CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH GÚT PGS.TS Đặng Hồng Hoa Khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện E

Slide 1 PGS TS Đặng Hồng Hoa Khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện E CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH GÚT TỔNG QUAN Một trong những bệnh lâu đời nhất mô tả trong y văn Biểu hiện viêm, gây đau đớn do sự kích[.]

PGS.TS Đặng Hồng HoaKhoa Cơ Xương Khớp

Bệnh viện E

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN

VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH GÚT

TỔNG QUAN

- Một trong những bệnh lâu đời nhất mô tả trong y văn

- Biểu hiện viêm, gây đau đớn do sự kích thích của các vi tinh thể xâm nhập vào khớp và tổ chức

- Là bệnh khớp phổ biến nhất ở người lớn, tỷ lệ ở Mỹ là 3,9% (8,3 triệu người) và tỷ lệ bệnh tăng lên ở các quốc gia phát triển

- Nếu không điều trị, khớp nhanh chóng bị phá hủy

- Các tổn thương khác: ở tim, thận

BỆNH GÚT-ĐỊNH NGHĨA

• Do rối loạn chuyển hoá các nhân purin

• Đặc điểm chính là tăng acid uric máu

• Lắng đọng tinh thể urat tại khớp và các mô

• Triệu chứng tại khớp và ngoài khớp

Chuyển hóa Acid Uric trong cơ thể

J Clin Invest ;120(6): 1791–1799, 2010

Chế độ ăn và chuyển hóa

nucleotide Inosine Hypoxanthine Xanthine

Allantoin

Urinary ： 80 ％ Gastrointestinal ： 2

0 ％

Normal serum level Human ： 4 ～ 6mg/dL Mouse ：＜ 1mg/dL

Hyperuricemia

Tinh thể Urate lắng đọng （ gout ）

• Trong gia đình có người mắc

bệnh gút

• Thừa cân, béo phì

• Chế độ ăn giàu đạm

• Bệnh làm tăng acid uric máu:

suy thận, ung thư

• Dùng thuốc gây tăng acid uric

ĐỐI TƯỢNG THƯỜNG MẮC BỆNH GÚT

Phân loại bệnh Gút

1) Tiên phát

• Tăng AU máu thải không rõ nguyên nhân, có tính chất gia

đình, di truyền (tự phát)

• Tăng tổng hợp (10%): Do bất thường bẩm sinh về enzym

(thiếu hụt HGPRT, tăng hoạt tính PRPP synthase)

• Giảm đào thải (90%): do khiếm khuyết có tính chất di

truyền của protein vận chuyển AU ở ống thận

CHẾ ĐỘ ĂN và tăng axit uric máu

không phải là nguyên nhân chính gây tăng axit uric máu và gút (chỉ làm tăng nguy cơ)

LÂM SÀNG BỆNH GÚT

HẬU QUẢ CỦA SỰ LẮNG ĐỌNG TINH THỂ URAT

1- Viêm khớp cấp- mạn

2 - Hạt tophi

3- Suy thận, sỏi tiết niệu

TĂNG Acid uric máu

- nam 420 mol/L

- nữ  360 mol/L

XÉT NGHIỆM ACID URIC MÁU

XÉT NGHIỆM ACID URIC MÁU

TÌNH TRẠNG TĂNG ACID URIC HUYẾT THANH

- Tăng acid uric máu nhưng không có triệu

chứng- CHƯA chẩn đoán bệnh gút

- 10% bệnh nhân có triệu chứng gút cấp nhưng

nồng độ acid uric huyết thanh bình thường

- Bệnh nhân có acid uric trong máu cao thường

xuyên trên 500 Mmol/L và tăng sản xuất acid uric => nguy cơ sỏi thận và suy thận

- Mức độ acid uric huyết thanh tương quan với

nguy cơ phát triển bệnh gút

XÉT NGHIỆM

Tìm tinh thể urat trong dịch khớp

 Tinh thể hình kim trong suốt

 Khúc xạ âm dưới kính HV phân cực

 Thực bảo bởi các BCĐN

KÍNH HIỂN VI PHÂN CỰC KÍNH HIỂN VI QUANG HỌC

Hình ảnh siêu âm khớp trong bệnh gút

•Hình ảnh đường đôi

•Hạt tô phi

•Viêm màng hoạt dịch

H×nh ¶nh siªu ©m khíp bµn ngãn ch©n I

Thiele (2007), Wright S (2007) H×nh ¶nh siªu ©m khíp cæ ch©n

SIÊU ÂM TRONG BỆNH GÚT

X quang khớp

X quang

DECT (Cắt lớp vi tính năng lượng kép)

- Là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh sử dụng ống tia X trên 1

máy CT có 2 mức năng lượng 80 kV và 140 kV

- Sử dụng thuật toán xác định được tỷ trọng của tinh thể urat

so với các cấu trúc khác

- Áp dụng trong chẩn đoán gút: chẩn đoán chính xác tinh thể

urat trên bệnh nhân gút

Độ nhạy: 0,9 Độ đặc hiệu: 0,83

- Lựa chọn thứ 2 khi xét nghiệm tinh thể urat (-)

DECT (Cắt lớp vi tính năng lượng kép)

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

 TIÊU CHUẨN CHÍNH:

• Tinh thể urat trong dịch khớp hoặc hạt tophy

1 Tiền sử hoặc hiện tại có ≥2 đợt sưng đau một khớp với tính chất khởi phát đột ngột, dữ dội, khỏi hoàn toàn

TIÊU CHUẨN EULAR/ACR 2015

Đặc điểm thời gian

≥ 2 đợt đau cấp, không đáp ứng với thuốc

chống viêm

- Thời gian đau tối đa < 24h

- Khỏi triệu chứng đau trong vòng 14 ngày

- Khỏi hoàn toàn giữa các đợt cấp

0 đợt đau điển hình

1 đợt

Có đợt tái phát

0 1 2

Xét nghiệm dịch khớp Không làm

Không phát hiện tinh thể urat

0 -2

2015 ACR/EULAR CLASSIFICATION CRITERIA FOR GOUT ARTHRITIS & RHEUMATOLOGY Vol 67, No 10, October 2015, pp 2557–2568 DOI

10.1002/art.39254

TIÊU CHUẨN EULAR/ACR 2015

Bước 1: Tiêu chuẩn đầu

vào ≥ 1 đợt sưng đau khớp ngoại vi hay bao thanh dịch KhôngCó Bước 2: Tiêu chuẩn vàng Phát hiện tinh thể urat trong

dịch khớp hoặc hạt tophi KhôngCó Bước 3: Nếu không phát

hiện được tinh thể urat

Lâm sàng Khớp bị ĐAU Khớp cổ chân/ giữa bàn chân

2015 ACR/EULAR CLASSIFICATION CRITERIA FOR GOUT ARTHRITIS & RHEUMATOLOGY Vol 67, No 10, October 2015, pp 2557–2568 DOI

10.1002/art.39254

TIÊU CHUẨN EULAR/ACR 2015

Chẩn đoán hình ảnh

Hình ảnh lắng đọng tinh thể urat trên

- Siêu âm: dấu hiệu đường đôi

- DECT (dual-energy computed

tomography scanner)

Không hoặc không làm

Có lắng đọng urat

0 4

Hình ảnh bào mòn trên X-quang bàn

tay hoặc bàn chân

Không hoặc không làm

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN GÚT 2018

 Tiếp tục sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán gút

ACR/EULAR 2015

 Trong đó nhấn mạnh thêm vai trò của các phương

pháp chẩn đoán hình ảnh như DECT (Dual Energy computed tomography – Chụp CT năng lượng kép)

ĐIỀU TRỊ

ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu điều trị

1.Điều trị viêm khớp trong cơn gút cấp.

2 Điều trị dự phòng (điều trị hội chứng tăng acid uric máu)

-Dự phòng tái phát cơn gút

-Dự phòng lắng đọng urat trong các tổ chức -Dự phòng biến chứng

3 Kiểm soát tốt các bệnh kèm theo

Colchicine

- Gút cấp khi khởi phát không quá 36h trước điều trị

- Liều 1mg-1,2 mg, sau 1h liều 0,6 mg (B) (một số nước sẵn liều 0,1 mg và 0,5 mg)

- Dùng liều thấp hiệu quả tương đương liều cao và giảm tác dụng phụ

- Chỉnh liều trên suy thận

CrCl 30 - 80 ml/min = 0,6 mg/ngàyCrCl < 30 ml/min = 0,3 mg/ngày

Không thải được qua lọc máu

- Thời gian điều trị trong gút cấp là 15 ngày

ĐIỀU TRỊ GÚT CẤP

Terkeltaub, RA., et al Arthritis Rheum 2010

NGHIÊN CỨU AGREE: Đánh giá sử dụng

Colchicin trong cơn gút cấp

• So sánh tác dụng của Colchicin liều thấp vs liều cao

• Nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng với giả dược

• Liều thấp Colchicin (tổng 1,8 mg/1 giờ)

• Liều cao Colchicin (tổng 4,8 mg/6 giờ)

• Điểm đánh giá: Giảm đau >50% trong vòng 24h mà không cần thuốc giảm đau

• N = 184 bệnh nhân

Terkeltaub, RA., et al Arthritis Rheum 2010. 28

NGHIÊN CỨU AGREE: Đánh giá sử dụng

Colchicin trong cơn gút cấp

Tỉ lệ các biến

cố bất lợi

% cần dùng thuốc giảm đau

Biến cố bất lợi Liều cao Liều thấp Giả dược

ĐIỀU TRỊ GÚT CẤP TÍNH

Colchicine NSAIDs Steroids

Suy tim hoặc sử dụng

Khanna D,, Khanna PP, Fitgenral JD et al 2012 ACR guidelines of management of Gout

Part 2Kanna D, et al Arthritis Care Res (Hoboken) 2012 Oct;64(10):1447-61

012; 64 (10): 1431-46

ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP SAU CƠN GÚT CẤP

(DỰ PHÒNG ĐỢT CẤP BỆNH GÚT)

Colchicine NSAIDs Steroids

0,5 mg 1 lần hoặc

2 lần/ngày

Liều thấp + PPI Naproxen 250 mg

x 2 lần/ngày

Pred ≤10 mg/ngày

Thời gian

• khoảng 6 tháng-3 tháng AU máu đạt mục tiêu nếu không có hạt tophi được phát hiện

-6 tháng AU đạt mục tiêu (phân giải của hạt tophi)

THỜI

GIAN

Khanna D,, Khanna PP, Fitgenral JD et al 2012 ACR guidelines of management of Gout Part 2 Arth

care & res 2012; 64 (10): 1431-46

Tiếp tục điều trị nếu còn

triệu chứng hoặc có Tophi

ĐIỀU TRỊ HẠ ACID URIC MÁU

Febuxostat dùng được trên bệnh nhân suy thận, với MLCT ≥ 30 ml/ph không cần chỉnh liều

Các điều trị giảm acid uric hiện nay

Ức chế men Xanthine Oxidase

Urate oxidase Sulfinpyrazone

Chuyển hóa Purine

- Liều khởi đầu 100 mg/ngày, suy thận GĐ 4 hoặc chức năng thận tiến triển kém: 50 mg/ngày

- Liều hiệu quả: 100-300 mg/ngày

- Chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận:

CrCl 10-20 mL/min: 200 mg/ngày CrCl 3-10 mL/min: 100 mg/ngày CrCl <3 mL/min: 100 mg/ngày dùng giãn liều

Tỉ lệ tương đối của kháng nguyên bạch cầu

HLA-B*5801 theo vùng địa lý

Middleton D, et al Tissue Antigens 2003;61(5):403-407

Vùng màu trắng có tỉ lệ gen chưa được xác định

Hội chứng Steven Johnson

KHUYẾN CÁO CỦA ACR 2020

Những bệnh nhân đang điều trị giảm AU (ULT), chúng tôi khuyến cáo mạnh nên

điều trị theo mục tiêu, với chiến lược điều chỉnh liều dựa trên các giá trị SU cho

đến khi đạt SU mục tiêu hơn là một liều cố định, dùng liều chuẩn của ULT.

Những bệnh nhân đang điều trị giảm AU (ULT), chúng tôi khuyến cáo mạnh nên

điều trị liên tục ULT để đạt và duy trì mức SU mục tiêu < 6 mg/dl so với không

có mục tiêu

ACR 2020 – NỒNG ĐỘ ACID URIC MÁU MỤC TIÊU < 6 mg/dl

FitzGerald D., et al Arthritis Care & Research, 2020, pp 1-17

Febuxostat- Các thử nghiệm lâm sàng

•Randomized double-blind, parallel group, active-controlled

•Febuxostat od (80/120 mg) versus allopurinol od (300 mg)

CONFIRMS 3

• 2,269 patients

•Randomized double-blind, multicenter, active-controlled

•Febuxostat od (40/80 mg) versus allopurinol od (300/200 mg)

•Included patients with impaired renal function

EXCEL 4

•1,086 patients who completed APEX and FACT

•Randomized, open-label, active-controlled, safety extension study that allowed switching between treatment groups

•Febuxostat od (80 mg and 120 mg) versus allopurinol od (100 mg or 300 mg)

1 Schumacher HR, Jr., et al Arthritis Rheum 2008;59:1540-1548 2 Becker MA, et al N Engl J Med 2005;353:2450-2461 3 Takeda Pharmaceuticals North America, Inc New drug application no 21-856: Febuxostat 40 mg and 80 mg 2011 Available at: http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/08/briefing/2008-4387b1-02-Takeda.pdf Accessed 28 November 2011 4 Becker MA,

et al J Rheumatol 2009;36:1273-1282.

APEX study (6 months)

Proportion of subjects with last three sUA levels <6.0 mg/dL (<0.36 mmol/L)

Schumacher HR, et al Arthritis Rheum 2008; 59:1540-1548

* p<0.001 vs placebo and allopurinol

† Within combined allopurinol 300/100 group, allopurinol 100 mg efficacy: 0%; allopurinol 300mg efficacy: 23%; ITT population: subjects with serum urate level ≥8.0 mg/dL on day 2

Becker MA, et al J Rheumatol 2009;36:1273-1282.

APEX: Hiệu quả và tính an toàn trên bệnh nhân suy thận của febuxostat

APEX study (6 months)

Proportion of renally impaired (serum creatinine of >1.5 to ≤2 mg/dL) subjects with

last three sUA levels <6.0 mg/dL (<0.36 mmol/L)

*p≤0.05 all febuxostat doses vs allopurinol and placebo

ITT population: subjects with serum urate level ≥8.0 mg/dL on day 2

Schumacher HR, et al Arthritis Rheum 2008; 59:1540-1548

FACT study (1 year)

Proportion of subjects with last 3 sUA levels <6.0 mg/dL (<0.36 mmol/L)

* p<0.001 vs allopurinol

ITT population: subjects with serum urate level ≥8.0 mg/dL on day 2

Becker MA, et al N Engl J Med 2005;353:2450-2461.

FACT study (1 year)

Proportion of subjects with sUA <6.0 mg/dL (<0.30 mmol/L) at final visit

* p<0.01 vs allopurinol

† p<0.001 vs febuxostat 120 mg

ITT population: subjects with serum urate level ≥8.0 mg/dL on day 2

Becker MA, et al N Engl J Med 2005;353:2450-2461.

Becker MA, et al N Engl J Med 2005;353:2450-2461.

CONFIRMS study (6 months)

Proportion of subjects with sUA <6.0 mg/dL and 5.0 mg/dL at final visit

* p<0.001 vs allopurinol

† p<0.001 vs febuxostat 40 mg

ITT population: subjects with serum urate level ≥8.0 mg/dL on day 4

Takeda Pharmaceuticals North America, Inc New drug application no 21-856: Febuxostat 40 mg and 80 mg 2011 Available at: http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/08/briefing/2008-4387b1-02-Takeda.pdf Accessed 28 November 2011.

Becker MA, et al J Rheumatol 2009;36:1273-1282.

ĐIỀU TRỊ GÚT (tiếp)

Thuốc tăng thải AU

- Tác dụng: tăng thải AU qua thận; ức chế hấp thụ AU ở ống thận; giảm AU máu và tăng AU niệu

- Chống chỉ định: bệnh thận hoặc có tăng AU niệu

- Các thuốc:Probenecid (500 mg X 1-2 viên/ 24 h)

Allopurinol (100 mg X 1-3 viên / 24 h)

Kiềm hóa nước tiểu

- Nước khoáng có kiềm (Soda…), natri bicacbonate 14% (250-500ml/ngày)

- Nước lọc: 2,5-3 L/ngày nhằm duy trì acid uric niệu <350 Mmol/L

Đang nghiên cứu

1.Lesinurad- thải AU niệu

2.Ulodesine-purine nucleoside

Ức chế phosphorylase

MỤC TIÊU LÂM SÀNG: duy trì AU mức thấp

• Mục tiêu điều trị : hạ thấp AU đủ để hòa tan các tinh thể urat và ngăn chặn sự hình thành AU

• EULAR hướng dẫn duy trì AU của ≤6 mg /

2007;45:1372-1374 3 Feig DI Curr Opin Nephrol Hypertens 2009;18:526–530

TÓM TẮT ĐIỀU TRỊTăng axit uric máu ko triệu chứng

Những cơn gút cấp chống viêm: Colchicine + NSAID

corticoid (cân nhắc)

Febuxotat, Febuxotat, allopurinol

Giai đoạn giữa những cơn cấp:

1.Điều chỉnh chế độ ăn

2.Thuốc hạ axit uric máu: Thuốc hạ axit uric máu: Febuxotat, Febuxotat, allopurinol

3.Thuốc dự phòng cơn cấp: colchicine 0.5-1mg/ngày /6 tháng