Mẫu 01 QKCBNN SỞ Y TẾ BẮC NINH Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do Hạnh phúc Bắc ninh, ngày tháng năm 20 GIẤY THANH TOÁN HỖ TRỢ TIỀN ĂN, TIỀN ĐI LẠI CHO NGƯỜI NGHÈO Họ và tên bệnh nhân Sinh ngày ( Hoặc họ tên người nhận tiền Quan hệ với bệnh nhân Số CNTND ) Địa chỉ Thẻ BHYT số Số bệnh án Ngày vào viện Ngày ra viện Bệnh nhân cấp cứu Bệnh nhân chuyển tuyến Bệnh nhân sử dụng giấy chuyển tuyến trong năm dương lịch Nội dung thanh toán I Hỗ trợ tiền ă.
Trang 1Mẫu 01- QKCBNN
SỞ Y TẾ BẮC NINH
Bắc ninh, ngày….tháng… năm 20
GIẤY THANH TOÁN HỖ TRỢ TIỀN ĂN, TIỀN ĐI LẠI CHO NGƯỜI NGHÈO Họ và tên bệnh nhân: ……….Sinh ngày:……./… /………
( Hoặc họ tên người nhận tiền: ……… Quan hệ với bệnh nhân:…………
Số CNTND:………)
Địa chỉ:
Thẻ BHYT số:
Số bệnh án: ……… Ngày vào viện: ……… Ngày ra viện:………
Bệnh nhân cấp cứu: Bệnh nhân chuyển tuyến: Bệnh nhân sử dụng giấy chuyển tuyến trong năm dương lịch: Nội dung thanh toán I Hỗ trợ tiền ăn + Tổng số ngày điều trị: ngày + Số tiền hỗ trợ 1 ngày: đồng + Tổng số tiền hỗ trợ: đồng II Hỗ trợ kinh phí đi lại Đề nghị bệnh viện thanh toán chế độ hỗ trợ đi lại từ
đến Khoảng cách: ………… km Giá xăng tại thời điểm: đồng/ lít Số tiền hỗ trợ( hỗ trợ 1 chiều)
III Tổng số tiền thanh toán( I+II):
Số tiền bằng chữ:
Khoa điều trị
ĐD trưởng khoa
( Ký, ghi rõ họ tên) ( Ký, ghi rõ họ tên)Trưởng khoa Kế toán thanh toán( Ký, ghi rõ họ tên)
Người nhận
( Ký, ghi rõ họ tên) ( Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)Giám đốc