BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH HOÀNG THỊ LAN ANH NHẬN XÉT CÔNG TÁC CHĂM SÓC, THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ CHO MỘT NGƯỜI BỆNH U TUYẾN THƯỢNG THẬN TẠI KHOA PHẪU THUẬT CẤP CỨU BỤNG - B
Trang 1BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
HOÀNG THỊ LAN ANH
NHẬN XÉT CÔNG TÁC CHĂM SÓC, THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ CHO MỘT NGƯỜI BỆNH U TUYẾN THƯỢNG THẬN TẠI KHOA
PHẪU THUẬT CẤP CỨU BỤNG - BỆNH VIỆN
HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC NĂM 2021
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
NAM ĐỊNH - 2021
Trang 2BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
HOÀNG THỊ LAN ANH
NHẬN XÉT CÔNG TÁC CHĂM SÓC, THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ CHO MỘT NGƯỜI BỆNH U TUYẾN THƯỢNG THẬN TẠI KHOA
PHẪU THUẬT CẤP CỨU BỤNG - BỆNH VIỆN
HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC NĂM 2021
Chuyên ngành: Điều dưỡng Ngoại người lớn
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN:
TS TRƯƠNG TUẤN ANH
NAM ĐỊNH – 2021
Trang 3LỜI CẢM ƠN
Tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học,
bộ môn Điều dưỡng Ngoại, các thầy cô giảng dạy của Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo tôi trong những năm học qua Trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành chuyên đề này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô, các anh chị, bạn bè, đồng nghiệp, những người thân trong gia đình
và các cơ quan có liên quan
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới thầy giáo hướng dẫn Tiến sĩ Trương Tuấn Anh, đã tận tình hướng dẫn, động viên, quan tâm và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học, thực hiện và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Ban lãnh đạo khoa cùng toàn thể điều dưỡng cán bộ khoa Phẫu thuật Cấp cứu Bụng đã tạo cho tôi cơ hội được đi học chuyên sâu về lĩnh vực điều dưỡng chuyên nghành Điều dưỡng Ngoại khoa, tạo điều kiện, giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập, công tác và nghiên cứu
Tôi xin bày tỏ sự biết ơn đến bố mẹ, những người thân trong gia đình, bạn bè
và các anh chị em cùng khóa đã động viên, giúp đỡ tôi về tinh thần để tôi hoàn thành chuyên đề này
Nam Định, ngày tháng năm 2021
Học viên
Hoàng Thị Lan Anh
Trang 4LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng cá nhân tôi Nội dung trong bài báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được áp dụng Báo cáo này do bản thân tôi thực hiện dưới sự giúp đỡ của giảng viên hướng dẫn Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm
Nam Định, ngày tháng năm 2021
Học viên
Hoàng Thị Lan Anh
Trang 5MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN i
LỜI CAM ĐOAN ii
MỤC LỤC iii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iv
DANH MỤC HÌNH ẢNH v
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 4
1.1.Cơ sở lý luận 4
1.2 Cơ sở thực tiễn 7
CHƯƠNG 2:MÔ TẢ VẤN ĐỀ 14
CHƯƠNG 3 17
KẾT LUẬN 17
ĐỀ XUẤT 18 TÀI LIỆU THAM KHẢO
Trang 7DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1 Cấu trúc TTT 9 Hình 1.2 Mối liên quan giải phẫu TTT 11
Trang 8ĐẶT VẤN ĐỀ
Tuyến thượng thận là tuyến nội tiết nằm sâu sau phúc mạc, không liên quan đến hệ tiết niệu về phương diện sinh lý, nhưng liên quan chặt chẽ với thận về phương diện giải phẫu và gần với các mạch máu lớn, có vai trò quan trọng đối với hoạt động sống của cơ thể Tuyến thượng thận (TTT) chế tiết ra các hocmon, tham gia quá trình chuyển hoá đường và điện giải Đặc biệt sự bài tiết catecholamine có tác dụng điều hoà HA động mạch U TTT là nguyên nhân gây tăng tiết bệnh lý các nội tiết tố Bệnh
lý u TTT đặt ra những vấn đề khác nhau tùy thuộc vào bản chất của khối u là vùng tủy hay vùng vỏ, lành tính hay ác tính mà biểu hiện trên lâm sàng những triệu chứng
và hội chứng khác nhau Đại đa số các u TTT đều được điều trị bằng phẫu thuật và kết hợp điều trị nội khoa
Tuyến thượng thận gồm 2 tuyến nhỏ nằm ở phía trên thận, tiết ra các hormone có vai trò quan trọng tham gia vào quá trình chuyển hóa, điều hòa huyết áp và giúp cơ thể chống stress Tuyến thượng thận gồm 2 vùng riêng biệt là vùng vỏ và vùng tủy, chế tiết ra các loại hormone khác nhau [1]
U vỏ tuyến thượng thận tăng tiết cortisol gây hội chứng cushing biểu hiện tăng cân, béo phì, rạn da, tăng huyết áp, rối loạn dung nạp glucose và nhiễm trùng, khi
mổ bệnh nhân sẽ xuất hiện suy tuyến thượng thận trong và sau mổ U vỏ tuyến thượng thận tăng tiết aldosterol gây hội chứng conn: gây tăng huyết áp, hạ kali máu, kiềm chuyển hóa [3], còn u tủy tuyến thượng thận tiết cathecolamin gây tăng huyết
áp động mạch đột ngột Hiện khoa Phẫu thuật Cấp cứu Bụng đã phẫu thuật, điều trị
và chăm sóc đạt kết quả tốt đối với bệnh nhân u vỏ tuyến thượng thận Với tiến bộ của khoa học kỹ thuật thì phẫu thuật nội soi giúp làm giảm biến chứng do phẫu thuật
và rút ngắn thời gian nằm viện cho bệnh nhân Để phẫu thuật đảm bảo an toàn, hiệu quả và hồi phục tốt sau mổ thì việc chăm sóc, theo dõi bệnh nhân trước và sau mổ của điều dưỡng vô cùng quan trọng Thường bệnh nhân trước mổ được điều trị tại khoa nội tiết bệnh viện Bạch mai hoặc bệnh viện Nội tiết trung ương Chúng tôi thấy rằng bệnh nhân sau mổ còn chưa được theo dõi cẩn thận về huyết áp, hạ kali máu, suy tuyến thượng thận có thể đe dọa đến tính mạng bệnh nhân Tăng huyết áp là triệu chứng thường gặp, tăng cả huyết áp tối đa và tối thiểu [3] Các biến chứng tim, mắt, não, thận do tăng huyết áp góp phần làm bệnh nặng thêm và
Trang 9tăng tỷ lệ tử vong Hạ kali máu khiến bệnh nhân giảm trương lực cơ làm bệnh nhân teo cơ, yếu cơ, nguy hiểm hơn có thể gây ngừng tim [3]
Theo một số nghiên cứu của nước ngoài thì tỷ lệ tử vong ở phẫu thuật cắt tuyến thượng thận là 1% – 7%, nhưng <1% đối với các trường hợp phẫu thuật chuyên khoa trên bệnh nhân đã được chuẩn bị [4], [5] Tỷ lệ tử vong ở phẫu thuật cắt tuyến thượng thận kèm u tế bào ưa crom phân bố từ 3% đến 36% [4], [5] Những biến chứng có thể xảy ra sau cắt bỏ u tế bào ưa crom bao gồm loạn nhịp tim, tổn thương nách, suy thận, giảm đường huyết và suy huyết áp Trong một nghiên cứu của Plouin
và các cộng sự, các biến chứng có sự liên quan tới huyết áp tâm thu tiền phẫu và lượng metanephrine trong nước tiểu [6] Kinney và các cộng sự cũng tìm ra mối liên quan trực tiếp giữa lượng catecholamine trong nước tiểu và kích cỡ khối u, tới mức
độ biến chứng hậu phẫu [7]
Những bệnh nhân có u sinh cortisol nên được bổ sung steroid sau mổ [8] Theo Roy và các cộng sự, bệnh nhân nên được bổ sung 50mg hydrocortisol theo đường tĩnh mạch mỗi 8 giờ trong ngày hậu phẫu đầu tiên Liều hydrocortisol sẽ được giảm dần trong vòng 3 tháng đến mức 10mg / ngày cho đến khi mức độ cortisol ở trên mức
10 mg/dl Sau khi cắt bỏ u tuyến sinh cortisol, có xuất hiện sự tiến triển tích cực của mật độ xương, tuy nhiên sự hồi phục này có thể mất tới vài năm [9], [10] Đồng thời, phẫu thuật cắt bỏ u tuyến thượng thận có thể cải thiện tình trạng tăng huyết áp
và mỡ máu cao qua một khoảng thời gian từ 6 tháng đến 1 năm [11] Tuy nhiên suy giảm thể trạng và các vấn đề tâm lý xuất hiện hậu phẫu có thể vẫn kéo dài mặc dù bệnh nhận đã trải qua một cuộc phẫu thuật u tuyến thượng thận thành công [11] Tại Bệnh viện Việt Đức có rất nhiều nghiên cứu của bác sĩ như luận văn của Bác Sĩ Nội Trú Phạm Thị Dung (2017), BSNT Dương Thị Mai Chi (2015) [12], luận văn tiến sĩ của bác sĩ Ôn Quang Phóng (năm 2015), luận văn của BS Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến (năm 2011) [13] Bởi những rối loạn về huyết động, điện giải, cân bằng dịch vào ra, rối loạn hormone tuyến thượng thận nên việc theo dõi và chăm sóc sau mổ đối với bệnh nhân u tuyến thượng thận đòi hỏi một đội ngũ điều dưỡng có kinh nghiệm, nhạy bén được
đào tạo bài bản và có kỹ năng làm việc nhóm vì việc theo dõi và chăm sóc là một quá trình kéo dài thường xuyên và liên tục
Trang 10Chính vì vậy mà dưới sự chỉ đạo của trưởng khoa và điều dưỡng trưởng khoa, ngay khi bệnh nhân mổ về khoa sẽ được chuyển lên buồng cấp cứu để tiện theo dõi
và lắp máy mornitoring theo dõi huyết áp liên tục, bệnh nhân phải có ven trung ương,
có sonde tiểu để theo dõi dịch vào ra Và ngay khi mổ về phải làm xét nghiệm điện giải đồ, xét nghiệm cortisol máu 20h và 8h sáng hôm sau Bệnh nhân được theo dõi sát và liên tục về huyết động, điện giải, cortisol máu, dịch vào ra cho đến khi bệnh nhân được chuyển viện
Tại khoa chúng tôi tỷ lệ BN mổ u tuyến thượng thận ngày càng nhiều nhưng chưa có một quy trình chăm sóc chuẩn Trước tình hình đó, với mong muốn góp một phần nhỏ vào việc nâng cao chất lượng điều trị, theo dõi và chăm sóc người bệnh u tuyến thượng thận, tôi xin báo cáo ca lâm sàng: “Nhận xét công tác chăm sóc, theo dõi sau điều trị cho một người bệnh u tuyến thượng thận tại khoa Phẫu thuật Cấp cứu Bụng- Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2021” với 2 mục tiêu:
Mục tiêu 1: Mô tả công tác chăm sóc, theo dõi sau điều trị cho một người bệnh u tuyến thượng thận tại khoa Phẫu thuật Cấp cứu Bụng- Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2021
Mục tiêu 2: Đề xuất một số giải pháp trong chăm sóc, theo dõi sau điều trị cho người bệnh u tuyến thượng thận tại khoa Phẫu thuật Cấp cứu Bụng- Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
Trang 11có tủy thượng thận [12]
1.1.1.2 Hình thể ngoài
Tuyến thượng thận gồm 2 tuyến nhỏ nằm ở phía trên 2 thận và được bọc trong mạc thận Tuyến thượng thận có hình tháp dẹt, màu vàng nhạt, bề mặt không đều Ở người trưởng thành tuyến thượng thận cao 3 - 5 cm, rộng 2 - 3 cm và dày không quá 1 cm, nặng khoảng 4 - 6 gam
1.1.1.3 Cấu tạo tuyến thượng thận [1]
Tuyến thượng thận được cấu tạo bởi 2 vùng riêng biệt là vùng vỏ và vùng tủy thượng thận
Hình 1.1 Cấu trúc TTT (ycantho.com - ảnh số - 05 - adrenalgland)
Vùng vỏ nằm ở ngoại vi chiếm khoảng 80% trọng lượng của tuyến Vùng vỏ
Trang 12thượng thận được cấu tạo bởi 3 lớp riêng biệt từ ngoài vào trong gồm lớp cầu, lớp
bó và lớp lưới, chúng sản xuất các loại hormone khác nhau
Lớp cầu là lớp tế bào rất mỏng nằm ở vùng ngoài cùng, lớp này tiết ra các hormon vỏ chuyển hóa muối nước mà đại diện là aldosteron
Lớp bó nằm ở giữa và lớp bó nằm sát phía trong cùng Cả hai lớp này bài tiết cortisol và các hormone khác thuộc nhóm hormone vỏ chuyển hóa đường và hormone sinh dục là androgen
Tủy thượng thận nằm ở phần trung tâm, chiếm khoảng 20% trọng lượng của tuyến Có thể coi 2 tủy thượng thận như 2 hạch giao cảm lớn trong đó các nơron mất sợi trục và trở thành tế bào bài tiết Chức năng tủy thượng thận liên quan đến hoạt động của hệ thần kinh giao cảm, các hormon của chúng được bài tiết nhiều khi hệ thần kinh giao cảm bị kích thích Các hormon này gây ra tác dụng giống tác dụng của hệ thần kinh giao cảm
1.1.2 Phân bố mạch máu và thần kinh
- Động mạch: tuyến thượng thận được nuôi dưỡng bởi 3 động mạch thượng thận trên, giữa và dưới, bắt nguồn từ động mạch hoành dưới, động mạch chủ bụng
và động mạch thận, chúng nối tiếp nhau tạo nên một mạng lưới mạch, cho ra các nhánh ngắn vào vùng vỏ tuyến và nhánh dài vào vùng tủy tuyến
- Tĩnh mạch: gồm 2 tĩnh mạch thượng thận chính gọi là tĩnh mạch trung tâm Bên phải tĩnh mạch rất ngắn đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới, bên trái dài hơn và
đổ vào tĩnh mạch thận
- Bạch huyết và thần kinh: bạch huyết được tạo nên bởi 2 mạng đổ vào hệ thống hạch xung quanh động - tĩnh mạch chủ Thần kinh tuyến thượng thận xuất phát từ thần kinh tạng bé, thần kinh X phải và những hạch bán nguyệt
Trang 13Hình 1.2 Mối liên quan giải phẫu TTT (Atlas giải phẫu học của Netle, người dịch Nguyễn Quang
Quyền, NXB Y học, 1995, Tr341)
1.1.2.1.Đặc điểm sinh lý tuyến thượng thận [1]
Tuyến thượng thận gồm 2 vùng riêng biệt là vùng vỏ và vùng tủy Chúng chế tiết ra các loại hormone khác nhau
1.1.2.2.Hormone vỏ thượng thận: chia ra làm 3 loại
* Nhóm hormone chuyển hóa hữu cơ glucocorticoides:
- Cortisol: tác dụng rất mạnh, chiếm 95% tổng hoạt tính, có vai trò quan trọng nhất
- Corticosteron: tác dụng yếu hơn cortisol, chiếm 4% tổng hoạt tính
- Cortison: là hormon tổng hợp, tác dụng mạnh gần bằng cortisol
Trang 14- Prednisolon: là hormon tổng hợp, tác dụng mạnh gấp 4 lần cortisol
- Dexamethason: là hormon tổng hợp, tác dụng mạnh gấp 30 lần cortisol nhất
* Nhóm hormone chuyển hóa muối nước:
- Aldosteron: tác dụng rất mạnh chiếm 90% tổng hoạt tính, có vai trò quan trọng
- Desoxycorticosteron: hoạt tính yếu và lượng bài tiết rất ít
- Corticosteron: tác dụng chuyển hóa muối nước yếu
- Cortisol: lượng bài tiết lớn nhưng tác dụng lên chuyển hóa muối nước rất yếu
- Cortison: là hormon tổng hợp, tác dụng lên chuyển hóa muối nước yếu
* Nhóm hormon sinh dục: androgen
1.1.2.3.Hormon Tủy thượng thận: tiết ra catecholamine là tập hợp 3 chất: dopamine, adrenaline, noradrenaline Tủy thượng thận có cấu trúc của tế bào dạng thần kinh, giàu mạch máu Những hạt ưa chrome trong bào tương của tế bào tủy thượng thận là nơi bài tiết những amine hoạt hóa
1.1.3 Bệnh lý do các u tuyến thượng thận gây ra
1.1.3.1.Hội chứng tăng tiết cortisol: biểu hiện lâm sàng thay đổi hình thể, đái tháo đường, đau xương khớp, mất kinh, liệt dương, rối loạn tâm thần
1.1.3.2 Hội chứng tăng tiết aldosteron nguyên phát (hội chứng conn): biểu hiện cao huyết áp động mạch, liệt nhẹ chi dưới từng đợt, giảm kali máu
1.1.3.3.Hội chứng tăng tiết androgen: HC Apert - Gallais
1.1.3.4.U tuyến thượng thận phát hiện tình cờ: do sự phát triển kinh tế và khoa học kỹ thuật nên con người quan tâm đến sức khỏe nhiều hơn
1.2 Cơ sở thực tiễn
Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức là bệnh viện chuyên khoa ngoại hạng đặc biệt được thành lập từ năm 1906, ngày nay đã trở thành trung tâm ngoại khoa lớn nhất cả nước với 1.671 giường bệnh, 48 phòng mổ, 26 khoa lâm sàng và gần 2450 cán bộ hoạt động trong hầu hết các lĩnh vực của ngoại khoa Năm 2020 bệnh viện thực hiện 56.030 ca mổ (gồm cả mổ phiên và mổ cấp cứu), trong đó phần lớn là các ca mổ phức tạp [14]
Trang 15Khoa Phẫu thuật Cấp cứu Bụng là một khoa lớn của Bệnh viện với 53 cán bộ, nhân viên, 81 giường bệnh, 2 phòng mổ, 2 phòng khám chuyên khoa Khoa chuyên tiếp nhận và điều trị các bệnh nhân có bệnh lý về ổ bụng trong đó có bệnh nhân u tuyến thượng thận Với những BN sau mổ u TTT thường có những rối loạn về huyết động, chuyển hóa vì vậy việc theo dõi và chăm sóc đòi hỏi người điều dưỡng có kinh nghiệm chuyên môn, được đào tạo và có khả năng nhận định người bệnh, cấp cứu tốt
để kịp thời phát hiện và báo bác sĩ xử trí các dấu hiệu bất thường xảy ra với người bệnh trong quá trình điều trị
1.2.1.Nghiên cứu một trường hợp cụ thể:
1.2.1.1.Thực trạng chăm sóc người bệnh sau mổ u tuyến thượng thận tại khoa Phẫu thuật Cấp cứu Bụng- Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
1 Họ và tên người bệnh : Ngô Thị Lan Phương
Giang, Hưng Yên
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da, niêm mạc hồng
- Thể trạng: trung bình, cân nặng 48kg, cao 159 cm, BMI: 18,99
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 95 lần/ phút
+ Huyết áp: 140/90 mmHg
Trang 16+ Nhiệt độ: 3605 C
+ Nhịp thở: 18 lần/ phút
- Tuần hoàn: Nhịp tim đều, nghe tiếng T1, T2 rõ
- Hô hấp: Lồng ngực hai bên cân đối, nhịp thở đều, lồng ngực vững
- Tiêu hóa: Bụng mềm, không chướng
- Thận, tiết niệu, sinh dục: bình thường
- Tâm thần kinh: Bình thường
- Mắt: Bình thường
- Tai- Mũi- Họng: bình thường
- Răng- Hàm - Mặt: bình thường
- Cơ- Xương- Khớp: Khung chậu vững - Tứ chi không biến dạng, không liệt
- Các bệnh lý khác: Chưa thấy có biểu hiện bệnh lý
Cơ năng: không đau bụng, không nôn, không buồn nôn
Thực thể: Khám: Bụng mềm, không chướng, ấn đau nhẹ vùng hạ sườn phải, phản ứng thành bụng (-)
* Tiền sử:
