BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH PHẠM TIẾN LÂM THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT RUỘT THỪA TẠI KHOA NGOẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN TỨ KỲ TỈNH HẢI DƯƠNG NĂ
Trang 1BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
PHẠM TIẾN LÂM
THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT RUỘT THỪA TẠI KHOA NGOẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN TỨ KỲ TỈNH HẢI
DƯƠNG NĂM 2021
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
NAM ĐỊNH, NĂM 2021
Trang 2BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
PHẠM TIẾN LÂM
THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT RUỘT THỪA TẠI KHOA NGOẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN TỨ KỲ TỈNH HẢI DƯƠNG NĂM
2021
Chuyên ngành: Điều dưỡng chuyên khoa I ngoại người lớn
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: ThS TRẦN VIỆT TIẾN
NAM ĐỊNH, NĂM 2021
Trang 3LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện chuyên đề, tôi đã nhận được
sự hướng dẫn giúp đỡ nhiệt tình của các thầy cô giáo trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, các đồng nghiệp tại Trung tâm y tế Huyện Tứ Kỳ, gia đình và bạn bè Với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: Ban Giám Hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học, các phòng ban và các thầy cô giáo trường đại học Điều dưỡng Nam Định đã truyền đạt cho tôi kiến thức, những kinh nghiệm quý báu và tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong thời gian học tập tại trường Đặc biệt tôi xin trân thành cảm ơn TTƯT.ThS.BSCKI Trần Việt Tiến trường đại học Điều dưỡng Nam Định là người thầy đã dành nhiều tâm huyết, trách nhiệm, tận tình chỉ bảo, hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian thực hiện và hoàn thành báo cáo chuyên đề một cách tốt nhất
Tôi cũng được xin bày tỏ lòng biết ơn trân thành nhất đến Ban Giám đốc, cùng toàn thể anh chị em dồng nghiệp tại Trung tâm y tế huyện Tứ Kỳ đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình tham gia học tập, cũng như quá trình hoàn thành chuyên đề và hoàn thành tốt khóa học này
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới gia đình, bàn bè, tập thể lớp Chuyên khoa I khóa 8 những người đã đồng hành cùng tôi trong suốt khóa học đồng thời là nguồn động viên tôi hoàn thành tốt khóa học này
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
Học viên
Phạm Tiến Lâm
Trang 4LỜI CAM ĐOAN
Học viên cam đoan đây là công trình nghiên cứu của học viên trực tiếp thực
hiện, các giữ liệu và kết quả của chuyên đề này là trung thực và chỉ sử dụng với mục
đích nghiên cứu, học tập Học viên xin thừa nhận và cảm ơn những giúp đỡ cho việc
thực hiện chuyên đề này về các thông tin được trích dẫn trong chuyên đề được chỉ rõ
nguồn gốc và được phép công bố
Học viên
Phạm Tiến Lâm
Trang 52.1 Thông tin chung về Trung tâm Y tế huyện Tứ Kỳ
2.2 Thực trạng chăm sóc người bệnh sau PTNS viêm ruột thừa tại TTYT
Huyện Tứ Kỳ tỉnh Hải Dương
ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP
TÀI LIỆU THAM KHẢO
24
26
Trang 6DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Trang 7DANH MỤC HÌNH
Trang
Trang 8ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa cấp là một bệnh lý cấp cứu ngoại khoa tiêu hóa thường gặp nhất Tại pháp, tỷ lệ gặp viêm ruột thừa cấp khoảng từ 40 đến 60 trường hợp/100.000 dân Tại Mỹ, viêm ruột thừa cấp tính là nguyên nhân phổ biến nhất gây đau bụng cấp tính cần phẫu thuật Trên 5% dân số bị viêm ruột thừa tại một số điểm khảo sát Thường gặp ở độ tuổi thanh thiếu niên nhưng cũng có thể gặp ở bất kì tuổi nào[6] ở các nước chấu Á, tỷ lệ mắc viêm ruột thừa cấp thấp hơn, tại Việt Nam theo bác sĩ Tôn Thất Bách và cộng sự của ông, viêm ruột thừa cấp chiếm 53,38% phẫu thuật cấp cứu
do bệnh lý vùng bụng tại bệnh viện Việt Đức và 40,5% ở bệnh viện 103 Khi bị viêm ruột thừa cấp nếu không điều trị kịp thời dẫn đến tình trạng viêm phúc mạc từ đó dẫn đến nguy hiểm về tính mạng người mắc bệnh [1], [9]
Vào năm 1889, Charles Mac Burney đã đưa ra phương pháp cắt ruột thừa mở thông qua đường mổ mang tên ông Trong một thời gian dài, phương pháp này được xem là tiêu chuẩn vàng điều trị viêm ruột thừa cấp Tuy nhiên vào năm 1983, Kurt Semm lần đầu tiên thực hiện phương pháp phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa
Năm 1987, Schrieber đã có báo cáo đầu tiên về ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa cấp quá trình phát triển của phẫu thuật nội soi theo quan điểm thâm nhập tối thiểu, các phẫu thuật viên đã cố gắng phát huy những ưu điểm của phương pháp này bao gồm giá trị thẩm mỹ, ít đau sau mổ, giảm biến chứng sau mổ, rút ngắn thời gian hậu phẫu… Với phương pháp này nhiều phẫu thuật viên đã ứng dụng khá thành công
và mở rộng thực hiện với nhiều phẫu thuật khác như cắt túi mật nội soi, cắt đại tràng, cắt gan nội soi và gần đây phương pháp này còn được áp dụng cho phẫu thuật thần kinh, xương khớp rất hiệu quả Kết quả phẫu thuật nội soi trên những Người bệnh viêm ruột thừa, sự cải thiện các triệu chứng bất lợi, các biến chứng thường gặp so với phương pháp phẫu thuật khác đã được nghiên cứu nhiều trên lâm sàng, tuy nhiên vẫn
đề chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa chưa được nhiều tác giả nghiên cứu đề cập[10], [13]
Xuất phát từ thực tế tại Trung tâm y tế Huyện Tứ Kỳ, hầu hết người bệnh viêm ruột thừa cấp được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật nội soi nhưng chưa có đánh giá nào về vấn đề chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật, vì vậy tôi tiến hành nghiên cứu
Trang 9chuyên đề “Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa tại khoa ngoại – Trung tâm y tế huyện Tứ Kỳ tỉnh Hải Dương năm 2021”
Trang 10Hình 1: Hình thể ngoài của ruột thừa
- Hình dạng ruột thừa: Ruột thừa có cấu trúc hình ống bịt, chiều dài thay đổi từ 20cm, trung bình là 8cm, đường kính trung bình là 0,5-1ml ở trẻ em Ở sơ sinh, phần thân và gốc thường rộng, có hình tháp Ở trẻ nhỏ ruột thừa dài, từ sau 2 tuổi teo dần làm cho ruột thừa ngắn, gốc ruột thừa nhỏ và lòng cũng hẹp hơn do vậy ruột thừa dễ bị tắc và viêm ruột thừa
- Vị trí ruột thừa: Ruột thừa nằm ở mặt sau trong của manh tràng, cách góc hồi manh tràng khoảng 2,5-3cm, gốc ruột thừa là nơi hội tụ của ba dải cơ dọc của manh tràng, do rất di động nên ruột thừa có thể ở nhiều vị trí khác nhau trong ổ bụng, thường gặp nhất vị trí
sau manh tràng ở hố chậu phải (75%):
- Cạnh đại tràng, trong rãnh đại tràng lên
- Sau manh tràng
- Trước hồi tràng
- Sau hồi tràng
- Vị trí tiểu khung Ngoài ra ruột thừa còn có thể gặp một số vị trí bất thường khác
do manh tràng di động như: dưới găn, thượng vị, hố chậu trái
Trang 11Hình 2: Vị trí ruột thừa
- Cấu tạo ruột thừa: Ruột thừa được cấu tạo gồm 4 lớp
+ Lớp niêm mạc: Liên tục với lớp niêm mạc của manh tràng qua lỗ ruột thừa + Lớp dưới niêm mạc: Có nhiều nang lympho
+ Lớp cơ: Gồm có lớp cơ vòng ở trong, lớp cơ dọc ở ngoài
- Mạc treo ruột thừa: Có hình tam giác chạy xuống ở sau hồi manh tràng, gồm hai lá phúc mạc và có động mạch ruột thừa nằm giữa Động mạch ruột thừa là nhánh của động mạch hồi tràng
1.1.1.2 Sinh lý ruột thừa
- Trước đây cho rằng ruột thừa là một cơ quan vết tích không có chức năng, nhưng các bằng chứng gần đây cho thấy ruột thừa là một cơ quan miễn dịch, nó tham gia vào
sự chế tiết globulin miễn dịch như IgA
- Các tổ chức lympho ở dưới niêm mạc phát triển mạnh lúc 20-30 tuổi, sau đó thoái triển dần, người > 60 tuổi ruột thừa gần như xơ teo, không thấy các hạch lympho và làm cho lòng ruột thừa nhỏ lại
1.1.2 Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh [5], [11]
1.1.2.1 Giải phẫu bệnh
Viêm ruột thừa gây ra do nhiễm khuẩn trong lòng ruột thừa bị bít tắc Sự quá sản tổ chức lympho ở thành ruột thừa là nguyên nhân chính gây tắc lòng ruột thừa Ngoài ra còn có thể gặp ác nguyên nhân tắc khác: Sỏi phân, các dị vật (hạt quả)…Khi lòng ruột thừa bị tắc gây ứ đọng dịch tiết dẫn đến tăng áp lực trong lòng ruột thừa, ứ trệ tuần hoàn, vi khuẩn phát triển chuyển chất tiết thành mủ[2]
Trang 12Hình 3: Ruột thừa bị viêm Các thể lâm sàng
- Viêm ruột thừa thể xuất tiết
+ Kích thước ruột thừa bình thường hoặc hơi to, đầu tù hơi dài hơn bình thường, màu sắc bình thường, có mạch máu to ngoằn ngoèo Vì thế thấy ngấm tế bào viêm ở thành ruột thừa nhưng không có áp xe
+ Không có dịch phản ứng trong phúc mạc, nếu có là dịch trong, vô trùng
- Viêm ruột thừa mủ
+ Ruột thừa căng mọng, thành mất bóng, có dính giả mạc, đầu tù và dài Trong lòng có mủ thối, có những ổ loét nhỏ ở niêm mạc, ổ áp xe ở thành ruột thừa
+ Khi áp lực trong lòng ruột thừa căng, dịch thoát ra ngoài ổ bụng màu đục không thối, cấy không có vi khuẩn
- Viêm ruột thừa hoại tử
+ Ruột thừa như lá úa hoại tử đen từng mảng trên thanh mạc Vì thế thấy phá hủy hoàn toàn các lớp của thành ruột thừa
+ Dịch trong ổ bụng có màu đen và thối đôi khi có hơi, cấy dịch có vi trùng
- Viêm ruột thừa thủng
+ Thủng ruột thừa là hậu quả của hoại tử và áp lực mủ quá căng trong lòng ruột thừa
+ Thủng gây viêm phúc mạc toàn thể hoặc khu trú
1.1.2.2 Sinh lý bệnh
Khi lòng của ruột thừa bị tắc nghẽn gây ra trạng thái ứ đọng các chất dịch tiết dẫn tới làm tăng áp lục trong lòng ruột thừa, gây ra hiện tượng ứ trệ tuần hoàn, các vi khuẩn trong này phát triển các chất tiết thành mủ Giai đoạn đầu của quá trình này gây
ra viêm, hay phù thành của ruột thừa và có những ổ loét ở niêm mạc của ruột thừa Khi
mổ ra thấy trong ổ bụng có dịch tiết trong vô khuẩn tại vùng hố chậu phải, ruột thừa
Trang 13của người bệnh sưng to lên, mất bóng, các mạch máu giãn to trên thành mạch của ruột thừa Đây là trường hợp viêm ruột thừa xung huyết Nếu bệnh tiếp tục tiến triển thêm, quá trình viêm càng ngày càng làm tăng áp lực dẫn tới hiện tượng ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch và thiếu máu đi nuôi dưỡng Các vi khuẩn phát triển ra thành của ruột thừa Khi
mổ ra trong ổ bụng có dịch đục, ruột thừa viêm mọng, có giả mạc xung quanh , trong lòng ruột thừa có mủ Giai đoạn này là viêm ruột thừa mủ Trong trường hợp các mạch máu của ruột thừa bị tắc do huyết khối nhiễm khuẩn có nguyên nhân từ vi khuẩn yếm khí dẫn đến tình trạng bị hoại tử ruột thừa, thấy trên ruột thừa có ác nốt hoại tử hay cả ruột thừa của người bệnh có màu cỏ úa, mủn, nát Giai đoạn cuối cùng khi mà ruột thừa bị thủng, hậu quả là làm chảy mủ ra ngoài Trường hợp được khu trú lại bởi các
tổ chức xung quanh bao gồm ruột, mạc nối, phúc mạc dính lại sẽ tạo thành áp xe rột thừa Trường hợp mủ không được các tổ chức xung quanh khu trú sẽ chảy vào trong ổ phúc mạc một cách tự do gây nên tình trạng viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể cho người bệnh Một số trường hợp khác như viêm ruột thừa chưa vỡ, hay các tổn thương xung quanh phản ứng bảo vệ sẽ tạo nên đám quánh ruột thừa
- Do tắc nghẽn máu trong ruột thừa: Khi cơ thể gặp áp lực, sự căng thẳng thần kinh
có thể tác động gây tắc nghẽn các mạch máu ở ruột thừa Việc lưu thông máu kém sẽ dẫn đén rối loạn thành ruột thừa và gây đau ruột thừa
- Do các yếu tố khác: Ngoài hai yếu tố chính nêu trên, đau ruột thừa còn có thể xuất hiện do người bệnh bị nhiễm vi khuẩn Gr(-), hoặc cũng có thể do nhiễm khuẩn, nhiễm trùng đường hô hấp, nhiễm trùng máu
1.1.4 Triệu chứng viêm ruột thừa
Trang 1411.1.4.1 Thể điển hình
- Triệu chứng cơ năng
+ Người bệnh đau bụng vùng hố chậu phải: Đau âm ỉ, liên tục, tăng dần lên Có một số ít trường hợp người bệnh đau dữ dội (khi ruột thừa căng sắp vỡ hoặc giun chui vào ruột thừa) Nếu người bệnh đến muộn đã có có viêm phúc mạc ruột thừa thì người bệnh đau lan ra khắp ổ bụng Có một số trường hợp đau vùng thượng vị hoặc đau quanh rốn sau đó mới khu trú xuống vùng hố chậu phải
Hình 4: Vị trí đau của viêm ruột thừa cấp + Rối loạn tiêu hóa:
Buồn nôn hoặc nôn
Bí trung đại tiện khi viêm phúc mạc hoặc đại tiện phân lỏng
- Triệu chứng thực thể
+ Nhìn bụng xẹp, di động theo nhịp thở
+ Sờ có phản ứng vùng hố chậu phải: Khi thăm khám ấn vào vùng hố chậu phải các
cơ co chống lại tay thầy thuốc khám
+ Điểm Mac-Burney đau chói: Là điểm giữa nối từ gai mào chậu trước trên bên phải đến rốn
Trang 15Hình 5: Điểm Mc-Burney Dấu hiệu Rowsing: Đau ở hố chậu phải khi ấn tay ở hố chậu trái
+ Có triệu chứng tăng cảm giác da: Sờ nhẹ trên da thành bụng vùng hố chậu phải người bệnh đã cỏm thấy đau
+ Thăm trực tràng: Ấn vào thành bên phải túi cùng người bệnh đau trong trường hợp ruột thừa nằm trong tiểu khung
- Triệu chứng toàn thân: Người bệnh có biểu hiện hội chứng nhiễm trùng:
+ Mệt mỏi, chán ăn
+ Vẻ mặt nhiễm trùng: Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi
+ Siêu âm: Thấy đường kính ruột thừa to hơn bình thường, có thâm nhiễm mỡ, ấn không xẹp
Trang 16Hình 6: Hình ảnh ruột thừa viêm trên siêu âm 1.1.4.2 Các thể lâm sàng khác
- Thể theo vị trí
+ Viêm ruột thừa sau manh tràng
+ Viêm ruột thừa quanh rễ mạc treo
+ Viêm ruột thừa dưới gan
+ Viêm ruột thừa trong tiểu khung
- Thể theo cơ địa
+ Trẻ em còn bú: Hiếm gặp
+ Viêm ruột thừa ở trẻ em
+ Viêm ruột thừa ở người già: Thường chẩn đoán khó khăn
+ Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai
- Thể theo diễn biến
+ Viêm ruột thừa diễn biến nhanh
+ Viêm ruột thừa thể hoại tử
+ Viêm ruột thừa thể nhiễm độc
1.1.5 Diễn biến
1.1.5.1 Đám quánh ruột thừa
- Ruột thừa bị viêm nhưng do sức đề kháng của người bệnh tốt và do người bệnh dùng kháng sinh nên viêm bị dập tắt, ruột thừa được mạc nối, các quai ruột, các tạng lân cận đến bọc lại, tạo thành một đám cứng ở hố chậu phải
- Người bệnh cảm thấy đau nhẹ ở vùng hố chậu phải
- Khám vùng hố chậu phải có một mảng cứng như mo cau ranh giới không rõ
Trang 17- Đây là trường hợp duy nhất không phải phẫu thuật cấp cứu, chỉ điều trị kháng sinh
và theo dõi sau khoảng 3 tháng hoặc 6 tháng khám lại nếu khối viêm đó chuyển thành
áp xe hóa thì sẽ phẫu thuật tháo mủ
1.1.5.2 Áp xe ruột thừa
- Do ruột thừa viêm mủ được mạc nối, quai ruột, các tạng lân cận đến bọc lại tạo thành ổ mủ ở vùng hố chậu phải
- Khám vùng hố chậu phải Người bệnh đau, có một khối mềm
- Xử trí: Phẫu thuật dẫn lưu ổ áp xe ngoài phúc mạc, hoặc chọc hút mủ ổ áp xe dưới hướng dẫn của siêu âm
1.1.5.3 Viêm phúc mạc toàn thể
- Ruột thừa viêm mủ không được điều trị kịp thời, ruột thừa hoại tử vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể đây là biến chứng nặng
- Xử trí: Phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa, dẫn lưu ổ bụng
1.1.6 Điều trị viêm ruột thừa bằng ngoại khoa
Điều trị viêm ruột thừa bằng ngoại khoa cho đến nay vẫn là phương pháp điều trị hiệu quả nhất bao gồm cả phương pháp mổ mở và phẫu thuật nội soi Mỗi phương pháp đều có chỉ định, ưu nhược điểm riêng
Trang 18phương pháp kinh điển Tuy nhiên, chỉ định cắt ruột thừa nội soi cũng phụ thuộc nhiều vào điều kiện trang thiết bị phẫu thuật, trình độ đào tạo và khả năng của phẫu thuật viên
Hình 8: Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa 1.2 Cơ sở thực tiễn
1.2.1 Các nghiên cứu nước ngoài
- Jain (1995) và cộng sự thực hiện cắt ruột thừa nội soi 75 trường hợp, trong đó có
35 trường hợp xuất viện sau 24h, không có trường hợp nào có biến chứng sau mổ
- Brossseuk (1999) và cộng sự thực hiện cắt ruột thừa nội soi 52 trường hợp, trong
đó có 39 trường hợp xuất viện trong 24h, trong số 39 trường hợp này có 01 trường hợp biến chứng áp xe tồn dư
- Carlos Alvarez (2000) và cộng sự thực hiện cắt ruột thừa nội soi 151 trường hợp, trong đó có 18 trường hợp xuất viện trong 24h, không có trường hợp nào biến chứng
- Pfeil (2004) và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu 15 bệnh nhi cắt ruột thừa viêm chưa biến chứng được xuất viện trong 12 – 24h sau mổ Tác giả nhấn mạnh sự trợ giúp của các điều dưỡng để đảm bảo an toàn cho bệnh nhi sau khi ra viện sớm
- Pfeil (2007) và cộng sự thực hiện nghiên cứu ở 56 Người bệnh nhi cắt ruột thừa viêm không biến chứng được xuất viện trong 24h sau mổ Một lần nữa tác giả nhấn mạnh vai trò của các điều dưỡng trong việc thăm hỏi và hướng dẫn gia đình bệnh nhi chăm sóc tại nhà
1.2.2 Các nghiên cứu trong nước
Năm 2013, trong nghiên cứu ‘‘Khảo sát công tác chăm sóc sau mổ nội soi viêm ruột thừa tại khoa ngoại tiêu hóa bệnh viện trung ưng Huế” và kết quả sau chăm sóc:
