CD_11120074_Nguyễn Thị Hiếu Anh-Đánh giá công tác giám định bồi thường sản phẩm bảo hiểm HealthCare tại PJICO

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp GVHD TS Nguyễn Thị Hải Đường MỤC LỤC SV Nguyễn Thị Hiếu Anh Lớp Bảo hiểm 54 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp GVHD TS Nguyễn Thị Hải Đường DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BAKCO Côn[.]

MỤC LỤC

DNBH Doanh nghiệp bảo hiểm

NTGBH Người tham gia bảo hiểm

NTHQLBH Người thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm

PJICO Tổng công ty cổ phần bảo hiểm Petrolimex

TPA Third Party Administrators – Bên thứ ba

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

LỜI MỞ ĐẦU

Trong thời đại ngày nay, khi mà chất lượng cuộc sống của con người ngàycàng được nâng cao và cải thiện thì sức khỏe bản thân đang được mọi người quantâm và chú trọng tới hàng đầu Hiện nay, bảo hiểm y tế, bảo hiểm xã hội thườngđược nhiều người sử dụng nhằm đảm bảo an toàn của bản thân trước những rủi ro

về ốm đau, tai nạn, bệnh tật… Tuy nhiên, loại hình bảo hiểm này còn rất nhiềunhững hạn chế, đặc biệt là chỉ áp dụng tại các bệnh viện công do nhà nước quản lý.Trong khi đó, hệ thống chăm sóc y tế tại các bệnh viện công đều quá tải, phải xếphàng dài cả ngày chỉ để chờ khám và làm các thủ tục xét nghiệm Với những người

có điều kiện kinh tế hơn có thể lựa chọn khám bệnh tại các phòng khám, bệnh viện

tư nhân hay quốc tế để hưởng chất lượng dịch vụ tốt hơn và dĩ nhiên là chi phíkhám chữa bệnh tương xứng cũng cao hơn Khi đó, một giải pháp hoàn hảo đượctriển khainhằm trang trải những chi phí viện phí, điều trị y tế cần thiết tại tất cả hệthống các bệnh viện và phòng khám trên cả nước, đó là lựa chọn tham gia một góibảo hiểm chăm sóc sức khỏe và hỗ trợ y tế (HealthCare)

Thực tế trong những năm qua, thị trường bảo hiểm Việt Nam phát triển rấtnhanh chóng và luôn đạt mức tăng trưởng cao Theo bản tin thị trường bảo hiểmtoàn cầu, tổng doanh thu phí bảo hiểm toàn thị trường 7 tháng đầu năm 2015 ướctính đạt 37.205,41 tỷ đồng, tăng 23% so với cùng kỳ năm 2014 Xét về nghiệp vụ,doanh thu phí của bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và tai nạn con người chiếm tỷ trọnglớn thứ hai sau nghiệp vụ xe cơ giới và đạt 3.833 tỷ đồng tương đương với 21,55%trong tổng doanh thu phí của bảo hiểm phi nhân thọ Vì vậy, tiềm năng của loại hìnhsản phẩm này đang rất lớn

Tổng công ty Cổ phần bảo hiểm PETROLIMEX (PJICO) là một trong nhữngcông ty bảo hiểm đứng đầu thị trường bảo hiểm phi nhân thọ của Việt Nam hiệnnay May mắn được thực tập tại Phòng bảo hiểm con người của Tổng công ty Cổ

phần bảo hiểm PETROLIMEX (PJICO), em đã lựa chọn đề tài “Đánh giá công tác giám định và bồi thường bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và hỗ trợ y tế (HealthCare) tại Tổng công ty cổ phần bảo hiểm Petrolimex (PJICO)” để thực hiện chuyên đề

thực tập tốt nghiệp của mình

Trên cơ sở nghiên cứu lý luận và dựa vào tình hình thực tế tại Tổng công ty,kết hợp với các phương pháp phân tích tổng hợp, phương pháp đối chiếu so sánh,phương pháp mô tả và khái quát hóa đối tượng nghiên cứu, em đã hoàn thànhchuyên đề thực tập với kết cấu gồm 3 phần:

Chương 1:Lý luận chung về bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và hỗ trợ y

tế(HealthCare) và giám định bồi thường bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và hỗ trợ y tế(HealthCare)

Chương 2: Tình hình giám định bồi thường của sản phẩm bảo hiểm chăm sóc

sức khỏe và hỗ trợ y tế (HealthCare) tại Tổng công ty Bảo hiểm Petrolimex

Chương 3:Kiến nghị một số giải pháp nhằm nâng cao hoạt động giám định bồi

thường của sản phầm bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và hỗ trợ y tế (Healthcare) tạiTổng công ty bảo hiểm Petrolimex

Trong thời gian thực tập tại Phòng bảo hiểm con người, Tổng công ty Cổ phầnbảo hiểm PETROLIMIEX (PJICO), em đã nhận được sự hướng dẫn rất nhiệt tìnhcủa các anh chị trong văn phòng,được tạo điều kiện thuận lợi nhất để có thể học hỏi,trau dồi kinh nghiệm Hơn thế, em còn nhận được sự giúp đỡ tận tình của TS.Nguyễn Thị Hải Đường, mặc dù rất bận rộn với công tác nghiên cứu và giảng dạy,

cô vẫn dành thời gian giúp em hoàn thành chuyên đề thực tập tốt nghiệp đúng vớiyêu cầu của nhà trường

Do điều kiện thời gian thực tập còn hạn chế cũng như những thiếu sót về kiếnthức và trình độ thực tế bản thân, đề tài không thể tránh khỏi những sai sót, rấtmong được thầy cô và các anh chị đóng góp ý kiến để bài làm được hoàn thiện hơn

Em xin chân thành cảm ơn!

CHƯƠNG 1: LÝ LUẬN CHUNG VỀ BẢO HIỂM CHĂM SÓC SỨC KHỎE VÀ HỖ TRỢ Y TẾ (HEALTHCARE) VÀ GIÁM ĐỊNH BỒI THƯỜNG BẢO HIỂM CHĂM SÓC SỨC KHỎE VÀ HỖ TRỢ

Y TẾ (HEALTHCARE)

1.1. Vai trò của bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và hỗ trợ y tế (HealthCare)

Trong thời đại khoa học kỹ thuật phát triển như hiện nay, mặc dù sức lao độngcủa con người đang dần được thay thế bởi máy móc, thiết bị song con người vẫn làlực lượng sản xuất chủ yếu, là nhân tố quyết định tới sự phát triển của kinh tế-xãhội Trong mọi thời kỷ, những hoạt độnglao động sản xuất cũng như sinh hoạt hàngngày luôn tiềm tàng những rủi ro như tai nạn, ốm đau, bệnh tật, mất việc làm, giàyếu…Nó vẫn luôn tồn tại và tác động nhiều mặt đến cuộc sống của con người.Chính vì vậy, vấn đề mà bất kỳ xã hội nào cũng quan tâm là làm thế nào để khắcphục được hậu quả của rủi ro nhằm đảm bảo cho cuộc sống con người Thực tế đã

có rất nhiều biện pháp được áp dụng như phòng tránh, cứu trợ, tiết kiệm…nhưngbảo hiểm luôn được đánh giá là một trong những biện pháp hiệu quả và ít tốn kémnhất Vào thế kỷ thứ V trước công nguyên, Periclex đã thành lập nên Hội đoàntương hỗ hoạt động nhằm trợ giúp cho các thành viên và gia đình của họ trongtrường hợp tử vong, ốm đau, bệnh tật hay hỏa hoạn Cũng ngay từ thời trung cổ, xãhội đã xuất hiện những bản cam kết đảm bảo an toàn cho các khoản tiền bỏ ra muabán tù binh, nô lệ của các ông chủ nếu không may những người này bị chết Đây làloại hình bảo hiểm con người sơ khai Ngày nay, xã hội càng phát triển thì loại hìnhbảo hiểm con người này càng được triển khai một cách rộng rãi, xứng với tầm quantrọng và sự đóng góp to lớn của nó đối với xã hội

Ngoài bảo hiểm y tế, bảo hiểm xã hội, các dịch vụ bảo hiểm con người trongbảo hiểm thương mại ra đời là hết sức cần thiết nhằm đáp ứng mọi nhu cầu của cáctầng lớp dân cư trong xã hội Tuy rằng giữa hai hệ thống vảo hiểm này có nhiềuđiểm khác biệt nhưng chúng không đối lập, mâu thuẫn mà góp phần bổ sung, hỗ trợlẫn nhau Các nghiệp vụ bảo hiểm con người có thể thay thế BHXH trong nhiềutrường hợp, chẳng hạn như những khu vực của nền kinh tế, những nơi mà BHXH

chưa thực hiện hoặc có nhưng không đủ bù đắp phần thu nhập bị giảm sút củangười lao động Có nhiều loại rủi ro nằm ngoài phạm vi của BHXH hoặc các khoảntrợ cấp BHXH không đủ để đáp ứng được những nhu cầu khắc phục hậu quả rủi ro.Phần chênh lệch và thiếu hụt này sẽ được những nghiệp vụ khác nhau trong bảohiểm thương mại bù đắp Như vây, nghiệp vụ BHCN có vai trò hết sức quan trọnggiúp mọi người chống lại những bấp bênh của cuộc sống trong sự đa dạng và phứctạp của rủi ro.

BHCN là loại hình bảo hiểm có mục đích thanh toán cho những khoản trợ cấphoặc một khoản tiền cố định cho NĐBH hoặc người thụ hưởng bảo hiểm trongtrường hợp xảy ra những sự kiện tác động đến chính bản thân người được bảo hiểm.Như vây, BHCN có đối tượng bảo hiểm là tính mạng, tình trạng sức khỏe, khảnăng lao động của con người…nhằm mục đích thanh toán một khoản tiền cho ngườiđược bảo hiểm khi không may gặp phải những rủi ro trong cuộc sống như ốm đau,bệnh tật, tai nạn

Như đã nói ở trên, sự ra đời của BHCN nói chung và bảo hiểm chăm sóc sứckhỏe và hỗ trợ y tế (HealthCare) nói riêng là vô cùng cần thiết, là một tất yếu kháchquan, đảm bảo cho mọi thành viên trong xã hội tham gia bảo hiểm đều được nhận

sự chăm sóc cần thiết khi không may gặp phải những rủi ro do tai nạn, bệnh tật, ốmđau Vì thế, sản phẩm bảo hiểm này đóng một vai trò rất quan trọng không chỉ đốivới cá nhân người tham gia bảo hiểm mà còn với cả chủ sử dụng lao động và toàn

xã hội

Thứ nhất, đối với người tham gia bảo hiểm, bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và

hỗ trợ y tế (HealthCare) giúp họ nhận được sự chăm sóc y tế kịp thời và giúp họ cảithiện đời sống sức khỏe Một vài người cho rằng, nhất là những người trẻ tuổi, họđang có sức khỏe dẻo dai thì không cần thiết phải mua bảo hiểm, nếu có ốm thì đikhám, chi phí rẻ hơn mua bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và hỗ trợ y tế (HealthCare)nhiều Họ cũng là dạng đối tượng ít sử dụng biện pháp phòng ngừa bệnh cũng nhưcác xét nghiệm cần thiết để xác định sớm bệnh tình, vì vậy, một số bệnh như ungthư-thường vào giai đoạn cuối mới được phát hiện và khi đó các biện pháp điều trịchỉ nhằm mục đích kéo dài thêm tuổi thọ Tình trạng này xảy ra do hầu hết mọingười đều không nghĩ mình sẽ phải cần tới dịch vụ y tế, nhưng sự thực là bệnh tật

có thể xảy ra bất cứ lúc nào và bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và hỗ trợ y tế(HealthCare) giúp phát hiện sớm, điều trị kịp thời bệnh, chẳng hạn như các xétnghiệm tầm soát để xác định khối u ác tính hay lành tính, phát hiện ung thư giaiđoạn đầu bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và hỗ trợ y tế (HealthCare) có thể là mộtkhoản chi phí tốn kém cho hiện tại, nhưng nếu không có nó, những gánh nặng lớnhơn nhiều có thể đè lên vai mỗi người khi có rủi ro lớn xảy ra trong tương lai.

Thứ hai, đối với doanh nghiệp nói chung, bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và hỗtrợ y tế (HealthCare) là biện pháp hữu hiệu được sử dụng nhằm giữ chân nhữngngười quản lý, nhân viên mẫn cán ở lại công ty tiếp tục làm việc, cống hiến chodoanh nghiệp Khi người lao động gặp phải rủi ro, bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và

hỗ trợ y tế (HealthCare) là công cụ hữu hiệu giúp người lao động cũng như chủ sửdụng lao động vượt qua được giai đoạn khó khăn thông qua việc được chăm sóc sứckhỏe kịp thời, hỗ trợ do mất, giảm thu nhập, giúp tạo tâm lý an tâm, vì thế mà năngsuất lao động được đảm bảo, hiệu quả công việc tăng, từ đó mà lợi nhuận doanhnghiệp tăng lên

Thứ ba, đối với công ty bảo hiểm Mục tiêu của các công ty bảo hiểm khi tiếnhành kinh doanh là thu được lợi nhuận, bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và hỗ trợ y tế(HealthCare) cũng là một sản phẩm quan trọng nhằm tăng doanh thu đồng thời giúp

đa dạng hóa các sản phẩm bảo hiểm để đáp ứng tốt hơn đối với nhu cầu ngày cànggia tăng của con người.Việc sản phẩm ra đời và triển khai rộng rãi ở quy mô cácdoanh nghiệp còn giúp khuếch trương thương hiệu của các doanh nghiệp bảo hiểm,tạo dấu ấn trong tâm trí khách hàng Doanh nghiệp còn có thể kết hợp khai thác bảohiểm chăm sóc sức khỏe và hỗ trợ y tế (HealthCare) đi cùng với các nghiệp vụ bảohiểm khác mà công ty mình đang triển khai như xe cơ giới, tài sản-kỹ thuật, hànghóa,…góp phần làm tăng thêm lợi nhuận, hấp dẫn khách hàng hơn Bên cạnh đó,việc triển khai sản phẩm cần có số lượng nhân sự lớn, chuyên viên khai thác, giámđịnh, bồi thường, cán bộ quản lý,…Vì vậy, nó góp phần tạo thêm nhiều công ănviệc làm và tăng thu nhập cho người lao động Ngoài ra, doanh thu phí từ sản phẩm

sẽ hình thành nên một quỹ tiền tệ lớn, số tiền nhàn rỗi từ quỹ có thể được doanhnghiệp đem đi đầu tư vào những lĩnh vực khách nhau nhằm phát triển kinh tế choquốc gia

Thứ tư, đối với xã hội, việc sử dụng sản phẩm bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và

hỗ trợ y tế (HealthCare) giúp người dân được tiếp cận được những dịch vụ y tế tốthơn, được chăm sóc sức khỏe với chất lượng cao, chi phí hợp lý, từ đó thúc đẩy sựhoàn thiện hệ thống y tế và thực sự nâng cao chất lượng cuộc sống cho mỗi cá nhân

và nâng cao đời sống của toàn xã hội, góp phần đảm bảo an sinh, tạo lưới an toàncho cả xã hội Bên cạnh đó, tăng lợi nhuận bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và hỗ trợ y

tế (HealthCare) sẽ làm tăng thu thuế thu nhập doanh nghiệp, đóng góp cho ngânsách nhà nước

Hơn nữa, tham gia bảo hiểm sức khỏe là một cách rèn luyện lối sống lànhmạnh, tiết kiệm, góp phần quan trọng vào công tác xã hội hóa giáo dục với mục tiêuchuẩn bị cho thế hệ tương lai một nền tảng vững chắc về sức khỏe, thể chất và pháttriển tinh thần

Tóm lại, bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và hỗ trợ y tế (HealthCare) là một loạihình sản phẩm đầy tiềm năng phát triển trong xã hội hiện đại ngày nay Một xã hộihiện đại và văn minh là một xã hội nơi mà tất cả mọi người dân đều nhận thức đượctầm quan trọng của sản phẩm bảo hiểm chăm sóc sức khỏe

1.2. Nội dung cơ bản của bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và hỗ trợ y tế

(HealthCare)

1.2.1.Đối tượng tham gia bảo hiểm

Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và hỗ trợ y tế là một sản phẩm mới cao cấp,chính vì vậy đối tượng tham gia bảo hiểm có khoảng tuổi rộng khi tham gia Ở hầuhết các doanh nghiệp bảo hiểm khi triển khai loại hình sản phẩm này đều đưa ra đốitượng tham gia bảo hiểm là mọi công dân Việt Nam từ 1 tuổi (12 tháng tuổi) đến 65tuổi và những người nước ngoài đang học tập, làm việc tại Việt Nam Riêng với trẻ

em dưới 18 tuổi chỉ được nhận bảo hiểm với điều kiện phải tham gia bảo hiểm cùngHợp đồng với bố và/hoặc mẹ Chương trình bảo hiểm của người phụ thuộc bằnghoặc thấp hơn Chương trình bảo hiểm của Chủ hợp đồng.Thậm chí, trong một sốhợp đồng, sau khi đàm phán giữa ba bên khách hàng-môi giới-doanh nghiệp bảohiểm, thì cho phép được mở rộng đối tượng tham gia đến 70 tuổi, đương nhiên là cótăng phí và có thêm những điều kiện phụ đi kèm

Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và hỗ trợ y tế (HealthCare) thường sẽ khôngnhận bảo hiểm và không chịu trách nhiệm với các trường hợp sau:

- Người đang bị bệnh tâm thần, bệnh thần kinh, bệnh phong

- Người bị tàn phế hoặc thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên

- Người đang trong thời gian điều trị bệnh hoặc thương tật

Người được bảo hiểm theo sản phẩm này vẫn được hưởng quyền lợi của cácloại hình bảo hiểm khác nếu tham gia đồng thời nhiều hợp đồng bảo hiểm độc lậpnhau Trong đó:

Người được bảo hiểm là người có tên trong hợp đồng bảo hiểm hay giấychứng nhận bảo hiểm và được hưởng quyền lợi theo hợp đồng bảo hiểm

Người tham gia bảo hiểm là người có yêu cầu bảo hiểm và trực tiếp hoặc giántiếp thông qua bên thứ ba giao kết hợp đồng với doanh nghiệp bảo hiểm và đóng phíbảo hiểm

Người thụ hưởng là người được chỉ định nhận tiền bảo hiểm theo hợp đồngbảo hiểm hoặc là người thừa kế theo pháp luật trong trường hợp không có chỉ định.Thuật ngữ “người tham gia bảo hiểm”, “người được bảo hiểm”, “đối tượngđược bảo hiểm”, và “người thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm” trong sản phẩm bảohiểm chăm sóc sức khỏe bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và hỗ trợ y tế (HealthCare)cóthể được sử dụng để ám chỉ những người khác nhau nhưng cũng có thể là để chỉchung một ngươi

1.2.2. Phạm vi và quyền lợi bảo hiểm

 Bảo hiểm tai nạn con người

Khái niệm “tai nạn” được quy định trong các hợp đồng bảo hiểm có một sốđiểm khác so với cách hiểu “tai nạn” trong cuộc sống thường ngày Tai nạn đượcbảo hiểm chăm sóc sức khỏe và hỗ trợ y tế (HealthCare) định nghĩa là bất cứthương tật thân thể, là kết quả trực tiếp và duy nhất gây ra bởi một lực bất ngờ từbên ngoài thân thể của NĐBH, là hành động cứu hộ loại trừ ốm đau hay bệnh tậthay bất cứ tình trạng nào xảy ra một cách tự nhiên hay trong quá trình suy thoái.Trong trường hợp NĐBH tham gia các cuộc thi đấu có tính chất chuyênnghiệp như đua xe, đua ngựa, bóng đá, đấm bốc, leo núi, lướt ván, đua thuyền, haytham gia vào các hoạt động thám hiểm không gian, các vùng đất mới, các khám phákhoa học, hoặc các hoạt động khác như săn bắn, thám hiểm núi, các cực quả đất,

hoặc tham gia vào các lực lượng viễn chinh, vũ trang thì Đơn bảo hiểm sẽ bị mấthiệu lực đối với những tai nạn xảy ra do các hoạt động này, trừ khi NĐBH thôngbáo trước và phải nộp thêm một khoản phí bảo hiểm.

Khi tham gia vào phần quyền lợi này, khách hàng sẽ được chi trả cho nhữngchi phí thực tế đến mức giới hạn chi phí y tế được ghi trong HĐBH của mỗi thờihạn bảo hiểm Chi phí y tế là các chi phí hợp lý và cần thiết phát sinh trong vòng

104 tuần kể từ ngày xảy ra tai nạn để trả cho những dịch vụ chuyên môn được cungcấp bởi bác sĩ hoặc y tá có trình độ chuyên môn và giấy phép hành nghề hợp pháptại các cơ sở khám chữa bệnh hợp pháp Ngoài ra, các chi phí cấp cứu bằng xe cứuthương của bệnh viện hay trung tâm y tế cũng sẽ được chi trả

Bên cạnh đó, khách hàng còn được hưởng trợ cấp thu nhập trong trường hợpthương tật tạm thời Thương tật tạm thời là tổn thương thân thể do tai nạn dẫn đếnviệc NĐBH mất khả năng lao động liên tục kéo dài dẫn đến không thực hiện đượcmọi công việc liên quan đến nghề nghiệp Số tiền bồi thường và thời gian hưởng tối

đa cho một người một năm sẽ không vượt quá giới hạn tối đa được ghi trong Bảntóm tắt hay bản trích của hợp đồng bảo hiểm Số ngày hưởng trợ cấp sẽ dựa trên sốngày nghỉ việc thực tế có xác nhận nghỉ việc của phòng nhân sự của đơn vị sử dụnglao động Quy định như vậy là để tránh những trường hợp NĐBH sau khi được bác

sĩ tuyên bố là đã phục hồi sức khỏe và có thể tiếp tục công việc dù vết thương đãhoàn toàn khỏi hay chưa vẫn tiếp tục hưởng trợ cấp

 Bảo hiểm sức khỏe

Tất cả các chương trình của bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và hỗ trợ y tế(HealthCare) đều có những quyền lợi chính như sau:

Chi phí y tế điều trị nội trú do bệnh và thai sản:

Trong bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và hỗ trợ y tế (HealthCare), điều trị nội trú

là việc một NĐBH nhập viện phát sinh các chi phí như chi phí trước khi nằm viện,chi phí nằm viện, chi phí điều trị trong ngày, chi phí phẫu thuật (bao gồm cả phẫuthuật trong ngày), chi phí sau khi xuất viện, chi phí y tá chăm sóc tại nhà hoặc cácquyền lợi khác (nếu có) theo các giới hạn khi ký kết hợp đồng NĐBH sẽ đượchưởng những quyền lợi sau trong trường hợp điều trị nội trú:

 Chi phí nằm viện: những chi phí phát sinh trong quá trình nằm viện điều trị bệnhhay thai sản hợp lý sẽ được thanh toán Tiền giường bệnh theo quy định của bệnhviện và các chi phí y tế liên quan khác nhưng tối đa không quá 5%/STBH/ngày điềutrị Điều này mở rộng hơn rất nhiều so với trong BHYT vì trong BHYT luôn có giớihạn tiền giường và nhiều trang thiết bị vật tư, thuốc dịch không nằm trong danhmục BHYT.

 Phẫu thuật: trong trường hợp NĐBH phải phẫu thuật thuộc phạm vi bảo hiểm thì sẽđược thanh toán toàn bộ các chi phí phẫu thuật Giới hạn số tiền chi trả cho trườnghợp phẫu thuật không vượt quá giới hạn tối đa do NĐBH lựa chọn khi tham gia BH

và ghi cụ thể trong HĐBH

 Các quyền lợi khác:

- Chi phí điều trị 15 ngày trước khi nhập viện bao gồm chi phí khám, kiểm tra, siêu

âm, chụp chiếu, xét nghiệm cơ bản cho lần khám cuối cùng cần điều trị nội trú ngaysau đó theo chỉ định của bác sĩ và liên quan trực tiếp đến bệnh/thương tật củaNĐBH và những chuẩn đoán này là cơ sở trực tiếp để bác sĩ điều trị kết luận việcđiều trị nằm viện là cần thiết

- Chi phí điều trị 30 ngày sau xuất viện theo chỉ định của bác sĩ và theo yêu cầu trựctiếp của bệnh viện và liên quan trực tiếp đến việc điều trị nội trú trước đó Nhữngchi phí này bao gồm chi phí khám, kiểm tra, siêu âm, chụp chiếu, xét nghiệm cơ bản

và tiền thuốc

- Chi phí y tá chăm sóc tại nhà sau xuất viện là các dịch vụ chăm sóc y tế của một y

tá được cấp giấy phép hành nghề hợp pháp được thực hiện tại nhà của NĐBH, ngaysau khi ra viện, có chỉ định của bác sỹ vì những lý do đặc thù của ngành y

- Chi phí cấy ghép nội tạng (tuy nhiên loại trừ chi phí mua bộ phận cơ thể và chi phítrả cho người hiến bộ phận cơ thể)

- Dịch vụ xe cứu thương (loại trừ bằng đường hàng không)

 Các trường hợp loại trừ:

- Điều trị và phục hồi sức khỏe cho bệnh nhân ngoại trú, bệnh nhân suy nhược cơ thể

- Nằm viện cho mục đích kiểm tra sức khỏe hoặc giám định y khoa mà không liênquan đến việc điều trị bệnh

- Nằm viện hoặc phẫu thuật các bệnh bẩm sinh, những thương tật và chỉ định phẫuthuật có từ trước ngày bắt đầu được bảo hiểm

- Nằm viện hoặc phẫu thuật theo yêu cầu của NĐBH mà không liên quan đến việcđiều trị và phẫu thuật bình thường do ngành y tế quy định

- Nằm viện để điều trị bệnh do qua trình lão hóa, thoái hóa tự nhiên của cơ thể

- Sử dụng sản phẩm vitamin và khoáng chất hoặc các chất hữu cơ, thực phẩm chứcnăng, chất bổ sung dinh dưỡng hay ăn kiêng, bao gồm cả những sản phẩm làm đẹp.

- Tạo hình thẩm mỹ, chỉnh hình, phục hồi chức năng

- Điều trị bệnh cận thị, viễn thị, loạn thị và phẫu thuật phục hồi thị giác

- Các biện pháp kế hoạch hóa, chữa trị vô sinh, chăm sóc trẻ mới sinh

Chi phí y tế điều trị ngoại trú

Đây là một trong hai điều khoản lựa chọn nhằm mở rộng cho quyền lợi “chiphí y tế điều trị nội trú do bệnh và thai sản” với điều kiện là NĐBH đã đóng phụ phíđầy đủ DNBH chỉ thanh toán như sau:

 Tiền khám bệnh và tiền thuốc kê theo đơn của bác sĩ (hóa đơn tiền thuốc phải thểhiện đúng số lượng thuốc và số ngày dùng thuốc mà bác sĩ đã chỉ định; và mỗi đơnthuốc chỉ được thanh toán một lần chi phí ghi trong hóa đơn), tiền chụp X-quang vàlàm các xét nghiệm chuẩn đoán do bác sĩ chỉ định

 Dụng cụ y tế cần thiết cho việc điều trị gãy chi (như băng, nẹp) và phương tiện trợgiúp cho việc đi bộ do bác sĩ chỉ định

 Việc trị liệu học bức xa, liệu pháp ánh sáng và các phương pháp điều trị tương tựkhác do bác sĩ chỉ định

 Điều trị răng: phạm vi được giới hạn chỉ cho các trường hợp điều trị viêm nướu(thối nướu răng), trám răng sâu (bằng amlgam hoặc composite), lấy tủy răng và nhổrăng sâu, và những cơ sở nha khoa được cấp phép đủ điều kiện hành nghề

Trợ cấp thu nhập trong thời gian điều trị nội trú do bệnh

Bên cạnh BHXH có trợ cấp khi người bệnh nghỉ làm do bệnh và thai sản thìcác DNBH cũng có trợ cấp khi người bệnh mất thu nhập do bệnh (loại trừ thai sản)

Số tiền bồi thường tối đa cho một người/1 năm và số ngày hưởng trợ cấp khôngvượt quá giới hạn tối đa trong hợp đồng và dựa trên giấy ra viện và xác nhận nghỉviệc của phòng nhân sự của đơn vị sử dụng lao động (bảng chấm công)

 Bảo hiểm trong trường hợp tử vong hoặc thương tật vĩnh viện do bệnh và tai nạn thì sẽ được thanh toán toàn bộ STBH.

Loại trừ chung:Các DNBH thường loại trừ những trường hợp sau nhằm tránh

trục lợi cũng như hạn chế những chi phí y tế lớn như:

- Hành động cố y của NĐBH hay người thừa kế hợp pháp

- NĐBH từ 14 tuổi trở lên vi phạm nghiêm trọng pháp luật, nội quy, quy định củachính quyền địa phương hoặc các tổ chức xã hội, vi phạm nghiêm trọng luật lệ antoàn giao thông

- NĐBH sử dụng hoặc bị ảnh hưởng của rượu bia, ma túy hay các chất kích thíchtương tự và việc ảnh hưởng này là nguyên nhân trực tiếp gây ra tai nạn.

- Hành động đánh nhau cảu NĐBH trừ khi đó là hành động tự vệ

- Điều trị y tế hay sử dụng các loại dược phẩm, thuốc mà không theo sự hướng dẫncủa bác sỹ

- Chi phí cung cấp, bảo dưỡng hay lắp ráp, sửa chữa các thiết bị hoặc bộ phận giả(như làm chân tay giả, mắt và răng…), dụng cụ chỉnh hình, các thiết bị trợ thínhhoặc thị lực, nạng hay xe đẩy hoặc các dụng cụ khác

- Tham gia vào các hoạt động hàng không (trừ phi là hành khách trên máy bay), cáccuộc diễu hành hay huấn luyện quân sự, tham gia chiến đấu trong các lực lượng vũtrang

- Động đất, núi lửa, ô nhiễm phóng xạ, song thần

- Chiến tranh, nội chiến, đình công, khủng bố

- Bệnh giang mai, bệnh lậu, lao, HIV/AIDS và các bệnh nghề nghiệp

- Các bệnh đặc biệt hay các bệnh có sẵn trong năm bảo hiểm đầu tiên

Trong y học không có khái niệm về các bệnh có sẵn hay bệnh đặc biệt nhưngtrong bảo hiểm thương mạicó đưa ra thêm hai khái niệm này nhằm tránh tình trạngkhách hàng có bệnh mới mua bảo hiểm và chi phí điều trị những bệnh này tốn kém,BHYT không thanh toán

Bệnh/thương tật có sẵn là bệnh hoặc thương tật có từ trước ngày bắt đầu đượcnhận bảo hiểm mà NĐBH:

- Đã phải điều trị trong vòng 3 năm gần đây

- Triệu chứng bệnh/thương tật đã xuất hiện hoặc đã xảy ra trước ngày ký hợpđồngnhưng NĐBH đã biết hoặc ý thức được cho dù NĐBH có thực sự khám, điềutrị hay không Ví dụ như: viêm amidan cần phải cắt, viêm VA cần phải nạo, rối loạntiền đình, bệnh hen, bệnh thoái hóa đốt sống, viêm tai giữa cần phẫu thuật đặt ốngthông khí, trĩ cần phẫu thuật, thoát vị đĩa đệm, thoái hóa khớp, phẫu thuật dâychằng,…

Bệnh đặc biệt là những bệnh như: ung thư và u các loại, huyết áp, tim mạch,loét dạ dày, viêm đa khớp mãn tính, loét ruột, viêm gan các loại, viêm màng trong

dạ con, trĩ, sỏi trong các hệ thống tiết niệu và đường mật, đục thủy tinh thể, viêmxoang, hen phế quản, viêm thận, Parkinson, bệnh đái tháo đường, bệnh liên quanđến hệ thống tái tạo máu như: lọc máu, thay máu, chạy thận nhân tạo,…

Ở các loại hình sản phẩm sức khỏe của các nước khác thường bảo hiểm khôngchi trả đến một nửa trong số những loại bệnh đặc biệt nêu trên và khám sức khỏetổng quát để phát hiện bệnh có sẵn trước khi ký hợp đồng Tuy nhiên, do trình độnhân lực, y tế cũng như chi phí xét nghiệm khá tốn kém nên ở Việt Nam chưa thểthực hiện được việc này Chính vì vậy mà tỷ lệ bồi thường của bảo hiểm chăm sócsức khỏe và hỗ trợ y tế (HealthCare) luôn ở mức cao.

- Hơn nữa, so với bảo hiểm nhân thọ, thời hạn bảo hiểm chăm sóc sức khoẻ và hỗ trợ

y tế (HealthCare) tương đối ngắn, thường là một năm, do đó phí bảo hiểm thườngđược nộp một lần khi kí kết hợp đồng bảo hiểm và việc tính toán phí cũng như sốtiền bảo hiểm cũng được thực hiện dễ dàng hơn

Một trong những điều kiện tiên quyết để hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực vàcông ty bảo hiểm chấp nhận chi trả tiền khi có rủi ro xảy ra đó là người tham giabảo hiểm phải đóng một khoản tiền nhất định cho công ty bảo hiểm, gọi là phí bảohiểm

Việc xác định được một cách chính xác mức phí bảo hiểm hợp lý là yếu tốquan trọng quyết định đến thành công của công ty bảo hiểm Mức phí bảo hiểm phảiđược xác định để có thể đảm bảo đủ chi trả bồi thường và chi quản lý, vừa đem lạilợi nhuận cho công ty Nếu để mức phí quá thấp thì có thể dẫn đến hiện tượng thukhông đủ bù chi, làm ảnh hưởng tới doanh thu và lợi nhuận của nghiệp vụ bảo hiểmcon người nói chung và công ty nói riêng Ngược lại, nếu để mức phí quá cao, lạiảnh hưởng đến khả năng cạnh tranh của công ty trên thị trường đồng thời khó hấpdẫn được khách hàng

Hầu hết các doanh nghiệp đều định phí bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và hỗ trợ

y tế (HealthCare) dựa trên tình trạng sức khoẻ và khả năng gặp phải rủi ro sức khoẻ

của đối tượng được bảo hiểm Khi tính phí các công ty bảo hiểm tính toán đếnnhững điều kiện như độ tuổi của người tham gia bảo hiểm, nghề nghiệp, giới tính,

và cả tiền sử y tế của họ Việc tìm hiểu những thông tin này giúp các nhà bảo hiểm

dự đoán được số tiền bồi thường họ sẽ phải chi trả cho người tham gia bảo hiểmtrong vòng một năm sắp tới Đồng thời, các doanh nghiệp bảo hiểm sử dụng rấtnhiều phương thức để định phí nhằm tránh cho họ khỏi việc phải chi trả bồi thườngquá lớn cho những người hay đau bệnh hoặc người tàn tật bởi để chăm sóc cho đốitượng này cần chi phí y tế hết sức tốn kém Nói như vậy có nghĩa là, phí bảo hiểm

sẽ được xác định ở mức rất cao đối với những người có sức khoẻ yếu Điều này cóthể khiến phần đông số họ không muốn mua bảo hiểm nhưng lại có tác dụngkhuyến khích những người khoẻ mạnh hơn tham gia bảo hiểm Những đánh giá dựatrên số liệu thông tin thực tiễn mà các công ty bảo hiểm sử dụng bao gồm:

- Đánh giá tình trạng sức khoẻ: Một vài doanh nghiệp “đánh phí” cao hơn đối vớinhững người có khả năng mắc bệnh lớn, cần nhiều tới sự chăm sóc y tế Việc đánhgiá tình trạng sức khoẻ này thường được thực hiện trong lần đầu tiên người tham giabảo hiểm kí kết hợp đồng, áp dụng phổ biến cho những khách hàng là cá nhân haytừng nhóm nhỏ

- Điều tra nhân khẩu học: Các nhà bảo hiểm thường định phí dựa trên tuổi tác, giớitính hoặc nơi sinh sống của đối tượng được bảo hiểm Cụ thể, những người cao tuổi

sẽ phải nộp phí nhiều hơn, hay với những khách hàng là phụ nữ đang thuộc độ tuổisinh đẻ cũng sẽ bị tính phí cao hơn đàn ông bởi họ thường có xu hướng cần sử dụngnhiều dịch vụ chăm sóc sức khoẻ hơn và những đối tượng sinh sống tại khu vực cóchi phí y tế bình quân cao cũng phải nộp phí nhiều hơn Những cuộc điều tra nàyđược sử dụng khi mới kí kết hợp đồng lần đầu tiên hoặc khi hợp đồng được tái tục

- Điều tra nghề nghiệp: Một số nghề nghiệp hoặc vị trí làm việc đòi hỏi các nhà bảohiểm phải định phí cao hơn vì đối tượng bảo hiểm có xu hướng tốn nhiều chi phíhơn trong việc chăm sóc sức khoẻ Ví dụ, công nhân hầm mỏ, công nhân làm việc ởcông trường xây dựng, người phun thuốc trừ sâu, tài xế taxi, nhân viên bệnhviện thường bị tính phí bảo hiểm nhiều hơn so với những cá nhân làm trong cácngành nghề khác

- Điều tra tiền sử y tế: Hầu hết các doanh nghiệp bảo hiểm đều tính phí cao hơn hoặcthấp hơn dựa trên tiền sử khách hàng đã từng yêu cầu bồi thường hay chưa Loại

đánh giá này thường áp dụng đối với khách hàng là doanh nghiệp và nó sẽ ảnhhưởng đến mức phí họ phải nộp khi tái tục hợp đồng Nhà bảo hiểm sẽ phải phântích những đơn yêu cầu bồi thường của các thành viên trong doanh nghiệp của bảohiểm từ đó định lại mức phí cho họ.

- Đánh giá phân cấp: Một vài nhà bảo hiểm sắp xếp khách hàng cá nhân và kháchhàng nhóm của mình theo từng lớp với những mức phí khác nhau dựa trên tìnhtrạng sức khoẻ, dịch vụ y tế họ đang sử dụng và nhiều nhân tố khác Người đượcbảo hiểm có thể sẽ bị chuyển từ lớp này sang lớp khác mỗi lần hợp đồng của họđược tái tục

- Đánh giá số năm tham gia bảo hiểm: Một số ít các nhà bảo hiểm sẽ tăng phí bảohiểm chăm sóc sức khoẻ và hỗ trợ y tế (HealthCare) đối với những khách hàng đãtham gia trong vòng một năm hoặc lâu hơn Điều này chủ yếu là do tình trạng sứckhoẻ của đối tượng được bảo hiểm thay đổi theo thời gian và tính chính xác của kếtquả đánh giá sức khoẻ ban đầu không còn có hiệu lực nữa Hay nói cách khác, quátrình xem xét ban đầu mà người được bảo hiểm phải trải qua để kí kết hợp đồng chỉ

có thể giúp doanh nghiệp bảo hiểm dự đoán được số chi phí y tế tiêu tốn trong nămđầu và sẽ thiếu tin cậy hơn để dự đoán chi phí vào những năm tới

Mỗi doanh nghiệp bảo hiểm đều có cách thức riêng của họ để định phí, nhưngnhìn chung, công thức định phí sẽ có dạng như sau:

- 15% phí bảo hiểm phải thu

+ f: Phí thuần là khoản phí phải thu cho phép nhà bảo hiểm đảm bảo chi trảbồi thường cho các tổn thất được bảo hiểm có thể xảy ra, được xác định dựa trên cơ

sở chính là tần suất xuất hiện rủi ro tổn thất và chi phí trung bình về bồi thường củangười được bảo hiểm cho mỗi tổn thất qua việc thống kê một số lượng lớn các rủi ro

cùng loại trong một khoảng thời gian xác định, phù hợp (thường là năm năm trướcđó)

Phí thuần được xác định theo công thức:

f = Ci + Ti

Với:

Ci: Số tiền trả cho những người bị tai nạn và sau đó bị chết năm thứ i

Ti: Số tiền trả cho những người bị thương tật năm thứ i

Trên thực tế, để cho đơn giản và dễ tính toán, khi làm những bản chào phí gửi

tới khách hàng, mức phí bảo hiểm P thường được tính căn cứ vào STBH và tỷ lệ phí

theo công thức sau:

P= Tỷ lệ phí STBH

Hầu hết, phí bảo hiểm của sản phẩm bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và hỗ trợ y

tế (HealthCare) thường được nộp ngay hoặc sau hai tuần kể từ ngày ký hợp đồng.Tuy nhiên, trong một số HĐBH có số lượng người tham gia đông, phí bảo hiểm làmột khoản tiền lớn, người tham gia bảo hiểm có thể thỏa thuận với doanh nghiệpbảo hiểm để đóng làm nhiều lần Doanh nghiệp bảo hiểm có thể thu định kỳ 3 thánghoặc 6 tháng tùy theo thỏa thuận Phí bảo hiểm có thể thay đổi tăng, giảm trong quátrình thực hiện HĐBH nếu có sự thay đổi tăng hoặc giảm mức độ rủi ro được bảohiểm

1.2.4. Hợp đồng bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và hỗ trợ y tế (HealthCare)

Hợp đồng bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và hỗ trợ y tế (HealthCare) là văn bảnxác nhận thoả thuận giữa bên mua bảo hiểm và DNBH, theo đó bên mua bảo hiểmphải đóng phí bảo hiểm, DNBH phải trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng hoặcbồi thường cho NĐBH các tổn thất, thiệt hại khi xảy ra sự kiện bảo hiểm Trong đó,nội dung của mỗi HĐBH thường được bao gồm những thông tin cơ bản sau:

- Tên, địa chỉ DNBH, bên mua bảo hiểm

- Điều kiện bảo hiểm, phạm vi bảo hiểm, điều khoản bảo hiểm

- Quy tắc, biểu phí bảo hiểm được áp dụng

- Mức phí, phương thức đóng phí

- Thời gian bảo hiểm

- Thời hạn, phương thức trả tiền bảo hiểm hoặc bồi thường

- Trách nhiệm của bên mua, bên bán bảo hiểm và bên vi phạm hợp đồng

- Các quy định giải quyết tranh chấp

- Ngày tháng giao kết hợp đồng

Hình thức hợp đồng phổ biến nhất hiện nay là việc cấp đơn bảo hiểm hoặcgiấy chứng nhận bảo hiểm GCNBH là bằng chứng thể hiện sự tồn tại của thoảthuận bảo hiểm theo điều kiện nào đó, được xem là văn bản phản ánh các đặc điểmriêng biệt của rủi ro, khách hàng, hiệu lực, phạm vi và phí bảo hiểm Bên cạnh đóGCNBH là cấu thành cơ bản của HĐBH, là cơ sở đảm bảo an toàn về mặt pháp lýcho một hợp đồng có hiệu lực.

Dựa trên phương thức tham gia bảo hiểm, có hai loại hợp đồng bảo hiểm là:HĐBH cá nhân và HĐBH nhóm

Hợp đồng bảo hiểm cá nhân là loại hợp đồng thực hiện dưới hình thức ngườitham gia bảo hiểm là những khách hàng cá nhân Cá nhân tự nguyện có thể thamgia một hay nhiều hợp đồng bảo hiểm của các công ty bảo hiểm khác nhau Bêncạnh đó, người được bảo hiểm chính có thể mua thêm các sản phẩm bổ sung chongười thân trong gia đình trên cùng một hợp đồng Mức phí bảo hiểm của loạiHĐBH cho những khách hàng cá nhân do công ty tự quyết định và khá cao so vớiHĐBH nhóm do đối tượng được bảo hiểm dễ gặp rủi ro và mức chi trả bồi thườngtrong năm có thể rất lớn

Hợp đồng bảo hiểm nhóm là loại hình hợp đồng theo hình thức tập thể, cókèm theo danh sách cá nhân là người tham gia bảo hiểm và thường được các chủdoanh nghiệp, chủ sử dụng lao động mua cho các nhân viên, các cán bộ quản lý củadoanh nghiệp mình Mức phí sẽ được xác định và nêu cụ thể trong HĐBH, đượctính dựa trên tổng quỹ lương của cán bộ, công nhân viên

Bên cạnh đó, hợp đồng bảo hiểm gồm đơn bảo hiểm và các văn bản khác cóliên quan như: các sửa đổi bổ sung, hóa đơn thu phí, thông báo và chấp nhận bảohiểm, giấy chứng nhận bảo hiểm…

Trong mỗi hợp đồng bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và hỗ trợ y tế (HealthCare)đều xác định những trách nhiệm ràng buộc giữa các bên như sau:

Đối với doanh nghiệp bảo hiểm, trách nhiệm chính là giải quyết bồi thường,chi trả khi có những rủi ro như: ốm đau, bệnh tật, tai nạn, thai sản…xảy ra gâynhững tổn thất với người được bảo hiểm Việc thanh toán phải đúng, đủ, nhanhchóng, kịp thời và hợp lý Khi soạn thảo hợp đồng, DNBH phải đảm bảo tính trungthực để bảo vệ cho cả quyền lợi của hai bên Khi giao kết hợp đồng, DNBH có

trách nhiệm cung cấp HĐBH, đồng thời phải giải thích các điều kiện, điều khoảnbảo hiểm cho bên mua bảo hiểm Ngoài ra, DNBH còn có trách nhiệm giữ bí mật

về thông tin mà bên mua bảo hiểm đã cung cấp Trong quá trình thực hiện hợpđồng, DNBH phải có trách nhiệm đề phòng hạn chế các tổn thất có thể xảy ra Nếu

có bất kỳ sự thay đổi nào ảnh hưởng đến việc thực hiện HĐBH và quyền lợi củabên mua bảo hiểm thì các DNBH phải thông báo cho bên mua biết

Bên tham gia bảo hiểm với tư cách là người đi mua sản phẩm bảo hiểm chămsóc sức khỏe và hỗ trợ y tế (HealthCare) phải trả phí đầy đủ, đúng kì hạn Khi khaibáo rủi ro, người tham gia bảo hiểm phải trả lời một cách trung thực, chính xác cáccâu hỏi có liên quan đến đối tượng được bảo hiểm mà DNBH yêu cầu Trong quátrình thực hiện hợp đồng< nếu có những thay đổi nào liên quan đến đối tượng đượcbảo hiểm ví dụ như: thêm/bớt NĐBH, đề xuất mở rộng điều khoản, phạm vi bảohiểm…mà có thể ảnh hưởng đến xác suất xảy ra rủi ro hoặc công tác giám định bồithường thì người tham gia bảo hiểm phải kịp thời thông báo cho doanh nghiệp bảohiểm để điều chỉnh sửa đổi Nếu rủi ro xảy ra và nằm trong phạm vi quyền lợi đượcbảo hiểm thì người tham gia bảo hiểm phải gửi hồ sơ chứng từ, hóa đơn kèm giấyyêu cầu trả tiền bảo hiểm về cơ quan có trách nhiệm giải quyết trong thời gianthường tối đa là 3 tháng kể từ ngày kết thúc đợt điều trị cuối cùng

1.3. Bồi thường bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và hỗ trợ y tế (HealthCare)

1.3.1. Ý nghĩa, đặc điểm của công tác giám định bồi thường

1.3.1.1. Ý nghĩa của công tác giám định bồi thường

Thứ nhất, đối với doanh nghiệp bảo hiểm, công tác giám định bồi thường làkhâu quan trọng sau khi khai thác xong sản phẩm Từ việc giải quyết các HS trongkhâu giám định bồi thường, các DNBH sẽ có một hệ thống cơ sở dữ liệu đánh giátình hình triển khai sản phẩm bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và hỗ trợ y tế(HealthCare) Sau đó, DNBH phân tích thông tin nhằm kiểm tra xem có đúng vớiphương hướng và mục tiêu mà DNBH đã đề ra trong năm tài chính đó hay không,

dự báo được xu thế phát triển qua các hiện tượng kinh tế sẽ diễn ra trong năm tớiảnh hưởng đến tình hình triển khai sản phẩm như: tăng trưởng kinh tế, những quyđịnh nới lỏng về pháp luật, dự báo về nguồn vốn và số lượng khách hàng sẽ táitục/tham gia mới,…

Thứ hai, đối với khách hàng, công tác giải quyết giám định bồi thường sẽ ảnhhưởng tới sự đánh giá chất lượng dịch vụ của khách hàng Bảo hiểm thực chất làmột loại dịch vụ, là sự cam kết giữa DNBH với khách hàng được quy định trongHĐBH, sau khi khách hàng đóng đủ phí sẽ được hưởng loại hình dịch vụ này Chính

vì vậy, công tác giải quyết giám định bồi thường là hình ảnh thể hiện rõ nhất sự

“cam kết” được ghi trong hợp đồng thông qua các tiêu chí đánh giá như: nhanhchóng, đúng đủ, cảm thấy thỏa mãn,… Công tác giám định bồi thường cũng ảnhhưởng rất nhiều tới việc khách hàng có tham gia tái tục hợp đồng vào năm tiếp theohay không

Thứ ba, đối với kinh tế-xã hội, bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và hỗ trợ y tế(HealthCare) cùng với bảo hiểm y tế và bảo hiểm xã hội song song cùng tồn tại pháttriển sẽ giúp tạo tấm lưới an sinh bảo đảm cho nhiều người dân trong xã hội

1.3.1.2 Đặc điểm của công tác giám định bồi thường

Bảo hiềm chăm sóc sức khỏe và hỗ trợ y tế (HealthCare) thuộc loại hình bảohiểm con người nhằm bảo đảm cho tình trạng sức khỏe, tính mạng của con ngườinên có một số đặc điểm khi giám định bồi thường chủ yếu sau:

Thứ nhất, STBH của bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và hỗ trợ y tế (HealthCare)

thấp hơn so với các loại hình bảo hiểm khác như: bảo hiểm cháy nổ mọi rủi ro, bảohiểm tài sản, bảo hiểm hàng hóa vận chuyển,…Chình vì vậy mà loại hình bảo hiểmnày không cần phải dùng đến công tác tái bảo hiểm, thời gian giám định rủi ro vàchi trả bồi thường sẽ diễn ra nhanh hơn so với nghiệp vụ khác

Thứ hai, rủi ro về những vấn đề tai nạn, sức khỏe có thể xảy ra bất cứ lúc nào

do nhiều nguyên nhân khác nhau mà con người rất khó kiểm soát Và đối với mỗingười khác nhau thì khả năng gặp rủi ro cũng khác nhau, phụ thuộc nhiều yếu tốnhư: giới tính, tuổi tác, môi trường làm việc và các yếu tố khách quan, chủ quanxung quanh khác tác động Chính vì vậy mà các doanh nghiệp bảo hiểm rất khóphân loại, kiểm soát và đánh giá rủi ro trước khi ký kết hợp đồng Vì vậy, công tácgiám định và bồi thường năm trước sẽ thống kê những dữ liệu người có tỷ lệ bồithường cao, nếu năm sau tái tục sẽ được DNBH xem xét có nên tiếp tục bảo hiểmcho những người này hay không Ngoài ra, do công tác đánh giá và quản lý rủi rocũng như việc giám định, bồi thường trong nghiệp vụ này là rất phức tạp, đòi hỏi

cán bộ phải có trình độ chuyên môn sâu nhằm tạo lòng tin cho khách hàng cũngnhưgóp phần hạn chế tối thiểu được các hiện tượng trục lợi bảo hiểm và giúpNTGBH nhận thực và cải thiện được tình hình sức khỏe của mình.

Thứ ba, phí bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và hỗ trợ y tế phụ thuộc nhiều yếu tố

tăng giảm rủi ro Các yếu tố như: số lượng người tham gia bảo hiểm, tỷ lệ tổn thấtnăm trước, tổng quỹ lương,…có ảnh hưởng rất lớn đến phí bảo hiểm, nhất là trongnhững trường hợp tái tục hợp đồng Nếu khả năng xảy ra rủi ro càng ít thì trongnhững HĐ tái tục năm sau sẽ càng được mức phí thấp, theo đó STBT của DNBHcàng thấp

1.3.2. Nguyên tắc giám định bồi thường

Theo như quan điểm của số đông người thì bảo hiểm “là một thỏa thuận, qua

đó bên tham gia bảo hiểm cam kết trả cho doanh nghiệp bảo hiểm một khoản tiềngọi là phí bảo hiểm; ngược lại, doanh nghiệp bảo hiểm cũng cam kết sẽ chi trả hoặcbồi thường một khoản tiền khi có rủi ro được bảo hiểm xảy ra” Việc chi trả này sẽdựa vào một quỹ chung được lập bởi sự đóng góp của nhiều người có khả năng gặprủi ro đó, đây là cách chia nhỏ tổn thất, hậu quả đáng ra rất nặng nề, nghiêm trọngđối với một hoặc một số người nhưng đối với cả cộng đồng thì nó sẽ giảm bớt đi rấtnhiều

Tuy nhiên, với tính chất của hoạt động kinh doanh, bảo hiểm chăm sóc sứckhỏe và hỗ trợ y tế (HealthCare) cũng đáp ứng cho các nhu cầu an toàn của conngười đồng thời cũng phải đáp ứng được mục tiêu lợi nhuận cho doanh nghiệp Bởivậy, việc tiến hành bồi thường cũng phải tuân thủ những nguyên tắc nhất định sau:

 Nguyên tắc 1: Nguyên tắc khoán

Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và hỗ trợ y tế có đối tượng bảo hiểm là tínhmạng, tình trạng sức khỏe của con người và được thể hiện thông qua những điềukhoản như: tử vong do tai nạn, tử vong do bệnh, thai sản

Nguyên tắc khoán được thể hiện rằng khi có sự kiện được bảo hiểm xảy ra,DNBH sẽ thực hiện chi trả một khoản tiền dựa vào STBH đã được thỏa thuận, lựachọn khi ký kết hợp đồng chứ không dựa vào thiệt hại thực tế Việc thanh toán chitrả tiền bảo hiểm trong bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và hỗ trợ y tế (HealthCare) chỉmang tính trợ giúp về tài chính cho NĐBH và thân nhân khi xảy ra các sự kiện được

bảo hiểm Điều này đơn giản là vì tính mạng và tình trạng sức khỏe của con người

là vô giá nên không thể xác định được bằng một khoản tiền nào đấy STBH trongcác HĐBH bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và hỗ trợ y tế (HealthCare) hoàn toànkhông phải là sự biểu hiện giá trị của bản thân người được bảo hiểm mà về cơ bảnchỉ có ý nghĩa là một số tiền mà người tham gia bảo hiểm “khoán” cho DNBH sẽchi trả khi có sự kiện bảo hiểm xảy ra Trong các HĐBH bảo hiểm chăm sóc sứckhỏe và hỗ trợ y tế (HealthCare), do vậy cũng không tồn tại giá trị bảo hiểm, cácDNBH sẽ chi trả/thanh toán bảo hiểm một khoản tiền, số tiền này do các bên thamgia hợp đồng thỏa thuận, tùy theo khả năng tài chính cũng như nhu cầu của ngườitham gia bảo hiểm

 Nguyên tắc 2: Nguyên tắc bồi thường

Trong các hợp đồng bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và hỗ trợ y tế bảo hiểmchăm sóc sức khỏe và hỗ trợ y tế (HealthCare), phạm vi bảo hiểm còn đảm bảo cho

cả các chi phí y tế thực tế phát sinh Do vậy, bên cạnh nguyên tắc khoán, các doanhnghiệp bảo hiểm còn áp dụng kết hợp nguyên tắc bồi thường để giải quyết chi trảcho các khoản thiệt hại chi phí y tế khi có sự kiện bảo hiểm xảy ra

Nguyên tắc bồi thường nói rằng STBT mà người được bảo hiểm nhận đượctrong các trường hợp không vượt quá chi phí y tế thực tế phát sinh và mức giới hạn

số tiền bồi thường được quy định trong HĐBH Nếu phải bồi thường làm nhiều lầnthì tổng STBT trong tất cả các lần không được vượt quá STBH Mỗi lần bồi thường,STBH lại giảm đi ngang bằng với số tiền bảo hiểm đã chi trả cho khách hàng

1.3.3. Quy trình giám định bồi thường

Mục đích chính của công tác giám định tổn thất là xác định nguyên nhân gây

ra tổn thất có thuộc trách nhiệm của DNBH hay không, từ đó có cơ sở giải quyếtnhanh chóng, kịp thời và công bằng cho khách hàng cũng như thanh toán chính xácmức độ tổn thất thực tế Đây là một trong những nhiệm vụ hết sức quan trọng vì nótạo nên uy tín của nhà bảo hiểm đối với khách hàng, vì vậy, nó cần thực hiện theomột quy trình nhất định, bao gồm các bước sau:

Tiếp nhận hồ sơ

Giám định rủi ro

Chi trả bảo hiểm

(Nguồn: Hướng dẫn giám định bồi thường Healthcare tại PJICO) Bước 1: Tiếp nhận hồ sơ

Với mỗi hồ sơ bồi thường của khách hàng gửi tới, các cán bộ, nhân viên bồithường đầu mối sẽ tiếp nhận và vào sổ theo dõi Đây là một khâu quan trọng vì nó

sẽ đánh giá và theo dõi HSBT giải quyết trong thời gian bao lâu Trong quá trìnhtiếp nhận hồ sơ, các cán bộ cũng phải kiểm tra những dữ liệu, thông tin cá nhân màkhách hàng cung cấp có đầy đủ và chính xác, đã nộp phí đúng hạn không,…sau đóchuyển HSBT này tới bên giám định

Bước 2: Giám định rủi ro

Khi có khiếu nại giải quyết bồi thường từ người tham gia bảo hiểm, để có thểđánh giá được mức độ tin cậy, mức độ thiệt hại thực tế trong quá trình khai báo tổnthất, các công ty bảo hiểm thường sẽ tiến hàng các hoạt động giám định rủi ro đểquyết định việc chi trả bảo hiểm Thông thường, giám định tổn thất được thực hiệnbởi các chuyên viên giám định riêng Nhưng ở Việt Nam, hầu hết những nhân viêngiám định nghiệp vụ kiêm luôn vai trò nhân viên khai thác Nhân viên giám địnhđòi hỏi phải có trình độ chuyên môn hiểu biết nhất định về nghiệp vụ bảo hiểm và yhọc Công tác giám định phải đảm bảo được những yêu cầu sau:

- Công tác giám định rủi ro phải nhanh chóng, kịp thời, khách quan, trung thực

- Khi có tổn thất xảy ra, có sử dụng các biện pháp phòng ngừa, hạn chế mức độ giatăng rủi ro

- Thông tin mà chuyên viên giám định cung cấp lại cho doanh nghiệp phải chi tiết,chính xác, có xác minh của cơ quan có thẩm quyền

Nhận thông báo rủi ro, xuống hiện trường

Kiểm tra rủi ro có thuộc phạm vi bảo hiểm không?

Thông báo kết quả giám địnhKiểm tra rủi ro có đúng thực tế và hợp lý không?

Đây là một khâu quan trọng của quy trình bồi thường vì nếu thực hiện nhanhchóng và chính xác sẽ giúp các doanh nghiệp bảo hiểm giảm được rất nhiều chi phíphát sinh không đáng có cũng như hạn chế những trường hợp trục lợi bảo hiểm

Sơ đồ 1: Quy trình giám định bảo hiểm sức khỏe và hỗ trợ y tế (HealthCare)

(Nguồn: Hướng dẫn giám định bồi thường Healthcare tại PJICO) Bước 3: Chi trả bảo hiểm

Các cán bộ bồi thường sẽ dựa trên những chứng từ sau mà khách hàng gửi:

- Chứng từ y tế điều trị tại các cơ sở y tế hợp pháp

- Các hóa đơn, biên lai thanh toán bản gốc hợp lệ, hợp pháp

- Giấy yêu cầu chi trả tiền bảo hiểm có điền đầy đủ các thông tin các nhân

- Bản sao, bản trích hợp đồng

Trong quá trình giải quyết những khiếu nại của khách hàng, nếu cán bộ bồithường thấy còn thiếu chứng từ sẽ phản hồi lại cho khách hàng để bổ sung và làm tờtrình duyệt chi trả bảo hiểm

Số tiền mà công ty thanh toán cho khiếu nại của khách hàng sẽ gửi bằng tiềnmặt hoặc chuyển khoản, tùy theo yêu cầu nhưng nếu số tiền thanh toán lớn hơn mộttriệu đồng thì phải chuyển khoản

Bên cạnh đó, vào cuối tháng hoặc đột xuất, các HSBT sẽ được thanh-kiểm tralại để đánh giá chất lượng giải quyết hồ sơ của các bồi thường viên

1.3.4. Các chỉ tiêu đánh giá công tác giám định bồi thường

Công tác giám định và bồi thường rủi ro là khâu quan trọng quyết định tới uytín và hiệu quả kinh doanh của doanh nghiệp bảo hiểm Vì vậy, các DNBH thường

đề ra những tiêu chuẩn “nhanh chóng, kịp thời, chính xác, hợp pháp và đáp ứng

Tỷ lệ giải quyết bồi thường = Số vụ khiếu nại đã được giải quyết bồi thường trong kỳ

Số vụ khiếu nại phải giải quyết bồi thường trong kỳ

được yêu cầu ngày càng cao của khách hàng” Tuy nhiên, trong quá trình giải quyếtchi trả đặc biệt là với những hồ sơ bồi thường của sản phẩm chăm sóc sức khỏe và

hỗ trợ y tế (HealthCare) có rất nhiều yếu tố khách quan và chủ quan chi phối như:chiến lược kinh doanh, quy trình giải quyết bồi thường, trình độ, kinh nghiệm vàthái độ phục vụ của cán bộ giải quyết bồi thường, công tác kiểm tra, giám sát vàtinh thần hợp tác của khách hàng tham gia bảo hiểm,… Do đó, khi phân tích vàđánh giá thực trạng của khâu này thường dựa vào những chỉ tiêu sau:

(1) Số vụ khiếu nại đòi giải quyết chi trả trong kỳ: Chỉ tiêu này nhằm thống kê số lượng

hồ sơ khiếu nại mà doanh nghiệp nhận được trong một kỳ Kỳ được xác định bằngtuần, tháng hoặc năm Chỉ tiêu này càng cao chứng tỏ khách hàng gặp càng nhiềurủi ro, cần kiểm tra tránh trục lợi

(2) Số vụ khiếu nại đã được giải quyết chi trả trong kỳ: Chỉ tiêu này cho biết số hồ sơ

đã được giải quyết, chi trả tiền bảo hiểm tới khách hàng trong một kỳ Nếu chỉ tiêunày cao chứng tỏ trong tháng doanh nghiệp giải quyết cho khách hàng nhiều hồ sơkhiếu nại

(3) Số vụ khiếu nại còn tồn đọng chưa được giải quyết chi trả trong kỳ: Chỉ tiêu nàythống kê những hồ sơ bồi thường, khiếu nại của khách hàng còn tồn đọng chưađược giải quyết trong kỳ, nguyên nhân có thể do: chờ bổ sung đủ chứng từ, đangtrong thời gian giải quyết, chờ xin ý kiến tư vấn,… Nếu chỉ tiêu này càng cao chứng

tỏ doanh nghiệp chưa làm tốt công tác bồi thường, giám định, cần có biện pháp xử

Chỉ tiêu này cho biết cứ trong 100 hồ sơ khiếu nại phải giải quyết bồi thườngtrong kỳ thì có bao nhiêu hồ sơ khiếu nại đã được giải quyết bồi thường xong trong

kỳ Chỉ tiêu này càng cao chứng tỏ công tác giải quyết bồi thường nhanh chóng.(5) Tỷ lệ tồn đọng

STBT bình quân = STBT cho các vụ khiếu nại đã được giải quyết bồi thường trong kỳ

Số vụ khiếu nại phải giải quyết bồi thường trong kỳ

Chỉ tiêu này cho biết cứ trong 100 hồ sơ khiếu nại phải giải quyết bồi thườngtrong kỳ thì có bao nhiêu hồ sơ khiếu nại còn tồn đọng chưa giải quyết xong Nếuchỉ tiêu này càng cao chứng tỏ công tác giám định, giải quyết bồi thường của doanhnghiệp cần phải thay đổi

(6) STBT thực tế trong kỳ: Chỉ tiêu này nhằm thống kê số lượng hồ sơ bồi thường thực

tế mà khách hàng gửi tới tính trong một kỳ Nếu số tiền bồi thường thực tế càng caochứng tỏ khách hàng càng gặp rủi ro nặng và nhiều rủi ro

(7) STBT bình quân mỗi vụ khiếu nại đã được giải quyết trong kỳ

Chỉ tiêu này cho biết số tiền bồi thường bình quân của một hồ sơ bồi thườngđược giải quyết trong kỳ

(8) Thời gian xử lý ban đầu là khoảng thời gian kể từ khi DNBH nhận được thông báorủi ro (có thể bằng giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm hoặc từ bệnh viện có liên kết bảolãnh viện phí) đến khi có phản hồi ban đầu với khách hàng Chỉ tiêu này phản ánhmức độ nhanh nhạy của DNBH trong việc thực hiện những phương hướng, hànhđộng xử lý khi nhận được thông báo rủi ro Những hành động xử lý ban đầu thườnglà: tiếp nhận rủi ro, tiến hành tổ chức giám định và trả lời khách hàng Nếu khoảngthời gian xử lý ban đầu càng thấp chứng tỏ công tác bồi thường cho khách hàngnhanh chóng và chắc chắn sẽ đáp ứng, thỏa mãn nhu cầu của khách hàng ngày càngtốt hơn

(9) Thời gian giải quyết khiếu nại là khoảng thời gian kể từ khi DNBH nhận đượcthông báo yêu cầu trả tiền bảo hiểm của khách hàng đến khi khách hàng nhận đượcthông báo chi trả tiền bảo hiểm (hoặc thông báo từ chối) của DNBH Nếu thời giangiải quyết khiếu nại càng ngắn chứng tỏ doanh nghiệp triển khai tốt công tác giảiquyết bồi thường

Chỉ tiêu này phụ thuộc khá nhiều vào khâu giám định Thông thường, nếuDNBH thuê các công ty giám định độc lập thì thời gian giải quyết bồi thường sẽ

Tỷ lệ chi trả sai sót trong kỳ =

Số vụ chi trả sai sót trong kỷ

Số vụ khiếu nại đã được giải quyết bồi thường trong kỳ

nhanh hơn vì tính chuyên môn hóa của các công ty này rất cao nên việc tính toán rủi

ro, xác định phạm vi bảo hiểm sẽ rất nhanh chóng

(10)Số vụ khiếu nại sai sót trong kỳ

Chỉ tiêu này do cơ quan kiểm tra, kiểm soát phát hiện và xác định Những saisót chủ yếu mà cán bộ bồi thường hay mắc phải dẫn đến tình trạng bồi thường sai,không đúng nguyên tắc là:

 Chi trả khi chưa thu thập đủ tài liệu, chứng từ

 Chi thường vượt quá STBH

 Chi trả khi khách hàng vi phạm nghĩa vụ bảo hiểm

 Chi khác…

Chỉ tiêu này càng lớn chứng tỏ số vụ khiếu nại sai sót trong kỳ càng cao, cầnphải có biện pháp kiểm tra chuyên môn cán bộ làm công tác xét duyệt bồi thường.(11)Tỷ lệ chi trả do sai sót trong kỳ

Chỉ tiêu này cho biết cứ trong 100 hồ sơ bồi thường đã được giải quyết chi trảtrong kỳ thì có bao nhiêu hồ sơ bị chi trả sai Chỉ tiêu này càng thấp chứng tỏ trình

độ giải quyết bồi thường của cán bộ bồi thường càng tốt

(12)Số tiền bị thất thoát do chi trả sai sót trong kỳ: chỉ tiêu này cho biết số tiền bị thấtthoát do chi trả sai trong kỳ Chỉ tiêu này càng thấp chứng tỏ cán bộ bồi thường cóchuyên môn tốt

(13)Thời gian giám định: chỉ tiêu này phản ánh thời gian giám định một hồ sơ bồithường lâu hay ngắn Nếu chỉ tiêu này càng thấp chứng tỏ khâu giám định làmnhanh chóng để chuyển sang bên bồi thường

Các chỉ tiêu nêu trên có thể tính và xác định theo các nguyên nhân khác nhautrong sản phẩm bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và hỗ trợ y tế sau đó vận dụng cácphương pháp thống kê để phân tích cụ thể Kết quả phân tích là cơ sở để các DNBHđưa ra các quyết định đúng đắn trong chỉ đạo hoạt động kinh doanh, rút kinhnghiệm trong lập kế hoạch, bố trí cán bộ, đào tạo và đạo tạo lại cán bộ làm công tácgiám định, bồi thường Ngoài ra, sau khi phân tích tình hình giám định và bồithường cần xác định thêm chỉ tiêu “Mức độ thỏa mãn nhu cầu của khách hàng” Chỉtiêu này chỉ xác định được khi tiến hành điều tra các khách hàng đã được giải quyếtbồi thường Các tiêu thức điều tra bao gồm: Thái độ phục vụ, số tiền chi trả, tiến độgiải quyết khiếu nại, tiến độ thanh toán tiền bảo hiểm, mối quan hệ hợp tác giữa haibên Trên cơ sở điều tra, sẽ xác định được những đánh giá của khách hàng về những

khía cạnh để có kết luận chung về dịch vụ bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và hỗ trợ y

tế mà DNBH đã cung cấp

CHƯƠNG 2: TÌNH HÌNH GIÁM ĐỊNH BỒI THƯỜNG CỦA SẢN PHẨM BẢO HIỂM CHĂM SÓC SỨC KHỎE VÀ HỖ TRỢ Y TẾ (HEALTHCARE) TẠI TỔNG CÔNG TY CỔ PHẦN BẢO HIỂM

Ngày 21 tháng 12 năm 2006, Công ty được Sở Kế hoạch và Đầu tư thành phố

Hà Nội cấp giấy phép sửa đổi Giấy chứng nhận Đăng ký Kinh doanh công ty cổphần số 060256 cho phép Công ty bổ sung vốn điều lệ là 140 tỷ đồng

Ngày 07 tháng 4 năm 2008, Công ty được Bộ Tài chính cấp Giấy phép điềuchỉnh số 06/GPĐC22/KDBH chấp thuận vốn điều lệ của Công ty là335.099.010.000 đồng

Ngày 29 tháng 12 năm 2010, Công ty được Bộ Tài chính cấp Giấy phép điềuchỉnh số 06/GPĐC23/KDBH chấp thuận vốn điều lệ của Công ty là709.742.180.000 đồng

Ngày 26 tháng 10 năm 2011, Công ty được Bộ Tài chính cấp Giấy phép thànhlập và hoạt động số 67/GP/KDBH đổi tên là Công ty Cổ phần Bảo hiểm PJICO.Ngày 25 tháng 3 năm 2013, Công ty Cổ phần Bảo hiểm PJICO được Bộ Tàichính cấp Giấy phép điều chỉnh số 67/GPĐC01/KDBH đổi tên là Tổng Công ty Cổ

phần Bảo hiểm Petrolimex Cổ phiếu của Tổng Công ty được niêm yết trên sàn giaodịch HOSE với mã chứng khoán là PGI.

Trải qua nhiều lần đổi tên và tăng vốn điều lệ, số vốn thực góp của cổ đôngTổng Công ty tại ngày 30 tháng 6 năm 2015 như sau:

Bảng 2.1 Số vốn thực góp của các cổ đông Tổng công ty tại 30/6/2015

Các cổ đông Theo Giấy phép hoạt động

Số vốn thực góp đến ngày 30/6/2015

Ngân hàng TMCP Ngoại

Tổng Công ty Cổ phần Tái Bảo

Công ty Vật tư và Thiết bị toàn

(Nguồn: Báo cáo kết quả hoạt động kinh doanh của PJICO)

Với nguồn vốn điều lệ cao đã giúp PJICO nâng cao được tiềm lực tài chính vàbảo hiểm được những công trình, dự án lớn hơn

Bên cạnh đó, về cơ cấu tổ chức, PJICO tập trung phát triển mạng lưới hoạtđộng cùng với cơ sở vật chất kỹ thuật đồng bộ, hiện đại (trụ sở văn phòng, phươngtiện đi lại, trang thiết bị làm việc,…) vừa tạo niềm tin cho khách hàng, vừa tạo môitrường, điều kiện thuận lợi cho cán bộ nhân viên Các chi nhánh mới lần lượt ra đờinhư Thái Nguyên, Ninh Bình, Hà Tĩnh, Quảng Ngãi, Vũng Tàu (2002); Phú Thọ,Bắc Giang, Hải Dương, Thái Bình, Nam Định, Quảng Nam, Bình Định, Phú Yên,Lâm Đồng, Đắc Lắc và các tỉnh miền Tây nam bộ (2003); Lào Cai, Hòa Bình, VĩnhPhúc, Hưng Yên, Gia Lai, Bình Thuận (2004)…Đến năm 201, PJICO đã có mạnglưới 57 đơn vị hoạt động cơ bản phủ kín các địa bàn trên phạm vi toàn quốc với lựclượng lao động 1.300 người, được đào tạo vững vàng về nghiệp vụ bảo hiểm, kinhnghiệm thực tiễn phong phú

Về kinh doanh, trong giai đoạn 1995-2010 với 15 năm phát triển, với trên 80sản phẩm bảo hiểm đồng bộ ở tất cả các nghiệp vụ, chiến lược kinh doanh linh hoạt,

thích ứng nhanh với thị trường, phong cách kinh doanh năng động, chuyên nghiệp,PJICO nhanh chóng chiếm lĩnh thị trường với tốc độ tăng trưởng bình quân 50-70%/năm trong các năm 2002-2005 và mức trên dưới 30%/năm trong các năm2006-2010 Đến năm 2010, doanh thu PJICO đạt mức 1.800 tỷ đồng, gấp hơn 10lần so với năm 2000, chiếm giữ thị phần trên 10% Mô hình cổ phần trong kinhdoanh bảo hiểm chính thức được chấp thuận, chiếm được sự tin cậy của đông đảokhách hàng Hàng loạt các công trình trọng điểm quốc gia PJICO đều đã có mặttham gia bảo hiểm như: các đội tàu viễn dương của Petrolimex, Vosco; Dự án quốc

lộ 1A, các nhà máy xi măng Nghi Sơn, Hoàng Mai, Tam Điệp; Các khách sạn cao

ốc lớn tại Hà Nội, Tp Hồ Chí Minh như Daewoo, Sheraton, Diamond Plaza; Thủyđiện Đại Ninh, Sê San, Nhiệt điện Cao Ngạn; Cầu Cần Thơ, Cầu Bãi Cháy, CầuThanh Trì…

Tăng trưởng mạnh về doanh thu, nguồn lực tài chính được tích lũy, gia tănggiá trị tài sản lên gấp hơn 3 lần vốn điều lệ, đảm bảo thu nhập ngày càng cao choCBNV (từ mức 2 triệu đồng/người/tháng năm 2000 lên mức hơn 6 triệuđồng/người/tháng năm 2010); đảm bảo cố tức bình quân 9 – 12%/năm cho các cổđông, trở thành doanh nghiệp có tỷ suất lợi nhuận/vốn cao nhất trị trường, đóng gópngân sách nhà nước mỗi năm trên 100 tỷ đồng, tích cực tham gia công tác từ thiện

xã hội như phụng dưỡng bà mẹ VNAH, xây nhà tình nghĩa cho người nghèo, ủng hộnạn nhân chất độc da cam, ủng hộ đồng bào bão lụt…

Ghi nhận thành tích PJICO đóng góp cho nền kinh tế và trách nhiệm với cộngđồng, xã hội, năm 2010 Đảng, Nhà nước đã trao tặng Huân chương Lao động Hạng

II cùng nhiều bằng khen, cờ thi đua của Thủ tướng Chính phủ, các Bộ ngành hữuquan và UBND các tỉnh thành trên cả nước cho Tổng công ty

Năm năm gần đây, PJICO đang thực hiện những bước đi mạnh mẽ trong hànhtrình tái cơ cấu Ngày 25/3/2013, Bộ Tài chính đã phê chuẩn và ban hành Giấy phép

số 67/GPDC01 và PJICO chính thức trở thành Tổng công ty với mạng lưới 55 Công

ty trực thuộc Cùng với đó, PJICO đã thực hiện tái cấu trúc một cách mạnh mẽ vàtoàn diện để nâng cao năng lực quản trị, tổ chức hoạt động kinh doanh chuyênnghiệp Kết quả là kết thúc giai đoạn 2010 - 2015, PJICO đã thực hiện thành côngbước đầu quá trình tái cấu trúc, duy trì tốc độ tăng trưởng doanh thu bình quân thịtrường, đưa doanh thu đạt mốc 2.600 tỷ đồng cuối năm 2014, giữ vững thị phần và

P.TỔNG HỢP P.TỔ CHỨC

P.TÀI CHÍNH KẾ TOÁN P.QLRR & TÀI SẢN NỢ

HỘI ĐỒNG QUẢN TRỊ

vị trí TOP 5 trên thị trường; chất lượng, hiệu quả kinh doanh được cải thện rõ rệt,nguồn lực tài chính của PJICO ngày càng được bổ sung, tích lũy; năng suất laođộng 1,4 tỷ đồng/người/năm; thu nhập bình quân đạt hơn 9 triệu đồng/người/tháng;đảm bảo cổ tức bình quân 9-10%/năm, tiếp tục là 1 trong số doanh nghiệp bảo hiểm

có tỷ suất lợi nhuận/vốn cao nhất trên thị trường; đóng góp ngân sách Nhà nướcnăm sau cao hơn năm trước với mức trên 200 tỷ đồng/năm

Ngày 08/6/2015 vừa qua, PJICO vinh dự được Chủ tịch nước CHXHCN ViệtNam trao tặng Huân chương Lao động hạng Nhất để ghi nhận hành trình 20 nămqua không ngừng nghỉ của tập thể những con người nơi đây

Hội nhập và mở cửa kinh tế đặc biệt trong lĩnh vực tài chính ngân hàng bảohiểm đang đặt ra cho thị trường bảo hiểm nói chung, PJICO nói riêng PJICO đã xácđịnh cho mình chiến lược phát triển riêng, tiếp tục con đường “Hiệu quả - An toàn -Bền Vững” với phương châm cạnh tranh bằng chất lượng dịch vụ, sự chuyên nghiệptận tụy của đội ngũ nhân viên, hướng tới sự hài lòng của khách hàng, phấn đấu trởthành nhà bảo hiểm chuyên nghiệp uy tín hàng đầu trên thị trường, là chỗ dựa tàichính tin cậy, vững chắc của các tổ chức, doanh nghiệp và người dân, góp phần tíchcực vào việc ổn định và phát triển kinh tế xã hội

2.1.2. Mô hình tổ chức hoạt động

Với 20 năm hình thành và phát triển, hiện PJICO đang chiếm thị phần thứ nămtrong lĩnh vực bảo hiểm phi nhân thọ và là một trong những nhà bảo hiểm số mộtViệt Nam về bảo hiểm xe máy, đứng thứ hai về bảo hiểm ô tô và bảo hiểm hànghóa Ngoài trụ sở chính đặt tại tòa nhà Mipec ở Hà Nội, PJICO còn có 57 công tythành viên trực thuộc và 01 công ty con là Công ty TNHH MTV Cứu hộ PJICO HảiPhòng

Cũng như các doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ khác PJICO lựa chọn xâydựng mô hình tổ chức kết hợp theo chức năng và sản phẩm

Biều đồ 2.1 Mô hình tổ chức của Tổng công ty cổ phần bảo hiểm PETROLIMEX

(Nguồn: Theo Báo cáo thường niên năm 2014 của PJICO)

- Tổng giám đốc là người điều hành các hoạt động chung hàng ngày của Tổng công

ty và chịu trách nhiệm về kết quả hoạt động của Tổng công ty đối với Hội đồngquản trị và Đại hội cổ đông

- Các Phó Tổng giám đốc: được phân thành các khối, phụ trách các mảng công việckhác nhau như khối nghiệp vụ, khối quan hệ khách hàng, khối vận hành và khối cáccông ty con độc lập

- Các phòng chức năngđóng vai trò định hướng, điều hành quản lý, hỗ trợ, nghiêncứu phát triển các sản phẩm mới, thị trường mới, kiểm tra giám sát các hoạt độngkinh doanh của toàn Tổng công ty và thực hiện việc giải quyết các công việc vượtthẩm quyền của đơn vị thành viên Các hoạt động đầu tư, nhận và nhượng TBH chỉđược thực hiện tại trụ sở chính tổng công ty, chức năng một số phòng tại trụ sởchính

 Phòng Môi giới: Quản lý, trực tiếp khai thác kênh môi giới trong toàn hệ thống

 Phòng Bancassurance: Quản lý và triển khai kênh Bancassurance

 Phòng Quản lý đại lý: Quản lý và phát triển kênh bán bảo hiểm qua đại lý

+ Phụ trách toàn bộ công tác quan hệ công chúng, quản lý và phát triển thươnghiệu của Tổng Công ty

 Các phòng Nghiệp vụ (Tài sản kỹ thuật, Hàng hóa, Tàu thủy, Xe cơ giới,Con ngườ,):

+ Danh mục sản phẩm: quy tắc, biểu phí, hướng dẫn khai thác, hợp đồng…

+ Quy trình khai thác

+ Thẩm quyền chấp nhận rủi ro

+ Đào tạo, hướng dẫn nghiệp vụ

+ Tiếp nhận, thẩm định, duyệt/trình duyệt chấp nhận rủi ro các đơn bảo hiểmvượt thẩm quyền của các đơn vị kinh doanh trong toàn hệ thống

+ Hướng dẫn, kiểm tra, giám sát hoạt động giám định bồi thường.

+ Phân cấp thẩm quyền xử lý bồi thường

+ Đào tạo, hướng dẫn nghiệp vụ

+ Trực tiếp thực hiện nghiệp vụ giám định, bồi thường trong phân cấp ủy quyền

 Phòng Tái bảo hiểm:

+ Kinh doanh nhận TBH

+ Xây dựng, quản lý, theo dõi và thực hiện các hợp đồng TBH cố định đã được

ký kết với các Công ty TBH trong nước và nước ngoài

+ Đầu mối thu xếp năng lực các dịch vụ TBH tạm thời

 Phòng Tài chính kế toánbao gồm phòng Kế toán TSC và phòng Tài chính – Kế toán

hệ thống

+ Xây dựng các chính sách tài chính kế toán của Tổng Công ty

+ Thực hiện hướng dẫn, kiểm tra, giám sát các hoạt động tài chính kế toán

+ Trực tiếp thực hiện công tác kế toán, tài chính lại Trụ sở chính

+ Tổng hợp, phân tích số liệu, lập báo cáo tài chính của Tổng Công ty

+ Thực hiện việc kiểm soát, lưu trữ, bảo mật các loại chứng từ, sổ sách kế toán,

dữ liệu kế toán, báo cáo tài chính của Tổng Công ty

+ Lập kế hoạch tài chính của Tổng Công ty

+ Tính toán, thanh quyết toán thuế

 Phòng Đầu tư tài chính

+ Thực hiện hoạt động đầu tư tài chính

+ Phân tích, xúc tiến đầu tư, quản lý danh mục; quản lý, theo dõi, đánh giá cáckhoản đầu tư, vốn góp vào các doanh nghiệp khác của Tổng Công ty

+ Đầu mối thực hiện công tác Quan hệ cổ đông của Tổng Công ty

 Phòng Tổng hợp

+ Quản lý toàn bộ các hoạt động về mua sắm, quản lý tài sản và công cụ lao độngcủa Tổng Công ty Trực tiếp thực hiện việc mua sắm tài sản trong thẩm quyền đượcgiao

+ Quản lý công tác hành chính, quản trị văn phòng của Tổng Công ty

 Phòng tổ chức lao động

+ Xây dựng chính sách phát triển nguồn nhân lực theo định hướng về mô hình,

bộ máy tổ chức và chiến lược phát triển của Tổng Công ty

+ Thực hiện công tác tuyển dụng, bố trí, sắp xếp nhân sự trong toàn hệ thống.+ Thực hiện công tác đào tạo và phát triển nguồn lực trong toàn hệ thống

+ Xây dựng tiêu chí đo lường, nâng cao hiệu suất lao động trong toàn Tổng Côngty

 Phòng kiểm toán nội bộ: Đầu mối thực hiện công tác kiểm tra nội bộ với toàn bộ

hoạt động Tổng Công ty

 Phòng Pháp chế: Thực hiện chức năng pháp chế nội bộ

 Phòng Công nghệ thông tin: bao gồm phòng Hệ thống và phòng Phần mềm

+ Phát triển, triển khai các phần mềm ứng dụng, xây dựng hệ thống ứng dụngcông nghệ thông tin

+ Đào tạo, hướng dẫn, hỗ trợ kỹ thuật về công nghệ thông tin

+ Quản trị mạng máy tính của Tổng Công ty

- Các công ty con – đơn vị thành viên thực hiện các hoạt động kinh doanh,cung cấp dịch vụ trực tiếp cho khách hàng; phát triển thị trường và xử lý sau bánhàng

2.1.3. Kết quả kinh doanh của Tổng công ty cổ phần bảo hiểm Petrolimex

Hiện nay, trong điều kiện kinh tế khó khăn và thị trường ngày càng cạnh tranhgay gắt, PJICO vẫn luôn không ngừng nỗ lực cải tiến các nghiệp vụ, nâng cao chấtlượng các sản phẩm bảo hiểm nhằm đáp ứng được những nhu cầu đa dạng củakhách hàng cũng như mở rộng thêm thị trường Do vậy, PJICO đang đứng trongTOP những công ty chiếm thị phần cao trong lĩnh vực bảo hiểm:

Biểu đồ 2.2: Thị phần doanh thu phí bảo hiểm gốc năm 2014

(Nguồn: Cục quản lý giám sát bảo hiểm)

Tổng doanh thu phí bảo hiểm gốc của thị trường phi nhân thọ năm 2014 ướcđạt 27.391 tỷ đồng, tăng 12,45% so với cùng kỳ năm 2013 Dẫn đầu thị trường vềdoanh thu phí bảo hiểm gốc là PVI với doanh thu ước đạt 5.722 tỷ đồng, tăng12,24% so với cùng kỳ năm 2013, chiếm 20,89% thị phần Tiếp đến là Bảo Việt vớidoanh thu ước đạt 5.703 tỷ đồng, tăng 1,37% so với cùng kỳ năm 2013, chiếm20,82% thị phần, Bảo Minh đứng thứ 3 với doanh thu ước đạt 2.599 tỷ đồng, tăng12,62% so với cùng kỳ năm 2013, chiếm 9,49% thị phần, PJICO đứng thứ 4 vớidoanh thu ước đạt 2.123 tỷ đồng, tăng 7,45% so với cùng kỳ năm 2013, chiếm7,75% thị phần, PTI đứng thứ 5 với doanh thu ước đạt 1.719 tỷ đồng, tăng 17,47%

so với cùng kỳ năm 2013, chiếm thị 6,28% thị phần Tuy nhiên, đến 6 tháng đầunăm 2015, PJICO đã tụt xuống vị trí thứ 5 sau Bảo Việt, PVI, Bảo Minh, PTI

kinh doanh bảo hiểm 1.258.579.491.197 1.489.266.136.111 1.665.408.091.144 1.752.265.889.122 1.745.391.422.021Doanh thu hoạt động tài

chính 91.704.135.320 176.625.027.665 154.706.960.243 137.065.461.508 129.387.665.391Chi bồi thường 561.025.462.006 626.459.702.132 767.901.587.001 1.005.878.041.495 904.621.619.260Lợi nhuận gộp hoạt động

kinh doanh bảo hiểm 478.833.904.221 589.482.961.430 623.360.123.337 277.262.071.156 269.476.059.893Lợi nhuận hoạt động tài

chính 75.439.563.934 121.437.510.933 124.019.678.290 121.836.723.097 92.985.428.594

Lợi nhuận trước thuế 82.341.517.541 135.025.021.999 130.178.252.299 85.410.598.472 110.144.866.400Lợi nhuận sau thuế 63.177.789.257 103.541.276.597 99.209.067.104 65.883.962.691 88.199.214.051

(Nguồn: Báo cáo tài chính của PJICO)