HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 (Ban hành kèm theo Quyết định số 3280/QĐ BYT ngày 09 tháng 9 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế) BSCKII LÊ THỊ MỸ REN BVĐK LONG AN KHÁI NIỆM ĐTĐ l[.]

BSCKII: LÊ THỊ MỸ

REN

BVĐK LONG AN

KHÁI NIỆM

ĐTĐ là một RL mạn tính, có thuộc tính :

1 Tăng glucoz máu do sự giảm tiết insulin của TB β tụy

và/hoặc tăng đề kháng insulin ở mô ngoại vi

2 Kết hợp với những bất thường về chuyển hóa

carbonhydrat, lipid và protein

3 Bệnh có xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch khác

HIỆU ỨNG INCRETINS

Ăn thức ăn

TB β

 Incretins

Tụy

 Insulin tùy thuộc glucoz

Reprinted with permission from DeFronzo R et al Diabetes 2009;58:773-795

Copyright © 2009 American Diabetes Association All rights reserved.

Tăng hấp thu GlucoZ

TĂNG GLUCOZ HUYẾT

Rối loạn chức năng Neurotransmitter

CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1 RL dung nạp GlucoZ: ĐH 2 giờ sau uống 75g G

ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

NGUYÊN TẮC CHUNG

a) Mục tiêu:

- ĐH đói, ĐH sau ăn, HbA1c đạt mức lý tưởng,

- Giảm cân nặng hoặc duy trì cân nặng hợp lý

b) Nguyên tắc:

- Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập

- Phải phối hợp điều trị hạ glucoz máu, điều chỉnh các

RL lipid, duy trì số đo HA hợp lý, phòng, chống các

RL đông máu

- Khi cần phải dùng insulin

6,2 – 7,0 7,8 ≤ 10,0

CÁ THỂ HOÁ MỤC TIÊU HbA1c

lin

+

Adapted from Williams G Lancet 1994; 343: 95-100.

Các bước điều trị trong Đái Tháo Đường Type 2

Adapted from Williams G Lancet 1994; 343: 95-100.

CHẾ ĐỘ ĂN

Cử ngọt, hạn chế tinh bột, nhiều rau.

Glucid: 50 – 55%; Protid:15 – 20%; Lipid:30 – 35%.

- Mức lao động Nam Nữ

• Tĩnh tại 30 Kcal/kg 25 Kcal/kg

• Vừa 35 Kcal/kg 30 Kcal/kg

• Nặng 40 Kcal/kg 35 Kcal/kg

Tăng cân: Thêm 300-500 Kcal/ ngày

Giảm cân: Giảm 500 Kcal/ngày ↓0,5 Kg/ tuần

Giảm 1000 Kcal/ngày↓1 Kg/ tuần

Vận động thể lực: Lợi ích

• Cải thiện chức năng tim mạch

• Cải thiện thể hình

• Tăng khả năng làm việc thể chất

• Cải thiện cảm giác khỏe mạnh và chất

lượng cuộc sống

VẬN ĐỘNG THỂ LỰC

• Hình thức:

Đi bộ, xe đạp, chạy bộ, bơi lội, cầu long, leo cầu thang…,phù hợp với tình trạng sức khoẻ

• Tối thiểu: 30 phút/ngày, 5 ngày mỗi tuần.

• ĐH<5mmol/l hoặc>14mmol/l: không nên tập

Phác đồ điều trị ĐTĐ type 2 –Hôị NT & ĐTĐ VN

THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

• Điều trị RL tiết Insulin:

• Nhóm ức chế hấp thu glucoz ở ruột:

α – Glucosidase inhibitors (Glucobay)

ĐIỀU TRỊ THEO ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN

Pozzilli P et al Diabetes Met Res Rev 2010; 26: 239-244

THUỐC LÀM TĂNG TIẾT INSULIN: SULFONYLURE

1 Glibenclamide:

DAONIL: Viên: 1,25; 2,5 và 5mg

Liều trung bình: 5 – 15mg/chia 1-2 lần/ngày

Liều tối đa: 20mg/ngày

2 Gliclazide:

DIAMICRON, PREDIAN: Viên 80 mg

Liều trung bình: 1-2 viên/ngày

Liều tối đa: 320mg/ngày, chia 2-3 lần

DIAMICRON MR: Viên 30mg, 60mg.

Liều trung bình: 30-60mg/lần/ngày

THUỐC LÀM TĂNG TIẾT INSULIN

THUỐC LÀM TĂNG TIẾT INSULIN

• Sitagliptin liều 100 mg/ngày

• Vildagliptin liều 2x50 mg/ngày.

• Saxagliptin liều 2,5 - 5 mg/ngày.

GLP-1

.

Thuốc chống tăng ĐH, không gây hạ ĐH/người bthường

1 Biguanide: Metformin

- Viên 0,5g; 0,85g và 1g

- Liều dùng: 1-2,5g/ngày

- CCĐ: Suy gan, suy thận, bệnh tim phổi nặng

- TDphụ: Rối loạn tiêu hoá; nhiễm acid lactic (hiếm gặp).

2 Pioglitazone (PIOZ, ACTOS)

- Viên: 15 và 30mg

- Liều 1- 2 viên/ ngày

Kiểm tra AST & ALT trước và mỗi 2 tháng.

CCĐ: Suy gan, suy thận, suy tim nặng

THUỐC GIẢM ĐỀ KHÁNG INSULIN

THUỐC ỨC CHẾ HẤP THU GLUCOZ Ở RUỘT

Ức chế alphaglucosidase: Glucobay

- Viên: 0,05g; 0,1g

- Liều dùng: 0,050,2g X 3 /ngày

uống ngay đầu bữa ăn

- CCĐ: rối loạn tiêu hoá và hấp thu, suy gan, suy

thận, dị ứng thuốc

- TDphụ: đầy hơi, sôi bụng, tiêu chảy.

Strictly Confidential Proprietary information of Novartis For internal use ONLY March 2010 GAL10.497 Novartis

Vị trí tác động của các thuốc điều trị

đái tháo đường type 2

DDP-4=dipeptidyl peptidase-4; GLP-1=glucagon-like peptide-1; T2DM=type 2 diabetes mellitus.

Adapted from Cheng AY, Fantus IG CMAJ 2005; 172: 213–226 Ahrén B, Foley JE Int J Clin Pract 2008; 62: 8–14.

- glucosidase inhibitors

Làm chậm sự hấp thu carbohydrate

Thiazolidinediones

Giảm ly giải mô mỡ

Tăng thu nạp glucoz ở

mô cơ vân Giảm sản xuất glucoz ở gan

Sulfonylureas

Tăng tiết insulin từ tế

bào -tụy

GLP-1 receptor analogs

Cải thiện cảm ứng của đảo tụy với

glucose, giảm cảm giác thèm ăn

Biguanides

Tăng thu nạp glucoz

và giảm sản xuất

Tác dụng phụ & chống chỉ định

Tác dụng phụ SU Meg Big AGI TZD

Acidosis Suy tim

Chống chỉ định SU Meg Big AGI TZD

THUỐC HẠ ĐH Ở BN SUY CHỨC NĂNG THẬN

Thuốc Chọn lựa/lưu ý khi điều trị

Metformin CCĐ: eGFR < 45 ml/phút

Tự điển Dược Phẩm Anh, Hiệp Hội Thận Nhật Ngưng Metformin khi ĐLCT ước tính<30ml/phút

SU thế hệ 1 Không nên dùng

SU thế hệ 2 Glipizide được khuyến cáo

Glimepiride, Gliclazide: giảm liều Không dùng glyburide

Meglitinides Repaglinide dùng được trong Bệnh thận mạn

(BTM) từ nhẹ đến nặng, không chỉnh liều

eGFR: estimated glomerular filtration rate- ĐLCT: độ lọc cầu thận

Thuốc Chọn lựa/lưu ý khi điều trị

nhưng tùy thuộc mục tiêu glucoz huyết cần đạt mà không gây hạ glucoz huyết

THUỐC HẠ ĐH Ở BN SUY CHỨC NĂNG THẬN

Thuốc Chuyển hóa

/thanh lọc Chỉnh liều trọng BTM

Sitagliptin Thận 50 mg/ngày nếu ĐLCT 30 - 60 mL/ph

25 mg/ngày nếu ĐLCT < 30 mL/ph Saxagliptin Gan/thận 2.5 mg/ngày nếu ĐLCT< 30 mL/ph

Linagliptin Gan Không cần chỉnh liều

Vildagliptin Thận 50 mg/ngày nếu ĐLCT 30 – 50 mL/phút

25 mg/ngày nếu ĐLCT < 30 mL/phút

Liraglutide Không cần chỉnh liều; thận trọng khi bắt

đầu hoặc tăng liều ở bệnh nhân suy thận

Nhóm Incretins

THUỐC HẠ ĐH Ở BN SUY CHỨC NĂNG THẬN

Loại Insulin Khởi đầu

tác dụng

Tác dụng đỉnh

Kiểm soát ảnh hưởng trong

Không đỉnh 6-8 giờ 4-10 giờ

24 giờ

24 giờ 12-14 giờ

2 đỉnh

2 đỉnh

INSULIN

CHỈ ĐỊNH DÙNG INSULIN/ ĐTĐ TYPE 2

- HbA1C>9,0% và ĐH>15,0mmol/l

- Đtrị không hiệu quả, thuốc viên đến liều tối đa dung nạp được mà HbA1c vẫn >7.5 %

- Dị ứng với các thuốc viên

- Đang mắc một bệnh cấp tính

- Có thai hay chuẩn bị có thai

- Suy thận, tổn thương gan

BỔ SUNG INSULIN NỀN

- Tiếp tục thuốc uống giảm ĐH liều đang sử dụng

- Thêm 0,1-0,2 đv/kg/ngày NPH(đi ngủ); ins td dài (đi

ngủ/buổi sáng)

- Tăng thêm 2-4 đv sau 3-4 ngày nếu cần…

- Nếu liều ins > 30 đv chia 2/3 sáng, 1/3 tối

- Nếu liều ins > 40 đv để ĐH≤7.8mmol/L  ngưng

thuốc giảm ĐH uống Insulin tích cực

- ĐH đói<3.89mmol/L (70mg/dL)  giảm liều insulin

SỬ DỤNG INSULIN Ở BN ĐTĐ TYPE 2

Nathan DM et al Diabetes Care 2006;29:1963-1972

Lưu đồ chỉnh liều – phác đồ dùng insulin nền*

* Dùng Insulin cần quan tâm đến nếp sống và giờ ăn; lưu đồ này cung

cấp hướng dẫn căn bản để bắt đầu và chỉnh liều insulin nền Cũng có thể dùng insulin hỗn hợp tiêm 1 hoặc 2 lần/ngày

Thêm insulin trước bữa ăn nếu HbA 1c ≥7.0% sau 3 tháng

HbA 1c ≥7.0% sau 3 tháng

Kiểm tra glucoz huyết trước ăn sáng, bữa trưa, bữa chiều, và trước khi ngủ Thêm insulin tác dụng nhanh vào trước bữa ăn nếu mức glucoz huyết tăng cao

nhất Bắt đầu 4 ĐV và chỉnh liều từng 2 ĐV mỗi 3 ngày dựa trên mức glucoz huyết

NPH hoặc Glargine hoặc Determir 1 lần mỗi ngày Bắt đầu với liều 10 U hoặc 0.2 ĐV/kg, thay đổi từng 2 ĐV mỗi 3 ngày dựa trên

glucoz huyết trước ăn sáng cho đến khi đạt mục tiêu (70-130 mg/dL)

CHÚ Ý KHI TIÊM INSULIN

• Khi tiêm Insulin, cần ăn đúng giờ và đủ lượng carbohydrate

trong mỗi bữa ăn

• Thay đổi chỗ tiêm tại 1 vùng

• Bảo quản thuốc ở +2ºC đến +8ºC

• Tránh ánh sáng, nắng

• Bút tiêm: để ở nhiệt độ phòng (25ºC), đứng

• Lọ thuốc có 10 ml, gồm 2 loại

 1ml có 40 đơn vị Quốc tế (IU) U 40

 1ml có 100 đơn vị Quốc tế (IU) U 100

• Nếu dùng lọ thuốc, phải dùng bơm tiêm phù hợp

 U 40 dùng bơm tiêm insulin 1ml chia 40 đơn vị

 U 100 dùng bơm tiêm 1ml chia 100 đơn vị

Các vị trí và cách tiêm insulin

1 Hấp thu insulin nhanh nhất khi tiêm tại phần bụng

2 Chậm khi tiêm tại cánh tay

3 Chậm hơn khi tiêm tại chân

4 Chậm nhất khi tiêm tại phần mông

VỊ TRÍ TIÊM INSULIN

PHƯƠNG PHÁP TIÊM INSULIN

VỊ TRÍ TIÊM INSULIN

VỊ TRÍ TIÊM INSULIN

• Tăng HA

• Bệnh mạch vành

• Viêm động mạch chi dưới

• Rối loạn lipid máu

• Đáy mắt

• Bệnh thận

• Bệnh lý thần kinh do ĐTĐ

HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

Các nguyên nhân thường gặp:

- Tăng bài tiết insulin

- Giảm tiếp nhận thức ăn

- Tăng mức độ luyện tập

Cận lâm sàng

- ĐH < 3,9 mmol/l (< 70 mg/dl)

- HĐH nặng < 2,8 mmol/l (50 mg/dl)

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

• T/c thần kinh tự chủ

– Cảm giác đói

– Lo lắng, bứt rứt

– Tái nhợt

– Toát mồ hôi

– Tim đập nhanh, hồi hộp

Các phương pháp gồm:

ĐIỀU TRỊ HÔN MÊ HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

ĐIỀU TRỊ HÔN MÊ HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

Xử trí cấp cứu hạ đường huyết tùy thuộc:

– Tình trạng tri giác

– Nồng độ glucoz huyết

Điều trị sau cấp cứu gồm:

– Điều chỉnh chế độ ăn và luyện tập

– Giáo dục Bn và thân nhân Bn về b/c hạ ĐH

NGUYÊN TẮC:

ĐIỀU TRỊ CƠN HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

Với thể nhẹ:

• Chỉ cần 10-15g Carbonhydrate uống

• Bệnh đang đi trên đường, đang điều khiển PTGT: phải dừng lại 10-15 phút

Thể trung bình:

• Uống, liều dùng cao hơn, thời gian dài hơn

• Có thể dùng glucagon tiêm bắp hoặc dưới da kết hợp với đường uống

Hạ ĐH nặng: glucagon TM và truyền glucoz ưu

trương

ĐIỀU TRỊ HẠ ĐƯỜNG HUYẾT NẶNG

- Tiêm TM 25–50ml Glu/Dextrose (30-50%)

- TTM Glu/Dextrose 5–10% liều 5-10g/giờ

→ hồi phục hoàn toàn và tự ăn uống

PHÂN TUYẾN ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

TUYẾN XÃ- PHƯỜNG

• BC cấp: sơ cứu và chuyển.

• Không đạt mục tiêu ĐH sau 3 tháng điều trị

TUYẾN TỈNH

CHUYỂN TUYẾN TRÊN

- Bệnh có BC nặng vượt quá khả năng can thiệp

- Sau 6 tháng vẫn không đạt các mục tiêu ĐT

ĐIỀU TRỊ HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

PHÂN TUYẾN ĐIỀU TRỊ

• Tuyến phường, xã và tương đương:

- Ccứu được HMHĐH nhẹ và trung bình

- Sơ cứu HMHĐH mức nặng

• Tuyến huyện, quận:

HMHĐH mức độ nặng

HÔN MÊ HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

Tất cả các dhiệu bất thường ở Bn đang đtr ĐTĐ sẽ được xem là bhiện của HĐH cho đến khi có bchứng ngược lại.

 HĐH chỉ có thể Δ (+) bằng đo nồng độ đường trong huyết tương ĐHMM có thể dùng chẩn đoán nhanh, song máy test nhanh phải có độ chính xác cao.

 Cần đtrị khẩn trương để ↓bchứng hoặc di chứng do HĐH gây ra.

 Tìm NN và YTTL của HĐH.

 Giáo dục Bn và thân nhân Bn về nguy cơ, biến chứng, cũng như cách phòng ngừa, phát hiện và xử trí HĐH

KẾT LUẬN VỀ ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYPE 2

 Bắt đầu từ: - Giai đoạn tiền ĐTĐ

- Lúc mới chẩn đoán ĐTĐ

- ĐTĐ giai đoạn trễ

 Đánh giá tình trạng chuyển hoá, biến chứng của bệnh cũng như tôn trọng các chống chỉ định của thuốc và

cần đề phòng hạ đường huyết.

KẾT LUẬN

khỏe cho bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị

suy chức năng nhiều cơ quan (nhất là chức năng thận)

chọn mục tiêu glucoz huyết cao hơn ở người trẻ

dụng để chọn lựa phù hợp với bệnh nhân