Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật mở viêm ruột thừa tại khoa ngoại tổng hợp trung tâm y tế huyện văn chấn năm 2021

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH ------ TRẦN THỊ PHƯỢNG THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT MỞ VIÊM RUỘT THỪA TẠI KHOA NGOẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN VĂN CHẤN NĂM 2021 BÁO CÁO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

- -

TRẦN THỊ PHƯỢNG

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT MỞ VIÊM RUỘT THỪA TẠI KHOA NGOẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN VĂN CHẤN NĂM 2021

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA I

NAM ĐỊNH – 2021

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

- -

TRẦN THỊ PHƯỢNG

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT MỞ VIÊM RUỘT THỪA TẠI KHOA NGOẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN VĂN CHẤN NĂM 2021

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA I CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI NGƯỜI LỚN

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: TTƯT.ThS.BS Trần Việt Tiến

NAM ĐỊNH – 2021

LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp điều dưỡng chuyên khoa I Tôi

xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến:

Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học Cùng toàn thể các thầy

cô giáo bộ môn Ngoại Người lớn trường Đại học điều dưỡng Nam Định đã tạo mọi

điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập vừa qua

TTƯT.ThS.BS Trần Việt Tiến – Trường Đại học điều dưỡng Nam Định đã

giúp đỡ và hướng dẫn tôi rất tận tình trong suốt thời gian tôi học tập và hoàn thành

chuyên đề này

Ban Giám đốc, các khoa, phòng của Ttyt huyện Văn Chấn đã tạo điều kiện

thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian tôi công tác học tập tại bệnh viện

Các bạn trong lớp chuyên khoa I - khóa 8 đã cùng kề vai sát cánh với tôi

hoàn thành chuyên đề này

Những người bệnh - gia đình người bệnh đã cảm thông và tạo điều kiện cho

tôi thăm khám - tiếp xúc, lắng nghe và thực hiện nghiêm túc những lời khuyên

dành cho họ

Em xin chân thành cảm ơn!

Yên Bái, ngày 10 tháng 07 năm 2021

Học viên

Trần Thị phượng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là chuyên đề của riêng tôi và được sự hướng dẫn của TTƯT.ThS.BS Trần Việt Tiến Tất cả các nội dung trong báo cáo này là trung thực chưa được báo cáo trong bất kỳ hình thức nào trước đây Nếu phát hiện có bất

kỳ sự gian lận nào tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về nội dung chuyên đề của mình

Yên Bái, ngày 10 tháng 07 năm 2021 Học viên

Trần Thị phượng

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

DANH MỤC HÌNH iii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT iv

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3

2.1 Cơ sở lý luận 8

2.2 Cơ sở thực tiễn……….10

Chương 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT……… 12

2.1 Thông tin chung Trung tâm y tế huyện Văn Chấn.………12

2.2 Nhận xét thực trạng công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật mở viêm ruột thừa cấp tại Trung tâm Y tế huyện Văn Chấn.………19

2.3 Các ưu điểm và tồn tại 20

KẾT LUẬN 24

ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP 25 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hình 6 Trung tâm Y tế huyện Văn Chấn

Hình 7 Tư thế nằm người bệnh sau phẫu thuật

Hình 8 Điều dưỡng chăm sóc dấu hiệu sinh tồn NB Hình 9 Điều dưỡng chăm sóc vận động cho NB

Hình 10 ĐD chăm sóc DL ổ bụng và vết mổ

Hình 11 Dụng cụ để thực hiện kỹ thuật choNB

Hình 12 Thay băng vết mổ sau PT mở VRT

Hình 13 Chăm sóc dinh dưỡng cho NB

Hình 14 ĐD tư vấn giáo dục sức khỏe cho NB

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm ruột thừa (VRT) là một bệnh thường gặp nhất trong cấp cứu ngoại khoa về bụng VRT có bệnh cảnh đa dạng, không có triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đặc hiệu, do vậy việc chẩn đoán VRT cấp vẫn là một thử thách đối với bác sĩ Ngày nay, dù đã có sự hỗ trợ của các phương tiện hiện đại như siêu âm các loại, chụp cắt lớp điện toán, cộng hưởng từ thế nhưng việc chẩn đoán các trường hợp VRT không có triệu chứng điển hình vẫn có thể bị bỏ sót và chúng ta vẫn còn gặp nhiều các dạng biến chứng của VRT như viêm phúc mạc và áp xe ruột thừa [1]

Viêm ruột thừa đã được biết đến từ thế kỉ XVI và đến thế kỉ XĨ, Pitz R giáo

sư giải phẫu bệnh ở Boston lần đầu tiên đã báo cáo về những vấn đề chung của viêm ruột thừa cấp và hậu quả của nó trước hội nghị các thầy thuốc Mỹ, đồng thời

đề nghị đặt tên cho bệnh này là viêm ruột thừa

Bệnh viêm ruột thừa thường gặp ở cả hai giới, ở mọi lứa tuổi nhưng nhiều nhất ở tuổi từ 11 - 40, ít gặp ở trẻ nhỏ dưới 2 tuổi và người già trên 65 tuổi, chiếm

tỷ lệ 60 - 70% các trường hợp cấp cứu về bụng Với mọi lứa tuổi, mọi chủng tộc, với tần suất mắc bệnh 6-9% trong suốt cuộc đời mỗi người Tại Pháp, tỷ lệ viêm ruột thừa từ 40 đến 60 trường hợp /100.000 dân Tại Mỹ khoảng 1% các trường hợp phẫu thuật là do viêm ruột thừa Thống kê ở các tác giả châu Âu cho thấy tần suất viêm ruột thừa gặp ở 2-3/1000 dân số [2]

Ở Việt Nam, tỷ lệ viêm ruột thừa chiếm 40-45% các trường hợp mổ cấp cứu Theo Tôn Thất Bách và cộng sự, viêm ruột thừa chiếm 53,38% mổ cấp cứu

do bệnh lý bụng tại Bệnh viện Việt Đức Theo nhiều thống kê, tỷ lệ viêm ruột thừa cấp đã giảm trong những năm gần đây và tỷ lệ tử vong thấp Nghiên cứu trên 1.000 trường hợp viêm ruột cấp tại bệnh viện Royal Peeth - Australia tỉ lệ tử vong là 0,1% ở Bulgari (1996) nghiên cứu trong 10 năm, tỷ lệ tử vong do viêm ruột thừa

là 0,29% [9]

Phương pháp điều trị hiệu quả nhất đối với VRT chính là phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa Sau khi phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa, hầu hết các người bệnh (NB) đều hồi phục Nhưng nếu trì hoãn, ruột thừa có thể vỡ, gây bệnh nặng và thậm chí có

thể tử vong Tháng 9/1889 Mc-Burney, đã góp phần quan trọng trong việc đề ra kỹ thuật cắt ruột thừa bằng đường mổ Mc-Burney Từ đó đến nay, đường phẫu thuật bụng kinh điển này được xem như là một tiêu chuẩn vàng về mặt kỹ thuật để điều trị viêm ruột thừa cấp [11]

Đã có nhiều đề tài y học nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, triệu chứng của bệnh cũng như kết quả điều trị phẫu thuật viêm ruột thừa, nhưng có ít đề tài nghiên cứu đề cập tới chăm sóc NB sau khi phẫu thuật

Do vậy, để góp phần chăm sóc, theo dõi tốt hơn những NB phẫu thuật ruột thừa, chúng tôi tiến hành làm chuyên đề “Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật mở viêm ruột thừa tại khoa ngoại tổng hợp Trung tâm y tế huyện Văn Chấn năm 2021” với hai mục tiêu sau

1 Mô tả thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật mở viêm ruột thừa tại khoa ngoại TTYT Văn Chấn năm 2021

2 Đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật mở viêm ruột thừa tại khoa ngoại Trung tâm y tế huyện Văn Chấn

Chương 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1 Cơ sở lý luận

1.1.1 Giải phẫu ruột thừa [3], [12]

Ruột thừa là một bộ phận nhỏ như ngón tay cái nằm ở phía dưới bên phải của bụng (90% ruột thừa nằm ở hố chậu phải), có một đầu bịt kín, một đầu thông với manh tràng (đoạn đầu tiên của ruột già) Nếu vì một nguyên nhân nào đó làm cho lòng ruột thừa bị tắc nghẽn (do sỏi phân, do phì đại quá mức tổ chức bạch huyết ở thành ruột thừa, dị vật…) sẽ khiến cho ruột thừa sưng lên và nhiễm trùng, tạo thành ruột thừa viêm Ruột thừa lần đầu tiên nhìn thấy được trong quá trình phát triển của phôi thai là vào tuần lễ thứ 8 của thai kỳ, có hình ảnh như một chỗ nhô lên ở phần cuối của manh tràng

Hình 1 Vị trí ruột thừa

1.1.1.1 Hình dạng

- Ruột thừa là phần thoái hóa của manh tràng

- Ruột thừa hình con giun dài từ 03-13 cm và thông với manh tràng bởi lỗ ruột thừa (có vanđậy)

1.1.1.2 Vị trí Dính với phần đầu manh tràng của ruột già, cách phía dưới góc hồi manh tràng (góc tạo bởi manh tràng, hồi tràng của ruột non) khoảng 2–3 cm Ruột thừa có gốc chậu trước trên và rốn(1/3 ngoài và 2/3trong)

1.1.2 Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh [7]

1.1.2.1 Giải phẫu bệnh

Viêm ruột thừa là bệnh cấp cứu ngoại khoa gặp hàng ngày ở tất cả bệnh viện, thường xảy ra ở người trẻ Nguyên nhân thường do phì đại các nang bạch huyết, ứ đọng sạn phân trong lòng ruột thừa, bướu thành ruột thừa hay thành manh tràng

Hình 2 hình ảnh ruột thừa bình thường và ruột thừa viêm

1.1.2.2 Sinh lý bệnh

Tắc nghẽn trong lòng ruột thừa xuất hiện là yếu tố sớm của viêm ruột thừa Tắc nghẽn làm tăng áp lực trong lòng ruột thừa, làm đình trệ tình trạng máu lưu thông ở ruột thừa Tắc nghẽn, thiếu máu nuôi ruột thừa và giai đoạn này các vi khuẩn ở ruột tấn công và gây ra nhiễm trùng ruột thừa Giai đoạn cấp thành mạch máu dưới thanh mạc sung huyết,thanh mạc trở nên dày,lấm tấm hạt đỏ Tiếp theo

là xuất tiết neutrophil gia tăng, sự mưng mủ xuất tiết quanh thanh mạc, áp-xe hình

thành ở thành ruột thừa và loét, và những nốt hoại tử bắt đầu xuất hiện Biến chứng của viêm ruột thừa bao gồm viêm phúc mạc ruột thừa, áp-xe ruột thừa, tắc mạch ruột thừa, ruột thừa hoại tử

1.1.3 Nguyên nhân [4], [7]

Bệnh viêm ruột thừa thường xảy ra đối với các độ tuổi thanh thiếu niên và trẻ nhỏ từ 10 đến 30 tuổi, thậm chí có khi bệnh còn xảy ra với các bé từ 3 đến 4 tuổi và bệnh không lây lan, không bị theo di truyền Nguyên nhân của bệnh thường không rõ ràng và thường chỉ có một số nguyên nhân chủ yếu dẫn đến bị hiện tượng đau ruộtthừa Thường không rõ ràng và thường chỉ có một số nguyên nhân chủ yếu dẫn đến hiện tượng đau ruột thừa như sau

- Lòng ruột thừa bị tắc nghẽn Do sỏi phần ruột thừa, do giun đũa, giun kim chui vào lòng ruột thừa…

- Bị nhiễm trùng ruột thừa Sau khi bị tắc vi khuẩn trong lòng ruột thừa phát triển gây viêm

- Tắc nghẽn mạch máu ở ruột thừa

- Tắc nghẽn trong lòng ruột thừa là khởi đầu của viêm ruột thừa

- Phì đại các nang bạch huyết dưới niêm mạc(60%)

- Sỏi phân(35%)

- Vật lạ, nhiễm khuẩn (4%) hạt nhỏ trái cây, Yersinia, Salmonella, Shigella; virus sởi, thủy đậu; ký sinh trùng giun đũa

- Do bướu thành ruột thừa hay thành manh tràng đè vào(1%)

Nếu không điều trị, ruột thừa có thể bị hoại tử, vỡ ra, dẫn đến viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết và cuối cùng là tử vong

1.1.4 Triệu chứng[4], [7]

1.1.4.1 Triệu chứng cơ năng (dấu hiệu nhận biết)

- Đau bụng Đây là triệu chứng đầu tiên của viêm ruột thừa cấp Về kinh điển thì đau bụng bắt đầu lan toả ở vùng thượng vị và vùng rốn Đau vừa phải, không thay đổi, đôi khi có những cơn co thắt trội lên Sau một thời gian từ 1-2 giờ (thường trong vòng 4-6 giờ), cơn đau sẽ khu trú ở hố chậu phải Ở một số người bệnh, đau của viêm ruột thừa bắt đầu ở hố chậu phải và vẫn duy trì ở đó

Hình 3 Vị trí đau khi viêm ruột thừa cấp

- Chán ăn Hầu như luôn đi kèm theo viêm ruột thừa Nó hằng định đến mức khi người bệnh không có chán ăn thì cần phải xem lại chẩn đoán

- Nôn mửa Xảy ra trong khoảng 75% người bệnh, nhưng không nổi bật và kéo dài, hầu hết người bệnh chỉ nôn 1-2 lần

Chuỗi xuất hiện triệu chứng có ý nghĩa rất lớn để chẩn đoán phân biệt Trên 95% người bệnh viêm ruột thừa cấp thì chán ăn là triệu chứng đầu tiên, sau đó là đau bụng, đến lượt nôn mửa (nếu có xảy ra) Nếu nôn mửa xảy ra trước khi có triệu chứng đau thì cần xem lại chẩn đoán

1.1.4.2 Triệu chứng thực thể

- Nhiệt độ ít khi tăng quá 39, mạch bình thường hay hơi tăng Những thay

đổiquá mức thường gợi ý là đã có biến chứng hoặc nên xem xét đến một chẩn đoán khác

- Dấu hiệu đau Thực thể kinh điển ở hố chậu phải chỉ có khi ruột thừa bị viêm nằm ở vị trí phía trước Cảm giác đau thường nhiều nhất ngay ở điểm đau Mac Burney hoặc gần với điểm Mac–Burney

Hình 4 Điểm Mc–Burney trong viêm ruột thừa cấp

- Dấu giảm áp (dấu Blumberg) thường gặp và dấu hiệu này rõ nhất ở hố chậu phải, điều đó cho thấy có sự kích thích phúc mạc

- Dấu Rovsing (đau ở hố chậu phải khi đè vào hố chậu trái) cũng chỉ cho thấy vị trí của sự kích thích phúc mạc

1.1.4.3 Triệu chứng toàn thân Người bệnh có hội chứng nhiễm trùng biểu hiện

- Mệt mỏi, chán ăn

- Vẻ mặt nhiễm trùng môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi

- Có sốt nhẹ 37 05C đến 38 05C, khi sốt cao là ruột thừa đã nung mủ căng sắp vỡ hoặc đã vỡ

- Nếu người bệnh đến muộn đã có viêm phúc mạc thể trạng suy sụp nhanh Sốt cao, nhiễm trùng - nhiễm độc nặng

1.1.4.4 Cận lâm sàng

- Làm xét nghiệm công thức máu, máu chảy máu đông

+ Bạch cầu tăng từ 10.000 đến 15.000, song cần lưu ý có từ 10% đến 30% trường hợp số lượng bạch cầu không tăng

+ Bạch cầu đa nhân trung tính tăng (> 80%)

- Viêm ruột thừa sau manh tràng

- Viêm ruột thừa quanh rễ mạch treo

- Viêm ruột thừa dưới gan

- Viêm ruột thừa trong tiểu khung

1.1.5.2 Thể theo cơ địa

- Trẻ em còn bú hiếm gặp

- Viêm ruột thừa ở trẻ em

- Viêm ruột thừa ở người già thường chẩn đoán khó khăn

- Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai

1.1.5.3 Thể theo diễn biến

- Viêm ruột thừa diễn biến nhanh

- Viêm ruột thừa thể hoại thư

- Viêm ruột thừa thể nhiễm độc

1.1.6 Diễn biến[4], [7]

1.1.6.1 Đám quánh ruột thừa

- Ruột thừa bị viêm, nhưng do sức đề kháng của cơ thể tốt và do người bệnh dùng kháng sinh nên viêm bị dập tắt, ruột thừa được mạc nối, các quai ruột, các tạng lân cận đến bọc lại, tạo thành một đám cứng ở hố chậu phải

- Người bệnh cảm thấy đau nhẹ ở vùng hố chậu phải

- Khám vùng hố chậu phải có một mảng cứng như mo cau ranh giới không rõ

- Đây là trường hợp duy nhất không phẫu thuật cấp cứu, chỉ điều trị kháng sinh và theo dõi sau ba tháng hoặc sáu tháng khám lại nếu khối viêm đó chuyển thành áp xe hoá thì phẫu thuật tháo mủ

1.1.6.2 Áp xe ruột thừa

- Do ruột thừa viêm mủ được mạc nối, các quai ruột, các tạng lân cận đến bọc lại tạo thành ổ mủ ở hố chậu phải

- Khám vùng hố chậu phải người bệnh đau, có một khối mềm

- Xử trí phẫu thuật dẫn lưu ổ áp xe ngoài phúc mạc, hoặc chọc hút mủ ổ áp xe dưới hướng dẫn của siêu âm

1.1.6.3 Viêm phúc mạc toàn thể

- Ruột thừa viêm mủ không được điều trị kịp thời, ruột thừa hoại tử vỡ mủ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể đây là biến chứng nặng

- Xử trí phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa, dẫn lưu ổ bụng

1.1.7 Biến chứng và tiến triển [5]

- Tự khỏi, rất ít gặp

-Tạo đám quánh ruột thừa

- Vỡ mủ hình thành áp xe ruột thừa

- Vỡ mủ hay hoại tử gây viêm phúc mạc toàn thể

- Hình thành áp xe ruột thừa sau đó áp xe vỡ gây viêm phúc mạc

- Ruột thừa viêm mạn

- Nhiễm trùng vết mổ, áp xe tồn lưu

- Chảy máu sau phẫu thuật

- Bụng chỉ cột mỏm ruột thừa

- Tắc ruột

1.2 Cơ sở thực tiễn

1.2.1 Điều trị viêm ruột thừa bằng ngoại khoa [7], [9]

Điều trị ngoại khoa VRT cho đến nay vẫn là phương pháp điều trị hiệu quả nhất bao gồm cả PT mở và PT nội soi Mỗi phương pháp đều có những chỉ định, kỹ thuật ưu và nhược điểm riêng

1.2.1.1 Phẫu thuật mở

Chỉ Định cho các trường hợp Người bệnh rối loạn đông máu, áp xe ruột thừa, VRT hoại tử, Phụ nữ có thai

1.2.1.2 Phẫu thuật nội soi

Cắt ruột thừa qua nội soi không chỉ là một biện pháp an toàn và hiệu quả mà còn có giá trị làm giảm tỷ lệ cắt ruột thừa không viêm, ngày nằm viện ngắn, thời gian hồi phục nhanh, giảm tỷ lệ biến chứng sau mổ, có giá trị thẩm mỹ cao so với phương pháp kinh điển Tuy nhiên, chỉ định cắt ruột thừa nội soi cũng phụ thuộc nhiều vào điều kiện trang thiết bị phẫu thuật, trình độ đào tạo và khả năng của phẫu thuật viên

1.2.2 Quy trình chăm sóc NB sau phẫu thuật mở viêm ruột thừa [2], [6], [8], [10]

1.2.2.1 Tại phòng hồi tỉnh

Mục đích Là theo dõi để phát hiện và xử lý kịp thời các biến chứng trong giai đoạn hồi tỉnh, điều dưỡng cần phải

- Đảm bảo nhiệt độ phòng trung bình khoảng 300 C

- Đặt NB nằm thẳng, đầu ngửa tối đa trong 6 giờ đầu

- Kiểm tra lại đường truyền tĩnh mạch còn chảy không

- Đo và ghi các chỉ số Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, tình trạng NB 1giờ/lần trong vòng 6-12h đầu

- Kiểm tra hồ sơ, giấy tờ cần thiết của NB

- Khi chuyển NB về khoa Ngoại người giao và người nhận cần ký và ghi rõ họ tên vào phiếu chăm sóc

1.2.2.2 Theo dõi 24h đầu

- Nhận định đúng và đủ tình trạng người bệnh

- Cho NB nằm tư thế đầu thấp

- Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ 3giờ / lần