ĐIỀU TRỊ BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN (GERD ) THỰC HÀNH TRONG LÂM SÀNG PGS TS BSCC NGUYỄN DUY THẮNG VIỆN TRƯỞNG VIỆN NGHIÊN CỨU VÀ ĐÀO TẠO

NHỮNG TIẾN BỘ MỚI TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ GERD PGS TS BSCC Nguyễn Duy Thắng PGĐ Bệnh viện Nông nghiệp CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN (GERD ) THỰC HÀNH TRONG LÂM SÀNG PGS TS[.]

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN (GERD )

THỰC HÀNH TRONG LÂM SÀNG

PGS TS BSCC NGUYỄN DUY THẮNG

VIỆN TRƯỞNG VIỆN NGHIÊN CỨU VÀ ĐÀO TẠO TIÊU HÓA GAN MẬT

CẦN PHÂN BIỆT CÁC KHÁI NIỆM

Trào ngược dạ dày thực quản ( GER) :

Là tình trạng sinh lý bình thường khi dịch dạ dày trào lên thực quản

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD):

Là tình trạng dịch dạ dày trào lên thực quản có

gây ra các triệu chứng hoặc tổn thương thực

quản, họng, thanh quản hoặc đường hô hấp

I ĐỊNH NGHĨA MONTREAL VỀ GERD

Trào ngược dạ dày thực quản ( Gastro-

Esophageal-Reflux-Disease : GERD):

Là tình trạng bệnh lý khi chất trong dạ dày trào ngược lên thực quản gây các triệu chứng khó chịu và / hoặc gây biến chứng

Tỷ lệ mắc GERD trên thế giới

Eusebi LH Gut 2017

Khi nào trào ngược dạ dày thực quản ?

- Khi một hoặc cả 2 cơ thắt thực quản yếu, chất

trong dạ dày sẽ trào ngược lên thực quản

Kahrilas P.J (2003)- Medicine Net.com

Nguyên nhân

- Không rõ

- Tổn thương do dịch vị trào lên thực quản ( HCL, Pepsin, muối mật, …)

- Các nguy cơ : TQ ngắn, khối u, thoát vị hoành,

yếu tố gene, béo phì, rượu, thuốc lá, nước có

gas, non-steroid,…

Vakil N et al Am J Gastroenterol 2006

GERD được chia thành:

A Các biểu hiện tại thực quản

B Các biểu hiện ngoài thực quản:

- Đã xác định có liên quan đến GERD

- Nghi ngờ có liên quan đến GERD

II TRIỆU CHỨNG GERD

A HỘI CHỨNG TẠI THỰC QUẢN

Bao gồm một nhóm các triệu chứng có thể hay khó xác định bằng các xét nghiệm cận lâm sàng

Hội chứng trào ngược điển hình:

- Khi có ợ nóng và /hoặc nôn ợ

- Có thể thêm các triệu chứng: đau thượng vị, đau miệng,nuốt khó, đắng miệng rối loạn giấc ngủ

• Ợ nóng : Là cảm giác nóng rát ở vùng sau

xương ức ( hoặc nằm dưới vùng xương ức )

• Nôn trớ hay ợ trớ: Là sự nhận biết có luồng

trào ngược dịch dạ dày vào miệng hay hạ hầu

• Nóng rát ở vùng sau xương ức và ợ trớ là

những triệu chứng điển hình của hội chứng trào ngược điển hình

B HỘI CHỨNG NGOÀI THỰC QUẢN

Là sự hiện diện của những triệu chứng khó chịu liên

quan đến trào ngược và không có tổn thương của

niêm mạc qua nội soi

Vakil N et al Am J Gastroenterol 2006

1 BIỂU HIỆN ĐƯỢC XÁC ĐỊNH CÓ LIÊN QUAN ĐẾN GERD

• Ho mạn tính

• Viêm thanh quản

• Mòn răng

Ho mạn tính do GERD

1 Tiêu chuẩn:

• Thời gian ho > 8 tuần

• Loại trừ nguyên nhân liên quan:

- Không bị hen PQ

- Chụp Xquang không có tổn thường

- Không hút thuốc lá, thuốc lào

- Không sử dụng ức chế men chuyển Angiotensin

2 Dấu hiệu lâm sàng:

- Ho xảy ra ban ngày

- Ho ở tư thế đứng 

- Ho tăng khi ăn

- Ho tăng khi nằm

GERD thường liên quan đến rối loạn giấc ngủ :

Do có đến khoảng 1/3 bệnh nhân có trào ngược vào ban đêm

• Ợ nóng về đêm và rối loạn giấc ngủ hay được

than phiền khi bệnh nhân đến phòng khám bệnh

II HỘI CHỨNG NGHI NGỜ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN GERD

- Viêm xoang

- Viêm họng

- Viêm tai giữa

- Xơ hóa phổi

- Ngưng thở tắc nghẽn trong khi ngủ của trào ngược dạ dày thực quản chưa được rõ ràng

Cái gì trong cổ vậy nè ?

- Đo điện thế thực quản, ống tiêu hóa

- Pep- test

A LÂM SÀNG

1 CHẨN ĐOÁN QUA GerdQ

GerdQ là công cụ đơn giản đã được chứng minh

có thể hỗ trợ việc xử trí GERD trong thực hành lâm sàng thường qui về:

+ Chẩn đoán chính xác + Đánh giá tác động của triệu chứng + Theo dõi đáp ứng điều trị

2 CHẨN ĐOÁN GERD BẰNG TEST PPI

- Đây là phương pháp chẩn đoán nhạy và có ích

( 4 đến 8 tuần điều trị với PPI )

- Mục tiêu điều trị:

+ Giải quyết hết triệu chứng trào ngược

+ Cải thiện chất lượng cuộc sống

+ Lành tổn thương

+ Phòng ngừa tái phát viêm thực quản và biến chứng trào ngược

ĐIỀU TRỊ PPI

• Thời gian : tối thiểu 8 tuần

• Cách dùng: trước ăn sáng từ 30 – 60 phút

• Có thể phối hợp với kháng H2

Thất bại của PPI:

• Do giảm bài tiết

• Bệnh nhân không tuân thủ điều trị

• Trào ngược không do acid

• Bệnh khác kèm theo

• Kháng PPI

+ Grade B

Một hoặc nhiều vết loét niêm mạc dài hơn 5 mm, không có vết loét nào lan rộng hơn đỉnh của 2 nếp xếp niêm mạc

- Đo pH thực quản 24h là xét nghiệm dùng để

đánh giá lượng axit trào ngược từ dạ dày lên thực quản

- Đo pH thực quản 24h cũng nhằm mục đích khảo

sát các triệu chứng có liên quan đến việc xảy

ra hiện tượng trào ngược hay không

- Xét nghiệm thường được sử dụng trong các

trường hợp chẩn đoán không rõ sau khi điều trị thử và nội soi dạ dày thực quản

2 ĐO pH THỰC QUẢN 24 GIỜ

- Là một thăm dò mới trong bệnh trào ngược dạ dày

thực quản (GERD), nhằm đánh giá rối loạn nhu động và cơ thắt thực quản ở bệnh nhân có triệu chứng trào ngược dạ dày - thực quản

- Chỉ định của phương pháp này là để đánh giá

bệnh nhân nghi ngờ có hội chứng trào ngược tại thực quản nhưng không đáp ứng với điều trị thử bằng PPI liều 2 lần / ngày và nội soi có hình ảnh bình

thường

3 ĐO ÁP LỰC VÀ NHU ĐỘNG THỰC QUẢN

ĐỘ PHÂN GIẢI CAO (HRM)

4 PEP -TEST

• Dịch trào lên thực quản không chỉ có acid mà

còn chứa cả pepsine và muối mật đều có thể làm tổn thương niêm mạc thực quản gây ra các triệu chứng

• Kỹ thuật PEPTEST: định lượng pepsin trong

nước bọt nhằm xác định sự có mặt của pepsin – một loại enzyme chỉ xuất hiện trong nước bọt khi

có cơn trào ngược dạ dày thực quản

- Định lượng pepsin trong nước bọt thông qua

xét nghiệm Nếu pepsin dương tính (+) tức là dịch

dạ dày đã xuất hiện ở miệng, chứng tỏ người

bệnh bị trào ngược dạ dày thực quản

- Đo pepsin trong nước bọt để chẩn đoán trào

ngược ở những bệnh nhân không đủ điều kiện

nội soi hoặc làm các phương pháp khác

- Tại các quốc gia sử dụng PEPTEST tỉ lệ người

bệnh dương tính với pepsin khá cao, từ 90%

70 Đo điện dẫn suất niêm mạc thực quản giúp chẩn đoán sớm tình trạng GERD khi chưa có tổn thương trên nội soi ( ĐTNM ở người có tổn thương trên nội soi cao hơn người không có tổn thương ).

- Được thực hiện ngay trong quá trình nội soi

5 ĐO ĐIỆN DẪN SUẤT NIÊM MẠC THỰC QUẢN

Đo điện dẫn suất niêm mạc thực quản

IV CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

• Chít hẹp thực quản

• Bệnh túi thừa Zenkel

• Loét dạ dày, hành tá tràng

• Viêm thực quản do nấm

• Viêm thực quản do hóa chất

• Viêm thực quản do thuốc

• Viêm thực quản do tia xạ

• Chứng khó tiêu chức năng

• Ung thư dạ dày

• Bán tắc nghẽn đường tiêu hóa trên

• Achalasia (co thắt tâm vị)

V ĐIỀU TRỊ GERD

1 ĐIỀU CHỈNH LỐI SỐNG

- Không sử dụng rượu bia, cà phê, nước có gas

- Không hút thuốc, tránh chất kích thích, gia vị

- Không ăn quá no, uống nước ấm khi có trào ngược

- Giảm béo

- Kê cao chân đầu giường

- Tránh stress

- Không ăn socola, bạc hà

- Hạn chế dùng các loại thuốc ( Anticholinergics,

Theophylin, Diazepam, thuốc ngủ, chẹn canxi, thuốc kháng Progesterone )

Kê cao chân đầu giường 20 -25 cm

2 ĐIỀU TRỊ GERD BẰNG THUỐC

• Tỷ lệ tái phát 35 - 70% sau ngừng thuốc (NERD)

Do đó : Cần thuốc mới, phối hợp thuốc

Các thuốc PPI được lựa chọn

Nếu điều trị với PPI thất bại, làm gì ?

Các lựa chọn điều trị khác

•Trung hòa acid

•Alginates ( Gaviscon Advance)

•Tác nhân bảo vệ niêm mạc

•Ức chế trào ngược

•Thuốc chống trầm cảm

KHÁI NIỆM VỀ TÚI ACID

-Túi acid được hình thành khoảng 70 ml trong

vòng 15 phút và kéo dài đến 90 phút sau ăn

- Có thể nằm dưới cơ hoành hoặc trên cơ hoành

- Tồn tại ở người bị TN DDTQ lâu hơn người

bình thường

- Có pH =1,8

Kahrilas PJ Am J Gastroenterol 2013 -, Beaumont H Gut 2010 ;

Clarke AT Gut 2008

TRIỆT TIÊU TÚI ACID

Alginate ( Gaviscon ) có thể làm triệt tiêu túi acid

sau khi ăn ở bệnh nhân có hội chứng trào ngược dạ dày thực quản

Kwiatek MA, Aliment Pharmacol Ther, 2011, 34 ( 1): 59-66

Alginate (Gaviscon) có thể triệt tiêu hiện

tượng acid pocket sau ăn

Gaviscon Double Action

Gaviscon tác dụng kép

1 Thành phần Alginate: tạo hàng rào bảo vệ niêm mạc và cạnh tranh choán chỗ với túi acid dạ dày được hình thành sau khi ăn

2 Thành phần Bicarbonate ( sodium và calcium ):

có vai trò trung hòa acid

Alginate trong GAVISCON

NHANH CHÓNG TẠO THÀNH MẢNG bên trên dịch dạ dày, là MỘT HÀNG RÀO BẢO VỆ

VỮNG CHẮC và bền bỉ, tác động

trên cả 3 yếu tố acid, pepsin và

acid mật

Gaviscon Double Action

- Có khả năng triệt tiêu hiện tượng túi acid dạ dày

- Giảm triệu chứng trong GERD khá tốt

- Điều trị được cho phụ nữ có thai

- Có thể dùng phối hợp với thuốc kháng H2 hoặc thay thế PPI trong điều trị GERD ( tuy nhiên chưa

có nghiên cứu hiệu quả lâu dài )

Gaviscon advance mang lại lợi ích trên bệnh nhân

có triệu chứng trào ngược mà không đáp ứng với PPI

Reimer C, et al, Aliment Pharmacol Ther 2016 Feb 22

NERD: PPI phối hợp với Alginate

Có các bằng chứng cho thấy việc

PHỐI HỢP ĐIỀU TRỊ PPI CÙNG VỚI ALGINATE sẽ MANG LẠI HIỆU QUẢ TỐT HƠN điều trị với

PPI đơn thuần.

Pariet ® (Rabeprazole) Thuốc ức chế bơm proton thế hệ II

Cơ chế tác động PPI

PPI tồn tại ở dạng tiền chất Sau khi uống, chúng được hấp thu vào tế bào thành của dạ dày Tại môi trường acid của tế bào thành PPI từ dạng tiền chất, nhận thêm 1 proton trở thành dạng có hoạt tính, lúc đó mới gắn kết vào bơm proton và  ức chế bơm proton không hồi phục.

Pariet® có thể hoạt hoá với tỷ lệ cao hơn các

PPI khác

pKa của PPI nào càng cao thì PPI đó sẽ có tỉ lệ hoạt hóa càng cao

và phát huy được tác dụng càng nhanh

Pariet® hiệu quả hơn trong kiểm soát acid ngay từ

ngày đầu tiên khi so với Esomeprazole, Pantoprazole, Omeprazole.

Pariet® hiệu quả hơn pantoprazole trong việc kiểm

soát pH dạ dày (>4) cho cả ban ngày và ban đêm ở

BN GERD có ợ nóng ban đêm.

Đặc biệt, vào ban đêm thì tỷ lệ này gần như gấp đôi

Pariet® kiểm soát acid vượt trội đặc biệt về đêm khi so sánh với Eso (pH dạ dày đo từ 14-24h sau khi uống thuốc vào buổi sáng)

Pariet® không chỉ giảm triệu chứng nhanh ngay từ ngày đầu tiên, mà còn giảm triệu chứng ợ nóng vào ban đêm.

Pariet® hiệu quả lành loét cao trên BN viêm thực quản

trào ngược không bị ảnh hưởng bởi tính đa hình

CYP2C19.

Sự hấp thu của thuốc không bị ảnh hưởng bởi thức ăn hay thời gian dùng thuốc  có thể dùng bất cứ thời điểm nào trong ngày Viên thuốc kích thước nhỏ  dễ nuốt

THUỐC ĐIỀU HÒA NHU ĐỘNG DẠ DÀY – RUỘT

(Prokinetics)

Mosapride citrat (Gasmotin) với cơ chế khác biệt, chủ vận thụ thể serotonin chọn lọc trên dạ dày ruột sẽ mang đến một giải pháp an toàn trong điều trị chứng khó tiêu

Phối hợp Pariet và Gasmotin trong GERD

Tăng hiệu quả trong kiểm soát triệu chứng trên cả thang điểm trào ngược (RS) và điểm khó tiêu (DS) trên BN GERD

đề kháng PPI

Ngoài ra, phối hợp Gasmotin còn làm tăng hấp thu PPI (↑Cmax, AUC)

 Điều trị duy trì GERD

 Bệnh lý trào ngược dạ dày thực

quản không ăn mòn (NERD)

Chỉ định:

 Các triệu chứng dạ dày – ruột kết hợp

khó tiêu chức năng (viêm dạ dày mạn tính)

(ợ nóng, buồn nôn/ói mửa, khó chịu sau ăn, mau no)

Việc kết hợp Pariet với Gasmotin giúp cải thiện triệu chứng cho BN GERD đặc biệt là bệnh nhân chưa hài lòng với đơn trị liệu PPI.

3 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

• Điều trị Phẫu thuật được chỉ định cho những

bệnh nhân bắt buộc phải điều trị thuốc lâu dài

• Mục đích là phục hồi các khiếm khuyết về giải

phẫu thực quản, làm tăng trương lực cơ thắt

• Điều trị ngoại khoa tạo hình lại cơ thắt tâm vị

• Có các phương pháp như kỹ thuật tạo nếp gấp

toàn bộ và cục bộ ( nếp Nissen và Tonpet)

• Chỉ thực hiện khi nội khoa không triệt để và bệnh

nhân có nhu cầu ngoại khoa

4 THIẾT BỊ THẮT THỰC QUẢN BẰNG TỪ TÍNH

V BIẾN CHỨNG CỦA GERD

a Viêm thực quản do trào ngược

b Chít hẹp thực quản

c Barrett Thực quản

d Ung thư biểu mô tuyến

e Xuất huyết

TÓM TẮT

- GERD là bệnh có tỷ lệ mắc cao, dễ tái phát

- Có nhiều phương pháp chẩn đoán ( LS, CLS )

- Điều trị : + Điều chỉnh lối sống, chế độ ăn uống, sinh hoạt

+ Điều trị bằng thuốc

+ Điều trị phẫu thuật

- Các thuốc được lựa chọn:

+ PPI kết hợp Alginate ( Gaviscon)

+ PPI kết hợp Mosapride (Gasmotin)

Thanks for your attention !