GIẢI PHẪU MẠCH MÁU VÙNG MẶT VÀ DÂY THẦN KINH MẶT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO GIẢI PHẪU MẠCH MÁU VÙNG MẶT VÀ DÂY THẦN KINH MẶT I GIẢI PHẪU MẠCH MÁU VÙNG MẶT II GIẢI PHẪU DÂY THẦN KINH MẶT (DÂY THẦN KINH SỌ VII) Nguyên ủy thật nơi phát xuất dây thần kinh (vận động một nhân xám trung ương; cảm giác một hạch ngoại biên) Nguyên ủy hư nơi các dây đi vào hay ra khỏi ở trên bề mặt não bộ 1 Nguyên ủy và đường đi Dây thần kinh mặt (dây VII) là một dây hỗn hợp gồm khoảng 10 000 neurons (7 000 sợi vận động và 3 000 sợi cảm giác bản thể, sợi phó giao cảm và thầ.

GIẢI PHẪU MẠCH MÁU VÙNG MẶT VÀ

DÂY THẦN KINH MẶT

SỌ VII):

− Nguyên ủy thật: nơi phát xuất dây thần kinh (vận động: một nhân xám trung ương; cảm giác: một hạch ngoại biên)

− Nguyên ủy hư: nơi các dây đi vào hay ra khỏi ở trên bề mặt não bộ

1 Nguyên ủy và đường đi:

Dây thần kinh mặt (dây VII) là một dây hỗn hợp gồm khoảng 10.000 neurons (7.000 sợi vận động và 3.000 sợi cảm giác bản thể, sợi phó giao cảm và thần kinh trung gian hay còn gọi là thần kinh Wrisberg), được tạo nên bởi 2 rễ là rễ vận động lớn (thần kinh mặt) và một rễ cảm giác nhỏ gọi là thần kinh trung gian

− Nguyên ủy thật:

• Của rễ vận động là các nhân nằm trong cầu não gồm:

o Nhân thần kinh mặt (nucleus nervi facialis) gồm có 2 nhóm, nhóm trên (nhân bụng) chi phối các cơ vòng mắt, cơ cau mày và cơ trán, nhóm dưới (nhân lưng) đến các cơ bám da còn lại của vùng mặt và cổ

o Nhân nước bọt trên (nucleus salivatorius superior) thuộc hệ thần kinh tự chủ

• Của thần kinh trung gian (VII’) là các tế bào hạch gối (ganglion geniculi)

mà các sợi ngoại biên tạo thành thừng nhĩ (chorda tympani) và các sợi trung ương tận hết ở 1/3 trên của nhân bó đơn độc (nucleus tractus solitarii)

− Nguyên ủy hư: Rãnh hành – cầu, ở đầu trên của rãnh bên trước hành não

Trang 1/13

Các sợi vận động (cơ mặt, cơ bàn đạp)

Thần

Các sợi vận động (cơ mặt, cơ bàn đạp)

Hình: Giải phẫu dây thần kinh mặt ((Nguồn: Jeffrey D Tiemstra và Nandini

Khatkhate (2007), Bell's Palsy: Diagnosis and Management Được lấy về từ:

http://www.aafp.org/afp/2007/1001/p997.html)

− Đường đi: khá phức tạp, có thể chia làm 3 đoạn: một đoạn trong hộp sọ, một đoạn

ở trong xương đá và đoạn ngoài sọ

• Đoạn trong sọ: Người ta chia dây thần kinh VII làm ba đoạn căn cứ từ

nhân thần kinh VII:

o Đoạn một: là đoạn trên nhân thần kinh VII đi từ vỏ não đến nhân thần kinh số VII ở vùng cầu não, tổn thương vùng này thường có những dấu hiệu thần kinh trung ương xuất hiện và bệnh nhân mất đi những vận động tự ý

o Đoạn hai: là đoạn ngay nhân thần kinh VII ở cầu não, rễ vận động thần kinh mặt (VII) sau khi xuất phát từ nhân vận động (nhân thần kinh mặt) chạy vòng quanh nhân vận nhãn ngoài (VI) tạo thành gối thần kinh mặt tương ứng vời lồi mặt ở nền não thất bốn, hợp với các sợi tự chủ từ nhân bọt trên và các sợi cảm giác đến từ nhân bó đơn độc đễ thoát ra ở rãnh hành cầu Do đó tổn thương vùng cầu não gây liệt VII ngoại biên luôn kèm theo tổn thương thần kinh VI

Lỗ ống tai trong

Nhân vận động thần kinh mặt

Hạch

bọt trên

Thừng nhĩ

Thần kinh đá lớn

Các sợi phó giao cảm (tuyến lệ, tuyến nước bọt)

Các sợi cảm giác (vị giác 2/3 trước lưỡi)

Nhân bó đơn độc

Nhân bó đơn độc Nhân bó đơn độc

Hình : Nhân thần kinh V, VI, VII (Nguồn: Harold Ellis (2006), Clinically

Anatomy, 11th Edition, “The facial nerve (VII)”, trang 375-377)

o Đoạn dưới nhân thần kinh VII: Từ rãnh hành cầu, thần kinh mặt đi cùng với thần kinh tiền đình ốc tai (dây VIII) đi qua hố sọ sau đến lỗ ống tai trong Như vậy tổn thương vùng rãnh hành cầu thường có liệt VII ngoại biên kèm theo tổn thương tiền đình và ốc tai

• Đoạn trong xương đá: Thần kinh mặt chạy thành đường zíc – zắc trong

ống thần kinh mặt trong xương đá gồm 3 đoạn là:

o Đoạn mê đạo (dài 14mm): rễ vận động thần kinh mặt và thần kinh

trung gian nối với nhau và cùng chui vào ống tai trong (Đoạn này thường bị tổn thương do vỡ ống tai trong do phẫu thuật và do u dây thần kinh VIII, vì dây VII’ cũng bị tổn thương nên thường thấy bệnh nhân bị khô nước mắt, giảm vị giác, mất sự bài tiết nước bọt), sau

đó chạy thẳng góc với trục phần đá xương thái dương, giữa ốc tai xương và tiền đình xương của tai trong Đoạn này nằm ngay bên dưới hố não giữa, là đoạn hẹp nhất và ngắn nhất của dây thần kinh VII, mạch máu nuôi là một mạch máu duy nhất không có nhánh nối

do đó đây là đoạn dễ tổn thương nhất khi có viêm nhiễm trong ống dây thần kinh VII

Nhân dây VI

Nhân dây VII

Hình: Dây thần kinh mặt đoạn trong xương đá (Nguồn: Atlas of Clinical anatomy)

o Đoạn nhĩ (dài 10mm): chạy gần như song song với trục của phần

đá, nằm ở thành trong của hòm nhĩ và tạo với đoạn trước một chỗ gập góc gọi là gối thần kinh mặt (geniculum nervi facialis), nơi này

có hạch gối Đoạn này có 2 đầu, 1 đầu gần là tại hạch gối, đầu xa là đoạn chạy ngang ụ tháp mấu cơ xương bàn đạp đoạn này vỏ xương rất mỏng dễ bị tổn thương do phẫu thuật, tại ụ tháp dây VII lại uốn cong, đoạn này rất dễ bị bộc lộ do phẫu thuật

o Đoạn chũm (dài 5mm): thần kinh lại bẻ quặt chạy thẳng xuống chui

qua lỗ trâm chũm cách lỗ tai ngoài 2mm và ở sâu 15mm để thoát ra khỏi sọ

• Đoạn ngoài sọ: Thần kinh mặt thoát ra khỏi hộp sọ ở lỗ trâm chũm, chạy

ngoài mỏm trâm, ở trẻ sơ sinh cho đến 2 tuổi dây VII nằm ngay ở tổ chức dưới da, sau 2 tuổi khi mỏm chũm và khung nhĩ hình thành dây VII mới chui sâu xuống dưới da khoảng 2cm Sau đó dây VII đổi hướng ra trước chia thành 2 nhánh VII trên và VII dưới là hai nhánh chạy ngang qua tĩnh mạch cảnh trong, sau đó chui vào tuyến mang tai chạy trên lớp cân cơ nhai

và tỏa ra vác nhánh tận tạo thành đám rối mang tai (plexus parotideus)

− Sự phân nhánh:

Hạch gối

Đoạn mê đạo Đoạn nhĩ

• Thần kinh mặt (VII) bắt đầu phân nhánh ở đoạn trong xương đá với các nhánh sau:

o Thần kinh đá lớn tách từ hạch gối, chạy theo lỗ và rãnh thần kinh đá lớn ở mặt trước xương đá để vào lại sọ, kết hợp với thần kinh đá sâu (từ đám rối động mạch cảnh của dây IX) thành thần kinh ống chân bướm (Vidien), chi phối bài tiết nước mắt

o Nhánh nối với đám rối nhĩ (ramus communicans cum plexus tympanico) (đoạn mê đạo), cùng với dây thần kinh IX chi phối sự bài tiết của tuyến mang tai

o Thần kinh cơ bàn đạp (nervi stapedius) (đoạn nhĩ) có tác dụng làm chùng màng nhĩ và giảm áp lực tai trong

o Thừng nhĩ (đoạn chũm) chạy lên trên và ra trước xương đe, sau xương búa, đi qua phần trên mặt trong màng nhĩ, rồi lách qua khe

đá trai để xuống nối với thần kinh lưỡi (từ thần kinh sinh ba) để đến chi phối cảm giác vị giác 2/3 trước lưỡi, cảm giác thành sau ống tai, chi phối sự bài tiết của tuyến dưới lưỡi và dưới hàm

Hình : Phân nhánh của thần kinh mặt trong xương thái dương (Nguồn: Harold

Ellis (2006), Clinically Anatomy, 11th Edition, “The facial nerve (VII)”, trang

375-377)

• Các nhánh bên của đoạn ngoài sọ:

Hạch và gối

thần kinh mặt

Thần kinh

cơ bàn đạp

Lỗ trâm chũm

Thân chính

thần kinh mặt

Cửa sổ bầu dục Thừng nhĩ

Mỏm trâm Thần kinh đá lớn

o Thần kinh tai sau (nervi auricularis posterior) đến các cơ tai, cho ra nhánh chẩm (ramus occipitalis) đến bụng chẩm cuả cơ trên sọ

o Nhánh cơ hai thân (ramus digastricus) đến bụng sau cơ hai thân và tách ra nhánh cơ trâm móng (ramus stylohyoideus) và nhánh nối với thần kinh thiệt hầu (ramus communicans cum nervi glossopharyngeo)

o Nhánh lưỡi (ramus lingualis) có thể có hoặc không, đến gốc lưỡi nhận cảm giác niêm mạc

• Các nhận tận: trong nhu mô tuyến mang tai, thần kinh mặt thường phân thành 2 nhánh là nhánh trên (nhánh thái dương mặt) và nhánh dưới (nhánh

cổ mặt)

o Nhánh trên chi phối các cơ bám da ở trên đường ngang qua mép, trong

đó có cơ trán, cơ mày, cơ vòng mi Nhánh này bị liệt, mắt không nhắm được và dấu hiệu Sachlebel (+)

o Nhánh dưới chi phối cho các cơ bám da từ dưới đường ngang mép tới các cơ bám da ở cổ

o Hai nhánh trên và nhánh dưới lại phân thành nhiều nhánh tận thoát ra ở

bờ trước tuyến mang tai và đến vận động cho cơ bám da mặt và bám da tạo thành đám rối thần kinh mang tai: các nhánh thái dương, các nhánh

gò má, nhánh má, nhánh bờ hàm dưới, nhánh cổ

Hình: Đám rối thần kinh mang tai

Temporal branch: nhánh thái dương Zygomatic branch: nhánh gò má Buccal branch: nhánh má

Parotid gland: tuyến mang tai Mandibular branch: nhánh hàm dưới Marginal branch: nhánh bờ

Cervical branch: nhánh cổ

Hình: Các dạng phân nhánh khác nhau của đám rối thần kinh mang tai (Nguồn:

Davis RA, Anson BJ, Puddinger JM, Kurth RE (1956), Surgical anatomy of the facial

nerve and parotid gland based upon a study of 350 cervical facial halves, Surg

Gynecol Obstet, trang 385 Được lấy về từ:

http://www.oculist.net/downaton502/prof/ebook/duanes/pages/v2/v2c008.html)

T: nhánh thái dương Z: nhánh gò má B: nhánh má M: nhánh bờ hàm dưới

Temporal (Temp.): nhánh thái dương Zygomatic (Zyg.): nhánh gò má Buccal (Buc.): nhánh má Mandibular (Mand.): nhánh hàm dưới Cervical (Cerv.): nhánh cổ

Vị trí thay đổi của các nhánh thần kinh với tĩnh mạch

Hình: Các dạng phân nhánh khác nhau của đám rối thần kinh mang tai và vị trí

của nó với tĩnh mạch (Nguồn: Azizzadeh, B., Facial nerve (CN VII) anatomy &

function Được lấy về từ:

http://www.facialparalysisinstitute.com/2/facial_nerve_anatomy_function.ht

ml)

• Các sợi tự chủ của thần kinh mặt xuất phát từ nhân bọt trên:

o Một số sợi tiền hạch theo thần kinh mặt, qua gối thần kinh mặt, rồi theo nhánh thần kinh đá lớn nối tiếp bằng thần kinh ống chân bướm đến hạch chân bướm khẩu cái Ở đây, nối với neuron thứ hai, cho sợi hậu hạch qua nhánh nối với thần kinh hàm trên rồi mượn đường của thần kinh gò má để đến thần kinh lệ (của thần kinh mắt V1), qua đó chi phối cho tuyến lệ

o Một số sợi tiền hạch theo thần kinh trung gian (VII’) đến gối thần kinh mặt, không tạo synapse mà tiếp tục qua thừng nhĩ để đến mượn đường thần kinh lưỡi thuộc thần kinh hàm dưới V3 để đến hạch dưới hàm Tại đây, chúng kết nối với neuron thứ hai, cho các sợi hậu hạch qua các nhánh của hạch đến chi phối cho tuyến nước bọt dưới hàm và dưới lưỡi

Hình: Sơ đồ các sợi tự chủ của thần kinh mặt (Nguồn: TS BS Phạm Đăng Diệu

(2006), Giải phẫu đầu – mặt – cổ, “12 đôi dây thần kinh sọ: thần kinh mặt”, trang

406)

2 Ứng dụng lâm sàng:

− Thần kinh mặt là một dây hỗn hợp có nhiều chức năng, trong đó gồm có các sợi:

• Vận động: xuất phát từ 2 nhóm nhân thần kinh mặt đi đến vận động các cơ bám da mặt và cổ biểu hiện tình cảm trên nét mặt Ngoài ra thần kinh còn chi phối một số cơ khác

• Các sợi đối giao cảm: đến bài tiết tuyến lệ, các tuyến nhày của niêm mạc mũi, miệng, hầu và các tuyến nước bọt dưới hàm, dưới lưỡi

• Các sợi cảm giác vị giác ở 2/3 trước lưỡi

− Một bệnh nhân bị liệt dây thần kinh VII sẽ có những triệu chứng sau:

• Rối loạn vận động: khối cơ mặt bên liệt không vận động được do đó mắt bên liệt nhắm không kín Mép môi má không di động được, nên bệnh nhân không chu miệng, phồng má, thổi sáo được

• Rối loạn cảm giác: tăng cảm giác vùng Ramsayhunt (vành tai)

• Rối loạn vị giác: mất vị giác 2/3 trước lưỡi

• Rối loạn phó giao cảm và bài tiết: giảm bài tiết tuyến dưới hàm dưới lưỡi, tuyến nước mắt

• Rối loạn phản xạ: mất phản xạ chớp mắt, phản xạ mũi mi, phản xạ giác mạc, phản xạ xương bàn đạp

 Trên lâm sàng chúng ta cần chú ý phân biệt giữa liệt mặt trung ương và liệt mặt ngoại biên Vì nhân thần kinh mặt có 2 phần, nhân bụng ở trên, nhân lưng

ở dưới Nhân bụng nhận được sợi trục của vỏ não cả 2 bên, trong khi đó nhân lưng chỉ nhận được sợi trục từ vỏ não đối bên (hay nói cách khác là vỏ não đối bên cho sợi trục đến cả 2 phần của nhân mặt, trong khi đó vỏ não cùng bên chỉ cho sợi trục đến nhân bụng thôi), nhân bụng chi phối cho nửa mặt trên, nhân lưng chi phối cho nửa mặt dưới Ta có 3 trường hợp:

1 Nếu vỏ não cùng bên tổn thương  Sẽ có sự bù trừ từ bên đối diện  Mặt không liệt (giống các dây sọ khác)

2 Nếu vỏ não đối bên tổn thương  Chỉ có sự bù trừ cho nhân bụng từ vỏ não cùng bên, nhân lưng không được bù trừ  Biểu hiện của liệt mặt trung ương: Liệt 1/2 dưới mặt ĐỐI bên tổn thương

3 Nếu tổn thương neuron số 2 (từ sau nhân mặt): Biểu hiện liệt mặt ngoại biên: Liệt hoàn toàn nửa mặt CÙNG bên tổn thương

 Để chẩn đoán định khu tổn thương dây VII, ta dựa vào sự rối loạn các chức năng của dây VII:

• Tổn thương bên trên hạch gối: nếu bệnh nhân không có bài tiết nước mắt (test Schirmer)

• Tổn thương đoạn trên thừng nhĩ: bệnh nhân sẽ không có bài tiết nước bọt (test Blatt)

• Tổn thương từ dây thừng nhĩ trở lên: bệnh nhân sẽ mất vị giác 2/3 trước lưỡi

• Tổn thương từ thân nền đến đoạn nhĩ sẽ mất phản xạ cơ xương bàn đạp

− Đoạn ngoài sọ thần kinh mặt liên quan với tuyến nước bọt mang tai nằm nông ngoài da (nhất là ở trẻ dưới 2 tuổi) nên dễ bị liệt do lạnh

Hình : Liệt mặt trung ương và liệt mặt ngoại biên (Nguồn: Jeffrey D Tiemstra

và Nandini Khatkhate (2007), Bell's Palsy: Diagnosis and Management Được lấy về

từ: http://www.aafp.org/afp/2007/1001/p997.html)

Liệt mặt ngoại biên Liệt mặt trung ương

Tổn thương

vỏ não

Tổn

thương dây

VII

Nhân dây

VII

Thần kinh VII

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

Tiếng Việt:

(1) TS BS Phạm Đăng Diệu (2007), Atlas giải phẫu người Netter, phiên bản

tiếng Việt, “Thần kinh mặt – sơ đồ”, trang 131

(2) TS BS Phạm Đăng Diệu (2006), Giải phẫu đầu – mặt – cổ, “12 đôi dây thần

kinh sọ: thần kinh mặt”, trang 400-407

(3) GS BS Nguyễn Quang Quyền (2006), Bài giảng Giải phẫu học, tập 1, “Các

dây thần kinh sọ”, trang 466-470

(4) PGS TS BS Nhan Trừng Sơn (2011), Tai mũi họng, quyển 1, “Liệt dây thần

kinh VII do tai, trang 470-473

Tiếng Anh:

(5) Azizzadeh, B., Facial nerve (CN VII) anatomy & function Được lấy về từ:

http://www.facialparalysisinstitute.com/2/facial_nerve_anatomy_function.html

(6) Davis RA, Anson BJ, Puddinger JM, Kurth RE (1956), Surgical anatomy of

the facial nerve and parotid gland based upon a study of 350 cervical facial halves, Surg Gynecol Obstet, trang 385.

(7) Diamond, C và I Frew (1979), The facial nerve, Oxford University Press,

Oxford

(8) Jeffrey D Tiemstra và Nandini Khatkhate (2007), Bell's Palsy: Diagnosis and

Management Được lấy về từ: http://www.aafp.org/afp/2007/1001/p997.html

(9) Harold Ellis (2006), Clinically Anatomy, 11th Edition, “The facial nerve

(VII)”, trang 375-377