Thực trạng chăm sóc bệnh nhi sau bó bột gãy kín thân xương đùi tại bệnh viện hữu nghị việt đức năm 2021

Chẩn đoán gẫy kín thân xương đùi trẻ em dễ trong trường hợp gẫy di lệch hoàn toàn, chẩn đoán xác định được bằng lâm sàng, trừ trường hợp gẫy cành tươi gẫy không hoàn toàn, phải nhờ vào l

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN:

TTƯT.ThS.BSCKI TRẦN VIỆT TIẾN

NAM ĐỊNH – 2021

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện chuyên đề, tôi đã nhận được sự hướng dẫn giúp đỡ nhiệt tình của các thầy cô giáo trường Đại học Điều dưỡng Nam Định Với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: Ban Giám Hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học, bộ môn Điều dưỡng Người lớn ngoại khoa Đặc biệt tôi xin chân thành cảm ơn TTƯT.ThS.BSCKI Trần Việt Tiến trường đại học Điều dưỡng Nam Định là người thầy đã dành nhiều tâm huyết, trách nhiệm, tận tình chỉ bảo, hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian thực hiện và hoàn thành báo cáo chuyên đề một cách tốt nhất

Tôi cũng được xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành nhất đến Ban Lãnh Đạo Khoa Khám Xương & Điều Trị Ngoại Trú, cùng toàn thể anh chị em đồng nghiệp tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình tham gia học tập, cũng như quá trình hoàn thành chuyên đề khóa học này

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới gia đình, bàn bè, tập thể lớp Chuyên khoa I khóa 8 những người đã đồng hành cùng tôi trong suốt khóa học

Mặc dù đã có nhiều cố gắng trong quá trình thực hiện báo cáo chuyên đề, tuy nhiên không tránh khỏi những hạn chế, thiếu sót Tôi rất mong nhận được ý kiến đóng góp và sự chỉ dẫn của các thầy cô giáo và các bạn đồng nghiệp để báo cáo được hoàn thiện hơn

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

Nam Định, ngày tháng năm 2021

Học viên

Nguyễn Việt Hùng

LỜI CAM ĐOAN Học viên cam đoan đây là công trình nghiên cứu của học viên, các giữ liệu và kết quả của chuyên đề là trung thực và chỉ sử dụng với mục đích nghiên cứu, học tập Nếu phát hiện có bất kỳ sự gian lận nào học viên xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về nội dung chuyên đề của mình

Nam Định, ngày tháng năm 2021

Học viên

Nguyễn Việt Hùng

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN……… i

LỜI CAM ĐOAN……… ii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT……… iii

DANH MỤC HÌNH……… iv

DANH MỤC BẢNG……… v

ĐẶT VẤN ĐỀ……… 1

CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN………

1.1 Cơ sở lý luận……… …………

1.2 Cơ sở thực tiễn ……… ………

3 3 8 CHƯƠNG 2 LIÊN HỆ THỰC TIỄN……… 14

2.1 Thông tin chung bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức……….…

2.2 Thực trạng chăm sóc bệnh nhi sau bó bột gãy kín thân xương đùi tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức………

15 16 CHƯƠNG 3 BÀN LUẬN………

3.1 Ưu điểm………

3.2 Nhược điểm………

3.3 Nguyên nhân ………

24 24 24 25 KẾT LUẬN……… 27 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC HÌNH

Trang

Hình 1 Giải phẫu thân xương đùi……… 3

Hình 2 Giới hạn gãy thân xương đùi……… 4

Hình 3 Di lệch trong gãy 1/3T xương đùi……… 5

Hình 4 Di lệch trong gãy 1/3 giữa xương đùi……… 5

Hình 5 Di lệch trong gãy 1/3 dưới xương đùi……… 6

Hình 6 Độ gãy……… 6

Hình 7 Bàn nắn chỉnh hình Pelvie……… 8

Hình 8 Đinh nội tuỷ cong……… 9

Hình 9 Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức……… 14

Hình 10 Theo dõi bệnh nhi sau gây mê 18

Hình 11 Đánh giá màu sắc của chi sau nắn bó 20

Hình 12 Giáo dục sức khỏe cho thân nhân bệnh nhi 22

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi……… 16

Bảng 2 Phân bố bệnh nhân theo giới……… 16

Bảng 3 Phân bố vị trí gãy xương theo lứa tuổi……… 16

Bảng 4 Các đặc điểm lâm sàng chính……… 17

Bảng 5 Theo dõi chỉ số sinh tồn trong 4 giờ sau gây mê 18

Bảng 6 Tình trạng đau tại ổ gãy sau làm thủ thuật của NB 18

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gẫy thân xương đùi trẻ em là loại gẫy giới hạn từ dưới mấu chuyển nhỏ đến trên lồi củ cơ khép của xương đùi Gẫy thân xương đùi trẻ em rất hay gặp chiếm 20%-30% gẫy xương, là loại gẫy xương đứng hàng thứ 3 trong gẫy xương trẻ em [3]

Năm 1991 Mietinen H, đã tổng kết tỷ lệ gẫy kín thân xương đùi trẻ em là 2.16/10.000 trẻ em từ 0 đến 15 tuổi, tỷ lệ trẻ trai nhiều hơn trẻ gái Gẫy thân xương đùi hay gặp nhất ở 1/3 giữa, phần lớn là gẫy kín, có thể kèm theo thương tổn khác như chấn thương bụng, chấn thương khác [11]

Chẩn đoán gẫy kín thân xương đùi trẻ em dễ trong trường hợp gẫy di lệch hoàn toàn, chẩn đoán xác định được bằng lâm sàng, trừ trường hợp gẫy cành tươi (gẫy không hoàn toàn), phải nhờ vào lâm sàng và X.quang [3]

Điều trị gãy thân xương đùi thay đổi theo độ tuổi, kiểu gãy, cơ chế chấn thương, cân nặng của trẻ và các chấn thương liên quan Ở trẻ sơ sinh: nẹp thẳng trục xương bằng bìa cứng trong 10 đến 12 ngày Đối với trẻ còn bú cho tới trẻ dưới 3 tuổi:

bó bột đùi ếch Những trẻ từ 4 đến 12 tuổi: tiến hành gây mê, kéo nắn để làm bột chậu lưng chân để bột trong 4-8-12 tuần tùy theo từng độ tuổi khác nhau Những trường hợp gãy phức tạp thì có thể kéo nắn liên tục, sau đó bó bột tiếp tục Nếu

bó bột không có kết quả (xương bị di lệch) cần phải mổ kết hợp xương [9]

Tuy nhiên ở trẻ em thường là gãy cành tươi, ít bị di lệch, thời gian liền xương nhanh nên trường hợp này thường thiên về điều trị bảo tồn.phương pháp điều trị bảo tồn bằng kéo nắn bó bột là một trong những phương pháp kinh điển đã có

từ lâu, đơn giản, an toàn, áp dụng được ở mọi tuyến y tế Theo Yaron Sela và cộng sự (2013), kéo nắn bó bột là một phương pháp hiệu quả và đáng tin cậy để điều trị gãy thân xương đùi ở trẻ em Ở trẻ em, xương còn phát triển theo chiều dài và chiều ngang nên một khi được kéo nắn thẳng và đủ chiều dài những trường hợp gập góc, xoay vừa phải có thể

tự điều chỉnh được theo thời gian [4], [13]

Hiện nay, tại Khoa khám xương và điều trị ngoại trú bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức thường xuyên tiếp nhận, xử lý cấp cứu trẻ em bị gãy kín thân xương đùi và được

chỉ định điều trị bằng phương pháp nắn chỉnh kín, bất động bột chậu lưng chân là chủ yếu, áp dụng hầu hết cho trẻ dưới 10 tuổi

Về triệu chứng, phương pháp điều trị bệnh đã được nhiều nghiên cứu đề cập đến Tuy nhiên nghiên cứu về công tác chăm sóc NB sau bó bột gãy kín thân xương đùi

ở bệnh nhi còn được ít đề cập Chính vì vậy để đóng góp vào sự thành công của quá trình điều trị, giảm biến chứng sau bó bột chúng tôi tiến hành chuyên đề:

“Thực trạng chăm sóc bệnh nhi sau bó bột gãy kín thân xương đùi tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức năm 2021” với 2 mục tiêu:

1 Thực trạng chăm sóc bệnh nhi sau bó bột gãy kín thân xương đùi tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức năm 2021

2 Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhi sau bó bột gãy kín thân xương đùi tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức

Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

1 Cơ sở lý luận

1.1 Giải phẫu xương đùi trẻ em[4], [16]

Hình 1 Giải phẫu thân xương đùi

- Theo hệ thống phân loại của AO, thân xương đùi là đoạn từ bờ dưới mấu chuyển bé tới cạnh trên của hình vuông chứa khối lồi cầu đùi, và chia thành 3 phần: Trên, giữa, dưới

- Đầu trên xương đùi gồm có chỏm xương đùi, cổ giải phẫu xương đùi, khối mấu chuyển và cổ phẫu thuật Đầu trên xương đùi nối với thân xương đùi bởi cổ phẫu thuật

Cổ giải phẫu hợp với thân xương một góc khoảng 130º và hợp với mặt phẳng ngang qua hai lồi cầu đùi một góc khoảng 30º Mấu chuyển lớn ở mặt ngoài, có thể sờ thấy được dưới da, mặt trong có hố mấu chuyển Cấu trúc xương vùng mấu chuyển lớn là các bè xương xốp, mấu chuyển bé là một núm lồi ở mặt sau và dưới cổ xương đùi, có

cơ thắt lưng chậu bám

- Đầu dưới xương đùi hình hơi vuông và cong nhẹ ra sau gồm hai lồi cầu trong và ngoài bị ngăn cách bởi hố liên lồi cầu, lồi cầu trong không dày bằng lồi cầu ngoài nhưng xuống thấp hơn và chếch ra ngoài trục xương nhiều hơn Hai lồi cầu tiếp khớp với hai diện khớp ở mâm chày, ở mặt trước có diện hình ròng rọc tiếp khớp với xương bánh chè

- Xương đùi trẻ em hơi cong ra sau và hơi xoắn quanh trục Trục cổ hợp với thân một góc nghiêng 1300

- Thân xương đùi hình lăng trụ tam giác, có 3 mặt, 3 bờ:

+ Mặt trước nhẵn, hơi lồi có cơ tứ đầu phủ ở trên và dưới cơ đùi bám vào xương Mặt trong và mặt ngoài lồi tròn ở trên rộng hơn ở dưới, có cơ đùi, cơ rộng trong, cơ rộng ngoài bao phủ

+ Bờ trong và bờ ngoài không rõ ràng, bờ sau là đường ráp, gồ ghề, mép đường ráp

là chỗ bám của nhiều cơ Mép trong có cơ rộng ngoài bám, ở giữa có 3 cơ khép, cơ nhị đầu và cơ lược bám

+ Ống tuỷ ở 1/3 giữa hẹp, từ chỗ hẹp ống tủy rộng dần lên đến khối mấu chuyển và rộng nhiều hơn khi xuống tới lồi cầu xương đùi Nên gãy 1/3 giữa thân xương đùi thì điều trị bằng đóng đinh nội tủy là tốt nhất, gãy 1/3 trên và 1/3 dưới điều trị bằng kết hợp xương nẹp vít là cố định tốt

+ Vỏ xương ở 1/3 giữa thân xương dày và mỏng dần về hai đầu xương Tổ chức xương xốp ở hai đầu xương, mật độ xương dày và thực sự vững chắc ở lứa tuổi trưởng thành

- Mạch máu nuôi thân xương là những mạch nhỏ thưa thớt so với những lỗ mạch ở đầu xương Mạch máu nuôi vỏ xương cứng của thân xương có hai nguồn cung cấp: nuôi dưỡng 2/3 bề dày mặt ngoài của vỏ xương là những mạch bắt nguồn từ cốt mạc Nuôi dưỡng 1/3 bề dày mặt trong vỏ xương do các động mạch tuỷ xương phân phối, đầu xương được nuôi dưỡng bởi một hệ mạch máu riêng bắt nguồn từ các động mạch ở vùng gần khớp xuyên qua sụn, qua các lỗ nuôi xương nó chia nhánh dọc theo các khối sụn đến trung tâm cốt hoá và sụn khớp, các động mạch quanh khối sụn không bám sâu vào các đĩa sụn, nó cung cấp máu cho các tạo cốt bào và đóng vai trò xương phát triển theo chiều ngang

1.2 Giải phẫu bệnh [10], [12], [14]

1.2.1 Giới hạn và vị trí gãy thân xương đùi: Tuỳ theo vị trí gẫy cao hay thấp, để phân chia vị trí gãy ở 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới

Hình 2 Giới hạn gãy thân xương đùi 1.2.2 Tính chất đường gãy:

- Gãy ngang, gãy chéo, gãy ba đoạn, gãy thành nhiều mảnh, gãy hoàn toàn hay gãy không hoàn toàn Đường gãy chéo ra trước vào trong xuống dưới

- Di lệch: Phụ thuộc vào lực chấn thương, lực co kéo của nhóm cơ, gãy hoàn toàn hay không hoàn toàn, sức nặng đoạn chi ngoại vi vị trí gãy mà sự di lệch khác nhau

Hình 3 Di lệch trong gãy 1/3T xương đùi

- Gãy hoàn toàn:

+ Gãy 1/3 trên: Đoạn trung tâm bị các cơ chậu hông mấu chuyển và cơ mông kéo dạng ra ngoài, cơ thắt lưng chậu kéo gập ra trước Đoạn ngoại vi bị các cơ khép đùi kéo vào trong, cơ may và trọng lượng của chi làm đầu ngoại vi xoay đổ ra ngoài Hai đoạn lấn lên nhau tạo một góc mở vào trong ra sau

+ Gãy 1/3 giữa:

Hình 4 Di lệch trong gãy 1/3 giữa xương đùi Đoạn trung tâm bị cơ mông và cơ thắt lưng chậu kéo ra ngoài và ra trước Đoạn ngoại vi bị phần lớn cơ khép kéo từ ngoài vào trong Hai đoạn tạo thành một góc mở vào trong nhưng ít hơn so với gãy 1/3 trên Đường gãy thường ngang

+ Gãy 1/3 dưới: Đoạn trung tâm bị các cơ khép đùi kéo ra trước và vào trong, đầu ngoại vi bị kéo ra sau bởi cơ sinh đôi, dễ đâm thủng động mạch đùi, khoeo Đoạn thân xương sắc nhọn dễ chọc thủng da nguy cơ gãy kín thành gãy hở, thường gập góc ra trước và ra ngoài

Hình 5 Di lệch trong gãy 1/3 dưới xương đùi

- Gãy không hoàn toàn: Gẫy dưới màng xương, gẫy cành tươi dễ nắn, dễ điều chỉnh: Điều trị bảo tồn

1.2.3 Độ gãy

- Độ 0: không có mảnh rời

- Độ I: đường gãy ngang hoặc chéo ngắn, mảnh rời kích thước nhỏ dưới 25% bề rộng thân xương

- Độ II: gãy có mảnh rời kích thước 25%- 50% bề rộng thân xương

- Độ III: gãy có mảnh rời kích thước lớn hơn 50% bề rộng thân xương

- Độ IV: gãy phức tạp, nhiều mảnh

Hình 6 Độ gãy 1.3 Triệu chứng [3], [7]

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

1.3.1.1 Trường hợp gãy có di lệch:

- Đau rất nhiều vùng đùi bị gãy

- Nhìn: Bàn chân và cẳng chân xoay ngoài, bờ ngoài bàn chân dựa trên mặt giường, đùi sưng to Nếu tới sớm ngay sau khi tai nạn đùi còn sưng ít, gấp góc gồ ra trước ngoài, chi ngắn

- Tràn dịch khớp gối hay gặp

- Vùng đùi tương ứng vị trí gãy sưng nề, biến dạng

- Tìm biến chứng mạch, thần kinh: Bắt mạch chầy trước, chày sau và tìm cơ năng cổ chân, bàn chân Phát hiện vùng mất cảm giác ở gan chân và ngọn chi, nhất là gẫy thấp

dễ chèn vào bó mạch, thần kinh khoeo, gãy đầu trên nguy hiểm cho bó mạch đùi

1.3.1.2 Trường hợp ở trẻ nhỏ, gãy ít di lệch hoặc không di lệch: phải chú ý các dấu hiệu sưng nề, đau chói, tràn dịch khớp gối

+ Vị trí ổ gẫy ở đoạn nào của xương đùi

+ Gãy đơn giản như gãy ngang hay gãy chéo, gãy xoắn

+ Gãy phức tạp: gãy nhiều đoạn, gãy vụn, gãy mất đoạn xương

1.3.2.2 Siêu âm Doppler: trong trường hợp tổn thương mạch máu hoặc nghi ngờ có hội chứng chèn ép khoang

1.4 Biến chứng gãy thân xương đùi trẻ em [15]

2.1 Điều trị gãy xương đùi ở trẻ sơ sinh [2], [6], [8], [13], 15]

- Gãy xương đùi ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ sẽ thường lành nhanh nên phương pháp bó bột hay được áp dụng Ở giai đoạn sơ sinh sớm, đai Pavlik có thể được sử dụng thay thế cho bột chậu

- Do sự phát triển nhanh của xương ở trẻ nhỏ, xương không cần bất cứ biện pháp tác động từ ngoài vào để liền xương Xương sẽ tự tái tạo hình lại qua thời gian cho đến khi

không còn nhận ra được đoạn gãy trên hình ảnh x-quang Đa số trẻ sơ sinh và trẻ mới tập đi sẽ cần bó bột khoảng 4 đến 6 tuần để xương lành hoàn toàn

Hình 7: Bàn nắn chỉnh hình Pelvie

- Gãy xương đùi ở trẻ nhỏ: Ở trẻ nhỏ dưới 6 tuổi, bó bột là đủ để điều trị gãy xương đùi Thời gian quá trình bột có thể dài hơn khi trẻ lớn hơn, nhưng xương vẫn có khả năng liền tốt hơn so với người lớn Ngoài ra có thể bác sĩ khuyên phẫu thuật để đưa đinh dẻo vào trong xương tùy vào kiểu gãy xương của trẻ Tuy nhiên mỗi phương pháp đều có ưu nhược điểm riêng nên bạn cần thể thảo luận rõ về ưu và nhược điểm với bác sĩ trước khi quyết định phương pháp điều trị cho trẻ

- Gãy xương đùi ở trẻ lớn: Không có giới hạn rõ ràng về độ tuổi nào thì bó bột trở nên

không khả thi, nhưng với kinh nghiệm của một bác sỹ lành nghề sẽ quyết định cho trẻ nên điều trị bằng phương pháp nào.Điều trị phẫu thuật thường hay được thực hiện nhất với gãy xương đùi ở trẻ lớn là:

+ Cố định ngoài: sử dụng một nẹp bên ngoài cơ thể gắn với xương bằng đinh hoặc vít Việc sử dụng khung cố định ngoài nên hạn chế, đặc biệt khi trẻ có đáp ứng tốt với kết quả tốt với điều trị đinh dẻo Khung cố định ngoài thường được sử dụng khi gãy xương hở hoặc khi xương gãy thành nhiều mảnh

+ Đinh nội tủy cong: là phương pháp điều trị phổ biến nhất cho trẻ lớn hơn từ 7-12 tuổi Đinh nội tủy dễ dàng đưa vào và tháo ra khỏi tủy xương sau điều trị Đinh thường đưa vào ngay trên khớp gối và không đi qua sụn tiếp hợp tăng trưởng đầu xương

Hình 8 Đinh nội tuỷ cong + Đinh nội tủy chuẩn: đinh nội tủy là phương pháp điều trị chuẩn cho gãy xương đùi ở người lớn Chỉ khi sụn tiếp hợp tăng trưởng đầu xương của trẻ đã đóng thì phương pháp này mới nên sử dụng Xung quanh độ tuổi từ 11-14, hầu hết các ca gãy xương đùi sẽ được điều trị tương tự như người lớn

Quyết định phương pháp điều trị tốt nhất cho một ca gẫy xương cụ thể phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác chứ không hẳn là tuổi của trẻ vì vậy các bậc phụ huynh nên cần tham khảo kỹ ý kiến của bác sỹ trước khi quyết định

2.2 Nghiên cứu ngoài nước và trong nước

1.2.1 Trên thế giới

Trên thế giới, đã có những nghiên cứu về phương pháp điều trị bảo tồn về gãy xương ở trẻ em Phương pháp này đã được chứng minh là một phương pháp mang lại hiệu quả cao, an toàn, đơn giản Nhưng bên cạnh đó, khi sử dụng phương pháp này thì cũng có một số biến chứng

- Năm 1998, Moses T và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 32 trẻ em bị gãy xương đùi được điều trị bảo tồn, sau 12-20 tháng theo dõi, không ai bị đau, tất cả đều được đi học mà không gặp vấn đề gì Việc bị rút ngắn 2cm chiều dài chân xảy ra trên 6 trẻ (chiếm 19%) Nghiên cứu đã chỉ ra rằng, điều trị bảo tồn là một phương pháp an toàn, đơn giản và thiết thực để điều trị gãy xương đùi đối với trẻ nhỏ