SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Cơ sở lý luận
1.1.1 Đại cương Lupus ban đỏ hệ thống
Lupus đã được y học ghi nhận từ đầu thế kỷ XIX, ban đầu được xem là bệnh ngoài da không nguy hiểm Năm 1828, BieHe mô tả "ban đỏ rải rác" đối xứng và phân biệt giữa tổn thương sâu và tổn thương bề mặt của lupus Đến năm 1845, Hebra đã mô tả tổn thương ngoài da có hình cánh bướm trên mặt Danh từ "Lupus ban đỏ" được Cazenave giới thiệu vào năm 1851, với hai thể: thể nhẹ chỉ có tổn thương ngoài da và thể nặng kèm theo tổn thương nội tạng.
Sự xuất hiện và tác dụng tốt của corticoid đã kéo dài đời sống người bệnh và giúp cho tiên lượng của người bệnh thay đổi rất nhiều (Hench 1948
Bệnh lupus, theo định nghĩa của Dubois (1949), là một hội chứng với nguyên nhân không rõ, đặc trưng bởi tổn thương nhiều cơ quan nội tạng và có các đợt tiến triển nặng xen kẽ với đợt lui bệnh Chẩn đoán bệnh được xác định dựa vào sự hiện diện của các kháng thể kháng nhân và tế bào Hargraves trong huyết thanh Năm 1968, Hội khớp học Hoa Kỳ (ARA) đã đưa ra 14 tiêu chuẩn chẩn đoán, hiện nay chỉ còn 11 tiêu chuẩn, và chỉ cần có 4/11 tiêu chuẩn để chẩn đoán dương tính.
Tỉ lệ mắc bệnh lupus hàng năm rất khó xác định Theo một số tài liệu nghiên cứu, tỉ lệ đó giao động từ 1 đến 10 ca mới trong 100.000 dân (1955-
Lupus ban đỏ hệ thống có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở nữ giới so với nam giới, với tỷ lệ 9:1 trong độ tuổi sinh sản Tại Mỹ và các nước Bắc Âu, bệnh này ít gặp ở người già và trẻ nhỏ, điều này cho thấy vai trò quan trọng của hormone trong cơ chế sinh bệnh.
Cơ chế sinh bệnh của lupus ban đỏ hệ thống vẫn chưa được làm rõ, nhưng nhiều nghiên cứu thực nghiệm đã chỉ ra vai trò quan trọng của tự kháng thể như kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng Sm, kháng thể kháng tế bào và kháng thể kháng vi cơ quan Ngoài ra, phức hợp miễn dịch và bổ thể cũng đóng vai trò thiết yếu trong quá trình này.
1.1.1.3.Các yếu tố nguyên nhân a) Yếu tố bẩm sinh (di truyền) [1], [2]
Bệnh lupus có tính chất di truyền, với tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở những người có cùng huyết thống, đặc biệt là ở thế hệ thứ nhất Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ sơ sinh cùng trứng lên tới 63%, trong khi ở trẻ sơ sinh khác trứng chỉ là 10% Hiện nay, nhờ vào những tiến bộ trong kỹ thuật, người ta đã phát hiện lupus thường liên quan đến các yếu tố di truyền như HLA DR2 và HLA DR3.
Nghiên cứu cho thấy tần suất nhiễm virus Epstein - Barr ở những người trẻ tuổi mắc lupus cao hơn đáng kể so với người khỏe mạnh Mặc dù đã có nhiều nỗ lực để phân lập virus này từ bệnh nhân lupus, nhưng tất cả đều không thành công Điều này dẫn đến giả thuyết rằng virus có thể đóng vai trò như một yếu tố khởi phát gen, gây ra rối loạn trong hệ miễn dịch của cơ thể.
- Thuốc:Các thuốc điều trị lao (INH, Rifampicin), hạ áp (Hydralazin, Procainamid), chống co giật (Phenintoin… ), thuốc chống thụ thai…là những nguyên nhân gây lupus ban đỏ
Hormon giới tính thường xuất hiện nhiều hơn ở phụ nữ so với nam giới, với tỷ lệ 8-9/1, đặc biệt phổ biến ở độ tuổi sinh đẻ Quá trình thai nghén có ảnh hưởng rõ rệt đến tình trạng bệnh, đặc biệt là trong ba tháng cuối của thai kỳ.
Thường sốt nhẹ 37°5 C - 37°6C, nhưng cũng có trường hợp sốt cao tới
39 - 40°C Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân, kèm theo các triệu chứng toàn thân như gày sút, mệt mỏi, kém ăn b) Biểu hiện ở da và niêm mạc
Ban đỏ hình cánh bướm thường xuất hiện trên mặt, tạo thành các mảng và vảy mịn, có thể kèm theo tình trạng phù nề, chủ yếu tập trung ở hai cánh mũi, gò má và dưới cằm Ngoài ra, ban đỏ cũng có thể xuất hiện ở vùng trước ngực, lưng và đầu ngón tay xung quanh móng Da của bệnh nhân rất nhạy cảm với ánh sáng, và có thể kèm theo triệu chứng loét miệng và họng.
Rụng tóc có thể diễn ra theo hai hình thức: lan tỏa hoặc khu trú thành mảng Các biểu hiện cơ xương khớp thường gặp bao gồm đau cơ và đau khớp, thường là dấu hiệu khởi phát bệnh Viêm khớp đơn thuần có thể xuất hiện ở một hoặc nhiều khớp và có thể di chuyển giữa các khớp mà không kèm theo cứng khớp buổi sáng, sưng nóng đỏ hay biến dạng xương khớp X-quang không cho thấy dấu hiệu mòn xương, gai xương hay hẹp dính khe khớp Một số trường hợp hiếm gặp có thể dẫn đến biến dạng ngón tay hình thoi hoặc biến dạng trục khớp, tương tự như bệnh thấp kiểu Jaccoud.
Hoại tử xương vô khuẩn thường xảy ra ở các vùng như cực trên xương đùi, lồi cầu xương đùi, thân xương chày và đầu xương cánh tay mà không liên quan đến việc sử dụng corticoid Trong khi đó, viêm cơ và loạn dưỡng cơ có thể được chẩn đoán thông qua sự xâm nhập của bạch cầu trong sinh thiết cơ và sự gia tăng men cơ qua các xét nghiệm.
Tổn thương cầu thận là nguyên nhân chính gây tử vong trong bệnh lý này, với các biểu hiện thường gặp như phù nề, tiểu ít, và protein niệu Bên cạnh đó, có thể xuất hiện hồng cầu, bạch cầu và trụ niệu Các tình trạng liên quan thường gặp bao gồm viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư và suy thận, đồng thời cũng có thể có các biểu hiện tim mạch.
Viêm ngoại tâm mạc là biểu hiện hay gặp nhất trong các tổn thương tim, chiếm 20 - 40% Tràn dịch màng ngoài tim thường không nhiều tới mức gây ép tim
Viêm nội tâm mạc kiểu Libman-Sacks: Sùi các van tim và vách thất
Viêm cơ tim: Trên lâm sàng gặp 10 - 15%, có biểu hiện rối loạn nhịp, block dẫn truyền, ít gặp loạn nhịp hoàn toàn
Huyết khối tĩnh mạch xảy ra trong 8-20% trường hợp, thường gây tắc mạch và phổ biến ở tĩnh mạch chi, nhưng cũng có thể xuất hiện ở tĩnh mạch của các tạng hoặc tĩnh mạch chủ Tình trạng này thường liên quan đến sự hiện diện của các chất chống đông trong cơ thể Biểu hiện của huyết khối tĩnh mạch cũng có thể ảnh hưởng đến hệ hô hấp.
Viêm màng phổi có thể xảy ra ở một hoặc hai bên phổi, thường gặp trong giai đoạn tiến triển của bệnh với tỷ lệ từ 25-50% Tình trạng này thường đi kèm với tràn dịch màng phổi có tính chất nước thanh tơ, và lượng dịch thường không nhiều.
Tổn thương nhu mô phổi thường khó phát hiện và có nhiều biểu hiện lâm sàng đa dạng Viêm phổi Lupus có triệu chứng nổi bật, cấp tính nhưng không phổ biến Chảy máu phế nang là tổn thương nghiêm trọng, có thể dẫn đến suy hô hấp cấp và tử vong nhanh chóng, với hình ảnh “phôi trắng” trên X quang phổi Ngoài ra, biểu hiện ở hệ thần kinh - tâm thần như đau đầu và co giật, có thể đáp ứng tốt với thuốc chống co giật và corticoid.
Rối loạn tâm thần là một trong những biểu hiện nặng của bệnh, tiên lượng xấu Cần phân biệt với rối loạn tâm thần do corticoid
Ngoài ra có thể gặp viêm não, viêm màng não, hội chứng viêm tuỷ cắt ngang h) Biểu hiện ở máu và tổ chức tạo máu
Thiếu máu gặp ở ít nhất 50% người bệnh, có thể là biểu hiện khởi phátcủa bệnh
Giảm tiểu cầu cũng là biểu hiện hay gặp
Rối loạn đông máu với nguy cơ tăng đông gây huyết khối tĩnh mạch i) Biểu hiện ở hệ tiêu hoá
Thường gặp là chán ăn, buồn nôn, nôn trong đợt tiến triển của bệnh
Chảy máu tiêu hoá gặp 1,5 - 6,3%, trong đó có nguyên nhân do thuốc (corticoid), cũng có loét ruột non, đại tràng do thiếu máu cục bộ
Gan to gặp ở 8-12% người bệnh, thường không đau khi khám trừ một vài trường hợp trong giai đoạn tiến triển của bệnh j) Biểu hiện ở mắt
Viêm võng mạc, viêm kết mạc sung huyết
Tắc động mạch võng mạc, viêm thần kinh thị giác, hội chứng xơ teo tuyến lệ, teo tổ chức liên kết mắt
1.1.1.5 Các biểu hiện cận lâm sàng [1], [2] a) Các xét nghiệm không đặc hiệu
Công thức máu: Giảm nhẹ 3 dòng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu Máu lắng tăng cao Điện di protein: Tỷ lệ A/G đảo ngược, α-globulin tăng cao
Tổng phân tích nước tiểu thấy có protein - tế bào - trụ niệu b) Các xét nghiệm đặc hiệu
Kháng thể kháng nhân ANA, ds ADN
Kháng thể kháng phospholipid: kháng thể kháng Cardiolipin gây phản ứng giả với giang mai
Sinh thiết da bằng miễn dịch huỳnh quang thấy có lắng đọng các globulin miễn dịch và các bổ thể nối liền da - thượng bì
Mục tiêu điều trị lupus ban đỏ hệ thống là ngăn chặn và đảo ngược tình trạng viêm, phòng ngừa tổn thương cơ quan không hồi phục và ức chế đáp ứng miễn dịch gây viêm Việc sử dụng thuốc cần cân nhắc đến tác dụng phụ, vì vậy điều trị phải cá nhân hóa theo từng bệnh nhân và tình trạng bệnh Đối với thể bệnh nhẹ, thường sử dụng thuốc giảm đau và chống viêm, trong khi thể bệnh nặng có tổn thương nội tạng cần sử dụng corticoid liều cao và thuốc ức chế miễn dịch Mỗi bệnh nhân có thể phản ứng khác nhau với thuốc, do đó cần theo dõi chặt chẽ để đánh giá tổn thương nội tạng trong quá trình điều trị.
1.1.2 Chất lượng cuộc sống của người bệnh Lupus ban đỏ
1.1.2.1 Khái niệm chất lượng cuộc sống
Cơ sở thực tiễn
Trên toàn cầu, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để đánh giá chất lượng cuộc sống của người bệnh mắc bệnh lý bạch cầu dòng tủy, chỉ ra các đặc điểm nổi bật và những yếu tố liên quan đến tình trạng này.
Nghiên cứu của Sutcilifie và cộng sự cho thấy rằng chỉ số chất lượng cuộc sống (CLCS) của người bệnh lý bản thân (NB LPBHT) giảm rõ rệt ở cả hai lĩnh vực thể chất và tinh thần Mặc dù các nghiên cứu sử dụng bộ công cụ và mẫu nghiên cứu khác nhau, kết quả vẫn cho thấy CLCS của NB LBĐHT thấp hơn so với cộng đồng chung và nhóm chứng Mặc dù mức độ bệnh không nặng, nhưng CLCS của người bệnh vẫn bị suy giảm đáng kể.
Sự thay đổi chất lượng cuộc sống (CLCS) ở bệnh nhân loạn bẩm sinh thể hiện sự khác biệt rõ rệt giữa các giai đoạn phát triển của bệnh Nghiên cứu của Kuriya cho thấy ở bệnh nhân giai đoạn muộn, điểm số sức khỏe thể chất và sức khỏe tâm thần chỉ đạt dưới 5% Ngược lại, nghiên cứu của Urowitz trên 495 bệnh nhân giai đoạn sớm lại phát hiện sự cải thiện chất lượng cuộc sống ở phần lớn đối tượng.
NB trong vòng 2 năm đầu theo dõi [42]
SF-36 là công cụ chủ yếu để đo lường chất lượng cuộc sống sức khỏe (CLCS) trong các nghiên cứu, cho phép so sánh giữa các bệnh mãn tính Nghiên cứu của Schmedinh tổng hợp từ 24 nghiên cứu cho thấy CLCS ở người bệnh lupus ban đỏ hệ thống (LBĐHT) giảm sút tương đương với nhiều bệnh mãn tính nguy hiểm khác như HIV/AIDS và viêm khớp dạng thấp Điểm chức năng thể chất và cảm giác đau ở người bệnh viêm khớp dạng thấp giảm rõ rệt hơn so với LBĐHT, có thể do bệnh lý này gây tổn thương chủ yếu ở hệ cơ xương khớp Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về CLCS của người bệnh mắc các bệnh mãn tính như vẩy nến và HIV/AIDS.
Nghiên cứu của Phạm Thị Xuân (2015) tại bệnh viện Bạch Mai về chất lượng cuộc sống (CLCS) của 100 bệnh nhân lạm dụng thuốc (NB LBĐHT) cho thấy sức khỏe thể chất và tinh thần của nhóm bệnh giảm rõ rệt so với nhóm chứng, với điểm trung bình lần lượt là 46,84 ± 10,4 và 60,08 ± 13,3, trong khi nhóm chứng đạt 84,41 ± 9,12 và 78,09 ± 8,27 Điểm CLCS trung bình ở nhóm bệnh là 53,45 ± 10,22, thấp hơn so với 81,25 ± 5,55 ở nhóm chứng (p 0,05.
Bảng 2.6 Điểm trung bình sức khỏe tinh thần chung theo loại điều trị
Kết quả từ bảng 2.6 cho thấy sức khỏe tinh thần trung bình của nhóm người bệnh nghiên cứu là 44,90 ± 19,20 Trong đó, nhóm ngoại trú có mức sức khỏe tinh thần là 49,18 ± 19,34, trong khi nhóm bệnh nhân nội trú chỉ đạt 40,61 ± 18,30 Sự so sánh giữa hai nhóm cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.
Biểu đồ 2.5 Phân loại mức độ sức khỏe tinh thần chung
Trong nghiên cứu, sức khỏe tinh thần của nhóm bệnh nhân cho thấy 50% có tình trạng xấu, 16,2% rất xấu, 25% ở mức trung bình và chỉ 8,8% có sức khỏe tinh thần tốt Đặc biệt, không có sự khác biệt về sức khỏe tinh thần giữa nhóm điều trị nội trú và ngoại trú.
3.2.4 Đánh giá các mặt trong sức khỏe thể lực
Bảng 2.7 Trung bình các mặt trong sức khỏe thể lực
Tiêu chí sức khỏe thể lực Nhóm
Nội trú Ngoại trú p Hoạt động thể lực 49 ± 26,61 54 ± 21,49 0,358 Hạn chế sức khỏe thể lực 24,38 ± 39,01 35,63 ± 40,78 0,211 Cảm giác đau 50,31 ± 29,30 61,13 ± 22,74 0,039 Sức khỏe chung 18,25 ± 15,42 34,12 ± 19,64 0,000
Theo bảng 2.7, sức khỏe chung của nhóm bệnh nhân ngoại trú (34,12 ± 19,64) cao hơn nhóm nội trú (18,25 ± 15,42) Hoạt động thể lực của bệnh nhân ngoại trú đạt 54 ± 21,49, trong khi nội trú là 49 ± 26,61 Hạn chế sức khỏe thể lực của nhóm nội trú là 24,38 ± 39,01, còn nhóm ngoại trú là 35,63 ± 40,78 Cảm giác đau của bệnh nhân nội trú là 50,31 ± 29,30, trong khi nhóm ngoại trú cao hơn với 61,13 ± 22,74.
Biểu đồ 2.6 Phân loại mức độ các mặt trong sức khỏe thể lực
Khi so sánh sức khỏe thể lực giữa hai nhóm bệnh nhân nội trú và ngoại trú, nhóm nội trú có cảm giác đau cơ thể và sức khỏe chung thấp hơn một cách có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tuy nhiên, không có sự khác biệt đáng kể về hoạt động thể lực và hạn chế sức khỏe thể lực giữa hai nhóm Đáng chú ý, 57,5% trường hợp bị hạn chế sức khỏe thể lực và sức khỏe chung ở mức rất xấu, trong khi nhóm có sức khỏe thể lực tốt chỉ chiếm 33,8% trong cảm giác đau cơ thể.
3.2.5 Đánh giá các mặt trong sức khỏe tinh thần
Bảng 2.8 Trung bình các mặt trong sức khỏe tinh thần
Tiêu chí sức khỏe tinh thần Nhóm
Hoạt động xã hội 50,31 ± 17,79 62,81 ± 20,31 0,004 Hạn chế xúc động 24,17 ± 39,94 35,83 ± 42,96 0,212 Sức khỏe tinh thần 45,70 ± 15,21 55,13 ± 19,22 0,017
Theo bảng 2.8, sức khỏe tinh thần của nhóm bệnh nhân ngoại trú (55,13 ± 19,22) cao hơn so với nhóm bệnh nhân nội trú (45,70 ± 15,21) Sinh lực của nhóm nội trú là 41,75 ± 15,67, trong khi nhóm ngoại trú đạt 45 ± 18,19 Hoạt động xã hội của bệnh nhân ngoại trú (62,81 ± 20,31) cũng vượt trội hơn so với nhóm nội trú (50,31 ± 17,79) Hạn chế xúc động ở nhóm nội trú là 24,17 ± 39,94, trong khi nhóm ngoại trú là 35,83 ± 42,96 Cảm giác đau của bệnh nhân nội trú (50,31 ± 29,30) cao hơn so với nhóm ngoại trú (61,13 ± 22,74).
Biểu đồ 2.7 Phân loại mức độ các mặt trong sức khỏe thể lực
Theo nghiên cứu, tình trạng hạn chế do xúc động chủ yếu xuất hiện trong nhóm phân loại rất xấu, chiếm 61,2% Khi so sánh giữa hai nhóm nội trú và ngoại trú, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về hạn chế do xúc động Xếp loại sinh lực gặp chủ yếu trong nhóm xấu (42,5%) và trung bình (40,0%), cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm Tuy nhiên, ảnh hưởng tới hoạt động xã hội chủ yếu nằm trong nhóm phân loại trung bình, chiếm 56,2%, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm nội trú và ngoại trú (p
