Tieu luan vuong mac ve lap ho so BHYT cho nguoi ngheo

Tr­êng §¹i häc C«ng §oµn Tiểu luận tình huống   Phạm Minh Hạnh MỤC LỤC STT Nội dung Trang 1 Lời mở đầu 2 Mục tiêu của đề tài tình huống 3 Phương phỏp nghiờn cứu của tỡnh huống 4 Phần nội dung 5 6 LỜ[.]

MỤC LỤC

1 Lời mở đầu

2 Mục tiêu của đề tài tình huống

3 Phương phỏp nghiờn cứu của tỡnh huống

4 Phần nội dung

5

6

LỜI MỞ ĐẦU

rong hệ thống quản lý nhà nước đối với các ngành và các lĩnh vực, bảohiểm xã hội, bảo hiểm y tế là một trong những chính sách lớn của Đảng

và Nhà nước nhằm chăm lo đời sống của người lao động Chính sách bảohiểm xã hội, bảo hiểm y tế mang tính nhân văn, nhân đạo cao cả, trênnguyên tắc cộng đồng chia sẻ rủi ro, lấy số nhiều bù số ít Vì vậy chính sách bảohiểm xã hội đảm bảo an sinh xã hội, là nền tảng cho sự phát triển kinh tế và ổn địnhchính trị của mỗi quốc gia Đảng và Nhà nước ta luôn quan tâm đến chính sách bảohiểm xã hội, bảo đảm an toàn, ổn định cuộc sống cho cán bộ, công chức, quân nhân

và người lao động là nhiệm vụ thường xuyên, là mục tiêu của Đảng, của Nhà nước

và đồng thời cũng là một trong những quyền cơ bản của công dân được ghi trongHiến pháp của nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam

Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế là chính sách xã hội được tất cả các nướctrên Thế giới coi trọng, nhằm đảm bảo thu nhập cho người lao động khi họ tạm thờihoặc vĩnh viễn mất khả năng lao động Về mặt tài chính, bảo hiểm xã hội là quĩtiền tệ tập trung, Chính phủ nhiều quốc gia đã coi trọng việc thực hiện chính sáchbảo hiểm xã hội và tổ chức quĩ bảo hiểm xã hội là một trong những chức năng cơbản của mình Phạm vi quĩ bảo hiểm xã hội có thể rộng, hẹp tuỳ theo thể chế vàchính sách xã hội áp dụng ở mỗi quốc gia Cùng với sự phát triển của hệ thống tàichính trong nền kinh tế thị trường, chính sách bảo hiểm xã hội và hoạt động củaquỹ bảo hiểm xã hội đã đặt ra yêu cầu và hình thành tất yếu chế độ tiết kiệm bắtbuộc của xã hội, của người lao động dành cho ốm đau, thai sản, tai nạn lao động-bệnh nghề nghiệp, hưu trí, tình trạng sức khoẻ bị giảm sút, bảo hiểm y tế đó cũng

là quá trình phân phối lại thu nhập của cá nhân và cộng đồng

Nhằm thể hiện một cách tổng hợp kết quả nhận thức về mặt lý luận chủnghĩa Mác-Lê Nin, tư tưởng Hồ Chí Minh, các khoa học chính trị, khoa học xã hội

và nhân văn khác Để hoàn thiện hiểu biết của mình, việc thực hiện chính sách bảohiểm xã hội, bảo hiểm y tế, sự hình thành và phát triển quỹ bảo hiểm xã hội, bảohiểm y tế đáp ứng yêu cầu nhiệm vụ mà Nghị quyết Đại hội Đảng toàn quốc lầnthứ IX đã xác định

Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế ra đời đã đóng vai trò quan trọng trong việc

động cùng với điều lệ Bảo hiểm xã hội đã ra đời, đến nay Luật Bảo hiểm xã hội,Luật Bảo hiểm y tế cũng đã được ra đời và đi vào cuộc sống, trải qua nhiều lần cảicách nhằm mở rộng đối tượng tham gia từ đó tạo điều kiện tăng trưởng nguồn quỹbảo hiểm xã hội, quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đảm bảo khả năng thanh toáncho các chế độ bảo hiểm xã hội, chi phí khám chữa bệnh cũng như góp phần tăngtrưởng kinh tế Luật bảo hiểm xã hội, Luật bảo hiểm y tế đã được Quốc hội NướcCộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam thông qua trong các kỳ họp là cơ sở pháp lýquan trọng nâng cao hiệu quả thực thi chính sách chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm

y tế ở nước ta, tiếp theo đó, các văn bản hướng dẫn thực hiện Luật Bảo hiểm xãhội, Luật Bảo hiểm y tế đã được các cơ quan chức năng khẩn trương nghiên cứu,ban hành

*Nội dung quản lý Nhà nước về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế gồm:

-Xây dựng và tổ chức thực hiện chiến lược, chế độ chính sách bảo hiểm xãhội, chính sách bảo hiểm y tế

-Ban hành và tổ chức thực hiện văn bản qui phạm pháp luật về bảo hiểm xãhội, bảo hiểm y tế

-Tuyên truyền, phổ biến chế độ, chính sách, pháp luật về bảo hiểm xã hội,bảo hiểm y tế

-Thực hiện công tác thống kê, thông tin về bảo hiểm xã hội; thông tin về bảohiểm y tế, thông tuyến thông tin về người đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trênphạm vi toàn quốc

-Tổ chức bộ máy thực hiện bảo hiểm xã hội; đào tạo, bồi dưỡng nguồn nhânlực làm công tác bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

-Thanh tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật về bảo hiểm xã hội; giải quyếtkhiếu nại, tố cáo và xử lý vi phạm pháp luật về bảo hiểm xã hội, trục lợi quỹ khámchữa bệnh bảo hiểm y tế

-Hợp tác quốc tế về bảo hiểm xã hội

-Mới đây nhất, Ngành bảo hiểm xã hội đã tập trung triển khai kê khai, thống

kê danh sách hộ gia đình đã, đang và chưa tham gia bảo hiểm y tế để đưa vào quản

lý dữ liệu cấp quốc gia để xây dựng chiến lược bảo hiểm y tế toàn dân theo chủtrương của Đảng

*Cơ quan quản lý nhà nước về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế:

-Chính phủ thống nhất quản lý nhà nước về Ngành Bảo hiểm xã hội

-Bộ Lao động thương binh và xã hội chịu trách nhiệm trước Chính phủ thựchiện quản lý nhà nước về bảo hiểm xã hội

-Bộ Y tế chịu trách nhiệm trước Chính phủ thực hiện quản lý nhà nước vềbảo hiểm y tế

-Bộ, cơ quan ngang Bộ trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình thựchiện quản lý nhà nước về bảo hiêm xã hội, bảo hiểm y tế

-Uỷ ban nhân dân các cấp thực hiện quản lý nhà nước về bảo hiểm xã hội,bảo hiểm y tế trong phạm vi địa phương theo phân cấp của Chính phủ

Từ nội dung trên em nhận thức thấy công tác quản lý thẻ bảo hiểm y tế là rấtquan trọng, nó liên quan đến từng đối tượng cụ thể, ngoài những đối tượng hộ giađình tự tham gia còn có các đối tượng được nhà nước hỗ trợ từ ngân sách, trong đó

có nhiều đối tượng thuộc diện khó khăn về tài chính, do vậy em xin chọn đề tài:

“Những vướng mắc khi lập hồ sơ và khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cho người

nghèo” để làm tiểu luận tình huống của mình Quá trình thực hiện chính sách bảo

hiểm y tế Dựa trên quá trình nghiên cứu cơ sở lý luận, kết hợp với quá trình thựctiễn, em cũng xin đưa ra tình huống vướng mắc trong quá trình thực hiện chínhsách bảo hiểm y tế tại địa phương và giải pháp xử lý tình huống để làm tiểu luậncủa mình

Là một cán bộ Đảng viên qua thời gian học tập và được nghiên cứu các mônhọc trong hệ thống đào tạo chương trình quản lý nhà nước ngạch chuyên viênchính Với thời gian học tập nghiên cứu và sự nhận thức của bản thân có thể còn

khuyết, em rất mong nhận được sự giúp đỡ của các thầy cô Trường Chính trịTrường Chinh Em xin cám ơn Bảo hiểm xã hội tỉnh Nam Định, Trường Chính trịTrường Chinh cho em được tham dự khoá học này Em mong nhận được sự góp ýcủa các thầy, cô để chuyên đề của em được hoàn thiện cũng như tích luỹ kiến thứccho quá trình công tác.

Em xin trân trọng cám ơn./

1 Mục tiêu của đề tài.

Giúp bản thân rèn luyện kĩ năng xử lí tình huống, nắm bắt được tình hìnhtriển khai mua, cấp phát thẻ bảo hiểm y tế đối với người nghèo

Những khó khăn vướng mắc và tổng kết kinh nghiệm để kịp thời có nhữngđiều chỉnh, giúp đỡ người nghèo khi họ được cấp phát thẻ bảo hiểm y tế

2 Phương pháp nghiên cứu của đề tài.

Đề tài được nghiên cứu dựa trên cơ sở sử dụng phương pháp luận của chủnghĩa Mác-Lênin, chủ nghĩa duy vật lịch sử và chủ nghĩa duy vật biện chứng; kếthợp với nghiên cứu phân tích phương pháp tổng hợp thống kê

3 Phân tích nguyên nhân và hậu quả

4 Xây dựng, phân tích và lựa chọn phương án giải quyết

5 Lập ké hoạch tổ chức thực hiện phương án đã lựa chọn

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

bị bệnh huyết áp cao và đã có dấu hiệu biến chứng liên quan đến bệnh nhồi máu cơtim, yêu cầu ông phải nhập viện điều trị Khi nhập viện, anh Hùng, con trai ôngxuất trình thẻ bảo hiểm y tế của người nghèo nhưng không được Bệnh viện chấpnhận Anh Hùng rất ngạc nhiên và trình bày đây là bảo hiểm y tế mà gia đình anhđược Bảo hiểm xã hội tỉnh cấp cho diện người nghèo thì tại sao lại không đượcBệnh viện xã hội chấp nhận, cán bộ bệnh viện có giải thích với anh Hùng rằng: ThẻBảo hiểm y tế của bố anh và hồ sơ nhập viện không khớp nhau Thẻ Bảo hiểm y tếthì ghi Lưu Văn Trí sinh ngày 01/06/1957 còn giấy Chứng minh nhân dân thì ghiLưu Văn Trí sinh ngày 10/06/1957 Bệnh viện yêu cầu gia đình phải đóng viện phí

và làm thủ tục nhập viện không theo chế độ người nghèo

Về hoàn cảnh gia đình: Gia đình ông Trí thuộc hộ nghèo của xã Vợ ôngbệnh nặng, đau ốm quanh năm; vợ chồng ông sinh được 03 người con, trong đó 01người bị tàn tật, không có khả năng lao động; 02 người con còn lại (trong đó có cảanh Hùng) đã trưởng thành và xây dựng gia đình ở riêng Gia đình anh Hùng cũngthuộc diện khó khăn Hiện tại ông bà đang ở cùng người con bị tàn tật gia đình ôngđược UBND xã xếp vào hộ nghèo của xã và đã đề nghị Bảo hiểm xã hội tỉnh cấpthẻ Bảo hiểm y tế hằng năm

Sau một thời gian chữa trị thì tình hình sức khỏe của ông Trí đã dần ổnđịnh Anh Hùng con trai ông đã đến Bảo hiểm xã hội tỉnh đề nghị cấp lại thẻ Bảohiểm y tế cho ông Trí, các thủ tục mang theo đầy đủ gồm: Đơn xin đề nghị cấp lạithẻ Bảo hiểm y tế có xác nhận của Phòng Lao Động – Thương Binh và Xã hộihuyện và giấy Chứng minh nhân dân của ông Trí.

Bảo hiểm xã hội tỉnh tiếp nhận đơn và tiến hành kiểm tra đơn đè nghị cấplại thẻ bảo hiểm y tế của ông Trí Khi đối chiếu với danh sách gốc thì phát hiệntheo danh sách gốc khi đề nghị cấp lại thẻ Bảo hiểm y tế cho người nghèo củaPhòng Lao Động – Thương binh Xã hội huyện, ông Trí sinh ngày 01/06/1957 còngiấy Chứng minh nhân dân của ông Trí ghi ngày 10/06/1957 Cán bộ Bảo hiểm xãhội tỉnh cho rằng đã làm đúng theo danh sách của Phòng Lao Động – Thương binh

và xã hội tỉnh gửi sang đúng với thông tin trên thẻ Bảo hiểm y tế của ông Trí Cán

bộ Bảo hiểm xã hội tỉnh trả lại hồ sơ và yêu cầu con trai ông Trí trở về Phòng LaoĐộng – Thương binh và Xã hội huyện đề nghị giải quyết Anh Hùng thấy rắc rối vàphức tạp quá định thôi không sử dụng chiếc thẻ Bảo hiểm y tế cho người nghèo nàynữa Tuy nhiên với hoàn cảnh gia đình quá khó khăn, trong khi đó, bệnh tình củaông Trí thì không thể ngày một, ngày hai chữa khỏi cho nên gia đình anh vẫn cần

sự trợ giúp từ phía bệnh viện cùng với thẻ Bảo hiểm y tế

2 Xác định mục tiêu xử lý tình huống.

Để trả lời được câu hỏi trên chúng ta cần phân tích và đánh giá ở từng khía

cạnh, nội dung của câu chuyện; từ đó tìm ra những nguyên nhân những tồntại,thiếu sót; đồng thời đề xuất những kiến nghị và giải pháp hợp lý nhằm khắcphục dần những tình trạng nhầm lẫn như trường hợp ông Trí, để mọi người thamgia bảo hiểm y tế (trong đó có những người nghèo) khi đi khám chữa bệnh khôngcòn gặp những tình huống dở khóc dở cười như trên

2.1 Cơ sở lý luận và thực tiễn.

Theo chủ trương của tỉnh, hàng năm, Phòng Lao động – Thương binh và Xãhội huyện (thành phố) phối hợp với các xã, phường chốt danh sách hộ nghèo, tổnghợp báo cáo về Sở Lao động – Thương binh và Xã hội để cấp giấy chứng nhận hộnghèo) cho năm sau.

Sở Lao Động – Thương binh và Xã hội tỉnh công bố danh sách số hộ nghèo

đó được huyện (thành phố) gửi lên, kiểm tra và duyệt danh sách Sau đó chuyểndanh sách hộ nghèo cho Ban quản lý quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế cho ngườinghèo xem xét và tiến hành mua Bảo hiểm y tế cho người nghèo với Bảo hiểm xãhội tỉnh theo danh sách được phê duyệt

Bảo hiểm xã hội tỉnh kiểm tra danh sách và tiến hành cấp phát thẻ Bảohiểm y tế cho người nghèo theo quy định

Khi danh sách hộ nghèo được Bảo hiểm xã hội tỉnh in ấn xong giao lạicho Phòng Lao động – Thương binh và Xã hội huyện (thành phố); tiếp đó PhòngLao động- Thương binh và Xã hội huyện (thành phố) giao cho UBND các xã,phường, thị trấn Tại cơ sở, thẻ Bảo hiểm y tế cho người nghèo được giao cho cácTrưởng thôn cấp phát cho từng đối tượng hộ nghèo Nếu đối tượng hộ nghèo cẩnthận, kiểm tra lại, phát hiện sai sót thì mọi việc đơn giản, thẻ sẽ được sửa chữa lạicho đúng Tuy nhiên người được nhận thẻ chủ quan không kiểm tra lại, mang vềnhà, đến khi có bệnh cần mang thẻ Bảo hiểm y tế đi khám, chữa bệnh thì khôngđược Bệnh viện chấp nhận vì thẻ Bảo hiểm y tế với giấy tờ tùy thân không khớpvới nhau Mọi rắc rối sẽ bắt đầu từ đấy

Như vậy, Bảo hiểm xã hội tỉnh Nam Định trả lại hồ sơ của ông Trí vàhướng dẫn thân nhân của ông làm lại hồ sơ là đúng nguyên tắc Bởi Bảo hiểm xãhội làm thẻ Bảo hiểm y tế theo danh sách do Sở Lao động – Thương binh và xã hộitỉnh gửi sang Tuy nhiên, việc cấp lại thẻ Bảo hiểm y tế cho ông Trí lúc này là nhucầu cấp bách khi ông đang bị bệnh phải nằm viện

Làm lại thẻ Bảo hiểm y tế cho ông Trí là đúng, thế nhưng các chi phi đilại để cấp lại thẻ Bảo hiểm y tế ai phải chịu? trong thời gian nằm viện chờ thẻ thìtiền viện phí và các chi phí lien quan ai phải trả?

Theo quy định tại khoản 3, khoản 4, Điều 18 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi,

bổ sung năm 2014 “ Trong thời hạn 7 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được đơnlàm lại thẻ, tổ chức bảo hiểm y tế phải cấp lại thẻ cho người tham gia bảo hiểm y

tế trong thời gian chờ cấp lại thẻ, những tham gia bỏa hiểm vẫn được hưởng quyềnlợi bảo hiểm y tế” Như vậy, Bảo hiểm xã hội nhận được đơn xin đề nghị cấp lạingày nào thì giá trị sử dụng của thẻ Bảo hiểm y tế được tính từ ngày nhận đơn.Trong khi ông Trí phải nằm viện mấy ngày qua…, vậy các chi phí khám và điều trịtrong mấy ngày qua của ông Trí ai sẽ thanh toán? Và các chi phí đi cấp lại thẻ Bảohiểm y tế ai phải chi?

Theo Thông tư liên tịch số 41/2014/TTL-BYT-BTC ngày 21/11/2014của Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế; quyết định số 1399/QĐ-Bảo hiểm xã hội ngày 22/12/2014 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội ViệtNam ban hành Quy định về tổ chức thực hiện Bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữabệnh thì các chi phí cấp lại thẻ Bảo hiểm y tế, các chi phí khám chữa bệnh khi chưa

có Bảo hiểm y tế cấp lại sẽ được Bảo hiểm xã hội thanh toán nếu ông Trí, sau khi

ra viện có đem toàn bộ hóa đơn, chứng từ kèm theo Bảo hiểm y tế được cấp lại đếnBảo hiểm xã hội huyện Nghĩa Hưng đề nghị thanh toán

2.2 Các quy định hiện hành về cấp đổi thẻ Bảo hiểm y tế:

Người có thẻ Bảo hiểm y tế bị sai trong trường hợp này phải làm gì? Phải làmnhư thế nào? Gồm có những thủ tục gì? Ở đâu cấp lại thẻ Bảo hiểm y tế? Thời giancấp lại bao lâu? Ở đâu cung cấp mẫu biểu, đơn xin cấp lại? Ở đâu ký xác nhận vàođơn?

Để được cấp lại thẻ Bảo hiểm y tế cho ông Trí, thân n hân của ông cần phảiđến Phòng Lao Động – Thương binh và Xã hội huyện xin mẫu đơn xin cấp lại thẻ

Bảo hiểm y tế, làm đơn theo mẫu rồi gửi đén UBND xã xác nhận Tiếp tục đénPhòng Lao Động – Thương binh và Xã hội huyện xác nhận và đề nghị Bảo hiểm xãhội tỉnh xem xét cấp lại thẻ.

Việc cấp lại thẻ Bảo hiểm y tế cần phải làm ngay để bảo đảm yêu cầu khám vàchữa bệnh theo đúng quy định vì hoàn cảnh gia đình ông quá khó khăn Bảo hiểm

xã hội tỉnh Nam Định phải tiến hành cấp lại thẻ Bảo hiểm y tế cho ông Trí Thờigian cấp lại tiến hành trong ngày nhận đơn

2.3 Trách nhiệm của tập thể, cá nhân có liên quan

Bệnh viện đa khoa Nghĩa Bình không chấp nhận thẻ Bảo hiểm y tế của ôngTrí và yêu cầu ông đóng viện phí theo quy định không phả là đối tượng hưởng Bảohiểm y tế người nghèo là đúng hay sai? Theo nội dung đề nghị số 105/2014/NĐ-CPngày 15/11/2015 của Chính phủ; theo Thôn g tư liên tịch soos41/2014/TTLT-BTCngày 21/11/2014 của Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện Bảo hiểm y tế;quyết định số 1399/QĐ-Bảo hiểm xã hội ngày 22/12/2014 của Tổng giám đóc Bảohiểm xã hội Việt Nam ban hành quy định về tổ chức thực hiện Bảo hiểm y tế trongviệc khám chữa bệnh có quy định rõ: “ giữa cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan cấpthẻ Bảo hiểm y tế có trách nhiêm kí kết hợp đồng trog việc khám, chữa bẹnh vàđảm bảo quyền lợi cho người có thẻ Bảo hiểm y tế…” Như vậy việc làm của bệnhviện đa khoa Nghĩa Bình là đúng nguyên tắc nhưng chưa hợp tình, chưa đảm bảoquyền lợi cho người có thẻ Bảo hiểm y tế, nhất là đối tượng hưởng Bảo hiểm y tế làngười nghèo

3 Phân tích nguyên nhân và hậu quả.,

3.1 Nguyên nhân

3.1.1 Nguyên nhân từ đơn vị lập danh sách

Đội ngũ cán bộ làm công tác Lao Động – Thương binh và Xã hội ở cơ sở trình

độ chuyên môn còn nhiều hạn chế cho nên việc thống kê và cấp sổ hộ nghèo ở cơ

sở chưa thực sự khoa học

Việc lập danh sách hộ nghèo thường được thống kê theo tên thường gọi củangười dân mà không được lập danh sách theo Hộ khẩu hoặc giấy tờ tùy thân

Bên cạnh đó, việc nhập số liệu, tên gọi chưa được kiểm tra cẩn thận; các cans

bộ thống kê chưa thực sự có tinh thần phục vụ cao, chưa thấy được tầm quan trọngcũng như chưa xác định được những sai xót của mình sẽ gây ra ảnh hưởng tớiquyền lợi của người được nhận thẻ Bảo hiểm y tế

3.1.2 Nguyên nhân từ người được nhận thẻ Bảo hiểm y tế

- Đối tượng được hưởng Bảo hiểm y tế cho người nghèo đều là những ngườinghèo, tuổi cao trình độ học vấn thấp Với họ, có thẻ Bảo hiểm y tế là tốt rồi

- Người nhận thẻ Bảo hiểm y tế chưa nhận tức được ý nghĩa của tấm thẻ Bảohiểm y tế nên không kiểm tra thẻ ngay sau khi nhận; chỉ đến khi ốm đau, bệnh tậtphải nhập viện, cần đến thẻ Bảo hiểm y tế mới nhận ra sai sót

- Một bộ phận người nghèo còn thiếu hiểu biết, phát hện sai sót nhưng không

đề nghị chỉnh sửa mà nghĩ đơn giản là sai sót nhỏ không ảnh hưởng gì đến việckhám chưa bệnh nên không đề nghị cấp lại thẻ

3.1.3 Nguyên nhân từ các cơ quan Nhà nước liên quan

- Công tác tuyên truyền của ngành Bảo hiểm xã hội chưa được sâu rộng nênngười dân chưa hiểu nhiều về chính sách của Bảo hiểm xã hội cũng và Bảo hiểm y

tế có ý nghĩa như thế nào và mình được hưởng những quyền lợi gì khi tham gia

- Việc tiếp nhận thông tin, danh sách cấp thẻ Bảo hiểm y tế còn thiếu công táckiểm tra lại Từ Phòng Lao Động – Thương binh và Xã hội cấp huyện đến Sở LaoĐộng – Thương binh và Xã hội tỉnh đến Bảo hiểm xã hội tỉnh đều không chú ý đếncông tác này Mỗi cơ quan thường thực hiện nhiệm vụ của mình khi nhận được sự