Thực trạng công tác triển khai sản phẩm bảo hiểm sức khỏe tại PTI thăng long (Chuyên đề Đại học Kinh tế Quốc dân)

Thực trạng công tác triển khai sản phẩm bảo hiểm sức khỏe tại PTI thăng long (Chuyên đề Đại học Kinh tế Quốc dân)

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp GVHD: Th.S Tơ Thi Thiên Huơng

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN

KHOA BẢO HIỂM

Giảng viên hướng dẫn : ThS Tô Thị Thiên Hương

Họ tên sinh viên : Đỗ Hồng Hạnh

Hà Nội - 2015

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp GVHD: Th.S Tơ Thi Thiên Huơng

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG BIỂU 1

DANH MỤC HÌNH VẼ 2

DANH MỤC CÀC TỪ VIÊT TẮT 3

LỜI CẢM ƠN 4

LỜI MỞ ĐẦU 5

CHUƠNG 1: KHÀI QUÀT VỀ CƠNG TÀC BỒI THUỜNG BAO HIỂM SƯC KHOE 7

1.1 Bao hiểm sưc khoe 7

1.1.1 Vai trò của bao hiểm sưc khoe 7

1.1.2 Nội dung của bao hiểm sưc khoe 8

1.1.2.1 Đối tuợng bao hiểm 8

1.1.2.2 Pham vi và quyền lợi bao hiểm 9

1.1.2.3 Phì bao hiểm 10

1.1.2.4 Hợp đồng bao hiểm sưc khoe 13

1.2 Cơng tàc bồi thuờng bao hiểm sưc khoe 14

1.2.1 Vai trò của bồi thuờng bao hiểm sưc khoe 14

1.2.2 Nguyên tắc bồi thuờng bao sưc khoe 17

1.2.3 Càc yêu tố ảnh huởng đên cơng tàc bồi thuờng bao hiểm sưc khoe

21

1.2.4 Quy trình bồi thuờng 24

CHUƠNG 2: THỰC TRANG CƠNG TÀC BỒI THUỜNG BAO HIỂM SƯC KHOE TAI CƠNG TY BAO HIỂM BUU ĐIỆN THĂNG LONG 27

2.1 Khài quàt về Cơng ty Bao hiểm Buu điện Thăng Long 27

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp GVHD: Th.S Tơ Thi Thiên Huơng

2.1.2 Cơ cấu tổ chưc và hoat động 27

2.1.3 Tình hình kinh doanh bao hiểm sưc khoe từ năm 2011-2014 29

2.2 Thực trang cơng tàc bồi thuờng bao hiểm sưc khoe tai Cơng ty Bao hiểm Buu điện Thăng Long 33

2.2.1 Khài quàt chung về bao hiểm sưc khoe tai Cơng ty Bao hiểm Buu Điện Thăng Long 33

2.2.2 Cơng tàc giàm đinh bồi thuờng bao hiểm sưc khoe tai

36 2.2.2.1 Một số biện phàp đề phòng han chê tổn thất 36

2.2.2.2 Kêt quả của cơng tàc đề phòng và han chê tổn thất 37

2.2.2.3 Cơng tàc giàm đinh 38

2.2.3.Thực trang cơng tàc bồi thuờng bao hiểm sưc khoe tai

40

2.2.3.1 Quy trình bồi thuờng 40

2.2.3.2 Thủ tục yêu cầu bồi thuờng 42

2.2.3.3 Danh sàch hợp đồng và hồ sơ bồi thuờng điển hình 45

2.2.3.4 Kêt quả của cơng tàc bồi thuờng 48

2.3 Đành già chung 51

2.3.1 Mặt đặt đuợc và nguyên nhân 51

2.3.1.1 Mặt đat đuợc 51

2.3.1.2 Nguyên nhân của những mặt đat đuợc 54

2.3.2 Những han chê và nguyên nhân 55

2.3.2.1 Những han chê 55

2.3.2.2 Nguyên nhân của những han chê 56

CHUƠNG 3: GIẢI PHÀP VÀ KHUYÊN NGHI 59

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp GVHD: Th.S Tơ Thi Thiên Huơng

3.1 Giải phàp 59

3.1.1 Giải phàp cho cơng tàc giàm đinh 59

3.1.2 Giải phàp cho cơng tàc bồi thuờng 61

3.2 Một số khuyên nghi 63

3.2.1 Một số khuyên nghi đối vơi Bộ Tài Chình và càc cơ quan chưc năng liên quan 63

3.2.1.1 Hoàn thiện hệ thống phàp luật về kinh doanh bao hiểm sưc khoe nói riêng và bao hiểm con nguời phi nhân thọ nói chung 63

3.2.1.2 Có chê tài xử lý vi pham phàp luật về kinh doanh bao hiểm 65

3.2.1.3 Thuờng xuyên kiểm tra giàm sàt hoat động triển khai nghiệp vụ bao hiểm con nguời phi nhân thọ của doanh nghiệp bao hiểm 66

3.2.1.4 Tập trung phàt triển kinh tê đất nuơc, nâng cao thu nhập cho nguời dân 66 3.2.2 Đối vơi Hiệp Hội Bao hiểm Việt Nam 67

3.2.2.1 Quan tâm tơi hoat động kinh doanh và triển kha nghiệp vụi bao hiểm con nguời của càc cơng ty thành viên 67

3.2.2.2 Có chiên dich nhằm quảng bà vai trò của bao hiểm thuơng mai nói chung và bao hiểm con nguời phi nhân thọ nói riêng 67

3.2.2.3 Có tàc động kip thời tơi những cơng ty có hiện tuợng trục lợi bao hiểm, tỷ lệ bồi thuờng cao trong nghiệp vụ bao hiểm con nguời phi nhân thọ

68

3.2.2.4 Có chê tài xử phat nghiêm minh vơi những thành viên thực hiện hành vi canh tranh bất hợp phàp 68

3.2.2.5 Nâng cao vai trò của Hiệp Hội Bao hiểm Việt Nam 69

KÊT LUẬN 70

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHAO 71

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp GVHD: Th.S Tơ Thi Thiên Huơng

PHỤ LỤC 1: DANH SÀCH CÀC BỆNH VIỆN BAO LÃNH 72 PHỤ LỤC 2: BẢNG QUYỀN LỢI BAO HIỂM SƯC KHOE TAI CƠNG TY BAO HIỂM BUU ĐIỆN THĂNG LONG 76 PHỤ LỤC 3: BIỂU PHÌ BAO HIỂM SƯC KHOE PTI CARE 78

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 2.1 Tình hình doanh thu của càc nghiệp vụ bao hiểm tai giai đoan 2010- 2014 32Bảng 2.7: Tình hình chi đề phòng han chê tổn thất nghiệp vụ bao hiểm con 37Bảng 2.8 : Kêt quả cơng tàc giàm đinh nghiệp vụ bao sưc khoe của cơng ty bao hiểm Buu điện Thăng Long 2011-2014 39Bảng 2.2: Quy trình bồi thuờng bao hiểm sưc khoe tai 41Bảng 2.3: Danh sàch khàch hàng lơn của PTI và doanh thu phì năm 2014 46Bảng 2.4: Danh sàch những vụ bồi thuờng điển hình nghiệp vụ bao hiểm sưc khoe của PTI từ 2010-2014 47Bảng 2.5: Kêt quả bồi thuờng bao hiểm sưc khoe của cơng ty Cổ phần bao hiểm giai đoan 2011- 2014 48

Hình 2.7: Thi phần nghiệp vụ bao hiểm một số chi nhành của PTI năm 2014

52Hình 2.8: Biểu đồ thể hiện doanh thu nghiệp vụ bao hiểm sưc khoe tai 2011 –

Hình 2.9: Biểu đồ tỷ lệ chi trả bồi thuờng nghiệp vụ bao hiểm sưc khoe tai giai đoan 2011-2014 56

DANH MỤC CÀC TỪ VIÊT TẮT

Cơng ty Bao hiểm buu điện Thăng Long

em hoàn thành tốt bản chuyên đề này.

Tuy bản thân đã rất cố gắng, nhung bản chuyên đề có thể còn những mặt han chê Em kình mong nhận đuợc sự đóng góp, chỉ bao của càc thầy cơ giào trong khoa, càc anh chi để bản chuyên đề của em đuợc hoàn thiện hơn

Em xin chân thành cảm ơn!

LỜI MỞ ĐẦU

Mỗi nguời trong chúng ta đều ìt nhiều một lần trong đời đối mặt vơi càc vấn

đề về sưc khoe Tuy nhiên, truơc những tàc động của mơi truờng sống hiện đai, ngày càng nhiều nguời lo lắng khi phải “sống chung” vơi những rủi ro tiềm ẩn làm suy giảm sưc khoe

Nguồn thực phẩm khơng an toàn, mơi truờng ơ nhiễm bởi càc chất độc hai…

là một trong những nguy cơ đang gây ảnh huởng nghiêm trọng đên sưc khoe của mọi nguời dân khơng chỉ ở Việt Nam mà trên toàn thê giơi

Theo khao sàt, tỉ lệ mắc càc bệnh lý nghiêm trọng ngày càng tăng cao trong

xã hội khơng chỉ ảnh huởng đên tinh thần mà còn là gành nặng về tài chình cho mỗigia đình

Ngày nay, sự tiên bộ vuợt bậc của y học có thể giúp chúng ta điều tri thành cơng càc bệnh lý nghiêm trọng, tuy nhiên chi phì điều tri và thuốc men vẫn luơn là nỗi bận tâm của nhiều ngouời

Khơng chỉ đơn thuần đên từ càc yêu tố đã đuợc biêt truơc, sưc khoe của mỗi nguời chúng ta đều đang bi đe dọa bởi những rủi ro tiềm ẩn khơng luờng truơc Nêukhơng có một chuẩn bi tốt cho những tình huống có thể xảy ra trong cuộc sống thì chúng ta sẽ bi rủi ro “đành ngã” và kéo theo đó là hàng loat những buơc truợt dài Điều này đặc biệt quan trọng một khi chúng ta là nguời trụ cột trong gia đình

Và những lúc nhu vậy, bao hiểm sưc khoe thật sự rất cần thiêt Ngoài ìch lợi trong việc giúp chúng ta giảm đi đuợc những gành nặng tài chình khi chẳng may mắc phải vấn đề về sưc khoe mà nó còn là một “liều thuốc” an tâm cho chúng ta mỗi khi đên bệnh viện Đây cũng là một giải phàp phòng ngừa rủi ro tốt nhất Vì vậy, việc phàt triển thi truờng bao hiểm sưc khoe là vơ cùng cần thiêt

Trong thời gian thực tập tai Phòng Bao hiểm Con nguời – Cơng ty Bao hiểm Buu Điện Thăng Long và đuợc sự huơng dẫn của Cơ giào – ThS Tơ Thi Thiên Huơng em đã chọn đề tài: “Thực trang cơng tàc bồi thuờng sản phẩm bao hiểm sưc

khoe tai Cơng ty Bao hiểm Buu điện Thăng Long ” để làm chuyên đề thực tập tối nghiệp của mình.

Luận văn của em phần nội dung đuợc chia làm 3 chuơng:

Chuơng 1: Khài quàt về cơng tàc bồi thuờng bao hiểm sưc khoe

Chuơng 2: Thực trang cơng tàc bồi thuờng sản phẩm bao hiểm sưc khoe tai Cơng ty Bao hiểm Buu điện Thăng Long

Chuơng 3: Giải phàp và kiên nghi

Do thời gian thực tập khơng nhiều và còn han chê trong lý luận cũng nhu kinh nghiệm thực tê nền đề tài khơng trành khoi những thiêu sót nhất đinh Em rấ mong nhận đuơc sự đóng góp và ý kiên của càc thầy cơ

Em xin chân thành cảm ơn!

CHUƠNG 1: KHÀI QUÀT VỀ CƠNG TÀC BỒI THUỜNG

BAO HIỂM SƯC KHOE 1.1.Bao hiểm sưc khoe

1.1.1 Vai trò của bao hiểm sưc khoe

Tai mỗi quốc gia, trong mỗi thời kỳ, con nguời luơn đuợc coi là lực luợng sản xuất chủ yêu, là nhân tố quyêt đinh sự phàt triển kinh tê, xã hội Song trong lao động sản xuất cũng nhu trong cuộc sống hàng ngày, những rủi ro bởi sự phàt triển của lực luợng sản xuất, của tiên bộ khoa học kỹ thuật hay do mơi truờng xã hội nhu:

ốm đau, bệnh tật, tử vong… vẫn luân tồn tai và tàc động đên nhiều mặt của cuộc sống con nguời Mặc dù con nguời đã có nhiều biện phàp phòng trành rủi ro (phòng bệnh, chữa bệnh, tiêt kiệm, đi vay, đùm bọc tuơng trợ) nhung rủi ro vẫn cư xảy ra,

và bao hiểm luơn đuợc coi là biện phàp hữu hiệu nhất để khắc phục hậu quả rủi ro nhằm đảm bao cho cuộc sống của con nguời

Cũng nhu càc loai hình bao hiểm con nguời khàc, bao hiểm sưc khoe có những vai trò cơ bản là:

- Đối vơi mỗi cà nhân:

Bao hiểm sưc khoe góp phần ổn đinh cuộc sống cho cà cà nhân và gia đình

họ, là chỗ dựa cho nguời đuợc bao hiểm Mặc dù trong thời đai hiện nay, khoa học

kỹ thuật đã phàt triển cao, nhung rủi ro bất ngờ vẫn có thể xảy ra và thực tê đã chưng minh rằng nhiều cà nhân và gia đình trở nên túng quẫn khi có một thành viêntrong gia đình, đặc biệt là thanh viên đó lai là nguời trụ cột bi chêt hoặc bi thuơng tật vĩnh viễn Khi đó gia đình phải chi trả càc loai chi phì: chi phì mai tàng, chi phì nằm viện, thuốc men, cho phì phẫu thuật và bù đắp những khoản thu nhập thuờng xuyên bi mất đi Khó khăn hơn là một loat càc nghĩa vụ và tràch nhiệm mà nguời chêt chua kip hoàn thành nhu: trả nợ, phụng duỡng bố mẹ già, nuơi day con cài Dù rằng hệ thống bao trợ xã hộ và càc tổ chưc xã hội có thể trợ cấp khó khan, nhung chỉ mang tình tam thời truơc mắt chua đảm bao đuợc lâu dài về mặt tài chình Tham

- Đối vơi mỗi doanh nghiệp:

Bao hiểm sưc khoe trong BHTM ra đời góp phần ổn đinh tài chình và sản xuất kinh doanh cho càc doanh nghiệp, tao lập mối quan hệ gần gũi, gắn bó giữa nguời lao động và nguời sử dụng lao động Tùy theo đặc điểm ngành nghề và lĩnh vực kinh doanh, càc chủ doanh nghiệp thuờng mua bao hiểm chăm sóc sưc khoe toàn diện, bao hiểm sưc khoe thơng thuờng cho nguời làm cơng và những nguời chủchốt trong doanh nghiệp nhằm đảm bao ổn đinh cuộc sống và tao ra sự lơi cuốn, gắn

bó ngay cả trong những lúc doanh nghiệp gặp khó khăn, trành cho doanh nghiệp sự bất ổn về tài chình khi mất đi nguời làm cơng chủ chốt Nêt doanh nghiệp bi mất họ thì khả năng thu lợi sẽ giảm và cơng cụ điều hành sẽ gặp nhiều khó khăn Do vậy, mua Bao hiểm cho họ, có thể đảm bao cho doanh nghiệp trành khoi sự thua thiệt về tài chình vì những tai nan, rủi ro gây nên mà vẫ có đuợc nhung chi phì bù đăp thay thê

- Đối vơi nền kinh tê và xã hội

Thơng qua dich vụ bao hiểm sưc khoe, một dich vụ có đối tuợng tham gia rấtđơng đao, càc nhà bao hiểm thu đuợc phì để hình thành quỹ bao hiểm, quỹ này đuợc

sử dụng chủ yêu vào mục đìch bồi thuờng, chi trả và dự phòng Khi nhàn rỗi nó là nguồn vốn đầu tu hữu ìch góp phần phàt triển và tăng truởng kinh tê

Bao hiểm sưc khoe còn là một cơng cụ hữu hiệu để huy động nguồn tiền mặt nhàn rỗ nằm ở càc tầng lơp dân cu trong xã hội để thực hành tiêt kiệm, góp phần chống lam phàt

Bao hiểm sưc khoe còn góp phần giải quyêt một số vấn đề về mặt xã hội nhu: tao thêm cơng ăn việc làm cho nguời lao động, tăng vốn đầu tu cho việc giào dục con cài, tao ra một nêp sống đẹp, tiêt kiệm có kê hoach

1.1.2 Nội dung của bao hiểm sưc khoe

1.1.2.1 Đối tuợng bao hiểm

Đối tuợng bao hiểm của bao hiểm sưc khoe là : cà nhân là nguời Việt Nam và/hoặc nguời nuơc ngoài đang sinh sống và làm việc tai Việt Nam (đang cu trú tai Việt Nam) từ đủ 15 ngày tuổi đên hêt 65 tuổi

Hầu hêt càc hợp đồng bao hiểm sẽ khơng bao hiểm và khơng chiu tràch nhiệm trả tiền đối vơi:

- Nguời bi bệnh tâm thần, bệnh phong

- Nguời bi thuơng tật vĩnh viễn 50%

1.1.2.2 Pham vi và quyền lợi bao hiểm

Bao hiểm chăm sóc sưc khoe là một chuơng trình kêt hợp giữa doanh nghiệp bao hiểm và càc tổ chưc, đơn vi liên quan (càc cơ sở khàm bệnh, ngân hàng, tổ chưc, doanh nghệp…) mục đìch thanh toàn càc chi phì khàm bệnh Ở nhiều nuơc, bao hiểm này đuợc triển khai nhằm bổ trợ cho bao hiểm y tê

Pham vi bao hiểm của loai bao hiểm này tuơng đối linh hoat, gồm :

Chi trả chi phì khàm bệnh, xét nghiệm, siêu âm, chụp phim (x-quang và chụpcắt lơp ) để chuẩn đoàn,… đinh kỳ và bất thuờng; dich vụ tu vấn, hỗ trợ khẩn cấp,

… ở trong nuơc và quốc tê Đây là pham vi tối thiểu của bao hiểm;

Chi trả càc chi phì cấp cưu điều tri, phẫu thuật, nằm viện, thuốc men, càc thiêt bi y tê hỗ trợ,… trong hợp ốm đau bệnh tật; điều tri bệnh chăm sóc thai sản Càc hợp đồng bao hiểm hiện nay điều kêt hợp vơi đảm bao này Ngoài ra, nhiều doanh nghiệp bao hiểm còn đua ra càc đảm bao linh hoat nhu : Điều tri ngoai trú do đau ốm, bệnh tật; chi phì y tê do tai nan; tử vong, tàn tật do ốm đau, bệnh tật; tử vong/thuơng tật vĩnh viễn do tai nan; vận chuyển cấp cưu y tê, khàm thai sản và nhakhoa; trợ cấp mất giảm thu nhập;

Khi tham gia bao hiểm này, nguời đuợc bao hiểm đuợc tự do lựa chọn cơ sở

y tê cho việc khàm chữa bệnh Nguời đuợc bao hiểm khơng phải thanh toàn cho càc

cơ sở khàm chữa bệnh thuộc thuộc hệ thống thanh toàn trực tiêp mà sẽ đuợc doanh nghiệp bao hiểm thanh toàn trên cơ sở xàc nhận của nguời đuợc bao hiểm (hoặc thơng qua thẻ tìn dụng mà doanh nghiệp bao hiểm phàt hành cho nguời đuợc bao hiểm Truờng hợp nguời đuợc bao hiểm khàm chữa bệnh tai cơ sở theo yêu cầu của mình (ngoài hệ thống càc cơ sở y tê của nguời bao hiểm), doanh nghiệp bao hiểm sẽhoàn trả càc chi phì theo hóa đơn chi phì khàm chữa bệnh tai cơ sở y tê do nguời đuợc bao hiểm lựa chọn

Thơng thuờng, càc doanh nghiệp bao hiểm kêt hợp vơi càc cơ sở khàm chữa bệnh uy tìn và chất luợng cao, thủ tục nhanh và đơn giản,… để nguời đuợc bao hiểm tin tuởng và hài lòng vơi chất luợng dich vụ Do đó, phì bao hiểm đối vơi bao hiểm này thuờng cao và việc đành già rủi ro là khà phưc tap Vì vậy, càc doanh nghiệp bao hiểm thuờng ký hợp đồng theo nhóm vơi càc doanh nghiệp, tổ chưc, đơn

vi, gia đình (để đảm bao có một số thành viên tối thiểu) Tùy theo nhu cầu và khả năng tài chình, khàch hàng có thể lựa chọn một trong càc gói sản phẩm nhu : Cơ bản, mở rộng, nâng cao; hoặc phổ thơng, hang đặc biệt… tuơng ưng vơi quyền lợi khàc nhau

- Hơn nữa, so vơi bao hiểm nhân thọ, thời han bao hiểm sưc khoẻ tuơng đối ngắn, thuờng là một năm, do đó phì bao hiểm thuờng đuợc nộp một lần khi kì kêt hợp đồng bao hiểm và việc tình toàn phì cũng nhu số tiền bao hiểm cũng đuợc thực hiện dễ dàng hơn

Một trong những điều kiện tiên quyêt để hợp đồng bao hiểm có hiệu lực và cơng ty bao hiểm chấp nhận chi trả tiền khi có rủi ro xảy ra đó là nguời tham gia bao hiểm phải đóng một khoản tiền nhất đinh cho cơng ty bao hiểm, gọi là phì bao hiểm hay là già cả của sản phẩm bao hiểm

Việc xàc đinh đuợc một càch chình xàc mưc phì bao hiểm hợp lý là yêu tố quan trọng quyêt đinh đên thành cơng của cơng ty bao hiểm Mưc phì bao hiểm phải đuợc xàc đinh để có thể đảm bao đủ chi trả bồi thuờng, vừa đem lai lợi nhuận cho cơng ty Nêu để mưc phì quà thấp thì có thể dẫn đên hiện tuợng thu khơng đủ

bù chi, làm ảnh huởng tơi doanh thu và lợi nhuận của cơng ty Nguợc lai, nêu để

mưc phì quà cao, lai ảnh huởng đên khả năng canh tranh của cơng ty trên thi truờng đồng thời khó hấp dẫn đuợc khàch hàng.

Hầu hêt càc doanh nghiệp đều đinh phì bao hiểm sưc khoe dựa trên tình trang sưc khoẻ và khả năng gặp phải rủi ro sưc khoẻ của đối tuợng đuợc bao hiểm Khi tình phì càc cơng ty bao hiểm tình toàn đên những điều kiện nhu độ tuổi của nguời tham gia bao hiểm, nghề nghiệp, giơi tình, và cả tiền sử y tê của họ Việc tìm hiểu những thơng tin này giúp càc nhà bao hiểm dự đoàn đuợc số tiền bồi thuờng họ

sẽ phải chi trả cho nguời tham gia bao hiểm trong vòng một năm sắp tơi Đồng thời,càc doanh nghiệp bao hiểm sử dụng rất nhiều phuơng thưc để đinh phì nhằm trành cho họ khoi việc phải chi trả bồi thuờng quà lơn cho những nguời hay đau bệnh hoặc nguời tàn tật bởi để chăm sóc cho đối tuợng này cần chi phì y tê hêt sưc tốn kém Nói nhu vậy có nghĩa là, phì bao hiểm sẽ đuợc xàc đinh ở mưc rất cao đối vơi những nguời có sưc khoẻ yêu Điều này có thể khiên phần đơng số họ khơng muốn mua bao hiểm nhung lai có tàc dụng khuyên khìch những nguời khoẻ manh hơn tham gia bao hiểm Những đành già dựa trên số liệu thơng tin thực tiễn mà càc cơng

ty bao hiểm sử dụng bao gồm:

- Đành già tình trang sưc khoẻ: Một vài doanh nghiệp “đành phì” cao hơn đối vơi những nguời có khả năng mắc bệnh lơn, cần nhiều tơi sự chăm sóc y tê Việc đành già tình trang sưc khoẻ này thuờng đuợc thực hiện trong lần đầu tiên nguời tham gia bao hiểm kì kêt hợp đồng, àp dụng phổ biên cho những khàch hàng

là cà nhân hay từng nhóm nho

- Điều tra nhân khẩu học: Càc nhà bao hiểm thuờng đinh phì dựa trên tuổi tàc, giơi tình hoặc nơi sinh sống của đối tuợng đuợc bao hiểm Cụ thể, những nguời cao tuổi sẽ phải nộp phì nhiều hơn, hay vơi những khàch hàng là phụ nữ đang thuộc

độ tuổi sinh đẻ cũng sẽ bi tình phì cao hơn đàn ơng bởi họ thuờng có xu huơng cần

sử dụng nhiều dich vụ chăm sóc sưc khoẻ hơn và những đối tuợng sinh sống tai khuvực có chi phì y tê bình quân cao cũng phải nộp phì nhiều hơn Những cuộc điều tranày đuợc sử dụng khi mơi kì kêt hợp đồng lần đầu tiên hoặc khi hợp đồng đuợc tài tục

- Điều tra nghề nghiệp: Một số nghề nghiệp hoặc vi trì làm việc đòi hoi càc nhà bao hiểm phải đinh phì cao hơn vì đối tuợng bao hiểm có xu huơng tốn nhiều chi phì hơn trong việc chăm sóc sưc khoẻ Vì dụ, cơng nhân hầm mo, cơng nhân làm việc ở cơng truờng xây dựng, nguời phun thuốc trừ sâu, tài xê taxi, nhân viên bệnh viện thuờng bi tình phì bao hiểm nhiều hơn so vơi những cà nhân làm trong càc ngành nghề khàc.

- Điều tra tiền sử y tê: Hầu hêt càc doanh nghiệp bao hiểm đều tình phì caohơn hoặc thấp hơn dựa trên tiền sử khàch hàng đã từng yêu cầu bồi thuờng hay chua Loai đành già này thuờng àp dụng đối vơi khàch hàng là doanh nghiệp và nó

sẽ ảnh huởng đên mưc phì họ phải nộp khi tài tục hợp đồng Nhà bao hiểm sẽ phải phân tìch những đơn yêu cầu bồi thuờng của càc thành viên trong doanh nghiệp của bao hiểm từ đó đinh lai mưc phì cho họ

- Đành già phân cấp: Một vài nhà bao hiểm sắp xêp khàch hàng cà nhân vàkhàch hàng nhóm của mình theo từng lơp vơi những mưc phì khàc nhau dựa trên tình trang sưc khoẻ, dich vụ y tê họ đang sử dụng và nhiều nhân tố khàc Nguời đuợc bao hiểm có thể sẽ bi chuyển từ lơp này sang lơp khàc mỗi lần hợp đồng của

họ đuợc tài tục

- Đành già số năm tham gia bao hiểm: Một số ìt càc nhà bao hiểm sẽ tăng phì bao hiểm sưc khoe đối vơi những khàch hàng đã tham gia trong vòng một năm hoặc lâu hơn Điều này chủ yêu là do tình trang sưc khoẻ của đối tuợng đuợc bao hiểm thay đổi theo thời gian và tình chình xàc của kêt quả đành già sưc khoẻ ban đầu khơng còn có hiệu lực nữa Hay nói càch khàc, quà trình xem xét ban đầu mà nguời đuợc bao hiểm phải trải qua để kì kêt hợp đồng chỉ có thể giúp doanh nghiệp bao hiểm dự đoàn đuợc số chi phì y tê tiêu tốn trong năm đầu và sẽ thiêu tin cậy hơn để dự đoàn chi phì vào những năm tơi

Mỗi doanh nghiệp bao hiểm đều có càch thưc riêng của họ để đinh phì, nhung nhìn chung, cơng thưc đinh phì sẽ có dang nhu sau:

P = d + f

Trong đó:

+ P: Phì bao hiểm

+ d: Phụ phì: là khoản phì cần thiêt để nhà bao hiểm đảm bao cho càc khoản chi trong hoat động nghiệp vụ bao hiểm nhu chi trả hoa hồng, chi quản lý kinh doanh, chi đề phòng han chê tổn thất, càc khoản phải nộp theo quy đinh của nhà nuơc và càc khoản chi khàc Thơng thuờng phụ phì d dao động trong khoảng từ 5% - 15% phì bao hiểm phải thu

+ f: Phì thuần: là khoản phì phải thu cho phép nhà bao hiểm đảm bao chi trả bồi thuờng cho càc tổn thất đuợc bao hiểm có thể xảy ra, đuợc xàc đinh dựa trên

cơ sở chình là tần suất xuất hiện rủi ro tổn thất và chi phì trung bình về bồi thuờng của nguời đuợc bao hiểm cho mỗi tổn thất qua việc thống kê một số luợng lơn càc rủi ro cùng loai trong một khoảng thời gian xàc đinh, phù hợp (thuờng là năm năm truơc đó)

Phì thuần đuợc xàc đinh theo cơng thưc:

f = Ci + TiVơi:

Ci: Số tiền trả cho những nguời bi tai nan và sau đó bi chêt năm thư iTi: Số tiền trả cho những nguời bi thuơng tật năm thư i

1.1.2.4 Hợp đồng bao hiểm sưc khoe

Là văn bản xàc nhận việc thoa thuận giữa cơng ty bao hiểm và nguời tham gia bao hiểm trong đó bao gồm mọi chi tiêt về càc điều kiện bao hiểm, càc loai tru, thời han bao hiểm, phì bao hiểm và càc thơng tin có liên quan khàc Hình thưc hợp đồng phổ biên nhất hiện nay là việc cấp đơn bao hiểm hoặc giấy chưng nhận bao hiểm

Hợp đồng bao hiểm gồm đơn bao hiểm và càc văn bản khàc có liên quan nhu: càc sửa đổi bổ sung, hóa đơn thu phì, thơng bào và chấp nhận bao hiểm, giấy chưng nhận bao hiểm, …

1.2.Cơng tàc bồi thuờng bao hiểm sưc khoe

1.2.1 Vai trò của bồi thuờng bao hiểm sưc khoe

Nhu cầu an toàn đối vơi cà nhân, tổ chưc trong xã hội là vĩnh cửu Trong thờiđai khoa học kỹ thuật phàt triển nhanh chóng nhu hiện nay, tuy sưc nguời dần đuợc thay thê bằng mày móc nhung con nguời luơn là lực luợng sản xuất chủ yêu, là nhân

tố quyêt đinh sự phàt triển của kinh tê-xã hội Song trong lao động sản xuất cũng nhu trong cuộc sống hàng ngày, những rủi ro nhu: tai nan, ốm đau, bệnh tật, mất việc làm, già yêu,…vẫn luơn tồn tai và tàc động đên nhiều mặt của cuộc sống con nguời Vì vậy vấn đề mà bất kỳ xã hội nào cũng quan tâm là làm thê nào để khắc phục đuợc hậu quả của rủi ro nhằm đảm bao cho cuộc sống con nguời Thực tê đã

có rất nhiều biện phàp đuợc àp dụng nhu: phòng trành, cưu trợ, tiêt kiệm,…nhung bao hiểm luơn đuợc đành già là một trong những biện phàp hiệu quả và ìt tốn kém nhất Vào thê kỷ thư V truơc cơng nguyên, Periclex đã thành lập nên Hội đoàn tuơng hỗ hoat động nhằm trợ giúp cho càc thành viên và gia đình của họ trong truờng hợp tử vong, ốm đau, bệnh tật hay hoa hoan Cũng ngay từ thời trung cổ, xã hội đã xuất hiện những bản cam kêt đảm bao an toàn cho càc khoản tiền bo ra mua-bàn tù binh, nơ lệ của càc ơng chủ nêu khơng may những nguời này bi chêt Đây là loai hình bao hiểm con nguời sơ khai Ngày nay, xã hội càng phàt triển thì loai hình bao hiểm con nguời này càng đuợc triển khai một càch rộng rãi, xưng vơi tầm quan trọng và sự đóng góp to lơn của nó đối vơi xã hội

Ngoài bao hiểm y tê, bao hiểm xã hội, càc dich vụ bao hiểm con nguời trong bao hiểm thuơng mai ra đời là hêt sưc cần thiêt nhằm đàp ưng mọi nhu cầu của càc tầng lơp dân cu trong xã hội Tuy rằng giữa hai hệ thống vao hiểm này có nhiều khàc biệt nhung chúng khơng đối lập, mâu thuẫn mà góp phần bổ sung, hỗ trợ nhau.Càc nghiệp vụ bao hiểm con nguời có thể thay thê BHXH trong nhiều truờng hợp, chẳng han nhu những khu vực của nền kinh tê, những nơi mà BHXH chua thực hiệnhoặc có nhung khơng đủ bù đắp phần thu nhập bi giảm sút của nguời lao động Có nhiều loai rủi ro nằm ngoài pham vi của BHXH hoặc càc khoản trợ cấp BHXH khơng đủ để đàp ưng đuợc những nhu cầu khắc phục hậu quả rủi ro Phần chênh lệch và thiêu hụt này sẽ đuợc những nghiệp vụ khàc nhau trong Bao hiểm thuơng

mai bù đắp Nhu vây, nghiệp vụ bao hiểm con nguời có vai trò hêt sưc quan trọng giúp mọi nguời chống lai những bấp bênh của cuộc sống trong sự đa dang và phưc tap của rủi ro.

Bao hiểm con nguời là loai hình bao hiểm có mục đìch thanh toàn cho nhữngkhoản trợ cấp hoặc một khoản tiền cố đinh cho Nguời đuợc bao hiểm hoặc nguời thụ huởng bao hiểm trong truờng hợp xảy ra những sự kiện tàc động đên chình bản thân nguời đuợc bao hiểm

Nhu vây, Bao hiểm con nguời có đối tuợng bao hiểm là tình mang, tình trangsưc khoe, khả năng lao động của con nguời…nhằm mục đìch thanh toàn một khoản tiền cho nguời đuợc bao hiểm khi khơng may gặp phải những rủi ro trong cuộc sốngnhu ốm đau, bệnh tật, tai nan

Nhu đã nói ở trên, sự ra đời của bao hiểm con nguời nói chung và bao hiểm chăm sưc khoe nói riêng là vơ cùng cần thiêt, là một tất yêu khàch quan, đảm bao cho mọi thành viên trong xã hội tham gia bao hiểm đều đuợc nhận sự chăm sóc cần thiêt khi khơng may gặp phải những rủi ro do tai nan, bệnh tật, ốm đau Vì thê, sản phẩm bao hiểm này đóng một vai trò rất quan trọng khơng chỉ đối vơi cà nhân nguời tham gia bao hiểm mà còn vơi cả chủ sử dụng lao động và toàn xã hội

Thư nhất, đối vơi nguời tham gia bao hiểm, Bao hiểm sưc khoe giúp họ nhậnđuợc sự chăm sóc y tê kip thời và giúp họ cải thiện đời sống sưc khoe Một vài nguời cho rằng, nhất là những nguời trẻ tuổi, họ đang có sưc khoe dẻo dai thì khơngcần thiêt phải mua bao hiểm, nêu có ốm thì đi khàm, chi phì rẻ hơn mua Bao hiểm sưc khoe nhiều Họ cũng là dang đối tuợng ìt sử dụng biện phàp phòng ngừa bệnh cũng nhu càc xét nghiệm cần thiêt để xàc đinh sơm bệnh tình, vì vậy, một số bệnh nhu ung thu-thuờng đuợc xàc đinh vào giai đoan cuối mơi đuợc phàt hiện và khi đó càc biện phàp điều tri chỉ nhằm mục đìch kéo dài thêm tuổi thọ Tình trang này xảy

ra do hầu hêt mọi nguời đều khơng nghĩ mình sẽ phải cần tơi dich vụ y tê, nhung sự thực là bệnh tật có thể xảy ra bất cư lúc nào và bao hiểm sưc khoe giúp phàt hiện sơm, điều tri kip thời bệnh, chẳng han nhu càc xét nghiệm tầm soàt để xàc đinh khối

u àc tình hay lành tình, phàt hiện ung thu giai đoan đầu Bao hiểm sưc khoe có thể

là một khoản chi phì tốn kém cho hiện tai, nhung nêu khơng có nó, những gành nặng lơn hơn nhiều có thể đè lên vai mỗi nguời khi có rủi ro lơn xảy ra.

Thư hai, đối vơi doanh nghiệp nói chung, Bao hiểm sưc khoe là biện phàp hữu hiệu đuợc sử dụng nhằm giữ chân những nguời quản lý, nhân viên tài năng ở lai cơng ty tiêp tục làm việc, cống hiên cho doanh nghiệp Khi nguời lao động gặp phải rủi ro, Bao hiểm sưc khoe là cơng cụ hữu hiệu giúp nguời lao động cũng nhu chủ sử dụng lao động vuợt qua đuợc giai đoan khó khăn thơng qua việc đuợc chăm sóc sưc khoe kip thời, hỗ trợ do mất, giảm thu nhập, giúp tao tâm lý an tâm, vì thê

mà năng suất lao động đuợc đảm bao, hiệu quả cơng việc tăng, từ đó mà lợi nhuận doanh nghiệp tăng lên

Thư ba, đối vơi cơng ty bao hiểm Mục tiêu của càc cơng ty bao hiểm khi tiên hành kinh doanh là thu đuợc lợi nhuận, Bao hiểm sưc khoe cũng là một sản phẩm quan trọng nhằm tăng doanh thu đồng thời giúp đa dang hóa càc sản phẩm bao hiểm để đàp ưng tốt hơn đối vơi nhu cầu ngày càng gia tăng của con nguời.Việcsản phẩm ra đời và triển khai rộng rãi ở quy mơ càc doanh nghiệp còn giúp khuêch truơng thuơng hiệu của càc doanh nghiệp bao hiểm, tao dấu ấn trong tâm trì khàch hàng Doanh nghiệp còn có thể kêt hợp khai thàc Bao hiểm sưc khoe đi cùng vơi càc nghiệp vụ bao hiểm khàc mà cơng ty mình đang triển khai nhu xe cơ giơi, tài sản-kỹ thuật, hàng hóa,…góp phần làm tăng thêm lợi nhuận, hấp dẫn khàch hàng hơn Bên canh đó, việc triển khai sản phẩm cần có số luợng nhân sự lơn, chuyên viên khai thàc, giàm đinh, bồi thuờng, càn bộ quản lý,…Vì vậy, nó góp phần tao thêm nhiều cơng ăn việc làm và tăng thu nhập cho nguời lao động Ngoài ra, doanh thu phì từ sản phẩm sẽ hình thành nên một quỹ tiền tệ lơn, số tiền nhàn rỗi từ quỹ cóthể đuợc doanh nghiệp đem đi đầu tu vào những lĩnh vực khàch nhau nhằm phàt triển kinh tê cho quốc gia

Thư tu, đối vơi xã hội, việc sử dụng sản phẩm Bao hiểm sưc khoe giúp nguờidân đuợc tiêp cận đuợc những dich vụ y tê tốt hơn, đuợc chăm sóc sưc khoe vơi chất luợng cao, chi phì hợp lý, từ đó thúc đẩy sự hoàn thiện hệ thống y tê và thực sựnâng cao chất luợng cuộc sống cho mỗi cà nhân và nâng cao đời sống của toàn xã

hội, góp phần đảm bao an sinh, tao luơi an toàn cho cả xã hội Bên canh đó, tăng lợinhuận HealthCare sẽ làm tăng thu thuê thu nhập doanh nghiệp, đóng góp cho ngân sàch nhà nuơc.

Hơn nữa, tham gia bao hiểm sưc khoe là một càch rèn luyện lối sống lành manh, tiêt kiệm, góp phần quan trọng vào cơng tàc xã hội hóa giào dục vơi mục tiêuchuẩn bi cho thê hệ tuơng lai một nền tảng vững chắc về sưc khoe, thể chất và phàt triển tinh thần

Tóm lai, Bao hiểm sưc khoe là một loai hình sản phẩm đầy tiềm năng phàt triển trong xã hội hiện đai ngày nay Một xã hội hiện đai và văn minh là một xã hội nơi mà tất cả mọi nguời dân đều nhận thưc đuợc tầm quan trọng của sản phẩm bao hiểm chăm sóc sưc khoe

1.2.2 Nguyên tắc bồi thuờng bao sưc khoe

Theo nhu quan điểm của số đơng nguời thì bao hiểm “là một thoa thuận, qua

đó bên tham gia bao hiểm cam kêt trả cho doanh nghiệp bao hiểm một khoản tiền gọi là phì bao hiểm; nguợc lai, doanh nghiệp bao hiểm cũng cam kêt sẽ chi trả hoặc bồi thuờng một khoản tiền khi có rủi ro đuợc bao hiểm xảy ra” Việc chi trả này sẽ dựa vào một quỹ chung đuợc lập bởi sự đóng góp của nhiều nguời có khả năng gặp rủi ro đó, đây là càch chia nho tổn thất, hậu quả đàng ra rất nặng nề, nghiêm trọng đối vơi một hoặc một số nguời nhung đối vơi cả cộng đồng thì nó sẽ giảm bơt đi rất nhiều

Tuy nhiên, vơi tình chất của hoat động kinh doanh, HealthCare cũng đàp ưngcho càc nhu cầu an toàn của con nguời đồng thời cũng phải đàp ưng đuợc mục tiêu lợi nhuận cho doanh nghiệp Bởi vậy, việc tiên hành bồi thuờng cũng phải tuân thủ những nguyên tắc nhất đinh sau:

phải chi trả số tiền lơn hơn rất nhiều so vơi phì bao hiểm mà nguời tham gia đóng

Để làm đuợc điều này thì càc sản phẩm phải hoat động trên nguyên tắc số đơng bù

số ìt tưc là “hậu quả của rủi ro xảy ra đối vơi một hoặc một số ìt nguời sẽ đuợc bù đắp bằng số tiền huy động đuợc từ rất nhiều nguời có khả năng cùng gặp rủi ro nhu vậy

Số phì bao hiểm này thuờng đuợc tình dựa trên số tiền bao hiểm mà nguời tham gia lựa chọn nhân vơi tỷ lệ phần trăm phì (dựa theo biểu phì của mỗi cơng ty đua ra) Theo nguyên tắc này, một sản phẩm đuợc triển khai và duy trì lâu dài hay khơng thể hiện qua việc có nhiều nhu cầu về loai đảm bao đó khơng Bên canh đó, càng nhiều nguời tham gia thì quỹ sẽ tìch tụ càng lơn, việc chi trả sẽ nhanh chóng

dễ dàng hơn, rủi ro đuợc san sẻ nhiều hơn và DNBH càng có khả năng nhận đuợc nhiều loai rủi ro lơn hơn

 Nguyên tắc 2: Rủi ro có thể đuợc bao hiểm

Càc DNBH cung cấp càc sản phẩm bao hiểm chăm sóc sưc khoe và hỗ trợ y

tê cho những cà nhân và tổ chưc có nhu cầu, tuy nhiên khơng phải trong mọi truờnghợp DNBH cũng đều chấp nhận càc yêu cầu chi trả bao hiểm Chẳng han nhu, DNBH khơng thể đồng ý tài tục đối vơi những khàch hàng có tỷ lệ bồi thuờng năm truơc quà cao (vuợt 200%) hoặc đối vơi những NĐBH mắc càc loai bệnh thuộc điểm loai trừ bao hiểm Tuy vậy, để nhằm thu hút và thoa mãn nhu cầu của khàch hàng đồng thời giảm những nguy cơ trục lợi, càc DNBH thuờng àp dụng thời gian chờ khi kì kêt hợp đồng bao hiểm

Thời gian chờ là thời gian kể từ lúc HĐBH có hiệu lực đên khi nguời tham gia đuợc huởng quyền lợi đó, nghĩa là trong khoảng thời gian này, nêu phàt sinh càcchi phì khàm, chữa bệnh thì bệnh nhân sẽ khơng đuợc thanh toàn cho những chi phìkhàm chữa bệnh đó Tuy nhiên, mỗi HĐBH lai có càc tình thời gian chờ khàc nhau cho từng quyền lợi cụ thể và vơi từng khàch hàng nhau lai àp dụng thời gian chờ khàc nhau

Vì dụ nhu thời gian chờ àp dụng cho sản phẩm bao hiểm chăm sóc sưc khoe

và hỗ trợ y tê:

- 30 ngày kể từ ngày tham gia bao hiểm ghi trên hợp đồng đối vơi điều tri bệnh thơng thuờng.

- 60 ngày kể từ ngày tham gia bao hiểm ghi trên hợp đồng đối vơi điều tri thai sản và biên chưng thai sản

- 270 kể từ ngày tham gia bao hiểm ghi trên hợp đồng đối ngày đối vơi sinh đẻ

- 365 ngày (hoặc 12 thàng) kể từ ngày tham gia bao hiểm ghi trên hợp đồng đối vơi điều tri bệnh đăc biệt, bệnh có sẵn

- 365 ngày (hoặc 12 thàng) (có cơng ty àp dụng thời gian chờ là 2 năm) kể

từ ngày tham gia bao hiểm ghi trên hợp đồng đối vơi tử vong do bệnh đặc biệt, bệnh

có sẵn

 Nguyên tắc 3: Quản lý rủi ro

Càc DNBH nhận càc rủi ro từ nguời tham gia bao hiểm chuyển sang nên lúc này phải đối mặt vơi những tổn thất có thể rất lơn nêu rủi ro xảy ra nhu tử vong do bệnh hay tai nan Quỹ bao hiểm là một quỹ tài chình lơn, càc DNBH vơi tu càch là nguời huy động và quản lý quỹ sẽ có khả năng thực hiện đuợc nhiệm vụ chi trả cho những loai rủi ro lơn này Nhung trên thực tê khơng phải lúc nào DNBH cũng luơn đảm bao đuợc những rủi ro này Điều này có thể thấy rất rõ qua tỷ lệ bồi thuờng củasản phẩm bao hiểm chăm sóc sưc khoe và hỗ trợ y tê luơn sẽ ở mưc cao vì chi phì y

tê để điều tri bệnh có thể cao hơn nhiều so vơi phì bao hiểm và con nguời luơn dễ gặp càc rủi ro về sưc khoe và bệnh tật Chình vì vậy, càc DNBH cần quản lý đuợc càc loai rủi ro một càch hiệu quả nhất

 Nguyên tắc 4: Trung thực tuyệt đối

Nguyên tắc này đuợc thể hiện ngay từ khi DNBH nghiên cưu, soan thao ra bản chào rồi qua sự trao đổi giữa ba bên DNBH-Mơi giơi-Khàch hàng sẽ có HĐBH

Truơc hêt, nguyên tắc trung thực tuyệt đối đòi hoi DNBH phải có tràch nhiệm cân nhắc càc điều kiện, điều khoản để soan thao ra hợp đồng đao bao đuợc cho quyền lợi càc bên, nhất là khi Mơi giơi luơn đai diện cho khàch hàng và thay

mặt khàch hàng trao đổi thơng tin vơi càc DNBH nhằm mang lai cho khàch hàng quyền lợi tối uu nhất

Sản phẩm chăm sóc sưc khoe và hỗ trợ y tê là sản phẩm dich vụ nên khi mua, nguời tham gia bao hiểm khơng thể cầm nắm nó trong tay nhu càc sản phẩm vật chất khàc để đành già chất luợng và già cả…mà chỉ có thể có đuợc một hợp đồng hưa sẽ đảm bao Chất luợng sản phẩm bao hiểm có đảm bao hay khơng, già cả(phì bao hiểm) có hợp lý hay khơng, quyền lợi đuợc bao hiểm có đảm bao đầy đủ, cơng bằng hay khơng…đều chủ yêu dựa vào sự trung thực từ phìa DNBH

Nguợc lai, nguyên tắc này cũng đặt ra một yêu cầu đối vơi nguời tham gia bao hiểm là phải kê khai trung thực khi khai bào rủi ro lúc tham gia bao hiểm để giúp doanh nghiệp xàc đinh đuợc mưc phì phù hợp vơi rủi ro mà họ đảm nhận Thêm vào đó, càc hành vi gian lận nhằm trục lợi do khai bào sai (sửa ngày trên hóa đơn, chưng từ, cấu kêt vơi bệnh viện viêt hóa đơn khống,…) nêu bi phàt hiện sẽ xử

lý theo phàp luật

 Nguyên tắc 5: Quyền lợi có thể đuợc bao hiểm

Nguyên tắc này yêu cầu nguời tham gia bao hiểm phải có một số quan hệ vơiđối tuợng bao hiểm và đuợc phàp luật cơng nhận Mối quan hệ có thể đuợc biểu hiện qua quyền nuơi duỡng, cấp duỡng, quyền sử dụng đối vơi đối tuợng đuợc bao hiểm

Chẳng han nhu nguời tham gia bao hiểm có thể mua sản phẩm HealthCare đểbao hiểm cho sưc khoe của mình hoặc con cài mình; chủ sử dụng lao động mua cho nhân viên của mình,… Nguyên tắc này nhằm loai bo khả năng cố tình thu lợi từ đơnbao hiểm

 Nguyên tắc 6: Nguyên tắc khoàn

Bao hiểm chăm sóc sưc khoe và hỗ trợ y tê có đối tuợng bao hiểm là tình mang, tình trang sưc khoe của con nguời và đuợc thể hiện thơng qua những điều khoản nhu: tử vong do tai nan, tử vong do bệnh, thai sản

Nguyên tắc khoàn đuợc thể hiện rằng khi có sự kiện đuợc bao hiểm xảy ra, DNBH sẽ thực hiện chi trả một khoản tiền dựa vào STBH đã đuợc thoa thuận, lựa

chọn khi ký kêt hợp đồng chư khơng dựa vào thiệt hai thực tê Việc thanh toàn chi trả tiền bao hiểm trong HealthCare chỉ mang tình trợ giúp về tài chình cho NĐBH

và thân nhân khi xảy ra càc sự kiện đuợc bao hiểm Điều này đơn giản là vì tình mang và tình trang sưc khoe của con nguời là vơ già nên khơng thể xàc đinh đuợc bằng một khoản tiền nào đấy STBH trong càc HĐBH HealthCare hoàn toàn khơng phải là sự biểu hiện già tri của bản thân nguời đuợc bao hiểm mà về cơ bản chỉ có ý nghĩa là một số tiền mà nguời tham gia bao hiểm “khoàn” cho DNBH sẽ chi trả khi

có sự kiện bao hiểm xảy ra Trong càc HĐBH HealthCare, do vậy cũng khơng tồn tai già tri bao hiểm, càc DNBH sẽ chi trả/thanh toàn bao hiểm một khoản tiền, số tiền này do càc bên tham gia hợp đồng thoa thuận, tùy theo khả năng tài chình cũng nhu nhu cầu của nguời tham gia bao hiểm

 Nguyên tắc 7: Nguyên tắc bồi thuờng

Trong càc hợp đồng bao hiểm chăm sóc sưc khoe và hỗ trợ y tê HealthCare, pham vi bao hiểm còn đảm bao cho cả càc chi phì y tê thực tê phàt sinh Do vậy, bên canh nguyên tắc khoàn, càc doanh nghiệp bao hiểm còn àp dụng kêt hợp

nguyên tắc bồi thuờng để giải quyêt chi trả cho càc khoản thiệt hai chi phì y tê khi

có sự kiện bao hiểm xảy ra

Nguyên tắc bồi thuờng nói rằng STBT mà nguời đuợc bao hiểm nhận đuợc trong càc truờng hợp khơng vuợt quà chi phì y tê thực tê phàt sinh

1.2.3 Càc yêu tố ảnh huởng đên cơng tàc bồi thuờng bao hiểm sưc khoe

Càc yêu t nh hu ng đên c ng tàc b i thu ng bao hi m s c khoeố ả ở ơ ồ ờ ể ư

Bao hi m s c khoe ngày càng tăng tru ng, phàt tri n và chiêm m t thi ể ư ở ể ộ

ph n kh ng nho trong ngành bao hi m T l b i thu ng cũng tăng và thay đ iầ ơ ể ỷ ệ ồ ờ ổtheo càc năm, cũng nhu t ng c ng ty.ừ ơ Có r t nhi u yêu t tàc đ ng đên c ng ấ ề ố ộ ơtàc b i thu ng bao hi m s c khoe nhu sau:ồ ờ ể ư

 Yêu t bên ngoài: ố

M t là, ộ tr c l i bao hi m: đây là hành vi có nh hu ng tr c tiêp đên hoatụ ợ ể ả ở ự

đ ng b i thu ng c a càc doanh nghi p bao hi m.ộ ồ ờ ủ ệ ể

Hi n nayệ tr c l i bao hi mụ ợ ể trong lĩnh v cự bao hi m s c khoeể ư ch đ ng ỉ ưsau s n ph m bao hi m xe c gi i Và càc hành vi tr c l i bao hi m s c khoe ả ẩ ể ơ ơ ụ ợ ể ưnày đang là v n đ nh c nh i cho càc nhà bao hi m cũng nhu xã h i và càc nhàấ ề ư ố ể ộ

qu n lý.ả

M t s hành vi tr c l i bao hi m ph biên nh t hi n nay:ộ ố ụ ợ ể ổ ấ ệ

- Khàch hàng c ý kh ng cung c p th ng tin ho c cung c p th ng tin ố ơ ấ ơ ặ ấ ơsai s th tự ậ , càc th ng tin liên quan đên tình trang c a đ i tu ng đu c bao ơ ủ ố ợ ợ

hi m nhu: tình trang s c kho c a b n thân trong h s yêu c u bao hi m… ể ư ẻ ủ ả ồ ơ ầ ể

nh m đat m c đìch đu c tham gia bao hi m Vì d nhu: ngu i đu c bao hi m ằ ụ ợ ể ụ ờ ợ ể

đã t ng đi u tri cai nghi n ma túy, nghi n ru u ho c đã m c b nh hi m ừ ề ệ ệ ợ ặ ắ ệ ểnghèo ho c b nh có s n tru c khi tham gia bao hi m nhung kh ng khai bào ặ ệ ẵ ơ ể ơ

ho c khai bào kh ng trung th c.ặ ơ ự

- Gi mao h s đ tham gia bao hi m khi s ki n bao hi m x y raả ồ ơ ể ể ự ệ ể ả Đây là tru ng h p tru c đó, đ i tu ng bao hi m chua tham gia h p đ ng bao ờ ợ ơ ố ợ ể ợ ồ

hi m Sau khi s ki n bao hi m x y ra nhu: tai nan đã x y ra, ngu i đã bi t ể ự ệ ể ả ả ờ ửvong, thu ng t t ho c tài s n đã bi hong, bi t n th t m i tham gia bao hi m ơ ậ ặ ả ổ ấ ơ ểHành vi này ch yêu x y ra do ngu i tham gia bao hi m th ng đ ng v i nhân ủ ả ờ ể ơ ồ ơviên bao hi m, đai lý bao hi m.ể ể

- L p h s gi , hi n tru ng gi , thay đ i tình tiêt v tai nan Vì dậ ồ ơ ả ệ ờ ả ổ ụ ụ nhu: ngu i đu c bao hi m kh ng n m vi n nhung v n l p gi y t gi /b nh ờ ợ ể ơ ằ ệ ẫ ậ ấ ờ ả ệ

àn kh ng (đ thu c pham vi bao hi m) đ đu c thanh toàn quy n l i h tr ố ể ộ ể ể ợ ề ợ ỗ ợ

n m vi n ho c đu c b nh vi n xàc nh n s ngày n m vi n nhi u h n s ằ ệ ặ ợ ệ ệ ậ ố ằ ệ ề ơ ốngày n m vi n th c tê đ đu c hu ng quy n l i bao hi m; ngu i đu c bao ằ ệ ự ể ợ ở ề ợ ể ờ ợ

hi m t vong trên giu ng b nh nhung v n có ch ng t xàc nh n ngu i đu c ể ử ờ ệ ẫ ư ừ ậ ờ ợbao hi m t vong do tai nan giao th ng đ đu c hu ng quy n l i bao hi m h ể ử ơ ể ợ ở ề ợ ể ỗ

tr cao h n ho c lài xe gây tai nan kh ng có Gi y phép lài xe sau đó thay thê ợ ơ ặ ơ ấngu i khàc có Gi y phép lài xe; hai bên ch xe ph i h p làm 2 b h s c ng ờ ấ ủ ố ợ ộ ồ ơ ơ

an khàc nhau trong cùng m t v tai nan ho c ch xe th ng đ ng v i c ng an ộ ụ ặ ủ ơ ồ ơ ơ

d ng hi n tru ng gi v tai nan; căn c m t v tai nan giao th ng có th t, ự ệ ờ ả ụ ư ộ ụ ơ ậ

mua bao hi m, l p h s gi đòi b i thu ng nhi u c ng ty bao hi m;… ể ậ ồ ơ ả ồ ờ ở ề ơ ểngu i đu c bao hi m thay đ i tên thuy n tru ng (thuy n tru ng lài tàu tai ờ ợ ể ổ ề ở ề ở

th i đi m x y ra tai nan kh ng có b ng lài); c ng an xàc nh n ngu i đu c bao ờ ể ả ơ ằ ơ ậ ờ ợ

hi m ch hàng đúng t i trong khi th c tê ch hàng quà t i….ể ở ả ự ở ả

- Khai tăng ho c khai kh ng m c đ t n th t, s ki n bao hi mặ ố ư ộ ổ ấ ự ệ ể Vì

d nhu: ngu i đu c bao hi m th ng đ ng v i càn b giàm đinh, bàc sỹ, c s ụ ờ ợ ể ơ ồ ơ ộ ơ ởkhàm, ch a b nh, khai tăng ho c khai kh ng s ti n vi n phì, ti n đi u tri, ữ ệ ặ ố ố ề ệ ề ề

ti n thu c ho c yêu c u bàc sỹ kê nhi u loai thu c đ t ti n nhung khi mua ề ố ặ ầ ề ố ắ ềthu c lai kh ng mua càc loai thu c này mà s d ng đ n thu c này đ yêu c u ố ơ ố ử ụ ơ ố ể ầbao hi m chi tr quy n l i bao hi m nh m m c đìch tr c l i, ể ả ề ợ ể ằ ụ ụ ợ

Hai là, do khàch quan: nh hu ng c a thiên tai, th i tiêt hay s thay đ i Ả ở ủ ờ ự ổ

c a m i tru ng có th làm tăng b i thu ng…ủ ơ ờ ể ồ ờ

 Yêu t bên trong ố

M t là, nh n di n r i ro, th m đinh r i ro: ộ ậ ệ ủ ẩ ủ Đây là m t ch c năng m i c aộ ư ơ ủphòng b i thu ng và qu n tri nguy c so v i phòng b i thu ng truy n th ng ồ ờ ả ơ ơ ồ ờ ề ố

và nó cũng đ m nhi m m t vai trò r t quan tr ng Ch c năng c a b ph n là ả ệ ộ ấ ọ ư ủ ộ ậ

nh n di n càc nguy c có th x y ra trong tu ng lai, đ có bi n phàp kh c ậ ệ ơ ể ả ơ ể ệ ắ

ph c (gi m thi u hay chia s nguy c ) Vi c làm t t c ng vi c nh n di n nguyụ ả ể ẻ ơ ệ ố ơ ệ ậ ệ

c sẽ giúp cho doanh nghi p và đ i tàc trành đu c nh ng b t ng và thi t hai ơ ệ ố ợ ữ ấ ờ ệ

M t bài h c chua lâu đ i v i càc doanh nghi p bao hi m có cung c p s n ộ ọ ố ơ ệ ể ấ ả

ph m bao hi m s c khoe, là chình sàch tăng già chi phì khàm ch a b nh trong ẩ ể ư ữ ệnăm 2012 Đ t tăng già càc chi phì khàm ch a b nh l n này đã làm tăng đàng ợ ữ ệ ầ

k loss ratio c a càc c ng ty và d n t i m t kêt qu là h u hêt càc c ng ty có ể ủ ơ ẫ ơ ộ ả ầ ơcung c p s n ph m bao hi m s c khoe đ u thua l trong năm v a qua.ấ ả ẩ ể ư ề ỗ ừ Trong

b i c nh đó, nêu chúng ta có c c u nh n di n nguy c hi u qu , thì ch c ố ả ơ ấ ậ ệ ơ ệ ả ắ

ch n chúng ta s có bi n phàp kh c ph c thìch h p và sẽ kh ng bi thua l ắ ẻ ệ ắ ụ ợ ơ ỗ

Hai là, trình đ chuyên m n: Năng l c, trình đ chuyên m n c a nhân ộ ơ ự ộ ơ ủviên trong c ng ty Nhanh chóng, chuyên nghi p và chình xàc ko cũng đóng vai ơ ệtrò quan tr ng Nêu nh m l n trong vi c tình toàn, giàm đinh, hay c ng tàc ọ ầ ẫ ệ ơ

qu n lý d phòng r i ro kh ng t t sẽ nh hu ng r t l n t i hoat đ ng b i ả ự ủ ơ ố ả ở ấ ơ ơ ộ ồthu ng.ờ

Ba là, càc c ng tàc chi n lu c, chình sàch c u m i c ng ty Vì d nhu: khiơ ề ợ ả ỗ ơ ụ

m t c ng ty m i đi vào hoat đ ng, đ thu hút khàch hàng và tao d ng uy tìn ộ ơ ơ ộ ể ựthu ng sẽ có nh ng chình sàch n i long trong vi c tiêp nh n nh ng h p đ ng ờ ữ ơ ệ ậ ữ ợ ồ

có nguy c b i thu ng cao, ho c gi m phì, m r ng pham vi bao hi m V i ơ ồ ờ ặ ả ở ộ ể ơchiên lu c kinh doanh nhu thê, t l b i thu ng c a c ng ty sẽ cao h n Sau đó,ợ ỷ ệ ồ ờ ủ ơ ơkhi bu c sang th i kỳ phàt tri n và tăng tru ng, c ng ty sẽ có nh ng thay đ i ơ ờ ể ở ơ ữ ổtrong chiên lu c kinh doanh đ gi m t l b i thu ng làm tăng l i nhu n cho ợ ể ả ỷ ệ ồ ờ ợ ậmình

1.2.4 Quy trình bồi thuờng

Mở hồ sơ khàch hàng: Khi nhận đuợc biên bản giàm đinh tổn thất và càc giấy tờ cóliên quan, bộ phận giải quyêt bồi thuờng phải mở hồ sơ khàch hàng và ghi lai theo thư tự số hồ sơ (số hợp đồng) và thời gian Sau đó kiểm tra, đối chiêu vơi bản hợp đồng gốc về càc thơng tin liên quan đên bản kê khai tổn thất Tiêp theo phải thơng bào cho khàch hàng là đã nhận đuợc đầy đủ càc giấy tờ có liên quan Nêu thiêu loai giấy tờ nào phải thơng bào để nhanh chóng bổ sung hoàn thiện hồ sơ bồi thuờng Việc kiểm tra càc chưng từ trong hồ sơ khiêu nai sẽ cho cơng ty bao hiểm biêt: sự kiện xảy ra có thuộc pham vi bao hiểm hay khơng và theo quy tắc, giấy chưng nhận bao hiểm thì phải trả bao nhiêu tiền cho khiêu nai, mưc khấu trừ àp dụng cho mỗi loai Trong truờng hợp hồ sơ khiêu nai khơng thuộc pham vi bao hiểm hoặc hêt thờihan khiêu nai, cơng ty bao hiểm sẽ từ chối chi trả tiền bao hiểm

- Xàc đinh số tiền chi trả: Sau khi hoàn tất hồ sơ bồi thuờng của khàch hàng bi tổn thất hoặc cần phải chi trả, bộ phận giải quyêt bồi thuờng phải tình toàn

số tiền chi trả đuợc xàc đinh căn cư vào:

+ Biên bản giàm đinh tổn thất và bản kê khai tổn thất

+ Điều khoản, điều kiện của hợp đồng bao hiểm

+ Bảng theo dõi số phì bao hiểm đã nộp

+ Thực tê chi trả của nguời thư 3 (nêu có)

+ Số tiền vay trên hợp đồng (nêu có)

- Thơng bào chi trả tiền bao hiểm

Xàc đinh xong số tiền chi trả, doanh nghiệp bao hiểm sẽ thơng bào chấp nhận bồi thuờng và đề xuất càc hình thưc bồi thuờng cho khàch hàng ở loai hình bao hiểm con nguời, càc cơng ty bao hiểm thuờng chi trả bao hiểm cho khàch hàng bằng tiền mặt Nêu số tiền chi trả quà lơn, doanh nghiệp bao hiểm có thể thoả thuận vơi khàchhàng về kỳ han thanh toàn, thời gian, lãi suất trả chậm…

Càc vụ tổn thất phải đảm bao đuợc giải quyêt bồi thuờng hoặc chi trả nhanh chóng, ngay sau khi khàch hàng tập hợp đuợc càc giấy tờ chưng minh cần thiêt cùng vơi đơn khiêu nai hoặc ngay sau khi chuyên viên giàm đinh xàc đinh đuợc số tiền thiệt hai do tổn thất xảy ra và lập biên bản giàm đinh Tuy nhiên, có một số truờng hợp, việc thanh toàn bồi thuờng, chi trả đòi hoi thời gian dài, khiên khàch hàng mệt moi, phật ý Chẳng han nhu:

+ Số tiền thiệt hai phải chi trả khơng thể xàc đinh đuợc ngay vì nguời bi thuơng cần có thời gian bình phục và số tiền bồi thuờng thiệt hai kinh doanh chỉ có thể biêt đuợc sau khi doanh nghiệp hoat động trở lai

+ Tràch nhiệm, nguyên nhân gây thiệt hai khơng thể xàc đinh đuợc ngay nên càc bên phải thoả thuận và gây tranh chấp buộc toà àn phải can thiệp…

+ Có nhiều bên thụ huởng tiền bồi thuờng, đòi hoi phải tình tóan, phân bổ kéo dài…

Khi những truờng hợp trên xảy ra đòi hoi doanh nghiệp bao hiểm phải giải quyêt và

xử lý theo nguyên tắc mềm dẻo, han chê đên mưc thấp nhất sự can thiệp của toà àn

Có nhu vậy mơi giữ đuợc uy tìn cho doanh nghiệp bao hiểm, han chê chi phì bồi thuờng bởi vì một sự dàn xêp đat đuợc nhanh chóng sẽ có lợi hơn là quyêt đinh xét

xử sau nhiều năm tố tụng Do đó trong phần II Lý thuyêt về giải quyêt khiêu nai, xin đuợc đề cập đên một vấn đề là giải quyêt đơn thu khiêu nai của doanh nghiệp bao hiểm đối vơi khàch hàng

CHUƠNG 2: THỰC TRANG CƠNG TÀC BỒI THUỜNG BAO HIỂM SƯC KHOE TAI CƠNG TY BAO HIỂM BUU ĐIỆN

THĂNG LONG 2.1 Khài quàt về Cơng ty Bao hiểm Buu điện Thăng Long

2.1.1 Quà trình hình thành và phàt triển

Cơng ty bao hiểm Buu Điện Thăng Long là một trong 30 cơng ty chi nhành trực thuộc Tổng cơng ty Cổ phẩn Bao hiểm Buu Điện (PTI), đuợc đặt tai 290

Nguyễn Trãi Trung Văn, Nam Từ Liêm, Hà Nội

Để phù hợp vơi sự phàt triển và phục vụ khàch hàng ngày càng tốt hơn, bên canh càc Chi nhành đã đi vào hoat động, đuợc phép của Bộ Tài Chình( theo thơng bào số 4522/TC/BH ngày 18/04/2005 của Bộ Tài Chình) PTI đã thành lập một chi nhành tai số 100 Thài Thinh, Đống Đa, Hà Nội nay chuyển về 290 Nguyễn Trãi, Trung Văn, Nam Từ Liêm, Hà Nội

Ngành nghề kinh doanh chình của cơng ty là kinh doanh bao hiểm gốc ( bao hiểm phi nhân thọ) và càc hoat động giàm đinh tổn thất liên quan tơi càc nghiệp vụ

mà cơng ty triển khai Ngoài ra còn có thêm càc hoat động đầu tu cũng nhu càc hoatđộng khàc theo quy đinh của phàp luật

cũng đang từng buơc phàt triển mình nhằm đat đuợc mục tiêu là cơng ty đưng đầu trong hệ thống càc Chi nhành của Tổng cơng ty bao hiểm Buu điện về doanh thu hàng năm

2.1.2 Cơ cấu tổ chưc và hoat động

Mơ hình tổ chưc của là mơ hình trực tuyên chưc năng Trong đó Ban giàm đốc chiu tràch nhiệm giàm sàt, điều hành mọi hoat động của cơng ty Tai thì chia ra làm 2 mảng cơ bản hoat động, đó là khối kinh doanh bao hiểm, khối quản lý

Cụ thể đuợc thể hiện duơi sơ đồ sau:

Hình 2.1: Sơ đồ bộ mày tổ chưc và quản lý của Cơng ty bao hiểm Buu Điện

Phòng kê toàn: Thu thập xử lý thơng tin, số liệu kê toàn theo từng nội dung cơng việc Kiểm tra giàm sàt càc hoat động thu, chi, thanh toàn nợ, quản lý và sử dụng tài sản và nguồn vốn, phân tìch càc thơng tin, số liệu kê toàn theo yêu cầu của giàm đốc, quyêt toàn kinh doanh lỗ ãi, thực hiện nghĩa vụ nộp thuê vơi nhà nuơc

Phòng bao hiểm Phi hàng hải: Xử lý tất cả cơng việ liên quan tơi càc nghiệp

vụ xe cơ giơi, luu trữ hồ sơ liên quan đên nghiệp vụ này, giải quyêt và bồi thuờng

Phòng bao hiểm Hàng Hải: Xử lý tất cả càc cơng việc liên quan tơi càc nghiệp vụ hàng hóa và tàu, luu trữ hồ sơ liên quan đén càc nghiệp vụ này, giải quyêtbồi thuờng cho càc nghiệp vụ này

Phòng tài sản kỹ thuật: Giống nhu hai phòng nghiệp vụ ở trên, ngoài khai thàc, luu trữ, chăm sóc khàch hàng và bồi thuờng càc hợp đồng bao hiểm tài sản kỹ thuật thì phòng này cũng làm càc nghiệp vụ khàc.

Phòng bao hiểm con nguời: Tập trung khai thàc và giải quyêt bồi thuờng đên càc hợp đồng bao hiểm con nguời Ngoài ra phòng cũng làm càc nghiệp vụ khàc nhu xe cơ giơi, tài sản kỹ thuật

Càc phòng kinh doanh: Thực hiện kinh doanh, khai thàc tất cả càc nghiệp vụ bao hiểm, chiu tràch nhiệm, nghiên cưu, nắm bắt thi truờng, kinh doanh sản phẩm,

ký kêt hợp đồng

Phòng giàm đinh bồi thuờng: Cơng việc chủ yêu là cơng tàc giàm đinh, bồi thuờng cho khàch hàng khi có sự kiện bao hiểm xảy ra Ngoài ra, càc cà nhận trong phòng vẫn có tham gia vào việc bàn càc sản phẩm bao hiểm của doanh nghiệp

2.1.3 Tình hình kinh doanh bao hiểm sưc khoe từ năm 2011-2014

Sau hơn 10 năm thành lập, Cơng ty cổ phần bao hiểm Buu điện Thăng Long cũng đã có những thành cơng nhất đinh, doanh thu phì bao hiểm gốc qua càc năm đều tăng, điều đó chưng to cơng ty ngày càng có chỗ đưng trên thi truờng bao hiểm Việt Nam Hiện tai, là cơng ty luơn nằm trong top 3 cơng ty thành viên đóng góp doanh thu lơn nhất cho Tổng cơng ty Cổ phần Bao hiểm Buu Điện Theo thống kê của Tổng cơng ty hiện tai Cơng ty Bao hiểm Buu điện Thăng Long là một trong những cơng ty có triển vọng nhất trong 30 cơng ty con trực thuộc tổng cơng ty

Hình 2.2 Doanh thu của một số chi nhành thuộc PTI giai đoan 2011 – 2014.

(Đơn vi: tỷ đồng)

(Nguồn: Tổng cơng ty bao hiểm Buu Điện Thăng Long)

Từ biểu đồ trên ta thấy rằng, thư nhất doanh thu của Tổng cơng ty bao hiểm Buu điện Thăng Long đều tăng qua càc năm, vơi tổng doanh thu toàn hệ thống năm

2011 là 813 tỷ đồng thì sau 5 năm, đên năm 2014 thì doanh thu đã đat 1,441 tỷ đồng, tăng gấp 1.403 lần so vơi năm 20101 Qua 4 năm thì đều năm trong top 3 cơng ty có đóng góp lơn về tỷ trọng doanh thu vơi Tổng cơng ty, cụ thể: Năm 2011, doanh thu đat đuợc của là gần 71 tỷ đồng, chiêm tỷ trọng 7,1% trong tổng doanh thu Trong khi đó, PTI Sài Gòn, và PTI Hồ Chì Minh vơi tỷ trọng lần luợt là: 8.26%

% và 11.22% Sang đên năm 2012 thì tiêp tục ghi nhận sự tăng truởng về doanh thu của vơi 95 tỷ, cao thư 3 trong toàn hệ thống Nhung tỷ trọng của năm 2012 chỉ đat đuợc 8.21%, giảm so vơi năm 2011 Nguyên nhân có thể giải thìch bởi, trong năm này thì càc càc cơng ty ở càc khu vực khàc bắt đầu hoat động tìch cực hơn trong việc khai thàc cũng nhu thúc đẩy doanh thu phì bao hiểm, điều đó đuợc thể hiện quadoanh thu của càc chi nhành khàc ngoài , PTI Sài Gòn, PTI Hà Thành tăng lên manh mẽ vơi 851.199 tỷ đồng năm 2012, tăng hơn 250 tỷ đồng so vơi năm 2011 và

300 tỷ đồng so vơi năm 2011 Năm 2013, thấy rõ sự tăng truởng manh mẽ của PTI Sài Gòn khi vuơn lên vi trì đầu tiên vơi 150 tỷ đồng tiêp tục tiêp tục đà tăng

truởng đat doanh thu 138 tỷ đồng, giữ vi trì thư 3, chiêm tỷ trọng 10.43% Năm

2014, vơi tỷ trọng 11.03% giữ vi trì thư 3 trong toàn hệ thống

Hoat động kinh doanh bao hiểm là hoat động có những đặc điểm riêng, để xàc đinh xem một doanh nghiệp bao hiểm hoat động thực sự hiệu quả hay khơng, chúng ta còn cần phải xét tơi tỷ lệ bồi thuờng Nêu doanh thu của một cơng ty cao, nhung tỷ lệ bồi thuờng ở càc nghiệp vụ lai cao hơn tỷ lệ bồi thuờng chung của tổng cơng ty, hay của toàn ngành thì cơng ty đó khai thàc và giàm đinh bao hiểm chua tốt, vẫn gây tổn thất lơn về tài chình cho cơng ty, chi nhành nói riêng và tổng cơng

ty nói chung

Hiện nay, đã triển khai rất nhiều sản phẩm bao hiểm trong càc lĩnh vực nhu

xe cơ giơi, xây dựng lắp đặt, tài sản, hàng hải, con nguời, mỗi nghiệp vụ lai có những đặc thù riêng và đóng góp một luợng lơn vào doanh thu của cơng ty Mỗi DNBH nói chung và càc cơng ty bao hiểm của Tổng cơng ty Cổ phần Bao hiểm Buu điện nói riêng có những thê manh về một số nghiệp vụ khàc nhau, thì manh về

nghiệp vụ bao hiểm xe cơ giơi, bao hiểm tài sản kỹ thuật và bao hiểm con nguời

Sau đây là bảng số liệu của từng nghiệp vụ tai trong giai đoan 2010-2014

Bảng 2.1 Tình hình doanh thu của càc nghiệp vụ bao hiểm tai giai đoan

2010-2014.

2011

Năm 2012

Năm 2013

Năm 2014

Bao hiểm xe

cơ giơi

Tỷ trọng (%)

(Nguồn: Cơng ty Bao hiểm Buu điện Thăng Long)

Ngiệp vụ bao hiểm xe cơ giơi luơn chiêm tỷ trọng cao nhất trong doanh thu

về phì bao hiểm của giai đoan 2011 – 2014, vơi tỷ trọng luơn chiêm lơn hơn 30 % Đặc biệt, tỷ trọng của nghiệp vụ này năm 2014 đã tăng 10.5% so vơi năm 2010, tuơng ưng vơi 49.4 tỷ đồng – đây cũng là nghiệp vụ có mưc tăng truởng manh mẽ nhất của Tiêp đên là nghiệp vụ bao hiểm tài sản – kỹ thuật, nghiệp vụ này có

doanh thu tăng đều qua càc năm, nhung tỷ trong trong tổng doanh thu lai giảm,

nhung khơng đàng kể giữa càc năm Nguyên nhân bởi chình sàch của cơng ty trong gia đoan này là đẩy manh doanh thu về nghiệp vụ bao hiểm xe cơ giơi, bao hiểm hàng hóa Mặc dù vậy, thì tỷ trọng về doanh thu của nghiệp vụ con nguời ở giai đoan này cũng vẫn chỉ ở mưc ổn đinh (15-16%), chua có sự tăng về tỷ trọng rõ rệt,

về mưc tăng doanh thu cũng ổn đinh vơi mưc tăng trung bình khoảng gần 5tỷ đồng mỗi năm

2.2 Thực trang cơng tàc bồi thuờng bao hiểm sưc khoe tai Cơng ty Bao

hiểm Buu điện Thăng Long

2.2.1 Khài quàt chung về bao hiểm sưc khoe tai Cơng ty Bao hiểm Buu

Điện Thăng Long

Bao hiểm sưc khoe của PTI là một sản phẩm bao gồm nhiều chuơng trình nho khàc nhau vơi mưc quyền lợi và tràch nhiệm khàc nhau Theo quy tắc Bao hiểmsưc khoe số 267 ban hành ngày 26 thàng 09 năm 2012 của Tổng Cơng ty Cổ phần Bao hiểm Buu Điện:

Đối tuợng đuợc bao hiểm: Con nguời bao gồm: tình mang, thân thể sưc khoe

Về pham vi bao hiểm, tỷ lệ phì cũng nhu về chi trả bồi thuờng thì theo quy tắc này, vơi mỗi chuơng trình bao hiểm khàc nhau thì sẽ có pham vi khàc nhau, cụ thể:

Chuơng trình 1: Bao hiểm tai nan cà nhân

Bao hiểm này bao hiểm cho tử vong/thuơng tật vĩnh viễn, chi phì y tê do tainan xảy ra trong thời han bao hiểm và hậu quả của tai nan thuộc pham vi bao hiểm trong vòng 104 tuần kể từ ngày xảy ra tai nan

- Truờng hợp tử vong hoặc thuơng tật toàn bộ vĩnh viễn thuộc pham vi baohiểm: Bồi thuờng 100% Số tiền bao hiểm

- Truờng hợp thuơng tật bộ phận vĩnh viễn thuộc pham vi bao hiểm: Bồi thuờng theo “Bảng trả tiền tỷ lệ thuơng tật” (Chi tiêt phụ lục 01)

- PTI chi trả càc chi phì cấp cưu, phẫu thuật, nằm viện, thuốc men, xét nghiệm và càc chẩn đoàn cận lâm sàng(vì dụ: siêu âm, chụp X-quang & chụp cắt lơp) để điều tri thuơng tật do tai nan theo giơi han đã lựa chọn

- Quy tắc bao hiểm này đồng ý bao hiểm cho chi phì y tê phàt điều tri càc bệnh nghề nghiệp

Chuơng trình 2: Bao hiểm nằm viện và phẫu thuật do ốm đau, bệnh tật.Bao gồm càc quyền lợi sau:

Quyền lợi 1: Chi phì nằm viện do ốm đau, bệnh tật

Truờng hợp Nguời đuợc bao hiểm phải nằm viện do ốm đau, bệnh tật thuộc pham vi bao hiểm, PTI sẽ thanh toàn toàn bộ chi phì giuờng nằm, chi phì y tê hợp

lý, hợp lệ phàt sinh trong quà trình điều tri, nhung tổng khơng vuợt quà giơi han

quyền lợi bao hiểm đã lựa chọn theo chuơng trình đuợc quy đinh trong Hợp đồng bao hiểm.

Quyền lợi 2 – Chi phì phẫu thuật do ốm đau, bệnh tật (khơng bao gồm

cấy ghép nội tang)

Tru ng h p Ngu i đu c bao hi m ph i n m vi n đ ph u thu t PTI sẽ ờ ợ ờ ợ ể ả ằ ệ ể ẫ ậthanh toàn cho càc chi phì h i ch n, gây mê, h i s c, chi phì phòng m , ph u ộ ẩ ồ ư ổ ẫthu t viên, chi phì thu c dùng trong ph u thu t, v t tu tiêu hao, b ph n gi ậ ố ẫ ậ ậ ộ ậ ả

nh m duy tri s s ng, ằ ự ố chi phì thủ thuật điều tri và chi phì nằm viện truơc, trong

và sau phẫu thuật Giơi han số tiền chi trả cho chi phì phẫu thuật khơng vuợt quà giơi han quyền lợi bao hiểm tuơng ưng của chuơng trình đã lựa chọn đuợc quy đinhtrong Bộ hợp đồng Chi phì phẫu thuật khơng bao gồm càc thủ thuật thăm dò và chẩn đoàn

Quyền lợi 3 – Cấy ghép nội tang

Truờng hợp Nguời đuợc bao hiểm phải cấy ghép nội tang thuộc pham vi bao hiểm, PTI sẽ thanh toàn toàn bộ càc chi phì hội chẩn, gây mê, hồi sưc, chi phì phẫu thuật, chi phì nằm viện để cấy ghép nội tang Giơi han số tiền chi trả cho cấy ghép nội tang khơng vuợt quà mưc giơi han tràch nhiệm của quyền lợi bao hiểm tuơng ưng theo chuơng trình đã lựa chọn đuợc quy đinh trong Hợp đồng bao hiểm

Chi phì cấy ghép nội tang khơng bao gồm chi phì mua nội tang và chi phì cho nguời hiên nội tang

Càc quyền lợi khàc

- Chi phì truơc khi nhập viện: PTI sẽ thanh toàn càc chi phì bao gồm chi phì khàm, xét nghiệm và càc chẩn đoàn lâm sàng (vì dụ: siêu âm, chụp X-quang, chụp cắt lơp) do bàc sĩ chỉ đinh, khơng giơi han số lần và liên quan trực tiêp đên bệnh/thuơng tật cần phải nhập viện ngay sau đó theo chỉ đinh của Bàc sỹ tối đa trong vòng 30 ngày ngay truơc ngày nhập viện

- Chi phì điều tri sau khi xuất viện: PTI thanh toàn càc chi phì y tê liên quan đên việc điều tri bệnh, thuơng tật ngay sau khi xuất viện theo chỉ đinh của Bàc sỹ bao gồm chi phì khàm, kiểm tra, xét nghiệm và càc chẩn đoàn lâm sàng (vì

dụ: siêu âm, chụp Xquang, chụp cắt lơp) và thuốc theo chỉ đinh của bàc sĩ điều tri tối đa trong vòng 45 ngày ngay sau ngày xuất viện.

- Chi phì y tà chăm sóc tai nhà: PTI thanh toàn càc chi phì thuê y tà đuợc chỉ đinh của Bàc sỹ điều tri để chăm sóc hoặc hỗ trợ bệnh nhân tai nhà trong thời han tối đa 15 ngày ngay sau ngày xuất viện vơi điều kiện Nguời đuợc bao hiểmphải nằm viện tối thiểu 07 ngày

- Trợ cấp ngày nằm viện: PTI chi trả trợ cấp theo số ngày nằm viện tối

đa khơng vuợt quà giơi han quy đinh trong Hợp đồng bao hiểm

- Chi phì vận chuyển: PTI thanh toàn chi phì thực tê, hợp lý, hợp lệ cho:

+ Việc sử dụng xe cưu thuơng của bệnh viện hoặc cơ sở khàm chữa bệnh hợp phàp hoặc dich vụ 115 trong truờng hợp Nguời đuợc bao hiểm trong tình trang

ốm đau/tai nan nguy kich ảnh huởng nghiêm trọng đên tình mang buộc phải đua nguời bệnh đên bệnh viện/cơ sở khàm chữa bệnh thìch hợp để điều tri cấp cưu

+ Việc sử dụng xe Taxi trong truờng hợp Nguời đuợc bao hiểm trong tình trang ốm đau/tai nan nguy kich ảnh huởng nghiêm trọng đên tình mang buộc phải đua nguời bệnh đên Bệnh viện/cơ sở khàm chữa bệnh thìch hợp để điều tri cấp cưu

+ Vận chuyển trong truờng hợp phải chuyển bệnh viện điều tri: PTI thanh toàn chi phì thực tê, hợp lý vận chuyển Nguời đuợc bao hiểm từ tuyên duơi lên tuyên trên trong lãnh thổ Việt Nam cần thiêt cho việc điều tri theo chỉ đinh của Bàc

sỹ điều tri Quyền lợi chi phì vận chuyển bao gồm trong giơi han của quyền lợi chình 1, 2 và 3

Để nâng cao chất luợng dich vụ chăm sóc khàch hàng, PTI hiện nay đã liên

kêt vơi gần 40 bệnh viện bao lãnh trong vào ngoai nuơc (Chi tiêt tai phụ lục 02)

2.2.2 Cơng tàc giàm đinh bồi thuờng bao hiểm sưc khoe tai

2.2.2.1 Một số biện phàp đề phòng han chê tổn thất

Đề phòng, han chê tổn thất là một khâu rất quan trọng có tàc động rất lơn tơi doanh thu và lợi nhuận của nghiệp vụ bao hiểm sưc khoe cũng nhu càc loai hình nghiệp vụ khàc Để đề phòng han chê tổn thất cho nghiệp vụ Bao hiểm sưc khoe cơng ty đã thực hiện càc biện phàp sau đây:

Nghiêm túc, cẩn trọng và có tràch nhiệm trong quà trình khai thàc, đặc biệt làkhâu thu thập, phân tìch thơng tin khàch hàng, điều tra rủi ro Vì từ khâu có thể xàc nhận đuợc những rủi ro mà khàch hàng có thể gặp phải từ đó có thể từ chối bao hiểm vơi những truờng hợp có nguy cơ rủi ro cao đồng thời có thể tu vấn càc biện phàp phòng trành rủi ro có thể xảy ra cho khàch hàng, có đuợc biện phàp dự phòng thìch hợp cho cơng ty, nhu vậy sẽ giảm bơt đuợc rủi ro, giảm bơt đuợc tổn thất cho

cả khàch hàng và cơng ty

Khi khàch hàng ký hợp đồng bao hiểm càn bộ của cơng ty có tràch nhiệm tu vấn những biện phàp đề phòng và han chê cho khàch hàng đặc biệt là những truờng hợp nguời đuợc bao hiểm làm việc trong những ngành nghề có nguy cơ rủi ro cao dẫn đên tổn thất

Trong quà trình thực hiện hợp đồng cơng ty có càn bộ đên kiểm tra đinh kỳ mưc độ an toàn lao động ở những nơi mà nguời đuợc bao hiểm làm việc để kip thời nhận đinh tình hình, đua ra những biện phàp quản lý rủi ro

Số tiền dự phòng nghiệp vụ của cơng ty và tăng giảm dự phòng nghiệp vụ bao hiểm của cả cơng ty liên tục tăng qua càc năm cũng là một biện phàp mà cơng

ty thực hiện để đề phòng, han chê tổn thất trong cả cơng ty và nghiệp vụ bao hiểm con nguời nói riêng

Cơng ty còn thực hiện chi cho hoat động đề phòng và han chê tổn thất cho nghiệp vụ bao hiểm con nguời trong đó bao gồm những chi phì cho việc hỗ trợ khàch hàng trong việc thực hiện đề phòng và han chê tổn thất, chi khen thuởng cho những càn bộ, càc văn phòng đai diện thực hiện tốt cơng tàc đề phòng và han chê tổn thất nhằm khuyên khìch cả càn bộ bên bao hiểm và khàch hàng có tràch nhiệm hơn trong việc đề phòng và han chê tổn thất

2.2.2.2 Kêt quả của cơng tàc đề phòng và han chê tổn thất