9_2018_gb_bhyt_

Tình hình triển khai Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế năm 2017 SỞ Y TẾ THỪA THIÊN HUẾ MỘT SỐ VƯỚNG MẮC VÀ HƯỚNG GIẢI MỘT SỐ VƯỚNG MẮC VÀ HƯỚNG GIẢI QUYẾT TRONG CÔNG TÁC KCB BHYTQUYẾT TRONG C[.]

SỞ Y TẾ THỪA THIÊN HUẾ

MỘT SỐ VƯỚNG MẮC VÀ HƯỚNG GIẢI

QUYẾT TRONG CÔNG TÁC KCB BHYT

Phòng Bảo hiểm Y tế

CÔNG TÁC LIÊN THÔNG DỮ LIỆU KHÁM

CHỮA BỆNH BHYT

TÌNH HÌNH GỬI DỮ LIỆU THÁNG 8 NĂM 2018 ĐẾN HỆ THỐNG THÔNG TIN GIÁM ĐỊNH BHYT (Nguồn: https://gdbhyt.baohiemxahoi.gov.vn/ )

TÌNH HÌNH GỬI DỮ LIỆU THÁNG 8 NĂM 2018 ĐẾN HỆ THỐNG THÔNG TIN GIÁM ĐỊNH BHYT

TÌNH HÌNH GỬI DỮ LIỆU THÁNG 8 NĂM 2018 ĐẾN HỆ THỐNG

THÔNG TIN GIÁM ĐỊNH BHYT (Nguồn: https://gdbhyt.baohiemxahoi.gov.vn/ )

ngày (dưới 90%)

Tỷ lệ hồ sơ đã gửi qua cổng (%)

TÌNH HÌNH GỬI DỮ LIỆU THÁNG 8 NĂM 2018 ĐẾN HỆ THỐNG

THÔNG TIN GIÁM ĐỊNH BHYT (Nguồn : https://gdbhyt.baohiemxahoi.gov.vn/ )

(%)

Tỷ lệ hồ sơ đã gửi qua cổng (dưới 98%)

NGUYÊN NHÂN HỒ SƠ ĐÚNG NGÀY VÀ QUA CỔNG THẤP Ở MỘT SỐ ĐƠN VỊ

 Do cuối tháng, các đơn vị hay xóa hồ sơ đã chuyển, để chỉnh sửa lại làm giảm tỷ lệ đúng 24g

 Hệ thống mạng hoạt động không ổn định hay trục trặc, hay mất điện, do phần mềm

 Cán bộ phụ trách CNTT tuyến xã tiếp cận công việc liên thông chưa đạt yêu cầu đặt ra

 Do khai báo chậm từ các xã trực thuộc, từ các khoa phòng bệnh viện, hay từ bệnh viện

CÁC CHỈ ĐẠO CÔNG TÁC LIÊN THÔNG DỮ LIỆU KCB BHYT

Sở Y tế có Công văn Số: 2012 /SYT-BHYT ngày 07/8/2018 yêu cầu đẩy nhanh công tác liên thông dữ liệu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Trong đó, GĐ Sở yêu cầu:

 1 Các đơn vị có tỷ lệ thấp của hồ sơ đúng ngày (dưới 90% có

73 đơn vị tháng 7) và hồ sơ qua cổng giám định (dưới 98% có

61 đơn vị tháng 7) cần nhanh chóng tăng cường chỉ đạo công tác

liên thông dữ liệu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, đảm bảo thực hiện đúng yêu cầu gửi hồ sơ đúng ngày và hồ sơ qua cổng giám định

 2 Thủ trưởng các đơn vị chịu trách nhiệm với Giám đốc Sở Y tế

về kết quả liên thông dữ liệu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của đơn vị quản lý trong tháng 8 năm 2018

CÁC CHỈ ĐẠO CÔNG TÁC LIÊN THÔNG DỮ LIỆU KCB BHYT

Qua trích xuất số liệu liên thông dữ liệu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tháng 8 năm 2018 tại Cổng Bảo hiểm xã hội Việt Nam

(có file đính kèm), so sánh với kết quả liên thông dữ liệu khám

chữa bệnh bảo hiểm y tế tháng 7 năm 2018, kết quả như sau:

 Tỷ lệ thấp của hồ sơ đúng ngày dưới 90% tháng 8/2018 giảm so

với tháng 7/2018: 55 đơn vị tháng 8/2018 so với 73 đơn vị tháng

7/2018

 Tỷ lệ thấp của hồ sơ qua cổng giám định dưới 98% tháng 8/2018

giảm so với tháng 7/2018: 18 đơn vị tháng 8/2018 so với 61 đơn vị tháng 7/2018

CÁC CHỈ ĐẠO CÔNG TÁC LIÊN THÔNG DỮ LIỆU KCB BHYT

Các đơn vị có tỷ lệ thấp của hồ sơ đúng ngày dưới 90% tháng 7/2018, vẫn tiếp tục thấp dưới 90% trong tháng 8/2018, gồm:

 TTYT huyện A Lưới, TTYT TX Hương Thủy, TTYT huyện Quảng

CÁC CHỈ ĐẠO CÔNG TÁC LIÊN THÔNG DỮ LIỆU KCB BHYT

Các đơn vị có tỷ lệ thấp của hồ sơ qua cổng giám định dưới 98% tháng 7/2018, vẫn tiếp tục thấp dưới 98% trong tháng 8/2018, gồm:

 Bệnh viện Tâm thần tỉnh, BVĐK Bình Điền, BVĐK Chân Mây, BV Y học cổ truyền tỉnh, PKĐK KV3 Phú Lộc

 Các Trạm Y tế: xã Lộc An, xã Lộc Bình, thị trấn Lăng Cô, xã Vinh Hiền, xã Vinh Mỹ, xã Vinh Giang, xã Quảng Ngạn, xã Thượng Quảng

CÁC CHỈ ĐẠO CÔNG TÁC LIÊN THÔNG DỮ LIỆU KCB BHYT

Sở Y tế tiếp tục có Công văn Số: 2436 /SYT-BHYT ngày 05/9/2018 yêu cầu đẩy nhanh công tác liên thông dữ liệu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Trong đó, GĐ Sở yêu cầu:

 1 Các đơn vị có tỷ lệ thấp của hồ sơ đúng ngày (dưới 90%) và hồ

sơ qua cổng giám định (dưới 98%) tháng 8/2018, đặc biệt chú ý các đơn vị có kết quả thấp liên tục hai tháng 7 và 8/2018, cần nhanh chóng tăng cường chỉ đạo công tác liên thông dữ liệu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, đảm bảo thực hiện đúng yêu cầu gửi hồ

sơ đúng ngày và hồ sơ qua cổng giám định

 2 Thủ trưởng các đơn vị chịu trách nhiệm với Giám đốc Sở Y tế

về kết quả liên thông dữ liệu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của đơn vị quản lý trong tháng 9 năm 2018

GIẢI PHÁP DUY TRÌ LIÊN THÔNG DỮ LIỆU KCB BHYT BỀN VỮNG

 Vai trò Giám đốc, Bộ phận CNTT và Tổ BHYT trong liên thông dữ liệu

 SYT đã có CV 2012/SYT-BHYT ngày 07/8/2018 và CV 2436/SYT-BHYT ngày 05/9/2018 đẩy nhanh công tác liên thông dữ liệu KCB BHYT Thủ trưởng các đơn vị chịu trách nhiệm với GĐ SYT công tác liên thông dữ liệu tháng kế tiếp của đơn vị.

 Nắm thông tin liên thông trong giao ban hàng ngày giúp điều chỉnh kịp thời (Công văn 1018/SYT-BHYT ngày 09/5/2017 đề nghị thông báo liên thông dữ liệu và chuyển tuyến trong giao ban).

 Tăng cường khai báo nhanh từ các xã trực thuộc, khoa phòng và bệnh viện.

 Tập huấn cho các cán bộ đảm trách CNTT ở tuyến xã.

 Chỉ đạo CNTT chủ động áp mã mới cho DVKT mới Chuyển dữ liệu chính xác nhằm tránh xóa hồ sơ đã chuyển trong tháng/ quý.

 Nâng cấp trang thiết bị CNTT.

GIẢI PHÁP DUY TRÌ LIÊN THÔNG DỮ LIỆU KCB BHYT BỀN VỮNG

 QĐ 4442/BYT ngày 13/7/2018 Ban hành danh mục DVKT KCB được xếp tương đương về kỹ thuật và chi phí thực hiện theo TT 15 (có phiên bản excel đính kèm QĐ 4442), thay thế các QĐ ban hành Danh mục tương đương số: 803/QĐ-BYT ngày 08/3/2016; 984/QĐ-BYT ngày 23/3/2016; 1016/QĐ-BYT ngày 25/3/2016; 1724/QĐ-BYT ngày 09/5/2016 và 2025/QĐ-BYT ngày 24/6/2016.

 QĐ 4883/BYT ngày 18/8/2018 Ban hành danh mục DVKT KCB được xếp tương đương về kỹ thuật và chi phí thực hiện theo TT 15 bổ sung Danh mục còn thiếu trong QĐ 4442/BYT ngày 13/7/2018.

 Triển khai CV 4137 hướng dẫn áp mã dịch vụ KCB theo Thông tư 15; CV

4044 hướng dẫn áp mã dịch vụ KBCB theo Thông tư 15 tại Trạm y tế xã

và Phòng khám đa khoa khu vực; CV 4434 đính chính Thông tư 15;

 Chỉ đạo CNTT chủ động áp mã mới, BHXH tỉnh sẽ ánh xạ.

MỘT SỐ VƯỚNG MẮC TRONG CÔNG TÁC THANH TOÁN CHI PHÍ KCB BHYT

TỔNG HỢP KHÓ KHĂN VƯỚNG MẮC

1.Thu hồi tiền điều hòa trong cơ cấu giá ngày giường nội trú:

• Thực tế việc thanh toán giường bệnh không có điều hòa tại các cơ sở KCB:

Hiện nay, đã có 6 TTYT/9 TTYT hạng 2 Các BV chuyên khoa hạng 2

• Về việc thanh toán giường bệnh không có điều hòa: (CV số

2120/BHXH-CSYT ngày 08/6/2018): Theo định mức KTKT trong QĐ của BYT, chi phí sử dụng

điều hòa nhiệt độ có trong ngày giường bệnh của BV hạng 2 và ngày giường Điều trị tích cực, Hồi sức cấp cứu, ngoại khoa sau phẫu thuật tại các BV hạng 3

và 4 Nếu các bệnh viện, khoa phòng vừa nêu không sử dụng điều hòa nhiệt độ,

cơ quan BHXH không thanh toán chi phí sử dụng điều hòa được kết cấu trong giá giường bệnh

• Hướng giải quyết: Căn cứ QĐ Số 508/QĐ-BYT ngày 20/02/2012 có cơ cấu tiền

điều hòa; Quan điểm Phòng BHYT thống nhất thu hồi đối với các đơn vị không có điều hòa.

TỔNG HỢP KHÓ KHĂN VƯỚNG MẮC

2 Thanh toán giường thực tế sử dụng:

Căn cứ thông báo 240/TB-BYT ngày 15/3/2018 chưa thực hiện nội dung hướng dẫn trong BB 1135/BB-BYT;

Vì vậy, CV số 1381/BHXH-CSYT ngày 20/4/2018 tạm thời áp dụng TB số 798/TB-BYT; Hiện nay Bộ Y tế đang tổng hợp trình thủ tướng Chính phủ giải quyết

TỔNG HỢP KHÓ KHĂN VƯỚNG MẮC

3 Thu hồi tiền VTYT (găng tay, kim châm cứu…):

• Đối với việc giám định, xác định số DVKT được thanh toán (CV số

2120/BHXH-CSYT ngày 08/6/2018): Về nguyên tắc, cơ quan BHXH

không có cơ sở để thanh toán các loại chi phí một số VTYT không được

sử dụng cho người bệnh Đối với một số VTYT cơ sở KCB sử dụng ít hơn định mức quy định (như kim châm cứu, dây cáp nối máy điện tim…): Các VTYT này dù sử dụng ít hơn so với định mức nhưng cơ sở KCB vẫn thực hiện được các DVKT, vì vậy cơ quan BHXH chỉ từ chối thanh toán chi phí VTYT mà cơ sở KCB không xuất ra sử dụng đúng định mức quy định

• Kinh phí chưa thanh toán hết năm 2017 cho các đơn vị chủ yếu do nhóm

nguyên nhân này, do thực hiện dưới mức định mức KTKT đã xây dựng trong giá các DVKT

• Hiện tại, Văn bản 02 Ngành chưa thống nhất và Bộ Y tế đang tổng hợp

trình thủ tướng Chính phủ giải quyết

TỔNG HỢP KHÓ KHĂN VƯỚNG MẮC

4 Ký phụ lục hợp đồng sau khi giao dự toán chi:

Ý kiến của Phòng cần làm việc cụ thể với BHXH tỉnh và có công văn gửi BHXH tỉnh để thống nhất

Nhưng hiện tại các đơn vị cần phải thực hiện theo TB số 142/ TB-UBND của UBND tỉnh

Gửi Bộ Y tế xin ý kiến chỉ đạo (Không giải quyết được)

7 Trần đa tuyến:

Thực hiện theo Công văn số 1673/BHXH-CSYT ngày 08/5/2015, Công văn số 1094/BHXH-CSYT ngày 31/3/2018 và Công văn số 2258/BHXH-CSYT ngày 19/6/2018

TỔNG HỢP KHÓ KHĂN VƯỚNG MẮC

8 Đối với thanh toán ngày giường bệnh ban ngày

Căn cứ theo Công văn số 4262/BHVN-CSYT ngày 28/10/2016 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam (BHXHVN): Đối với tiền giường bệnh ban ngày, BHXHVN sẽ có hướng dẫn sau khi có văn bản của Bộ Y tế Hiện tại, chưa đồng ý thanh toán.

Cơ sở pháp lý thanh toán ngày giường bệnh ban ngày BV PHCN:

TTLT 37 và TT 15 đều có quy định thanh toán ngày giường bệnh ban ngày

và thu tiền theo quy định là 0,3 x ngày giường của các khoa và loại phòng tương ứng

Theo thông tư 18/2016/TT-BYT ngày 30/6/2016 của Bộ Y tế, việc chi trả chi phí thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật đối với hình thức “Phục hồi chức năng ban ngày” được thực hiện như hình thức điều trị nội trú.

Giải quyết: SYT đã có công văn gửi BHXH tỉnh

CÁC VĂN BẢN LIÊN QUAN

Về định mức kinh tế kỹ thuật làm cơ sở xây dựng giá

dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh

 Định mức kinh tế kỹ thuật làm cơ sở xây dựng và ban hành giá dịch vụ

khám bệnh, chữa bệnh Các định mức kinh tế - kỹ thuật do Bộ Y tế ban

hành là định mức trung bình tiên tiến, được xây dựng theo quy trình chuyên

môn hoặc khảo sát thực tế, cả nơi cao và nơi thấp, phù hợp với đa số các cơ

sở khám chữa bệnh

 Do đó, các định mức này không phải là các đơn vị chỉ được làm như định

mức, cũng không thể hiểu đây là định mức tối đa và không cho phép các

đơn vị được làm vượt định mức này

 Định mức kinh tế kỹ thuật là cơ sở để xây dựng giá dịch vụ khám bệnh, chữa

bệnh, không sử dụng làm căn cứ để thanh toán đối với từng dịch vụ

khám bệnh, chữa bệnh cụ thể (trừ một số trường hợp đặc thù quy định tại

khoản 16 Điều 6, khoản 8 Điều 7 Thông tư 15) (CV 2704 đã đề cập)

Bộ Y tế đề nghị các đơn vị, địa phương tiếp tục triển

khai các giải pháp sau:

 Các cơ sở có số lượt khám bệnh tăng phải thực hiện ngay các giải pháp như

tăng số bàn khám, điều tiết tăng nhân lực cho phòng khám vào các giờ cao

điểm để bảo đảm bác sỹ có thời gian khám, tư vấn cho người bệnh

 Tăng cường điều trị ngoại trú, điều trị ban ngày, chỉ định người bệnh điều trị

nội trú theo đúng quy định, tăng cường công tác chăm sóc, chống nhiễm

khuẩn để giảm số ngày điều trị nội trú;

 Thực hiện chỉ định các dịch vụ kỹ thuật theo đúng quy định về chuyên môn

y tế Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với dịch vụ kỹ thuật y tế

thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định

tại Thông tư 35/2015/TT-BYT;

Bộ Y tế đề nghị các đơn vị, địa phương tiếp tục triển

khai các giải pháp sau:

 Các bệnh viện thường xuyên quá tải phải báo cáo UBND cấp tỉnh giao tăng

giường bệnh, số lượng người làm việc; thực hiện chuyển người bệnh sang

các cơ sở y tế khác Chỉ trong các trường hợp thực sự quá tải mới được kê

thêm giường để không nằm ghép

 Bố trí NS, dành đủ từ 3-5% số thu tiền ngày giường, tiền khám bệnh và ưu

tiên Quỹ PTHĐSN theo quy định để sửa chữa, cải tạo, mở rộng khoa khám

bệnh, mua sắm, bổ sung bàn khám, các bộ dụng cụ khám bệnh, tăng cường

và hợp đồng thêm hoặc điều chỉnh nhân lực Cải tiến khu vực đón tiếp, có bộ

phận và nhân viên hướng dẫn bệnh nhân và người nhà làm các thủ tục KB,

CB Lưu ý cải tạo, nâng cấp khu vệ sinh, đảm bảo nhà vệ sinh xanh, sạch,

đẹp, đáp ứng đủ điện nước và các điều kiện sinh hoạt hàng ngày cho người

bệnh

Bộ Y tế đề nghị các đơn vị, địa phương tiếp tục triển

khai các giải pháp sau:

 Tiếp tục thực hiện các dự án bệnh viện vệ tinh, đào tạo, chuyển giao kỹ thuật

cho tuyến dưới; một số bệnh viện tuyến TW, tuyến tỉnh phải cử cán bộ

xuông bệnh viện huyện, trạm y tế xã định kỳ 01-02 ngày/tuần để khám, chữa

bệnh, đào tạo, giúp tuyến dưới nâng cao trình độ, tạo sự tin tưởng của nhân

dân đối với y tế cơ sở

 BHXH Việt Nam định kỳ hoặc đột xuất cung cấp cho Bộ Y tế, các địa

phương các cơ sở y tế có các dấu hiệu chỉ định điều trị nội trú, chỉ định sử

dụng dịch vụ quá mức cần thiết để kiểm tra, giám sát, chấn chỉnh và xử lý

các vi phạm nếu có

XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!