PHÒNG VÀ ĐiỀU TRỊ DỰ PHÒNG BỆNH DẠI BẰNG VACCINE VÀ HUYẾT THANH KHÁNG DẠI

PHÒNG VÀ ĐiỀU TRỊ DỰ PHÒNG BỆNH DẠI BẰNG VACCINE VÀ HUYẾT THANH KHÁNG DẠI TRUNG TÂM KIỂM SOÁT BỆNH TẬT TỈNH BẮC GIANG PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG BỆNH DẠI BẰNG VẮC XIN VÀ HUYẾT THANH KHÁNG DẠI TIÊM PHÒ[.]

TRUNG TÂM KIỂM SOÁT BỆNH TẬT

TỈNH BẮC GIANG

PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG

BỆNH DẠI BẰNG VẮC XIN VÀ HUYẾT

THANH KHÁNG DẠI

TIÊM PHÒNG BỆNH DẠI

TRƯỚC PHƠI NHIỄM

1 Chỉ định: Tiêm vắc xin dự phòng bệnh dại cho những

người có nguy cơ cao phơi nhiễm với vi rút dại:

- Cán bộ thú y, kiểm lâm, bảo tồn thú hoang

- Nhân viên phòng thí nghiệm làm việc với vi rút dại

- Người làm nghề giết mô chó

- Người đi du lịch đến các vùng lưu hành bệnh dại

cao

2 Chỉ sử dụng: vắc xin tế bào (Verorab và rabipure)

3 Lịch tiêm:

` - Tiêm bắp liều 0.5 ml: vào các ngày 0, 7, 28 ( hoặc 21)

- Trong da: 0,1ml vào ngày 0, 7, 21 ( hoặc 28)

(Ngày 0 là ngày tiêm mũi đầu tiên)

4 Hiệu quả: lâu dài tuy nhiên với các đối tượng tiếp xúc

thường xuyên với vi rut sau 6 tháng nên kiểm tra KT, nếu kháng thể < 0,5 IU/ml thì phải tiêm nhắc lại 1 mũi

TIÊM PHÒNG BỆNH DẠI TRƯỚC PHƠI NHIỄM

LỊCH TIÊM PHÒNG TRƯỚC PHƠI NHIỄM

CÁC LOẠI VĂC XIN SỬ DỤNG

0.1 ml vào ngày 0, 7, 21/hoặc 28

0.1 ml vào ngày 0,7, 21/hoặc 28

Tiêm b p ắ

1 ml vào ngày 0,7, 21/ hoặc 28

0.5 ml vào ngày 0, 7, 21/hoặc 28

1 ml vào ngày 0,7, 21/ hoặc 28

MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ HIỆU QUẢ TIÊM

PHÒNG TRƯỚC PHƠI NHIỄM

1 Tiêm phòng cho trẻ em ở vùng có nguy cơ cao, phối hợp

VX dại với DPT và văc xin bại liệt tiêm Sử dụng lịch tiêm

trong da và tiêm bắp, sau 14 ngày có KT đủ bảo vệ và hiệu

quả bảo vệ tương đương ở thời điểm sau 5 năm tiêm phòng giữa 2 nhóm

2 Trí nhớ miễn dịch có thể kéo dài tới hàng thập kỷ Nghiên

cứu cho thấy tiêm nhắc lại sau khi tiêm phòng trước phơi nhiễm sau 21 năm vẫn cho đáp ứng miễn dịch tốt

3 Không cần tiêm nhắc lại định kỳ, trừ các đối tượng thường

xuyên tiếp xúc với vi rut có độc lực cao (xét nghiệm, nghiên cứu, sản xuất văc xin – xét nghiệm kháng thể trung hòa nếu dưới 0,5 IU/ml)

ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG

SAU PHƠI NHIỄM

ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG SAU PHƠI NHIỄM

1 Nguyên tắc điều trị dự phòng

Bệnh dại phần lớn có thời gian ủ bệnh dài, do vậy có thể điều trị dự phòng sau phơi nhiễm với nguyên tắc:

- Rửa kỹ vết cắn càng sớm càng tốt

- Tiêm vắc xin dại càng sớm càng tốt

- Phải tiêm đủ liều (theo đúng phác đô)

để đảm bảo rằng có đáp ứng miễn dịch trước khi vi rút xâm nhập vào thần kinh trung ương

2 Sử dụng huyết thanh kháng dại phối

hợp với vaccine nếu vết cắn ở độ 3

ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG SAU PHƠI NHIỄM

1 Định nghĩa trường hợp phơi nhiễm

với bệnh dại:

Là trường hợp người bị chó, mèo, động vật nghi dại cắn, liếm hoặc bị nước bọt của động vật nghi dại dính vào niêm mạc (như mắt, miệng, niêm mạc bộ phận sinh dục)

hoặc các phơi nhiễm với bệnh phẩm/vi rút dại tại phòng thí nghiệm.

2 Xử lý vết thương do súc vật nghi dại

cắn

• Xối rửa kỹ tất cả các vết cắn/cào trong 15

phút với nước và xà phòng, hoặc nước sạch, sau đó sát khuẩn bằng cồn 400-700 hoặc cồn

i ốt để làm giảm thiểu lượng vi rút tại vết

cắn

• Có thể sử dụng các chất khử trùng thông

thường như rượu, cồn, xà phòng các loại,

dầu gội, dầu tắm để rửa vết thương ngay

sau khi bị cắn

bằng kháng sinh trong trường hợp cần thiết.

PH ƯƠ NG

D NG Ụ

TÁC ĐỘ NG

C H C Ơ Ọ Rửa vết thương dưới vòi nước chảy, càng

sớm càng tốt Loại bỏ vi rút khỏi vết thương

TÁC ĐỘ NG

HÓA H C Ọ Rửa vết thương bằng xà phòng và nước

Rửa bằng các thuốc diệt khuẩn -Cồn iode

-Cồn hoặc rượu mạnh (nồng độ cao) -Chất khử trùng có sẵn trong nhà (rượu, cồn, xà phòng, iode, dầu gội, dầu tắm…)

Bất hoạt vi rút

TÁC ĐỘ NG

SINH H C Ọ Thấm huyết thanh kháng dại sâu, xung

quanh vết thương ở mức độ 3 Trung hòa vi rút

C N TH C HI N Ầ Ự Ệ

KHÔNG ĐƯỢC LÀM

1 Sờ vào vết thương bằng tay không

2 Cho các chất kích thích vào vết thương như đất,

dầu, lá thơm, lá trầu không…

3 Khâu vết thương: không được làm dập nát vết

thương hoặc làm tôn thương rộng hơn, tránh khâu vết thương, trừ trường hợp chảy máu quá nhiều thì thắt mạch làm giảm chảy máu Trong trường hợp bắt buộc phải khâu vết thương nên trì hoãn sau vài giờ đến 3 ngày và nên khâu ngắt quãng/bỏ mũi sau khi đã tiêm phong bế huyết thanh kháng dại vào tất cả các vị trí của vết thương

4 Đốt vết thương.

5 Chữa thuốc nam.

3 Chỉ định điều trị dự phòng

bệnh dại

Chỉ định điều trị dự phòng dại tùy theo:

• Tình trạng súc vật, hoàn cảnh bị cắn hoặc

tiếp xúc với nguồn bệnh.

Phân loại mức độ vết thương

Mức độ vết

thương Mức độ tiếp xúc với động vật nghi bị bệnh dại

Độ I - Sờ mó hay cho động vật ăn.

- Liếm trên da lành.

Độ II - Bị gặm trực tiếp vào vùng da trần.

- Những vết cào, xước nhẹ không chảy máu.

- Liếm trên da bị trầy xước

Độ III - Một hay nhiều vết cắn xuyên thấu da, chảy máu

Bị cắn nhiều vết thương sâu trên cơ thể

- Niêm mạc bị nhiễm nước dãi (liếm) hoặc bị nước bọt của súc vật nghi dại dính vào niêm mạc (như mắt, miệng, niêm mạc bộ phận sinh dục)

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG KHI BỊ PHƠI NHIỄM VỚI

ĐỘNG VẬT NGHI DẠI

Phân

độ Tình trạng vết thương

Tình trạng động vật (kể cả động vật đã được tiêm

phòng dại) Điều trị dự phòng Tại thời điểm

cắn người Trong vòng 10 ngày

Độ I Sờ, cho động vật ăn, liếm trên da

Tiêm vắc xin dại ngay và tiêm đủ liều

Có triệu chứng dại hoặc không theo dõi được

Tiêm vắc xin phòng dại ngay và tiêm đủ liều

Phân

độ Tình trạng vết thương

Tình trạng động vật (kể cả động vật đã được tiêm

phòng dại) Điều trị dự phòng Tại thời điểm

cắn người Trong vòng 10 ngày

Độ

III

Vết cắn/cào chảy máu ở

khu vực xa thần kinh trung

Tiêm vắc xin phòng dại ngay và đủ liều

Có triệu chứng dại hoặc không theo dõi được

Tiêm huyết thanh kháng dại và vắc xin dại ngay

- Vết cắn /cào sâu, nhiều

- Không theo dõi được con vật

Tiêm huyết thanh kháng dại và vắc xin dại ngay

4 Điều trị dư phòng sau phơi

nhiễm cho những người chưa tiêm

phòng dại

4.1 Phác đồ tiêm bắp:

• Chỉ định tiêm: tất cả mọi người (không có chống chỉ định)

• Kỹ thuật tiêm: tiêm bắp, người lớn tiêm ở vùng

cơ delta cánh tay Trẻ nhỏ tiêm ở mặt trước ngoài đùi

• Liều lượng: 0,5 ml/liều (đối với văc xin dại tế bào vero như verorab, Abhayrab) và 1ml/liều (đối với văc xin dại tế bào phôi gà tinh khiết như

Rabipur)

• Phác đô tiêm: tiêm 5 liều vào ngày 0 (ngày tiêm mũi đầu tiên), ngày 3, ngày 7, ngày 14 và ngày

28 (tính từ mũi tiêm thứ nhất) Người lớn và trẻ

em tiêm liều lượng như nhau

PHÁC ĐỒ TIÊM BẮP PEP

(Tham khảo)

1. Theo lịch Zagreb: (2-1-1) vào ngày 0, 7 và 21

2. Theo lịch Essen: 0, 3, 7, 14 và 28 Liều 6 ngày 90 (người suy

giảm miễn dịch, quá già, sử dụng corticoid)

Xử lý trường hợp có chỉ định tiêm huyết thanh

kháng dại nhưng không có HTKD

Tiêm vaccine tế bào theo lịch tiêm: 2 -1- 1- 1 - 1

Ngày 0: 2 mũi tiêm bắp ở hai cơ delta Ngày 3, 7, 14, 28: tiêm bắp 1 mũi.

LƯU Ý: TIÊM 2 MŨI VĂC XIN Ở NGÀY ĐẦU KHÔNG THAY THẾ ĐƯỢC HUYẾT THANH KHÁNG DẠI

Điều trị dư phòng sau phơi nhiễm cho những người chưa tiêm phòng dại

4.2 Phác đồ tiêm trong da:

• Chỉ định tiêm: tất cả mọi người đều

tiêm được (không có chống chỉ định)

• Kỹ thuật tiêm: tiêm trong da.

• Liều lượng: liều tiêm là 0,1 ml/mũi,

tiêm 8 mũi vào các ngày: ngày 0, ngày

3, ngày 7 và ngày 28, mỗi ngày 2 mũi trong da ở mặt trên ngoài cánh tay 2 bên Người lớn và trẻ em tiêm như

nhau.

PHÁC ĐỒ TIÊM TRONG DA

(Tham khảo)

1 Lịch tiêm 2-2-2-0-2 (0, 3, 7, 28) Tiêm 2 mũi, 0,1ml/1 mũi

trong da, mặt trên ngoài cánh tay 2 bên

2 Lịch tiêm 2 -2 2 -0 – 1- 1 (0,3,7,28,90)

2 Lịch tiêm: 8-0-4-0-1-1 (0, 7, 28 và 90)

- 8 mũi ở các vị trí: trên cánh tay 2 bên, cạnh đùi 2

bên, phía trên của hai xương bả vai, 1/4 dưới

bụng hai bên

- 4 mũi ở trong da hai bên cơ delta

Lợi điểm:

•Tiết kiệm liều tiêm (=2/3), ngày tiêm

(giảm 1 ngày)

•Chi phí rẻ khuyến khích bệnh nhân

tiêm ngừa, không bỏ mũi

Lợi điểm:

•Tiết kiệm liều tiêm (=2/3), ngày tiêm

(giảm 1 ngày)

•Chi phí rẻ khuyến khích bệnh nhân

tiêm ngừa, không bỏ mũi

• Điều trị dài ngày corticosteroid

• Điều trị thuốc ức chế miễn dịch

• Điều trị chloroquine (sốt rét)

• Suy giảm miễn dịch

• Vết cắn nặng (đầu mặt cổ),

tiêm trễ, trẻ em

• Điều trị dài ngày corticosteroid

• Điều trị thuốc ức chế miễn dịch

• Tiêm đúng: phải có nốt phồng da cam

• Nếu sai, tiêm lại ngay vị trí gần đó

• Bảo quản vắc-xin thừa trong 8 giờ, nếu không dùng hết phải hủy

Không dùng Tiêm trong da (ID)

các đối tượng sau:

Các yếu tố kỹ thuật Tiêm trong da (ID):

NHỮNG ĐIỀU CẦN LƯU Ý KHI TIÊM TRONG DA

WHO Expert Consultant on Rabies 2013 – Second report Thông tin sản phẩm Verorab 2013

6 Điều trị dự phòng sau phơi

nhiễm cho người đã tiêm phòng bệnh dại

• Tiêm 2 mũi văc xin đường tiêm bắp

hoặc trong da vào ngày 0 và 3 (tiêm trong da 0,1ml/mũi.

• Không cần sử dụng huyết thanh

kháng dại

Không dự phòng

trước đó

Không dự phòng

trước đó

Tiêm bắp (IM): ESSEN

Tiêm trong da (ID): THAI REDCROSS (Hội chữ thập đỏ Thái Lan)

7 Tiêm huyết thanh kháng

dại

Nguyên tắc: tiêm huyết thanh kháng

dại càng sớm càng tốt ngay sau khi bị phơi nhiễm.

• Đối với Huyết thanh kháng dại tinh chế

từ huyết thanh ngựa: liều dùng là 40

IU/1 kg trọng lượng cơ thể Chú ý thử

phản ứng mẫn cảm trước khi tiêm

(bằng Test trong da thử phản ứng).

• Huyết thanh kháng dại chế từ huyết

thanh người: liều dùng là 20 IU/1 kg

trọng lượng cơ thể Đối với huyết thanh người thường không cần thử phản ứng.

Cách tiêm HTKD

• Thấm đẫm/phong bế vết thương bị cắn để

cho HTKD thâm nhập được vào xung quanh

và trong vết thương càng nhiều càng tốt Phần huyết thanh còn lại tiêm bắp sâu ở vị trí cách xa vị trí tiêm văc xin dại

• Trường hợp trẻ em bị nhiều vết cắn mà số

lượng huyết thanh không đủ tiêm xung

quanh các vết thương thì pha loãng huyết thanh trong nước muối sinh lý để đảm bảo tất cả các vết thương đều được thấm đẫm HTKD.

• Trường hợp không thể tiêm HTKD ở ngày

đầu, mà đã tiêm văc xin dại thì vẫn có thể tiêm HTKD trong vòng 7 ngày sau mũi tiêm văc xin đầu tiên

Liều HT người = ½ HTngựa

Pha loãng: trường hợp bị nhiều vết thương, có thể pha loãng với dung dịch NaCl 0,9% để có đủ lượng cần thiết cho việc thấm đẫm & phong bế vết thương.

Pha loãng: trường hợp bị nhiều vết thương, có thể pha loãng với dung dịch NaCl 0,9% để có đủ lượng cần thiết cho việc thấm đẫm & phong bế vết thương.

•HTKD được khuyến cáo để thấm đẫm &

phong bế vết thương Phần còn thừa mới

tiêm bắp ở vị trí xa nơi đã tiêm vắc-xin.

•HTKD dùng càng sớm càng tốt, nếu

không sẵn có chỉ trì hoãn 7 ngày kể từ mũi

vắc-xin đầu tiên.

•HTKD được khuyến cáo để thấm đẫm &

phong bế vết thương Phần còn thừa mới

tiêm bắp ở vị trí xa nơi đã tiêm vắc-xin.

•HTKD dùng càng sớm càng tốt, nếu

không sẵn có chỉ trì hoãn 7 ngày kể từ mũi

vắc-xin đầu tiên.

•Chỉ không dùng HTKD cho vết thương độ

III với người đã dự phòng trước đó.

•HTKD không dùng chung ống tiêm hoặc

tiêm cùng vị trí đã tiêm vắc-xin.

•Không chống chỉ định dù test có phản ứng

quá mẫn

•Chỉ không dùng HTKD cho vết thương độ

III với người đã dự phòng trước đó.

•HTKD không dùng chung ống tiêm hoặc

tiêm cùng vị trí đã tiêm vắc-xin.

XỬ TRÍ NHƯ THẾ NÀO KHI BỆNH NHÂN KHÔNG TUÂN THỦ THEO LỊCH TIÊM

PEP BAN ĐẦU?

(tham khảo)

(mũi 2) Sau 1 - 2 ngày Tiêm mũi ngày 3 (mũi 2) vào ngày đến khám và tuân thủ lịch cũ

Sau 3 - 4 ngày Tiêm mũi ngày 3 (mũi 2) vào ngày BN

đến khám và điều chỉnh lại các mũi ngày

7, 28 theo lịch mũi 2 mới

> 4 ngày Tiêm lại từ đầu Ngày 7

(mũi 3) ≤ 7 ngày Tiêm mũi ngày 7 (mũi 3) vào ngày BN đến, tuân thủ theo lịch cũ

> 7 ngày - 14 ngày Tiêm nhắc lại mũi ngày 3 (mũi 2) vào ngày BN đến , điều chỉnh các mũi tiêm

ngày 7, 28 theo lịch mới

> 14 ngày Tiêm lại từ đầu Ngày 28

(mũi 4) Tiêm mũi ngày 28 (mũi 4) vào ngày BN đến

Ngày tiêm Số ngày bị chậm lại Xử trí

Ngày 3

(mũi 2) Sau 1 -2 ngày Tiêm mũi ngày 3 (mũi 2) vào ngày đến khám và tuân thủ lịch cũ

Sau 3 – 4 ngày Tiêm mũi ngày 3 (mũi 2) vào ngày BN đến khám

và điều chỉnh lại theo lịch mũi 2 mới

> 4 ngày Tiêm lại từ đầu Ngày 7

(mũi 3) ≤ 7 ngày Tiêm mũi ngày 7 (mũi 3) vào ngày BN đến, tuân thủ theo lịch cũ Nếu chậm đúng 7 ngày, tiêm 2

mũi của ngày 7 và ngày 14, mũi ngày 28 theo lịch cũ.

> 7 ngày – 14 ngày Tiêm nhắc lại mũi ngày 3 (mũi 2) vào ngày BN

đến, điều chỉnh các mũi ngày 7,14,28 theo lịch mới

> 14 ngày Tiêm lại từ đầu Ngày 14

(mũi 4) Tiêm mũi ngày 14 (mũi 4 ) vào ngày BN đến và mũi ngày 28 (mũi 5) sau đó 2 tuần

Ngày 28

(mũi 5) Tiêm mũi ngày 28 (mũi 5) vào ngày BN đến

PHÁC ĐỒ TIÊM BẮP

ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG SAU PHƠI

NHIỄM THẤT BẠI

Các lý do dẫn đến việc

điều trị dự phòng sau phơi

nhiễm thất bại?

MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN THẤT BẠI

• Tiêm vắc-xin không đúng vị trí (tiêm mông).

• Tiêm huyết thanh kháng dại cùng vị trí với

vắc-xin Dại

• Không sử dụng huyết thanh kháng dại khi

có chỉ định

• Không làm sạch vết thương

• Không thấm đẫm/phong bế huyết thanh

kháng dại vào tất cả các vết thương

• Điều trị muộn

• Trên cơ địa người suy giảm miễn dịch

M T S TR Ộ Ố ƯỜ NG H P TH T B I Ợ Ấ Ạ

TIÊM PHÒNG SAU PH I NHI M – Ơ Ễ

PHÁT HI N CÁC L I Ệ Ỗ

BÉ GÁI, 2,5 TU I (BANGKOK 1994 ) Ổ

Ngày 0: Bi cho chay rông c n ̣ ́ ̣ ắ

Nhi u v t c n trên m t; X lý v t c n phù h p – n ề ế ắ ặ ử ế ắ ợ ướ c, xà

phòng, c n iod; Gây mê b ng KETAMIN và khâu v t ồ ằ ế

th ươ ng

Tiêm phòng v c xin tinh ch s n xu t trên t bào phôi gà, s ă ế ả ấ ế ử

dùng li u trình tiêm trong da ệ

Ngày 1: tiêm huy t thanh kháng d i (BERNA) 40 IU/KG, m t ế ạ ộ

n a vào v t th ử ế ươ ng, m t n a còn l i vào mông Không ph i ộ ử ạ ả

toàn b các v t c n ộ ế ắ đề đượ u c tiêm huy t thanh kháng d i ế ạ

KHÂU V T TH Ế ƯƠ NG, KHÔNG TIÊM HUY T THANH KHÁNG D I VÀO T T Ế Ạ Ấ

C CÁC V T TH Ả Ế ƯƠ NG

THÁI LAN, NAM 53 Tu I (BANGKOK 1987) Ổ

Ngày 0: b chó c n, chó ch t sau 4 ngày, xét nghi m chó FAT ị ắ ế ệ

d ươ ng tính V t c n r t sâu tay trái, ã ế ắ ấ ở đ đượ c x lý r a v t ử ử ế

th ươ ng phù h p ợ

Ngày 6: Tiêm huy t thanh kháng d i c a AVENTIS vào toàn b ế ạ ủ ộ

v t th ế ươ ng, kèm theo tiêm v c xin s n xu t trên VERO, Tiêm ă ả ấ

Ngày 27: v n t nh táo, xu t hi n s n ẫ ỉ ấ ệ ợ ướ ợ c s gió, các tri u ch ng ệ ứ

ti n tri n nhanh ế ể

Ngày 28: ch t, gi i ph u t thi h u h t các mô ế ả ẫ ử ầ ế đề u d ươ ng tính

v i virus d i b ng FAT ớ ạ ằ

CHẬM, SAU 6 NGÀY MỚI ĐIỀU TRỊ

BÉ TRAI 9 TUỔI (CHACHINGSAO 1989)

Ngày 0: bị chó chạy rông cắn, 12 vết cắn rát nặng trên mặt Các vết thương ở mặt, tay được xử lý

hợp lý Tiêm 4,2ml huyết thanh kháng dại không pha loãng ERIG (BERNA) vào vị trí các vết cắn –

không phải toàn bộ các vết cắn đều được tiêm

huyết thanh kháng dại Tiêm 0,5 ml văc xin dại tế bào VERO tiêm bắp, cơ delta PVRV ( PASTEUR

MERIEUX)

Ngày 3: PVRV tiêm bắp

Ngày 7: PVRV tiêm bắp

Ngày 14: PVRV tiêm bắp

Ngày 21: xuất hiện triệu chứng dại thể điên

Ngày 25: chết, mổ tử thi, xét nghiệm dương tính với

vi rut dại