LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐT XH DENGUE

Sèt xuÊt huyÕt dengue LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐT XH DENGUESỐT XH DENGUE Theo quyết định số 3705 Theo quyết định số 3705 ngày 22 8 2019 của Bộ Y tếngày 22 8 201[.]

LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

SỐT XH DENGUE

Theo quyết định số 3705 ngày 22 - 8 - 2019 của Bộ Y tế

Đại cương SXH Dengue

chủ yếu

tháng mùa mưa

huyết tương, có thể dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hoàn

và rối loạn đông máu, suy ®a t¹ng và tử vong

Thừa dịch Mất dịch

 Lâm sàng

 Sốt cao đột ngột, liên tục kéo dài từ 2-7 ngày

 Nghiệm pháp dây thắt dương tính

 Chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam

 Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn

 Da sung huyết, phát ban

 Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt

 Có thể nổi hạch

 Cận lâm sàng

 Hematocrit bình thường

 Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm

 Số lượng bạch cầu thường giảm

Giai đoạn sốt

Giai đoạn nguy hiểm

 Thường vào ngày thứ 3-7

 Nhiệt độ bắt đầu giảm xuống còn 37.5–38oC

 Tăng tính thấm thành mạch xuất hiện đồng thời với tăng haematocrit

 Thời gian thoát huyết tương có ý nghĩa lâm sàng thường kéo dài 24–48 giờ

 Sau khi bạch cầu giảm, số lượng tiểu cầu bắt đầu giảm thấp và thường xảy ra trước khi thoát huyết tương

 Tình trạng thoát dịch có thể phát hiện bằng siêu âm

 Mức độ tăng Hct so với giá trị nền tỷ lệ với mức độ thoát huyết tương

Giai đoạn nguy hiểm

 Những bệnh nhân sau khi hết sốt, không có biến chứng: Dengue không nặng

 Có những bệnh nhân xuất hiện các dấu hiệu cảnh báo: tiên lượng Dengue nặng

 Trường hợp Dengue có dấu hiệu cảnh báo sẽ phục hồi nếu bù dịch đường TM sớm và đúng, và được xử trí xuất huyết tốt

 Một số ca sẽ nặng lên và tiến triển thành Dengue

nặng

Các dấu hiệu cảnh báo

 Lâm sàng:

 Vật vã, lừ đừ, li bì

 Đau bụng hoặc tăng cảm giác đau

 Nôn 3 lần/1 giờ hoặc 4 lần/6 giờ

 Ứ dịch trên lâm sàng: SA tràn dịch MB, màng phổi

 Xuất huyết niêm mạc

Giai đoạn nguy hiểm

Giai đoạn nguy hiểm

 Biểu hiện sốc:

so với HA nền ), hoặc kẹt ( HATT – HATTr ≤ 20

mmHg

Giai đoạn nguy hiểm

 Biểu hiện xuất huyết:

huyết

- Chảy máu cam, chảy máu chân răng, kinh nguyệt ké dài

Các biểu hiện lâm sàng khác

 Rối loạn chức năng gan

 Rối loạn tri giác

 Suy hô hấp

 Rối loạn nhịp tim

Cận lâm sàng

 Công thức máu: cần làm hàng ngày

thứ 6

Cận lâm sàng

Giai đoạn hồi phục

Giai đoạn hồi phục

 Phần lớn bệnh nhân hết sốt và không có biến chứng nặng và sẽ khỏi bệnh trong vòng vài ngày

 Những trường hợp có thoát huyết tương thì trong giai đoạn này sẽ tái hấp thu lại lòng mạch gây quá tải thể tích  không được truyền dịch trong giai đoạn này

Phân độ SXH Dengue theo WHO 2009

 Sốt xuất huyết Dengue

 Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo

 Sốt xuất huyết Dengue nặng

Chẩn đoán sơ bộ ca nhiễm Dengue

 Sống hoặc có đi tới vùng dịch tễ Dengue

 Sốt và có 2 trong các tiêu chuẩn sau:

 Chán ăn và buồn nôn

 Đau đầu, đau người

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt

 Các biểu hiện xuất huyết khác:

 Nhiễm não mô cầu

 Nhiễm liên cầu lợn

 Schonlein-Henoch

 Xuất huyết giảm tiểu cầu/do các bệnh về máu

Chẩn đoán phân biệt

Tóm lại

bệnh và theo dõi suốt quá trình diễn biến của bệnh để chẩn đoán biến chứng và mức độ nặng của bệnh

xét nghiệm chỉ có giá trị tham khảo vì không thực hiện được ở tất cả các tuyến

để chậm trễ việc chẩn đoán và xử trí dẫn đến hậu quả không tốt

Điều trị SXH Dengue

.

Nguyên tắc điều trị

 Không có thuốc điều trị đặc hiệu

 Phần lớn các trường hợp đều được điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở, chủ yếu là điều trị triệu chứng và phải theo dõi chặt chẽ phát hiện sớm sốc xảy ra để xử trí kịp thời

Xử trí ca bệnh Dengue

 Bước 1: đánh giá chung

 Bước II: chẩn đoán đánh giá giai đoạn và độ nặng

Xử trí ca bệnh Dengue

 Bước III: xử trí

và các yếu tố khác để quyết định bệnh nhân:

 Theo dõi tại nhà (nhóm A)

 Nhập viện để điều trị (nhóm B)

 Cần điều trị và chuyển viện cấp cứu (nhóm C)

XỬ TRÍ CA BỆNH DENGUE

CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Sống/đi tới vùng dịch tễ Sốt

và có 2 tiêu chuẩn sau:

•Chán ăn và buồn nôn

CÁC DẤU HIỆU CẢNH BÁO

•Đau bụng hoặc có tăng cảm giác đau

Bệnh lý nền

Sống 1 mình, xa viện

KHÔNG

DENGE CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO

DENGE KHÔNG CÓ DẤU HIỆU CẢNH

Nhóm A: Dengue không có DH cảnh báo

cho trẻ em, tối đa 60mg/kg/ngày

 Điều trị nội trú

 Tiêu chuẩn của nhóm

tháo đường, suy thận

Nhóm B: SXH Dengue có DHCB

Nhóm B: SXH Dengue có DHCB

 Điều trị

 Đo Hct trước khi truyền dịch

 Dùng dung dịch đẳng trương như muối 0.9 %, Ringer’s Lactate

 Bắt đầu bằng 5–7 ml/kg/h trong 1-2 giờ

 Sau đó giảm xuống 3–5 ml/kg/h trong 2–4 giờ

 Tiếp tục giảm xuống 2–3 ml/kg/h hoặc tiếp tục giảm theo đáp ứng lâm sàng

Nhóm C:Dengue nặng

cùng với suy hô hấp

- Không uống được nước

- Nôn ói nhiều

- Đau bụng

- Có dấu hiệu mất nước - Hct tăng cao

- Thời gian truyền dịch: thường là không quá 24-48 giờ

Chỉ định truyền dịch trong SXH

Dengue

chi ẩm, lạnh, thời gian làm đầy mao mạch ≥ 3 giây, đau bụng vùng gan, lừ đừ hay vật vã, bứt rứt; huyết áp bình thường hoặc hiệu số HA = 25 mmHg được điều trị như sốc SXHD

Các loại dịch truyền

nặng hoặc suy gan cấp

hydroxyethyl starch (HES 200.000 dalton))

 Dung dịch Albumin 5% ( 50ml Albumin 20%+ 150ml Normalsaline = 200ml Albumin 5%)

Cách tính lượng dịch truyền

 Đối với bệnh nhân thừa cân, béo phì:

 Tính dịch duy trì theo cân nặng lý tưởng (IBW) :

 Nữ: 45.5 kg + 0.91(chiều cao -152.4) cm

 Nam: 50.0 kg + 0.91(chiều cao -152.4) cm

 Cách tính nhanh lượng dịch duy trì mỗi giờ

 Người lớn IBW> 50 kg: 1,5-2 ml/kg/h

 Người lớn IBW 50 kg: 2-3 ml/kg/h

Cách tính lượng dịch truyền

 Cách tính dịch duy trì tĩnh mạch 1 giờ theo công thức Holliday-Segar

 4 mL/kg/h cho 10 kg cân nặng đầu tiên

 + 2 mL/kg/h cho 10 kg cân nặng tiếp theo

 + 1 mL/kg/h cho mỗi kg cân nặng tiếp đó

Đặc điểm của các loại dịch keo

Thay đổi Hct sau liều 20 ml/kg/h

Dung dịch Thay đổi Hct

Ringer lactate/NaCl 0,9% Giảm ~ 5%

Dextran, HES 200 Giảm ~ 10%

Wills BA Dung NM Loan HT et al Comparison of three fluid solutions for resuscitation in dengue shock syndrome.N Engl J Med 2005;353:877-89.

Ngo NT Cao XT Kneen R et al Acute management of dengue shock syndrome: a randomized double-blind comparison of 4 intravenous fluid regimens in the first hour Clin Infect Dis 2001;32:204-13

Dung NM Day NP Tam DT et al Fluid replacement in dengue shock syndrome: a randomized double-blind comparison of four intravenous-fluid regimens Clin InfectDis 1999;29:787-94

Lượng dịch duy trì trong 24h

Cân nặng Thể tích duy trì trong 24h

< 10 kg

10 – 20

> 20 kg

100ml/kg

1000 + 50ml cho mỗi kg vượt quá 10

1500 + 20 ml cho mỗi kg vượt quá 20

Chú ý: Tính theo cân nặng thực

Truyền dịch trong SXH Dengue ở giai đoạn chưa thoát huyết tương

Holliday – Segar

Sơ đồ xử trí trong SXH Dengue có DH cảnh

báo cho người >16 tuổi

Truyền TM DD tinh thể (6 – 7 ml/kg/h, trong 1 – 3h)

Đánh giá M, HA, nước

Truyền cao phân tử 15 – 20

ml/kg/h (theo sơ đồ sốc SXH Dengue)

SƠ ĐỒ XỬ TRÍ SXH DENGUE CÓ DH CẢNH BÁO Ở TRẺ EM < 16 T

Mục tiêu điều trị chống sốc

động mạch xâm lấn

Truyền dịch trong sốc SXH ở người lớn

SỐC

RL 15 ml/kg/h ( hoặc NaCl 0.9%

CVP thấp (< 5 cm H20)

Vận mạch, Truyền

RL như (1)(2)(3) sau

Truyền máu Hct ↑ hoặc bt → Truyền dịch

Sơ đồ truyền dịch ở trẻ em < 16 tuổi

SỐC

Tr TM NaCl 0.9%/ RL Tốc độ 15 – 20 ml/kg/h

( trong 1h)

Đánh giá M, HA, nước tiểu, Hct hàng giờ

CPT 10 ml/kg/h ( 1-2)

CPT 7.5 – 5 ml/kg/h (2 -3 )

RL 10 – 7.5 ml/kg/h ( 2 -3 )

Hct ↓ Truyền máu

Hct ↑

Tr CPT NGỪNG TRUYỀN

Không

Sơ đồ truyền dịch trong sốc nặng

Những lưu ý khi truyền dịch

Tiêu chuẩn ngừng truyền dịch

khá.Hematocrit ổn định

sốc và bệnh nhân có các dấu hiệu của giai đoạn hồi phục, thường là sau ngày 6-7 Tổng dịch truyền thường 120-

150ml/kg trong trường hợp sốc SXHD Trường hợp sốc

SXHD nặng, thời gian truyền dịch và thể tích dịch truyền có thể nhiều hơn

phù phổi

Truyền máu

 Truyền khối hồng cầu hoặc máu tươi toàn phần

mới lấy < 7 ngày

 Chỉ định:

cải thiện

 Cầm máu

Truyền tiểu cầu

 Truyền khối tiểu cầu, hoặc tiểu cầu máy

Truyền huyết tương

 Huyết tương tươi:

fibrinogen < 1 g

Các biện pháp hồi sức khác

gây nguy hiểm

gây chèn ép phổi

Các biện pháp hồi sức khác

Là phương pháp tạm thời để ngăn ngừa tụt huyết áp đe dọa tính mạng trong sốc Dengue và tụt huyết áp do đặt ống nội khí quản, trong khi tiến hành điều chỉnh thể tích trong lòng mạch một cách tích cực

tĩnh mạch liên tục (CVVH), vì thẩm phân phúc mạc có nguy cơ gây chảy máu

Chăm sóc hỗ trợ và điều trị thay thế

 Điều trị suy tạng, suy gan nặng, bệnh lý não hay viêm não;

 Điều trị thêm các rối loạn tim, như các bệnh lý dẫn truyền (đa phần thường không cần can thiệp).

 Chăm sóc và theo dõi người bệnh sốc

 Dinh dưỡng : cung cấp đủ năng lượng và thành phần

 Giữ ấm

 Khi có sốc cần theo dõi M, HA, nhịp thở từ 15-30p/1 lần

 Đo Hct 2h/1 lần, trong 6 giờ đầu của sốc Sau đó 4h/1 lần

 Ghi lượng nước xuất và nhập trong 24 giờ

 Đo lượng nước tiểu

 Theo dõi tình trạng thoát dịch vào MB, MP, màng tim

Tiêu chuẩn xuất viện

Xin trân trọng cảm ơn!

.