý báu của quý Thầy Cô để tôi hoàn thành chuyên đề tốt hơn

Sau cùng xin cảm ơn những người thân trong gia đình và bạn bè đã động viên chia sẻ về tinh thần, công sức, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập, thực hiện và hoàn thành chuyên đề này

Yên Bái, ngày tháng năm 2021

Học viên

Lò Quang Hiệp

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi Nội dung trong bài báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được công bố trong bất cứ một công trình nào khác Báo cáo này do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của giáo viên hướng dẫn Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Người làm báo cáo

Lò Quang Hiệp

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC HÌNH iv

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1.CƠ SỞ LÝ LUẬN 3

1.1 GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT VÀ CHỨC NĂNG SINH LÝ TÚI MẬT 3

1.1.1 Giải phẫu cấu trúc túi mật, dưỡng túi mật 3

1.1.2 Giải phẫu đường mật ngoài gan 6

1.1.3 Chức năng sinh lý của túi mật 4

1.2 SỎI TÚI MẬT NGUYÊN NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 7

1.2.1 Sỏi túi mật và nguyên nhân hình thành sỏi 7

1.2.2 Triệu chứng lâm sàng của bệnh sỏi túi mật 7

1.2.3 Các phương pháp điều trị sỏi túi mật 9

CHƯƠNG 2.MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP 16

2.1 Thông tin chung 16

2.2 Nhận định tình trạng người bệnh: 16

2.3 Các hoạt động chăm sóc người bệnh trước và sau phẫu thuật 19

Chương 3.BÀN LUẬN 24

3.1 Vai trò của việc chăm sóc người bệnh mổ sỏi túi mật 24

3.2 Quy trình chăm sóc người bệnh sỏi túi mật 24

3.2.1 Nhận định tình trạng người bệnh 24

3.2.2 Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng 24

3.2.3 Lập kế hoạch chăm sóc 24

3.2.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc 25

3.2.5 Lượng giá 25

3.3 Các học thuyết điều dưỡng được áp dụng 26

KẾT LUẬN 27

ĐẺ XUẤT 28 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hình 5: Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn

Hình 6: Điều dưỡng Hướng dẫn NB tập vận động

Hình 7: Điều dưỡng chăm sóc dẫn lưu

Hình 8: Dụng cụ thay băng cho NB

Hình 9: Hình ảnh tư vấn dinh dưỡng cho người bệnh

Hình 10: Điều dưỡng tư vấn giáo dục sức khỏe

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi đường mật là một bệnh lý đường tiêu hóa phổ biến nhất với gánh nặng cho nền y tế và tăng nguy cơ cho người lớn tuổi Nguyên nhân và sinh bệnh học chưa được xác định rõ ràng, cùng chưa có sách lược cho đề phòng và điều trị không phẫn thuật [8],

Các nghiên cứu siêu âm cho tỷ lệ mắc bệnh trung bình là 10 - 15% ở người châu Âu và người Mỹ, 3-5% ở người châu Phi và châu Á Ở Âu - Mỹ, sỏi đưỡng mật chủ hình thành phần lớn là do túi mật di chuyển xuống, thành phần chủ yếu là Cholesterol Tính chất của sỏi: cứng, màu vàng nâu, mặt gồ ghề Tỷ lệ nữ nhiều hơn nam, thường xảy ra trên những người phụ nữ béo ít vận động Ở Châu Á, sỏi đường mật chủ yếu do giun chui lên đường mật gây nhiễm khuẩn đường mật, sỏi mật ớ châu Á chủ yếu là sỏi ở dưỡng mật chủ và sỏi trong gan Sỏi có màu nâu đen, dễ vở, tỷ lệ ở nam và

nữ tương đương; gặp ở mọi lớp người, lứa tuổi hay gặp là trung niên [16], [18]

Tại Việt Nam tỷ lệ mắc sỏi mật qua một số điều tra trong cộng đồng là từ 3,32% đến 6,11%, trong đó sỏi túi mật chiếm đa số, từ 2,14 đến 6,11%[10]

Sỏi túi mật có các tình trạng như: viêm túi mật phù nề, viêm mủ túi mật, viêm hoạt tử túi mật do sỏi kẹt cổ túi mật, ung thư túi mật

Hiện nay phương pháp điều trị sỏi mật chủ yếu là phẫu thuật như lấy sỏi qua phẫu thuật nội soi ổ bụng, phẫu thuật nội soi đường mật chủ lấy sỏi Phẫu thuật cắt túi mật là biện pháp triệt đề và hoàn hảo nhất điều trị sỏi túi mật khi điều kiện cho phép vì nó vừa giải quyết được triệu chứng vừa loại trừ được nguyên nhân gây bệnh, đồng thời phẫu thuật cắt túi mật sớm trong viêm túi mật cấp sẽ giảm được nguy cơ biến chứng cũng như tái phát bệnh, giảm ngày nằm viện và giảm chi phí điều trị Phương pháp phẫu thuật cắt túi mật nội soi có nhiều ưu điểm là: có tính thẩm mỹ, giảm được đau đớn cho người bệnh trong thời gian hậu phẫu, người bệnh hồi phục nhanh sau khi mổ và thời gian nằm viện ngắn nhưng vẫn có thể có biến chứng như: chảy máu, nhiễm khuẩn, tổn thương đường mật, rò mật Những biến chứng nếu không được phát hiện và xử lý kịp thời sẽ gây ảnh hưởng rất lớn đến quá trình hồi phục cũng như sức khỏe sau này của người bệnh, điều này đòi hỏi người điều dưỡng phải có trình độ chuyên môn cao cùng với kinh nghiệm phong phú để có thể phát hiện

và xử lí kịp thời các tai biến đồng thời nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật [9], [7],[9], [16]

Ở Việt Nam phẫu thuật cắt túi mật nội soi được tiến hành lần đầu tiên tại Bệnh viện Chợ Rẫy vào năm 1992, Bệnh viện Việt Đức Năm 1993 và nhanh chóng được áp dụng ở các trung tâm ngoại khoa trên toàn quốc [6]

Về triệu chứng, phương pháp điều trị bệnh đã được nhiều nghiên cứu đề cập đến Tuy nhiên nghiên cứu về công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi túi mật còn được ít đề cập Chính vì vậy, tôi tiến hành chuyên đề:

“Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi cắt túi mật tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Yên Bái năm 2021” với hai mục tiêu:

1 Mô tả công tác chăm sóc một người bệnh sau phẫu thuật nội soi cắt túi mật tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện đa khoa Tỉnh Yên Bái năm 2021

2 Đề xuất một số khuyến nghị trong chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi cắt túi mật tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Yên Bái năm 2021

và tá tràng Túi mật bình thường dài 8 - 10cm, rộng 3 - 4cm, dung tích trung bình chứa khoảng 20 - 60 ml dịch mật Túi mật được chia làm 3 phần:

- Đáy túi mật: ô phía trước, ngay chỗ khuyết của bờ trước gan (khuyết túi mật) Đáy túi mật tròn, mịn, là phần duy nhất của túi mật bao giờ cũng được phúc mạc bao bọc toàn bộ, nó liên quan trực tiếp với thành bụng trước

- Thân túi mật: chạy từ trên xuống dưới, ra sau và gang trái, có 2 mặt: mặt trên

và mặt dưới

- Cổ túi mật : đầu trên cổ túi mật nối và sấp với thân túi mật tạo nên phình ra tạo thành một bể con (còn gọi là bề Hartman)

Hình 2: Hình thể trong túi mật Mặt trong của túi mật không phẳng, có nhiều nếp niêm mạc để túi mật có thể

co giãn được, có nếp niêm mạc lòm xuống tạo thành các hốc (gọi là túi Luschka) ở hai đầu của phễu túi mật có hai van do các nếp niêm mạc nổi sờ lên, van này được tạo nên

do chỗ sấp của thân túi mật vào cổ túi mật và cổ túi mật vào dưỡng túi mật [10], [15] 1.1.2 Ống túi mật

Dưới cồ túi mật là dưỡng túi mật, dẫn mật từ túi mật xuống dưỡng mật chủ, dưỡng túi mật dài khoảng 3 cm, mặt trong dưỡng là niêm mạc có hình xoắn ốc (van Heister) Đường mật chính niêm mạc không có van, dưỡng này chạy chếch và dưỡng túi mật tạo thành góc mớ ra sau Khi tới dưỡng gan chung thì chạy sát cạnh nhau khó tách rời nhau nhất là 2 đoạn 2 dưỡng dính vào nhau 2-3 mm rồi hợp lưu nhau tạo thành dưỡng mật chủ Mặt trong của dưỡng túi mật có nhiều nếp niêm mạc tạo thành nhiều van dính liền vào nhau trong một đường xoáy ốc tạo thành các van xoắn (van Heister), van này có tác dụng điều chinh lưu lượng mật chảy từ túi mật xuống dưỡng mật chủ [15]

1.1.3 Mạch máu và thần kinh

- Động mạch: Túi mật được nuôi dưỡng bởi động mạch túi mật Động mạch túi mật là một nhánh của động mạch gan phải Động mạch túi mật sẽ ngắn khi tách từ ngành phải của động mạch gan và sê dài khi tách ớ động mạch gan chạy ớ phía trước hoặc phía sau dưỡng gan

- Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch của túi mật được chia thành 2 nhóm: nông và sâu + Các tình mạch nông: đi theo các động mạch và bắt nguồn từ nửa dưới của túi mật, sau đó thường hội nhập vào thành hai thân mạch nhỏ, các thân tình mạch này đổ vào

nhánh phải của tình mạch cửa Các tình mạch sâu: đi từ phần túi mật nằm trong hố túi mật xâm nhập sâu vào nhu mô gan và trở thành những tĩnh mạch cửa phụ

- Thần kinh: chi phối hoạt động túi mật là các nhánh thần kinh xuất phát từ đám rối dương, đi dọc theo động mạch gan, trong đó các nhánh vận động đi từ dây thần kinh phế vị và các nhánh thần kinh giao cảm

1.1.4 Tam giác gan mật

Tam giác gan mật được tạo bởi: dưỡng túi mật, dưỡng gan chưng, rành ngang của rốn gan, trong tam giác này có động mạch túi mật Khi phẫn thuật cắt túi mật phải cặp động mạch túi mật trong tam giác này gần cổ túi mật, cần chú ý tránh làm tổn thương động mạch gan, dưỡng mật chủ và tình mạch cửa,

1.1.2 Chức năng sinh lý của túi mật [2], [4]

Túi mật tuy không phải là một cơ quan tạo ra mật nhưng giữ một vai trò hết sức quan trọng trong quá trình tiêu hóa và vai trò điều hòa áp lực của đường mật Nó

có các chức năng sinh lí sau:

1.1.2.1 Dự trữ và cô đặc dịch mật

Mật từ gan tiết ra được dự trữ và cô đặc ở túi mật, đảm bào cho áp lực của đường mật không bị tăng lên Túi mật hấp thu qua niêm mạc chủ yếu là nước và điện giải như: Na+, C1-, Ca ++ Dịch mật ở túi mật có đậm độ Cholesterol, muối mật, sắc

tố mật cao sấp 10 lần so với dịch mật ờ trong gan

1.1.2.2 Chức năng bài tiết

Những tuyến nhỏ nằm ở vùng cố túi mật (tuyến Luschka) bài tiết khoảng 20ml dịch nhầy trong 24 giờ, dịch nhầy có tác dụng bảo vệ niêm mạc túi mật và làm dịch mật qua cồ túi mật dễ dàng

1.1.2.3 Chức năng vận động

Ngay từ đầu bừa ăn, túi mật có khả năng co bóp để dưỡng mật vào dưỡng mật chủ, rồi xuống tá tràng Khi thức ăn không qua môn vị nữa túi mật lại giãn ra để chứa dịch mật từ gan xuống Sự vận động này thường nhịp nâng với sự co giãn của trương lực cơ Oddi Chức năng phức tạp này thực hiện được là nhờ dây thần kinh phế vị và chất Cholecystokinin

1.1.3 Sỏi túi mật, nguyên nhân hình thành và các phương pháp điều trị [1], [5]

Mật được bài tiết liên tục từ gan, lượng mật được bài tiết trung bình khoảng

700 - 800 ml trong 24 giờ Mật được giữ lại và cô đặc ờ túi mật, dịch mật bao gồm nhiều thành phần: Cholesterol, muối mật, sắc tố mật, protein, chất béo , nước và một

số chất điện giải như Na +, C1 Ca ++ bình thường các thành phần này cân bằng với nhau và được hòa tan trong dịch mật Do ảnh hưởng của các nguyên nhân khác nhau, các thành phần này có thể kết tủa lại và hình thành sỏi Sỏi túi mật được hình thành do một số nguyên nhân sau :

- Nhiễm tràng và ký sinh tràng: là một yếu tố quan trọng trong quá trình hình thành sỏi Nhiễm trùng gây viêm thành túi mật và dưỡng túi mật, niêm mạc túi mật khi viêm hấp thu các axit mật, làm giảm sự hòa tan của Cholesterol, các tế bào viêm phù nề, hoại tử lan tỏa vào dịch mật cùng với các chất vô cơ lắng đọng tạo khả năng kết tủa và hình thành sỏi

- Ứ đọng mật: khi dưỡng túi mật bị chít hẹp, sẽ gây hiện tượng tăng sự hấp thu nước

và muối mật ở thành túi mật, gây nên hiện tượng cô đọng Cholesterol và sắc tố mật trong dịch mật từ đó hình thành sỏi và viêm nhiễm

- Khi Cholesterol máu tăng cao do các nguyên nhân như : béo phì, đái đường, có thai, thiểu năng giáp trạng Lượng Cholesterol trong dịch mật sẽ tăng cao, các phân tử Cholesterol dư thừa có xu hướng tạo nên các tinh thể Cholesterol, từ các tinh thể này tích tụ tiếp và lớn dần lên tạo thành sỏi Cholesterol Tuy nhiên người ta nhận thấy rằng 50% người bình thường cũng có sự bào hòa Cholesterol trong dịch mật nhưng lại không hình thành sỏi, do vậy có thể nói rằng hiện tượng bào hòa Cholesterol trong dịch mật chi là một điều kiện, bản thân nó chưa đủ để hình thành sỏi Nếu kết hợp với

sự ứ trệ của túi mật và sự tăng tiết niêm dịch của túi mật thì sỏi mới hình thành 1.1.4 Triệu chứng lâm sàng của bệnh sỏi túi mật [8], [10], [13]

1.1.4.1 Triệu chứng cơ năng:

- Đau: đau do sỏi di chuyển, đau đột ngột, cơn đau dữ dội, vị trí đau ớ hạ sườn phải, lan ra sau lưng và lên vai (cơn quặn gan)

- Sốt: sau đau vài giờ người bệnh xuất hiện sốt 39 - 40°c kèm theo rét run,chán ăn, cơn sốt thường xuất hiện vào buổi chiều và kẻo dài trong vài giờ

- Vàng da - vàng mắt: xuất hiện sau sốt và đau, lúc đầu vàng nhẹ ở lòng trắng mắt sau vàng đậm ớ da và niêm mạc, vàng da kèm theo ngứa và ờ da nước tiểu thầm màu 1.1.4.2 Triệu chứng thực thể:

1.1.4.3 Triệu chứng toàn thân:

- Sốt: nhiệt độ > 37.2oC

- Mạch nhanh, mạch nhanh nhỏ khó bắt trong trường hợp shock nhiễm trùng

- Môi khô, lười bẩn, hơi thô hôi

1.1.4.4 Triệu chứng cận lâm sàng:

- Xét nghiệm máu: sổ lượng bạch cầu tăng cao 10 - 15 X lOo/l Công thức bạch cầu chuyển trái Bilirubin máu tăng nhẹ, trong trường hợp viêm phúc mạc hoặc thấm mật phúc mạc, hoại tử túi mật Bilirubin tăng cao

- Siêu âm: đây là xét nghiệm rất có giá trị trong chẩn đoán viêm túi mật cấp.nó cho phép xác nhận có sỏi dưỡng mật chủ, sỏi dưỡng gan chung hay sỏi trong gan kèm theo hay không Hình ảnh của viêm túi mật cấp trên siêu âm như sau:

+ Kích thước túi mật to hơn bình thường

+ Thành túi mật dày, phủ nề Trong viêm túi mật cấp thường thấy thành túi mật dày lan tỏa, viêm túi mật hoại tử thành túi mật dày không đổi xứng

+ Dịch trong lòng túi mật lợn cợn hồi âm

+ Có dịch quanh túi mật

+ Đám quánh túi mật

+ Phát hiện sỏi túi mật về kích thước, vị trí, số lượng

1.1.5 Biến chứng của cắt túi mật nội soi [3], [11]

1.1.5.1 Biến chứng chung

* Biến chứng do chọc kim ô bụng và đặt Trocar

- Xảy ra khi chọc kim Palmer, Verses bơm hơi ổ bụng và đặt trocar đầu tiên được đặt theo một cách “mù” Mặc dù kỹ thuật đã được chuẩn hóa nhưng vẫn có trường hợp các tạng và mạch máu bị tổn thương Tỷ lệ tổn thương vào khoảng 0,025 - 0,2% Các biến chứng thường sập là:

- Tổn thương mạch máu lớn trong ổ bụng: chỗ chia đôi của động mạch chủ nằm ngay dưới vị trí rốn Vị trí đó, động mạch chủ và động mạch chậu dễ bị tổn thương nhất Tình mạch chủ ít bị tổn thương hơn do đó nằm ở phía sau bên so với động mạch chủ Tỷ lệ tổn thương mạch máu vào khoảng 0,017 - 0,05% và tỷ lệ tử vong từ 8,8 - 13% Nguyên nhân chính là do chọc Trocar đầu tiên ờ rốn do bơm khí không đủ (vì vậy thành bụng không căng)., khi giãn cơ không đủ (vì vậy thành bụng quá gần với mạch máu) và không được chọc kim theo góc 45°(như vậy đường đi giữa thành bụng

và mạch máu quá ngắn, đây là do phẫn thuật viên)

- Tổn thương tạng: các tạng tổn thương thường gặp là ruột non, đại tràng, tá tràng, bàng quang và hiếm sập hơn là gan lách Tỷ lệ chiếm 0,06 - 0,14% và tỷ lệ tử vong vào khoảng 5% của tổng số tai biến Biến chứng này thường xảy ra do ổ bụng dính nhiều Những yếu tố làm tăng nguy cơ do kim và Trocar chọc vào các tạng là ổ bụng

có sẹo mổ cũ, có tiền sử viêm phúc mạc, một chướng hơi Khi có các yếu tố nguy cơ này tốt nhất nên dùng kỹ thuật mô (Hasson)

- Tổn thương mạch máu thành bụng: chảy máu có thể do tổn thương mạch máu thành bụng chỗ chọc Trocar vào, tỷ lệ vào khoảng 0.05 = 2,5% Thường là tổn thương mạch thượng vị và các nhánh của nó Tai biến này có thể tránh được bằng cách qua soi thành bụng để nhận biết và tránh chọc vào Khi người bệnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa thường có búi tĩnh mạch quanh rốn, nên thực hiện kỹ thuật mờ, cầm máu từng lớp một Máu có thể tự ngừng nhưng nếu vẫn chày thì có thể cầm máu bằng khâu hay đốt điện hoặc cầm máu tạm thời bằng dưỡng thông Foley có bóng ép tại chỗ Nếu các phương pháp này không được có thể phái mô rộng vết rạch da để cầm máu

* Biến chứng của bơm hơi ổ bụng

Là biến chứng hay gặp, đôi khi rất nguy hiểm như tắc mạch khí

- Bơm hơi ngoài phúc mạc: hơi làm lóc khoang phúc mạc và lớp cơ thành bụng, biểu hiện tăng áp lực tĩnh mạch nhanh chóng với một lượng nhỏ bơm hơi vào Đây là biến chứng thường liên quan đến sự thiếu kinh nghiệm của phẫu thuật viên

- Tràn khí trung thất, khí màng phổi: biến chứng này thường xảy ra khi áp lực bơm hơi cao >15 mniHg đôi khi do các cơn co thành bụng khi gây mênông và có thể do khí thoát qua đường khoang tổ chức gan phúc mạc Tình trạng này kết hợp với CO2 máu tăng có thể là nguyên nhân thất bại của mổ nội soi

- Tắc mạch khí: là biến chứng hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm của bơm khí ổ bụng,

có thể dẫn đến tử vong do CO2 được bơm trực tiếp vào máu Nguyên nhân thường gặp gây tắc mạch do khí là bơm khí qua kim Veress chọc vào mạch máu lớn Điều này thường xảy ra lúc bắt đầu phẫu thuật Biểu hiện lâm sàng là ngừng tuần hoàn đột ngột, xanh tím nửa thân trên, giãn đồng tử hai bên, trên điện tâm đồ là khoảng QRS giãn rộng và tăng nhịp tim Việc điều trị bao gồm tháo khí ổ bụng ra ngay lập tức và đặt tư thế người bệnh nằm nghiêng trái đầu thấp Xoa bóp tim ngoài lồng ngực đề làm tan bột khí trong buồng tim phái và đẩy chúng đi vào mao mạch phổi Khi đó có thể dùng một catheter luồn vào buồng tim qua tình mạch trung ương để hút khí còn lại Tăng thông khí với áp lực oxy cao Tiên lượng của tắc mạch khí phụ thuộc vào mức độ nặng của tình trạng hôn mẻ sau thiếu oxy [6].[9].[11],

* Biến chứng của hơi ổ bụng

Tăng CO2 máu là một hậu quà tất yếu của khí co 2 trong ổ bụng, nó phải được theo dõi chặt chẽ và khống chế bằng tăng thông khí tương đổi hoặc giảm lưu lượng và

áp lực bơm hơi Trong một vài trường hợp tăng CO2 máu quá cao và không thể khống chế được sẽ phải ngừng phẫu thuật Đề tránh tai biến này nhiều tác giả đề xuất một số giải pháp hoặc sử dụng một loại khí khác như Aragon, hoặc chọn phương pháp không bơm hơi ổ bụng Đau vai gáy sau mổ gặp từ 30 - 40% Nguyên nhân thường gặp là do tháo hơi không hết, thời gian phẫu thuật kéo dài Khối lượng khí bơm vào ổ bụng cũng có thể liên quan đến ti lệ đau sau mổ Một số nghiên cứu gần đây cho thấy nếu giảm khối lượng bơm hơi thì sẽ giảm tỷ lệ đau sau mổ.[6],[9], [11],[20]

1.1.5.2 Tai biến trong mổ cắt túi mật nội soi

Các tài liệu thống kê cắt túi mật nội soi cho thấy các tai biến trong mổ cắt túi mật nội soi thường gặp là chảy máu, tổn thương dưỡng mật chủ và tổn thương các tạng lân cận Các tai biến này có thể gặp nhiều hơn khi trong trường hợp mổ dính nhiều hoặc khó khăn và trang bị, kinh nghiệm của phẫu thuật viên còn chưa đầy đủ.Trong sổ các tai biến của phẫu thuật sôi túi mật thường hay gặp nhất chính là :

- Chảy máu: là tai biến thường gặp nhất làm phẫu thuật viên hoảng sợ khi mới mổ những ca đầu tiên Nguồn gốc chảy máu chủ yếu là khi phẫu tích bộc lộ tam giác Calot làm tổn thương động mạch túi mật hay chày máu ở giường túi mật do tổn thương nhánh tình mạch trên gan của hạ phân thùy V gây ra

- Tổn thương dưỡng mật chừ: là tai biến nặng thường gặp của phẫu thuật cắt túi mật nội soi

- Rò mật sau mổ: biến chứng hay gặp nhất sau phẫu thuật cắt túi mật nội soi,có tỷ lệ

từ 0,2 - 1,5% Nguyên nhân là do tuột clip dưỡng cổ túi mật, hoại tử đầu dưỡng cổ túi mật hay tổn thương đường mật chính hoặc không phát hiện được dưỡng mật phụ bất thường

-Tắc mật sau mổ:

+ Tắc mật sớm sau mổ là do kẹp clip hay thắt, cắt vào đường mật chính Chẩn đoán xác định bằng chụp đường mật ngược dòng Khi xác định có tổn thương cần phải mổ sớm để xử lý

+ Tắc mật muộn sau mổ là do chít hẹp đường mật một phần do kẹp clip hay khâu một phần dưỡng mật chủ Biểu hiện lâm sàng là vàng da tăng dần và đau nhẹ Một số

có biểu hiện nhiễm tràng đường mật

- Nhiễm trùng sau mổ: biến chứng này gặp 1 - 2% Có thể là tụ mủ sâu dưới gan, áp

xe dưới cơ hoành, hoặc áp xe Douglas

- Dính vùng dưới gan: Là những tổn thương dính tất yếu xảy ra khi phẫu tích cắt túi mật và dẫn lưu dưới gan Dính thường chặt, dạng màng trong những tháng đầu, sau đó lỏng lẻo dần Nhưng đôi khi dính chắc giữ chặt lấy tá tràng Sau mổ người bệnh có cảm giác khó chịu, tức vùng hạ sườn phải, ăn uống luôn thấy đầy bụng, khó tiêu Khó

có thể ngăn chặn sự hình thành dính sau mổ, nhưng tốt nhất phẫu thuật viên nên cầm máu kỹ, rửa sạch vùng dưới gan, rút bò dưỡng dẫn lưu sớm sau mổ (24 - 48 giờ)

- Hội chứng rối loạn chức phận sau cắt túi mật: Sau khi cắt túi mật, vai trò của túi mật trong quá trinh tiêu hóa đã bị loại bỏ đó chính là nguồn gốc sây ra những rối loạn chức phận sập ở một số người bệnh sau cắt bó túi mật: cảm giác khó chịu, đầy bụng khó tiêu sau khi ăn, nôn hoặc ỉa lỏng sau hấp thụ mỡ, đau tức hạ sườn phải, cảm giác này tăng lên khăn những thức ăn nhiều mờ, nhiều gia vị hoặc uống nước quá lạnh Trong thực tế sau khi xác định ở những người bệnh này nếu không có tổn thương thực thể ở gan hay đường mật thì tốt nhất là không nên can thiệp phẫu thuật, có thể điều chinh bằng chế độ ăn uống; ăn kiêng hoặc ít mỡ, dùng thuốc lợi mật, chống co thắt, thuốc điều hòa chức năng vận động của đường mật

- Tắc ruột sau mổ: biến chứng này ít gặp trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi 1.2 Cơ sở thực tiễn

1.2.1 Các phương pháp điều trị sỏi túi mật

Sỏi túi mật là một bệnh lý đã được biết từ lâu, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật và những hiểu biết sâu rộng trong lĩnh vực sinh hóa đã tạo điều kiện cho

sự ra đời của nhiều phương pháp điều trị sỏi túi mật

1.2.1.1 Điều trị nội khoa

- Chế độ ăn

+ Kiêng mỡ (nhất là mỡ động vật)

+ Ăn giảm kalo: 2.000 kalo/ 24 giờ

+ Uống các nước khoáng, nhân trần, Actiso

- Các thuốc làm sỏi tan

1.2.1.2 Điều trị ngoại khoa

Điều trị nội khoa nhằm mục đích là để sỏi không tồn tại trong túi mật và bảo tồn túi mật, nhưng ngày nay các phương pháp này ít hoặc không có tác dụng Hiện nay phẫu thuật cắt bỏ túi mật được coi là phương pháp điều trị bệnh sỏi túi mật triệt để

và hiện quả nhất bao gồm các phương pháp sau:

- Mở túi mật lấy sỏi, dẫn lưu túi mật: phẫu thuật này ngày nay ít được áp dựng, chỉ

áp dựng cho những người bệnh toàn trạng nặng, già yếu, có nhiều bệnh khác phối hợp, có nguy cơ cao nếu kéo dài cuộc phẫu thuật và gây mẻ

- Cắt túi mật mở: đây là phương pháp đã được áp dựng hơn 100 năm nay, và cho đến nay cắt túi mật mở kinh điển vẫn được áp dựng cho các trường hợp bệnh sỏi túi mật đơn thuần không có chi định cắt túi mật nội soi hoặc ớ nơi không có điều kiện thực hiện phẫu thuật nội soi Ưu điểm của phương pháp này là không đòi hỏi các phương tiện và trang thiết bị đặc biệt, có thể kiểm tra và xử lý ngay được các tình huống mà trước mổ ta không tính tới như: có sỏi dưỡng mật chủ kèm theo, sỏi từ túi mật di chuyển xuống dưỡng mật chủ, túi mật viêm dính nhiều vào hành tá tràng, đại tràng ngang, những bất thường về túi mật và mạch máu túi mật

- Cắt túi mật nội soi: phương pháp này được áp dụng đần tiên ớ nước ta vào năm

1992, sau đó được phát triển rộng lài trên khấp cà nước Ưu điểm của phương pháp này chính là giảm đau đớn cho người bệnh trong thời gian hậu phẫu, giúp cho người bệnh hồi phục sức khỏe nhanh sau mổ, thời gian nằm viện ngắn và đảm bảo tính thẩm

mỹ do để lại vết sẹo nhỏ trên bụng

1.3 Tình hình mắc sỏi túi mật trên thế giới và Việt Nam

Ở Hoa Kỳ, 1968 có hơn 7% dân số bị sỏi túi mật, tại Hi Lạp, năm 2004 tỉ lệ này

là 14-16% ớ Pháp, sôi túi mật là nguyên nhân đứng hàng thứ ba trong các trường hợp vào viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa Ờ các nước này sôi túi mật chủ yếu được hình thành ớ túi mật Ở Việt Nam, sỏi túi mật là một trong những nguyên nhân phải vào viện cấp cứu đứng hàng thứ hai trong phẫu thuật cấp cứu về tiêu hóa sau viêm ruột thừa cấp Sự hình thành sỏi túi mật cũng khác các nước Âu - Tại Việt Nam, tỷ lệ sỏi khu trú dưỡng mật chủ chiếm 80 - 90%, đường mật trong gan chiếm 30 -36%, sỏi túi mật chiếm 10%.Tại khoa siêu âm bệnh viện Hai Bà Trưng Hà Nội, trong 5 năm