Quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế trên địa bàn thành phố hà nội

Luận văn đã thể hiện sự phối hợp chặt chẽ giữa các cơ quan quản lý nhà nước về BHYT trong việc tổ chức thẩm định hợp đồng khám, chừa bệnh; ban hành hướng dẫn đăng ký khám chữa bệnh ban đ

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TÉ

PHẠM THỊ HẢI YÉN

QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ BẢO HIÉM Y TẾ

TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ HÀ NỘI

Chuyên ngành: Quản lý kinh tế

LỜI CAM ĐOAN

em Những số liệu trong các bảng biểu phục vụ cho việc phân tích, nhận xét, đánh

giá được cá nhân thu thập từ các nguồn khác nhau có ghi rõ nguồn gốc Các kết quả

nghiên cứu trong luận văn do em tự tìm hiểu, phân tích một cách trung thực, khách

Tác giả luận văn

LỜI CẢM ƠN

Đe hoàn thành luận văn này, tôi là Phạm Thị Hải Yến xin gửi lời cảm ơn chân thành đến:

sở vật chất với hệ thống thư viện hiện đại, đa dạng các loại sách, tài liệu thuận lợi

cho việc tìm kiếm, nghiên cứu thông tin

Xin cảm ơn Thây Lưu Quôc Đạt đã giảng dạy tận tinh, dành nhiêu công sức

tiết, chu đáo

thức, trong bài luận văn chắc chắn sẽ không tránh khỏi những thiếu sót Rất mong

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT i

DANH MỤC BẢNG VÀ HÌNH VẼ ii

DANH MỤC BẢNG VÀ HÌNH VẼ iii

PHẦN MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 TÔNG QUAN TÌNH HÌNH NGHIÊN cứu, cơ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN CỦA QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VÈ BẢO HIẺM Y TÉ TRÊN ĐỊA BÀN CÁP TỈNH/THÀNH PHÓ 4

1.1 Tống quan tình hình nghiên cứu 4

1.1.1 Các nghiên cứu ngoài nước 4

1.1.2 Các nghiên cứu trong nước 5

X ■> r 1.2 Cơ sở lý luận vê hoạt động quản lý nhà nước vê Bảo hiêm y tê trên địa bàn cấp tỉnh/thành phố 8

1.2.1 Khái niệm và vai trò quản lý nhà nước về Bảo hiếm y tế 8

1.2.2 Nội dung của quản lý nhà nước về Bảo hiểm y tế trên địa bàncấp tỉnh/thành phố 12

1.2.3 Các nhân tố ảnh hưởng tới quản lý nhà nước về Bảo hiểm y tế 19

1.2.4 Các tiêu chí đánh giá hoạt động quản lý nhà nước về Bảo hiểm y tế 26

A/ A X •> r 1.3 Kinh nghiệm thực tiên vê hoạt động quản lý nhà nước vê Bảo hiêm y tê 34

1.3.1 Hoạt động quản lý nhà nước về Bảo hiểm y tế tại một số nước trên thế giới và Việt Nam 34

1.3.2 Bài học kinh nghiệm cho hoạt động quản lý nhà nước về Bảo hiểm y tế tại thành phố Hà Nội 40

CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 43

2.1 Phưong pháp thu thập dữ liệu 43

2.1.1 Thu thập dữ liệu thứ cấp 43

2.1.2 Thu thập dữ liệu sơ cấp 43

2.2 Phương pháp phân tích dữ liệu 44

2.2.1 Phương pháp định lượng 44

2.2.2 Phương pháp định tính 45

CHƯƠNG 3 THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VÈ BẢO HIỂM Y TÉ TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ HÀ NỘI 46

3.1 Tổng quan về Bảo hiểm y tế thành phố Hà Nội 46

3.1.1 Lịch sử hình thành và phát triển 46

3.1.2 Mô hình tổ chức của ủy ban nhân dân thành phố Hà Nội 46

3.1.3 Chức năng nhiệm vụ của Sở Y tế Hà Nội 47

3.2 Tình hình quản lý nhà nước về Bảo hiểm y tế tại thành phố Hà Nội giai đoạn 2018-2020 51

3.2.1 Hệ thống các văn bản quản lý nhà nước về Bảo hiểm y tế thành phố Hà Nội đang áp dụng 51

3.2.2 Thực trạng quản lý nhà nước trong công tác lập kế hoạch về Bảo hiểm y tế thành phố Hà Nội 55

3.2.3 Tổ chức triển khai thực hiện quản lý nhà nước về Bảo hiểm y tế 59

3.2.4 Kiềm tra, giám sát hoạt động quản lý nhà nước về Bảo hiểm y tế thành phố Hà Nội 76

3.3 Đánh giá thực trạng hoạt động quản lý nhà nước về Bảo hiểm y tế thành phố Hà Nội 79

3.3.1 Kết quả đạt được 79

3.3.2 Hạn chế và nguyên nhân của những hạn chế 81

3.3.3 Nguyên nhân của những hạn chế 82

CHƯƠNG 4 ĐỊNH HƯỚNG VÀ GIẢI PHÁP NHẰM HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VÈ BẢO HIẺM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHÓ HÀ NỘI 86

4.1 Quan điểm và định hưóng phát triển Bảo hiểm y tế tại thành phố Hà Nội giai đoạn 2021-2025 86

4.2 Một số giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý nhà nước về Bảo hiểm y tế trên địa bàn thành phố Hà Nội giai đoạn 2021-2025 89

4.2.1 Hoàn thiện hệ thống pháp luật về quy định Bảo hiểm y tế 89

4.2.2 Hoàn thiện công tác lập kế hoạch quản lý nhà nước về Bảo hiểm y tế thành

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG VÀ HÌNH VẼ

Hệ thống văn bản về Bảo hiểm y tế của hệ thống quản

Đánh giá công tác kiểm tra, giám sát hoạt động quản lý

111

PHÀN MỞ ĐÀU

1 Tính câp thiêt của đê tài

cách mạng khoa học công nghệ hay cách mạng công nghiệp 4.0 Trên thế giới, bảo hiểm y tế ở các nước thường được biết đến như một sự cân bằng giữa tăng trưởng kinh

tế và an sinh xã hội mà các quốc gia Chính phủ luôn coi bảo hiếm y tế có vị trí đặc biệt

phát triển

người có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật bảo hiểm y tể BHYT thực chất

là một chính sách an sinh xã hội do Nhà nước đứng ra tố chức thực hiện bao gồm

cộng đồng để chia sẻ các nguy cơ bệnh tật và giảm bớt gánh nặng tài chính của người

dân Việc tham gia bảo hiếm y tế mang lại rất nhiều lợi ích thiết thực cho người dân,

nhất là các gia đinh có mực thu nhập thấp khi chẳng may đau ốm, bệnh tật

thêm hằng năm, đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe, y tế của người dân ngày càng cao

và toàn diện, công tác quản lý thu, chi và đầu tư quỹ BHYT đạt được mục tiêu kế hoạch

đề ra, công tác kiếm tra - giám sát chặt chẽ đảm bảo người bệnh BHYT đi khám đúng người, đúng thẻ, không để xảy ra tình trạng lạm dụng thẻ BHYT để lấy thuốc BHYT,

trục lợi quỹ BHYT

Tuy nhiên, trong công tác quản lý nhà nước về BHYT tại thành phố Hà Nội còn

tồn tại nhiều hạn chế như: Công tác lập kế hoạch quản lý thu chi quỹ khám chữa bệnh BHYT được lập chưa sát với thực tế Căn cứ, phương pháp lập kế hoạch chi quỹ khám

1

phô biên tại hâu hêt các quận, huyện trong nhiêu năm Công tác kiêm tra, kiêm soát chiphí quỹ BHYT của cơ quan BHXH thành phố Hà Nội chưa hiệu quả, chủ yếu thực hiện

“ Quản lý nhà nước về Bảo hiếm y tế trên địa bàn thành phố Hà Nội ” là đề tài luận

văn thạc sĩ cùa mình

2 Câu hỏi nghiên cứu

Luận văn đi tới trả lời các câu hỏi nghiên cứu sau:

- Thực trạng quản lý nhà nước về BHYT trên địa bàn thành phố Hà Nội hiện nay

- Lãnh đạo ƯBND thành phố Hà Nội cần có các giải pháp gì để góp phần hoàn

thiện công tác quản lý nhà nước về BHYT trên địa bàn thành phố Hà Nội?

3 Mục • tiêu và nhiệm vụ• • nghiêno cứu

3.1 Mục tiêu nghiên cửu

Trên cơ sở phân tích những vấn đề lý luận kinh nghiệm và đánh giá thực trạng

3.2 Nhiệm vụ nghiên cứu

Đẻ đạt • được• mục tiêu • 7đề ra, • •• • •luận văn tiến hành thực hiện các nhiệm vụ nghiêncứu sau:

- Hệ thống hóa các cơ sở lý luận chung về BHYT và quản lý nhà nước vềBHYT;

- Đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý nhà nước vềBHYT

4 Đối tượng và phạm vi nghiên cúu

4.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của luận văn là hoạt động quản lý nhà nước về BHYT

4.2 Phạm vi nghiên cứu

2

Công tác quản lý nhà nước vê Bảo hiêm y tê được khai thác dưới nhiêu góc độ

nhà nước của co quan quản lý cấp tỉnh/thành phố Vì vậy, phạm vi nghiên cứu của luận

- Phạm vi không gian: trên địa bàn thành phố Hà Nội

- Phạm vi thời gian: Nghiên cứu thực trạng quản lý nhà nước về BHYT trên địa

bàn thành phố Hà Nội trong giai đoạn từ 2018 - 2020 Các giải pháp hoàn thiện quản lý

- Phạm vi nội dung: Hoạt động quản lý nhà nước về BHYT trên địa bàn thành

nội dung: Hệ thống văn bản QLNN về BHYT, Lập kế hoạch QLNN về BHYT, Tổ chức triển khai thực hiện QLNN về BHYT và kiểm tra, giám sát hoạt động QLNN về BHYT

5 Kết cấu của luận văn

văn được chia làm 04 chương như sau:

Chương 1. Tống quan tình hình nghiên cứu, cơ sở lý luận và thực tiễn của quản

lý nhà nước về bảo hiểm y tế trên địa bàn cấp tỉnh/thành phố

Chương 2. Phương pháp nghiên cứu

Chương 3. Thực trạng hoạt động quản lý nhà nước về Bảo hiếm y tế trên địabàn thành phố Hà Nội

Chương 4. Định hướng và giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý nhà nước

3

CHƯƠNG 1 TÔNG QUAN TÌNH HÌNH NGHIÊN cứu, cơ SỞ LÝ LUẬN VÀ THựC TIẾN

CỦA QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VÈ BẢO HIỀM Y TÉ TRÊN ĐỊA BÀN CẤP

TỈNH/THÀNH PHÓ 1.1 Tống quan tình hình nghiên cứu

Hiện nay, nhu cầu chăm sóc sức khỏe, y tế của người dân ngày càng cao và toàndiện nhưng mức đóng phí lại là rất thấp, trong khi chúng ta lại đòi hỏi phải chăm sóc tốtnhất, gây áp lực rất lớn cho các bệnh viện và cho các cơ sở khám, chừa bệnh Rõ ràng

Hà Nội” là rất quan trọng

1.1.1 Các nghiên cứu ngoài nước

đã có rất nhiều tác giả nước ngoài nghiên cứu như:

sinh xã hội ở Việt Nam trong đó có Bảo hiểm y tế Trong bài viết nhấn mạnh, Đảng và

Nhà nước Việt Nam luôn quan tâm xây dựng và tồ chức thực hiện tốt các chính sách an

ổn định• chính trị• - xã hội,• X thể hiện• tính ưu việt• của mô hỉnh kinh tế thị• trường định•hướng xã hội chủ nghĩa Đảng và Nhà nước khẳng định, hệ thống an sinh xã hội phải đa

đảm thực hiện chính sách ưu đãi người có công và giữ vai trò chủ đạo trong việc tổ

chức thực hiện chính sách an sinh xã hội; đấy mạnh xã hội hóa, khuyến khích các tố

chức, doanh nghiệp và người dân tham gia Đồng thời tạo điều kiện để người dân nâng

cao khả năng tự bảo đảm an sinh Trong đó chính sách BHYT được bố sung, sửa đổi đã

mở rộng cơ hội tham gia, thụ hưởng của người dân và tăng cường bền vững tài chínhcủa quỹ BHYT.BHYT trở thành lưới an sinh xã hội quan trọng, hỗ trợ người dân vượt

sách về BHYT giúp giảm chi trực tiếp từ tiền túi hộ gia đình cho dịch vụ y tế, góp phần

4

tạo nên sự công băng trong chăm sóc sức khỏe, đặc biệt là đôi với nhóm người yêu thêtrong xã hội.

Jowett và Thompson (1999) đã nghiên cứu về việc chi trả cho BHYT tại Việt

Nam cũng như nhấn mạnh việc bảo phủ bâo hiềm sức khỏe tự nguyện toàn dân Bài

học York (Anh), liên quan đến hệ thống y tế Việt Nam Đặc biệt, nó tập trung vào sự phát

học York thực hiện bao gồm điều tra về tác động của cải cách kinh tế đối với hệ thống y tế, đánh giá tác động của phí sử dụng đối với việc tiếp cận dịch vụ y tế cùa người nghèo và

là phân tích kinh nghiệm của BHYT tự nguyện, đưa ra các khuyến nghị cho các nhà hoạch

định chính sách về sự phát triển của BHYT tự nguyện trong tương lai

toàn dân Bài viết thế hiện quyết định hiện thực hóa bảo phủ an sinh xã hội toàn dân thôngqua xây dựng một hệ thống đa tầng, sẽ đưa Việt Nam đồng hành cùng các quốc gia khác

chính sách trụ cột trong hệ thống chính sách an sinh xã hội, thể hiện tính ưu việt, côngbằng trong chàm sóc sức khỏe nhân dân của Việt Nam Chính sách BHYT bảo đảm tàng

cơ hội tiếp cận các dịch vụ y tế, chăm sóc sức khỏe cho người nghèo, người cận nghèo

Nói chung các nghiên cứu nước ngoài về vấn đề quản lý nhà nước về bảo hiểm y

đánh giá về cơ bản cũng như đã đưa ra nhiều giải pháp hiệu quả gắn liền giữa lý luận và

1.1.2 Các nghiên cứu trong nước

Ở Việt Nam cũng có nhiều tác giả quan tâm tìm hiểu vấn đề Quản lý nhà nước

về Bảo hiểm y tế với một số bài viết và luận văn sau:

5

Ngô Kim Thanh (2018) đã hệ thông hoá và phân tích rõ những vân đê lý luận cơ

nhà nước về BHYT tại thành phố Hải Phòng bao gồm các khâu: lập dự toán, thực hiện,

quyết toán và kiểm tra quản lý nhà nước về Bảo hiểm y tế, các nội dung đã thể hiện rõ nét

chưa chặt chẽ dẫn đến chi sai đối tượng BHYT Trên cơ sở những hạn chế trong quản lý nhà nước về BHYT tại thành phố Hải Phòng, tác giả đề xuất các quan điếm, định hướng và sáu nhóm giải pháp nhằm thiện công tác quản lý nhà nước bảo hiểm y tế tại thành phố Hải

Phòng trong thời gian tới

bảo hiểm y tế, từ đó phân tích thực trạng quản lý nhà nước về BHYT tại thành phố Thái

quyết toán, thanh tra, kiểm tra các khoản BHYT Luận văn đã thể hiện sự phối hợp chặt chẽ giữa các cơ quan quản lý nhà nước về BHYT trong việc tổ chức thẩm định hợp đồng khám, chừa bệnh; ban hành hướng dẫn đăng ký khám chữa bệnh ban đầu và

đánh giá kết quả và hạn chế của công tác này nhằm đề xuất một số giải pháp hữu hiệu

Nguyễn Thị Hà (2019), đà làm rõ một số vấn đề lý luận về quản lý nhà nước bảo hiểm y tế để từ đó phân tích thực trạng quản lý nhà nước về Bảo hiểm y tế tại thành phố

nước bảo hiếm y tế như: Khâu lập dự toán, khâu thực hiện, quyết toán và kiếm tra quản

lý nhà nước bảo hiểm y tế tỉnh, thành phố Từ đó, tác giả đánh giá kết quả, hạn chế và

nguyên nhân còn tồn đọng trong quá trình quản lý nhà nước bảo hiểm y tế thành phố

6

làm tôt công tác thanh tra, kiêm tra, giám sát việc thực hiện chính sách BHYT của các

đơn vị, cơ quan BHXH và cơ sở khám chữa bệnh nhằm thực hiện công khai, minh bạch,

cho công tác xử lý vi phạm pháp luật về BHYT sẽ đạt hiệu quả cao Dựa trên cơ sở phân tích thực trạng tác giả đưa ra 3 giải pháp cho quản lý nhà nước bảo hiếm y tế của thành

nước bảo hiểm y tế Từ đó phân tích rõ thực trạng hoạt động quản lý nhà nước bảo hiểm y tế tại thành phố Vinh, tỉnh Nghệ An bao gồm các khâu: lập dự toán, thực hiện,

thiết và tự giác tham gia, tăng cường công tác giám định BHYT cả về số lượng và chất lượng, nâng cao năng lực cung cấp dịch vụ y tế tuyến dưới Tuy nhiên vẫn còn một số

hạn chế càn khắc phục như: việc rà soát, đánh giá nguồn khai thác của nhóm đối tượng

do người lao động và người sử dụng lao động đóng khó khăn, chưa thống kê tống hợp

số người sử dụng lao động thực hiện chưa nghiêm túc Luật BHYT, do việc sử dụng lao

động không ổn định, lâu dài; còn có tình trạng người lao động thỏa thuận với người sửdụng lao động không tham gia BHYT.Trên cơ sở đó tác giả đề xuất các quan điếm, định

tế tại thành phố Vinh, tỉnh Nghệ An (hoàn thiện khâu lập dự toán, hoàn thiện khâu thực

hiện, hoàn thiện khâu quyết toán và hoàn thiện khâu kiểm tra quản lý nhà nước bảo hiểm y

tế của thành phố)

Như vậy, đã có một số tác giả nghiên cứu quản lý nhà nước về BHYT tại một số

BHYT, cũng như đánh giá thực trạng và đề xuất một số giải pháp góp phần hoàn thiện

khác biệt về chính sách, tổ chức điều kiện phát triển KT-XH mà công tác quản lý nhà nước về BHYT có những sự khác biệt nhất định Tổng quan cho thấy, trong những năm

7

gân đây chưa có nghiên cứu nào xem xét, đánh giá thực trạng quản lý nhà nước vê

nước về Bảo hiểm y tế trên địa bàn thành phố Hà Nội” sẽ tiếp tục là vấn đề cấp thiết đế

1.2 Co’ sỏ’ lý luận về hoạt động quản lý nhà nưó ’c về Bảo hiểm y tế trên địa bàn cấp tỉnh/thành phố

1.2.1 Khái niệm và vai trò quăn lý nhà nước về Bảo hiểm y tế

1.2.1.1 Khái niệm về Bảo hiểm y tế

Mặc dù trên thế giới hệ thống BHYT mới chính thức ra đời vào thế kỷ XIX

tiên về BHYT được đưa ra năm 1694 bởi Chamberlen (1630-1720) trong đó cho rằng:

“Bảo hiểm y tế là hình thức chi trả chi phí y tế cho người được bảo hiểm tính trên rủi rosức khoẻ đã được thoả thuận khi mua bảo hiểm và số tiền chi trả chi phí y tế phải cân

chống lại tỉnh cảnh khốn khó về kinh tế và xã hội gây ra bởi tỉnh trạng bị ngừng hoặc giảm sút đáng kể về thu nhập do ốm đau, thai sản, thương tật trong lao động, thất

nghiệp, tàn tật, tuổi già, tử vong, sự cung cấp về chàm sóc y tế và cả sự cung cấp các khoản tiền trợ giúp cho các gia đình đống con”

đời sống kinh tế xã hội Trong tuyên bố Alma-Ât năm 1978 có tiêu đề “Sức khoẻ chomọi người”, WHO quan niệm “bảo hiểm y tế là loại hình bảo hiểm không kinh doanh,

không vì mục đích lợi nhuận và được tiếp cận chủ yếu dưới góc độ quyền con người”

cách để phân phối các rủi ro tài chính liên quan tới sự thay đổi chi phí chăm sóc sức khoẻ cá

nhân bằng cách tổng hợp chi phí theo thời gian thông qua thanh toán trước (OECD, 2002)

8

Cơ quan phát triên quôc tê Anh (Department for International Development

-DFID) cũng đưa ra khái niệm cho BHYT như sau: “BHYT là một cách để chi trả một

bảo hiểm chi trả chi phí khám chữa bệnh khi gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật và hỗ trợ chi

Cuốn Thuật ngữ ASXH Việt Nam do Tổ chức GIZ và Viện Khoa học Lao động

phần hoặc toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm Quỹ BHYT được hình thành từ đóng góp của cá nhân, doanh nghiệp, nhà nước và các nguồn thu hợp pháp khác Người tham gia BHYT được quỳ BHYT chi trả các chi phí: (a) Khám

bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; (b) Khám bệnh để

lên tuyến trên trong trường họp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển

định chi tiết về khái niệm bảo hiểm y tế “là hình thức bảo hiềm bắt buộc được áp dụngđối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khoẻ, không vỉ mục

BHYT là một trong những chính sách an sinh xã hội tốt nhất hiện nay cho người

* Khái niệm quăn lý nhà nước về Bảo hiểm y tế

BHYT có vai trò, ý nghĩa quan trọng trong đời sống xã hội nên hầu hết các quốc

gia Nhà nước đều ban hành các chính sách, pháp luật để thực hiện Để chính sách

Pháp luật là hỉnh thức pháp lý của chính sách BHYT, phản ánh nhừng quan điểm và

9

định cụ thê các đôi tượng tham gia BHYT, điêu kiện hưởng BHYT, chê độ BHYT đê

tổ chức thực hiện một cách hợp lý, công bằng

Mặc dù được tiếp cận dưới nhiều góc độ khác nhau nhưng dưới khía cạnh pháp

lý thì Quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế được hiểu là tổng thể các quy phạm pháp luật

* Quản lý nhà nước về BHYT mang một số điểm đặc trưng:

Nhà nước dùng pháp luật để quản lý các quan hệ phát sinh trong lĩnh vực BHYTbao gồm cả BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện

nhân đạo và tính cộng đồng sâu sắc, góp phần đảm bảo an sinh xã hội

Chủ thề tham gia quan hệ pháp luật BHYT mang tính chất nhiều bên, bao gồm:

* Nguyên tăc quản lý nhà nước vê Bảo hiêm y tê

bảo quyền tự do lựa chọn cơ sờ khám chữa bệnh; Nguyên tác thực hiện BHYT toàn

dân; Nguyên tắc mức đóng theo thu nhập, mức hưởng theo bệnh lý và nhóm đối tượng;Nguyên tắc cân đối thu chi là phát triển bền vững nguồn quỹ BHYT, việc cân đối thu - chi là

điều kiện tiên quyết để giúp cho bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYT; Nguyên tắc đảm bảo

hài hoà mối quan hệ giữa các bên trong quan hệ bảo hiểm

ỉ.2.1.2 Vai trò của quản lý nhà nước về Bảo hiểm y tế

nâng cao chất lượng, hiệu quả và công bằng xã hội trong chăm sóc sửa khoẻ

về góc nhìn kinh tế, với vai trò là một bộ phận của hệ thống an sinh xã hội, quản

cư trước những tác động tiêu cực của nền kinh tế thị trường thời hội nhập

10

Vè góc nhìn pháp lý, quản lý nhà nước vê BHYT là sự thê chê hoá nội dung

đường lối, chính sách của BHYT của quốc gia, để chính sách BHYT đi vào cuộc sống

và phát sinh hiệu quả trong thực hiện đời sống

BHYT là một phạm trù kinh tế tất yếu của xã hội phát triển, đóng vai trò quan trọng

không những đối với người tham gia bảo hiếm, các cơ sở y tế, mà còn là thành tố quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hóa công tác y tế, nhàm huy động nguồn tài

chính ổn định, phát triển đa dạng các thành phần tham gia khám, chừa bệnh cho nhân dân

khám chữa bệnh rất lớn Có những người bệnh được sử dụng các công nghệ kỹ thuật

cao trong việc chẩn đoán và chữa trị bệnh, sử dụng các loại thuốc đát tiền và lưu trú dài

ngày tại bệnh viện Những khoản chi phí này không phải ai cũng có thể lo liệu được

mượn để tiếp tục điều trị Những người có điều kiện kinh tế khá hơn hoặc cận nghèo thi

đe dọa đến cơ sở kinh tế và sự tồn tại của người lao động, kế đến là các thành viên ăn

phục sức khỏe và ổn định cuộc sống

thông qua đó để thực hiện những mục địch chính trị tùy theo điều kiện của từng quốc

sách thông qua đó nhà nước thực hiện mục tiêu an sinh xã hội cùa mình thông qua chính sách BHYT

Tính chất của quản lý nhà nước về BHYT:

BHYT ra đời trên cơ sở chia sẻ rủi ro Do vậy, tính chất cộng đồng xã hội tương

ái tương thân, đùm bọc lẫn nhau được đặt lên hàng đầu Ngoài ra đề phát triển hệ thống

11

y tế, chia bớt gánh nặng về bệnh tật của bản thân mỗi người và xã hội thì sự ra đời của

- BHYT là một loại hàng hóa: dưới góc độ kinh tế học thì BHYT là một loại hàng hóa có giá trị sử dụng giúp con người bảo vệ sức khỏe, giảm gánh nặng tài chính

Mặt khác BHYT cũng có tính cạnhtranh

của người dân do ốm đau, tai nạn rủi ro, gây ra không chỉ là trách nhiệm của bản thân

cá nhân, gia đình của họ mà còn là trách nhiệm của Nhà nước, cùa cộng đồng xã hội Vì

vậy, BHYT là công cụ quan trọng đế quản lý xã hội và là kênh phân phối thu nhập

hiệuquả

Mục tiêu quản lý nhà nướcvề BHYT:

- Công tác quản lý nhà nước về BHYT đảm bảo đồng bộ các giải pháp nhằm phát

triển BHYT bền vũng: nhằm giải quyết các vấn đề già hóa dân số, mô hình bệnh tật thay

đổi và đặc biệt là vấn đề chi khám chữa bệnh BHYT không ngừng gia tăng

1.2.2 Nội dung của quản lý nhà nước về Bảo hiểm y tế trên địa bàn cấp tỉnh/thành phố

1.2.2 ỉ Hệ thống các vãn bản quản lỷ nhà nước về Báo hiểm ỵ tế

Luật pháp là công cụ quản lý chính của mỗi quốc gia cũng như của mỗi ngành,

tỉnh/thành theo quy định của pháp luật về BHYT

12

ỉ.2.2.2 Lập kê ìĩoạch quản lý nhà nước vê Bảo hiêm ỵ tê

Bảo hiểm y tế là một trong những trụ cột của chính sách an sinh xã hội của Đảng

và Nhà nước, thực hiện mục tiêu công bằng, hiệu quả và phát triển trong lĩnh vực bảo

a) Lập kế hoạch quản lý đối tượng tham gia BHYT:

Đối với BHXH cấp tỉnh, thành phố có trách nhiệm lập các kế hoạch về: danh

đóng đủ BHYT cho người lao động theo quy đinh của pháp luật Định kỳ 3 tháng hoặc

đột xuất, báo cáo UBND cùng cấp, cơ quan quản lý lao động địa phương tinh hình chấp

pháp luật về đóng BHYT: không đăng ký tham gia hoặc đăng ký đóng BHYT không đủ

số lao động, không đúng thời hạn theo quy định của pháp luật, cơ quan BHXH lập biênbản, kiến nghị xử lý theo quy định

về mặt nguyên tắc thi bảo hiểm chỉ hoạt động nếu một số người đóng góp nhiều

đối tượng bảo hiểm y tế cần xác định nhóm dân số mục tiêu của BHYT Chính sách

BHYT xã hội hướng tới mục tiêu bao phủ CSSK toàn dân nên quy định bắt buộc tham

nhóm đối tượng Dựa trên cơ sở phân loại dân số theo lao động có thể chia toàn bộ dân

số thành 3 nhóm đối tượng: Nhóm người lao động khu vực chính quy (Bao gồm cả

người về hưu); Nhóm người lao độngkhu vực phi chính quy và Nhóm đối tượng còn lại

tượng tham gia năm trước, cơ quan BHYT cần lập kế hoạch xác định số đối tượng tham

b) Lập kế hoạch quản lý các cơ sở khám chữa bệnh về BHYT:

ƯBND tỉnh, thành phố giao Sở Y tế chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xà hội

địa bàn xây dựng kế hoạch, giải pháp thực hiện dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh được

13

hướng dẫn chẩn đoán và điều trị do Bộ Y tế ban hành; chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc,

hiểm y tế, không để xảy ra hành vi lập khống bệnh án, đơn thuốc để thanh toán BHYT;

c) Lập kế hoạch xây dựng tài liệu truyền thông

nhớ, dễ hiểu, dễ chuyển tải qua các kênh truyền thông trực tiếp và gián tiếp và tập trung

vào các nội dung chính sau đây:

(i) các chính sách mở rộng đối tượng tham gia bảo hiếm y tế;

(ii) những nội dung về mở rộng phạm vi quyền lợi bảo hiểm y tế;

(iii) đa dạng loại hình cơ sở cung ứng dịch vụ y tế, tăng cường chăm sóc sức

(iv) nâng cao hiệu quả quản lý và điều hành bảo hiềm y tể, trách nhiệm của cơ

d) Lập kế hoạch quản lý thu chi và cân đối quỹ BHYT

Căn cứ vào kế hoạch phát triền KTXH, kế hoạch phát triển BHYT; Hệ thống các

thu chi và cân đối quỹ BHYT, tinh hình thực hiện nhiệm vụ thu quỹ BHYT nãm trước,

BHYT

Đối với công tác lập kế hoạch quản lý thu chi và cân đối quỹ BHYT cần thỉUBND tỉnh (thành phố) yêu cầu cơ quan BHYT khi lập lập kế hoạch phải đảm bảo tínhđầy đủ, toàndiện Ke hoạch đầu tư quỹ BHYT phải tống hợp theo từng khoản thu vàtheo đúng nội dung, mẫu biếu, thời hạn quy định, có kèm báo cáo giải trình, thuyết

minh về cơ sở, căn cứ tính toán

e) Lập kế hoạch quản lý hoạt động đầu tư quỹ BHYT

Việc lập kế hoạch quản lý hoạt động đầu tư quỹBHYT nhằm đảm bảo khả năng

14

các yêu câu của nhà cung câp dịch vụ y tê được thanh toán đúng hạn và có được tiênsinh

lời được trên số dư tiền mặt của quỹ ủy ban nhân dân tỉnh (thành phố) yêu cầu cơ quan

khoản mục đầu tư, theo đúng nội dung, mẫu biều, thời hạn quy định, có kèm báo cáo giải trình, thuyết minh về cơ sở, căn cứ tính toán;

ỉ.2.2.3 Tô chức triển khai thực hiện quản lý nhà nước về Bảo hiểm y tế

Công tác triển khai thực hiện quản lý nhà nước về Bảo hiểm y tế được thể hiện ở

a) Tổ chức triển khai thực hiện quản lý đối tưọng tham gia BHYT:

thống kê, lập danh sách; tổ chức thu, cấp thẻ BHYT cho đối tượng tham gia BHYT; định kỳ

của Luật BHYT và đề xuất các biện pháp giải quyết vướng mắc Ví dụ:

quan BHXH nơi người tham gia chuyển đến thu hồi thẻ BHYT cũ, cấp thẻ BHYT mới;

cơ quan BHXH Cơ quan BHXH thu hồi thẻ BHYT, cấp giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả

thông báo cho cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT cũ để điều chỉnh giảm số phải

b) Tổ chức triển khai thực hiện công tác quản lý các cơ sở khám chữa bệnh

về BHYT

việc sử dụng nguồn kinh phí được giao theo đúng quy định, hiệu quả, đảm bảo quyền

hướng dẫn của Bộ Y tế; lựa chọn sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế họp lý,

15

tiêt kiệm; đảm bảo cung câp đây đủ dịch vụ y tê trong phạm vi chuyên môn, không đê

c) Tổ chức triển khai tập huấn nâng cao năng lực truyền thông cho cán bộ y

tế địa phương

pháp vận động người dân tham gia bảo hiểm y tế phù hợp với từng nhóm đối tượng để

về việc điều chỉnh giao chỉ tiêu thực hiện bảo hiềm y tế trong từng giai đoạn

nhằm truyền thông hiệu quả đến người dân và cộng đồng về các nội dung mới của dựthảo Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi

các cấp trực thuộc BHXH thành phố

- Chủ tri, phối hợp với Vụ truyền thông và thi đua, khen thưởng, Văn phòng Bộ

Y tê, các Vụ/Cục, đơn vị liên quan Trung tâm truyên thông giáo dục sức khỏe Trung

hiểm y tế sửa đổi

thông vê dự án Luật Bảo hiêm y tê sửa đôi và các tài liệu truyên thông hiện đại khác

và các tin giả, tin đồn, tin sai sự thật liên quan đến dự án Luật Bảo hiếm y tế sửa đối

16

- Phôi hợp với Vụ truyên thông và thi đua, khen thưởng và các Vụ, Cục, đơn vị liên quan tố chức các cuộc họp, hội nghị cung cấp thông tin, gặp mặt báo chí thông tin

- Tổ chức truyền thông tại cộng đồng

d) Tổ chức quản lý hoạt động thu -chi và cân đối quỹ Bảo hiểm y tế:

cường quản lý hoạt động thu Xác định việc quản lý và sử dụng quỹ khám chữa bệnh

Trưởng các phòng nghiệp vụ, Giám đốc BHXH các quận, huyện, xã có trách nhiệm

lý sử dụng quỹ khám chữa bệnh hợp lý, hiệu quả, tránh tinh trạng để lạm dụng thất thoát quỹ khám chữa bệnh BHYT

Cơ chế chính sách chi và kế hoạch chi quỹ đã thiết lập quỹ cơ quan BHYT phải

(ii) Tổ chức phối họp giữa các bộ phận nhằm thực hiện tốt thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh đảm bảo chi đúng, chi đủ, chính xác, kịp thời và (iii) Quản lý tiền chi

chặt chẽ, tiết kiệm, hiệu quả, tránh thất thoát, lãng phí

hành và thực hiện dự toán chi khám chừa bệnh BHYT được Thủ tướng Chính phủ giao đảm

công tác đấu thầu thuốc và vật tư y tế; ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định; tăng cường giám sát, bảo vệ quyền lợi chính đáng của người tham gia BHYT; nâng

cao hơn nữa tinh thần trách nhiệm, kỷ luật, kỷ cương trong thực hiện nhiệm vụ; phối họp

e) Tổ chức quản lý hoạt động đầu tư quỹ BHYT:

pháp quản lý nhằm biến các chỉ tiêu trong kế hoạch đầu tư quỹ trở thành hiện thực

17

Trong giai đoạn này trên co sở cơ chê chính sách và kê hoạch vê đâu tư quỹ đã

nhằm thực hiện đầu tư quỹ theo đúng hình thức, phương thức và nguyên tắc đã định và

Đe thực hiện có hiệu quả các công việc trên thì cơ quan BHYT cần phải có một

hệ thống theo dõi chi tiêu để đảm bảo kiểm soát nội bộ thích hợp trong quản lý dòng

tiền và một hệ thống quản lý danh mục đầu tư, cũng như phân tích rủi ro để đảm bảokhả năng thanh toán và an toàn tài chính của quỹ

1.2.2.4 Kiểm tra, giám sát hoạt động quản lý nhà nước về Báo hiểm y tế

trực thuộc Sở Y tế và Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh, thành phố sẽ thanh tra, kiểm tra các

- Kiểm tra, giám sát hoạt động của các cơ sở khám chữa bệnh về BHYT;

- Kiểm tra tình hình đầu tư quỹ BHYT

quan tăng cường công tác quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế thông qua công tác thanh

dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế

Chỉ đạo các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện cập nhật đầy đủ, kịp thời thông tin về khám bệnh, chừa bệnh bảo hiểm y tế và chuyển dừ liệu lên cổng Thông tin giám định bảo hiểm y tế của cơ quan Bảo hiểm xà hội theo đúng quy định đề phục vụ

ứng đầy đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng của

người tham gia bảo hiếm y tế, nâng cao tinh thần thực hành tiết kiệm, chống lãng phí

thuật và thuốc bệnh đắt tiền

18

UBND tỉnh (thành phô) phân công trách nhiệm kiêm soát, theo dõi chi phí khám

bệnh, chữa bệnh BHYT đối với từng cơ sở y tế đế đảm bảo trong phạm vi dự toán được

Y tế thẩm định, xác định số vượt dự toán theo từng nguyên nhân để tổng hợp, báo cáo

dấu hiệu thu gom bệnh nhân, gian lận, chỉ định dịch vụ y tế, thuốc, vật tư y tế nhằm

mục đích trục lợi BHYT Kịp thời giải quyết các khó khăn, vướng mắc trong quá trình

1.2.3 Các nhãn tố ảnh hưởng tới quản lý nhà nước về Bảo hiểm y tế

1.2.3 ỉ Nhân tố chủ quan

a) Chất lượng dịch vụ Bảo hiểm y tế

nhu cầu thì bao hàm nhiều thành tổ, luôn biến động theo thời gian, không gian và điều

kiện cụ thể Chất lượng BHYT được đo bởi khả năng tiếp cận dịch vụ và bảo đảm

quyền lợi của người tham gia Cụ thể hơn, đó là vấn đề người tham gia dề dàng, thuận

lợi hay khó khăn; họ có được bảo đảm đầy đủ, kịp thời các quyền lợi theo quy định hay không kịp thời, không đầy đủ BHYT là chính sách xã hội, nhằm chăm sóc sức khoẻ

dựng cơ chế, chính sách, cách thức tồ chức thực hiện thông thoáng, dễ dàng bao nhiêu

thỉ người tham gia BHYT sẽ thuận lợi, dễ dàng bấy nhiêu

lượng dịch vụ ở góc độ người tham gia có được đàng ký dễ dàng không, thú tục đơn

Bởi vì, hệ thống đại lý phát hành đa dạng, không cần phải làm các thủ tục bảo lãnh của

địa bàn, có thể có hàng chục đại lý trên cùng một xã, phường

19

Việc đảm bảo quyên lợi của người tham gia phải trên cơ sở phát triên mạng lưới

của người tham gia không bảo đảm thì chắc chắn sẽ ảnh hường rất lớn đến phát triển

thanh toán cho đến chất lượng khám chữa bệnh cũng như thái độ của đội ngũ y, bác sỹ

trong điều trị bệnh

chứ không phải theo khả năng chi trả Ba là, mọi người không phải từ bở các nhu cầu

gánh nặng về tài chính

Qua phân tích nhân tố chất lượng dịch vụ BHYT, có thể thấy đó chính là sản

phẩm đáp ứng nhu cầu của người tham gia Chất lượng dịch vụ BHYT tốt thể hiện ở

việc người dân dễ dàng tiếp cận, được chăm sóc sức khoẻ, khám chữa bệnh nhiệt tinh,

chu đáo, đầy đủ, kịp thời Ngược lại, chất lượng không đảm bảo hoặc bị xâm phạm là

chưa đáp ứng được nhu cầu Hệ quả là người dân sẽ không nhiệt tình tham gia BHYT,

nhập cao, người không có nhu cầu trước mắt về khám chữa bệnh

b) Năng lực của đội ngũ cán bộ công chức viên chức, thủ tục hànhchính

Đội ngũ cán bộ công chức viên chức thực hiện công tác quản lý và thực hiện các chính sách liên quan đến Bảo hiểm y tế đóng một vai trò quan trọng, là một trong những yếu tố cơ bản để tạo hiệu quả chất lượng về bảo hiểm y tế Việc nâng cao trình độ chuyên

môn cho đội ngũ này tác động rất lớn đến hiệu quả quản lý nhà nước về Bảo hiểm y tế

Việc giải quyết tốt thủ tục hành chính liên quan đến bảo hiểm y tế như: đăng ký

20

số quyền lợi của người tham gia BHYT sẽ nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, cải

c) Vai trò của tố chức Đảng, chính quyền địa phương cấp tỉnh/thành

cho người dân tại tỉnh/thành, đòi hỏi cấp ủy, chính quyền các cấp phải quán triệt đầy đù

chức chính trị • - xã hội thấy• rõ vai trò, 7 trách nhiệm • đối với việc• tố chức thực• hiện• tốt

nhau phù hợp với từng chủ thể cần tác động; kịp thời, ban hành các văn bản, nghị quyết, quyết định, quy định cụ thể về chính sách BHYT, để tạo hành lang pháp lỷ cho

việc tổ chức thực hiện; nâng cao trách nhiệm của các cấp ủy đảng, chính quyền, các

hiện• cam kết chính trị• mạnh • mẽ của cả hệ• thống chính4^,7 trị thực hiện • • • lộ• trnh BHYT toàn

các ủy, chính quyền địa phương đóng một vai trò hết sức quan trọng và có tính chất

nghĩa quan trọng đối với mỗi địa phương chính là việc phải lấy kết quả thực hiện chính

BHYT; chỉ tiêu về hạn chế mức nợ đọng BHYT đến mức tối thiểu; chỉ tiêu về tàng

cao y đức và nhất là không ngừng cải tiến nâng cao chất lượng dịch vụ khám chừa bệnh

BHYT phải trở thành những chỉ tiêu kinh tế - xã hội quan trọng, được Hội đồng nhân

dân biểu quyết thông qua Trên cơ sở đó các cấp chính quyền, lãnh đạo tỉnh/thành sẽ

thấy rõ hơn trách nhiệm của mình trong việc thực hiện các mục tiêu về BHYT Sự chủ động, sáng tạo và quyết liệt trong tồ chức triển khai của chính quyền địa phương cấp

tỉnh/thành chắc chắn sẽ đem lại kết quả, đáp úng các mục tiêu của các Nghị quyết của

21

Đảng và Nhà nước đặt ra trong lĩnh vực BHYT đảm bảo an sinh xã hội cho mọi người

dân, thực hiện quyền tham gia và thụ hưởng đầy đủ cho mọi người dân phù hợp với sự phát triển kinh tế - xã hội của đất nước

d) Thông tin, tuyên truyền về BHYT

thống tổ chức thực hiện (cả hệ thống đầu vào liên quan đến phát hành thẻ lẫn hệ thống

đầu ra là khám chữa bệnh BHYT) Do đó, vấn đề đặt ra ở đây là phải tuyên truyền để

người dân hiểu rõ về chính sách, chế độ, vai trò, ý nghĩa, tác dụng cũng như những lợi

nhiều hình thức khác nhau như tổ chức các lớp tập huấn, viết báo, đối thoại trực tiếphoặc trên truyền hình, thông qua internet, phát hành tờ rơi, dán pano, áp phích Thông

tin tuyên truyền chính sách BHYT không chỉ đơn thuần là việc của cơ quan tổ chức

thực hiện (ngành BHXH và ngành Y tế), hơn thế nữa, đó còn là nhiệm vụ của các cấp,

tuyên truyền không chỉ đóng vai trò quan trọng trong việc phố biến chính sách mà còn góp phần định hướng chính sách đối với người tham gia Nếu thông tin tuyên truyền

tốt, người dân sẽ biết, hiểu, thấy được quyền lợi khi tham gia BHYT, từ đó họ sẽ tự

không hiểu, không rõ khi tham gia mình được gi, mất gì, nên việc phát triến BHYT

Viết Tĩnh về BHYT theo hộ gia đình thì: “có 84,6% người dân được biết về BHYT từ

nguồn thông tin do các cán bộ chính quyền đoàn thể xã, tiếp đến là do cán bộ BHXH huyện 41,2% các nguồn thông tin từ các phương tiện thông tin truyền thông đại chúng

22

này cho thây đê tham gia BHYT, trước hêt người dân phải hiêu vê chính sách BHYT,

mà người dân nhận được chủ yếu là từ cán bộ chính quyền đoàn thể xã, vi vậy để triểnkhai thực hiện được BHYT trước hết đội ngũ cán bộ này “phải hiểu, phải thông” chính sách thì tuyên truyền vận động nhân dân mới đạt kết quả và ngược lại

BHYT còn nhiều hạn chế, dẫn đến sự thiếu hiểu biết của một bộ phận không nhỏ người

thương mại khác, dẫn tới hạn chế trong nhận thức ”

1.2.3.2 Nhân tố khách quan

a) Chủ trương, chính sách của Đảng, pháp luật của nhà nước vê BHYT

tế toàn dân Do đó, không thể không phát huy và phát triển BHYT

về lý luận, chủ trương, chính sách của Đảng, pháp luật của Nhà nước nói chung

hay không thực hiện với những tính toán và mục đích rõ ràng, tác động đên người dân, đến kinh tế - chính trị - xã hội của đất nước Phần lớn chủ trương, chính sách đều được

chính sách) Đảng, Nhà nước chủ trương phát triển BHYT trên cơ sở thực hiện BHYT

toàn dân được thể hiện ở rất nhiều văn bản Chẳng hạn, Điều 39 Hiến pháp 2013 khẳng

định:• • • • • • <^2 •“Thực hiện bảo hiểm y tế tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sứckhoẻ” Xuyên suốt các kỳ Đại hội Đảng mà mờ đầu là Đại hội VI đến Đại hội XII đều

hiện bảo hiểm y tế toàn dân”

đối tượng BHYT khá rộng, bao gồm nhiều đối tượng kể cả học sinh, sinh viên; mức

23

đóng đâu tiên là mức tiên cụ thê, sau đó tính theo tỷ lệ % trên tiên lương cơ sở do

Phát triển BHYT là quá trình mở rộng đối tượng tham gia trên cơ sở ngày càng

chù trương, chính sách của Đảng, pháp luật của Nhà nước là yếu tố quyết định sự phát

triển của BHYT, thể hiện cụ thể ờ các mặt sau:

tương đối so với mức chi đề khuyết khích mọi người hưởng ứng, nhàm mục đích mở

rộng độ bao phủ của BHYT, tăng số lượng người tham gia BHYT và gia tăng tỷ lệ dân

thì người dân sẽ khó tham gia Đây là chưa kể đến việc quy định phân đoạn mức phí

tham gia

Hai là, Nhà nước quy định mạng lưới cung ứng dịch vụ BHYT thông qua việc

bệnh, gia tăng số lượng giường bệnh và đội ngũ cán bộ y tế, đồng thời, nâng cao chất lượng dịch vụ BHYT Trong một giai đoạn nào đó, việc quy định hệ thống đại lý thu

kiểu hành chính, duy nhất là cần thiết nhưng về lâu dài trong bối cảnh kinh tế thị trường

thì điều đó sẽ cản trở sự phát triền, mở rộng đối tượng tham gia BHYT vì không có sự

như nói mở rộng đối tượng là đầu vào thi việc khám chữa bệnh, giải quyết quyền lợi, chế độ chính sách cho người tham gia là đầu ra Trong trường hợp Nhà nước ban hành

các quy định không cân đối giữa đầu vào với đầu ra, nhất là đầu ra không đáp ứng được

Ba là, Nhà nước quy định mức chi, quy định các chế độ, chính sách liên quan

đắp cho quỹ Chẳng hạn, mặc dù Quỹ BHYT luôn mất cân đối nhưng để phát triển

24

trung, thông nhât, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đôi thu, chi và được Nhà nướcbảo hộ” Hơn thế nữa Luật BHYT cũng chỉ quy định mức trần tối đa (hiện nay là

447.000/người/tháng từ ngày 01/01/2020) hiện nay cũng là một mức rất hợp lý và thiên

về hỗ trợ là chính, tuy nhiên vẫn có một số đối tượng lợi dụng các kẽ hở trong Luật

BHYT để mượn• thẻ bảo hiểm y tế,7 hoặc• trục• lợi• từ việc • mua bán thuốc thuộc • danh mục•

thuốc được BHYT cấp miễn phí

Như vậy, có thể nói nhân tố chủ trương, chính sách của Đảng, pháp luật của nhà

nướclà vô cùng quan trọng Tuỳ tình hình trong từng thời kỳ, từng giai đoạn phát triểnkinh tế - xà hội mà Nhà nước có những quy định cụ thế, nhằm điều chỉnh, tạo thuận lợi cho phát triển BHYT

b) Nhận thức và thu nhập của nguòi dân về Bảo hiểm y tế

Nhận thức của người dân luôn xuất phát từ hai phía, một mặt do năng lực, trình

của người dân sẽ cao khi họ có trình độ, thông tin họ nhận được đầy đủ, thường xuyên và

quen, dịch vụ đầu ra về khám chữa bệnh chưa đáp ứng được yêu cầu và điều kiện kinh tế

không khám chữa bệnh thông qua tham gia BHYT

Chí Minh: “ có 43,2% người dân thường mua thuốc về tự uống hoặc sử dụng các loại

thuốc cổ truyền Nhiều người cho rằng sức khoẻ tốt, không ốm đau nên không cần mua

dịch vụ BHYT Điều này có nghĩa là tham gia BHYT không có lợi và không muốn tiếp tục

25

tham gia người dân nông thôn thường đưa ra những lý do vê tinh thân thái độ phục vụ cuả bệnh viện còn chưa tốt; thuốc men chứ đảm bảo đế giải thích cho sự không tham gia

kiện quá tải đầu ra hiện nay Bởi vì, họ quan niệm có tiền thỉ lỡ ốm đau, bệnh tật sẽ

vụ, được chăm sóc tốt hơn

vụ và bảo đảm cân đối thu - chi quỹ BHYT Nội dung của phát triển BHYT được phản

ánh và đánh giá trên cơ sở các chỉ tiêu mở rộng độ bao phủ, phát trển mạng lứơi cung

ứng dịch vụ, nâng cao chất lượng dịch vụ và đảm bảo cân đối thu - chi, phát triến bền

vững BHYT Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến phát triển BHYT, việc nghiên cứu các

yêú tố này sể giúp chúng ta điều chỉnh chính sách, thay đổi phương pháp tiếp cận, và tổchức thực hiện nhằm tác động đến quy mô, tốc độ phát BHYT

1,2.4 Các tiêu chí đánh giá hoạt động quản lý nhà nước về Bảo hiểm y tế

1.2.4.1 Các tiêu chí đánh giá hệ thống văn bản quy định về Bảo hiểm ỵ tế

Hệ thống chính sách pháp luật của nhà nước phản ánh mức độ “minh bạch, công khai, nghiêm túc ”, chuyên nghiệp hoá của toàn bộ hoạt động BHYT Các chính sách

càng rõ ràng, càng phù họp với điều kiện thực tế khách quan bao nhiêu thì hoạt động

BHYT càng chuẩn xác bấy nhiêu Thực tế đã minh chứng, quốc gia nào có hệ thống

quốc gia đó càng chính xác Các chính sách pháp luật của nhà nước nó phản ánh sự ưu

mới thực sự trở về với đúng bản chất của nó - đảm bảo cuộc sống cho người tham gia

tiêu chí sau:

nguyện vọng và lợi ích chính đáng của đối tượng được hưởng Bảo hiểm y tế

26

- Văn bản pháp luật vê Bảo hiêm y tê được ban hành đúng thâm quyên đê giải

hiểm y tế

xà hội và đem lại hiệu quả tác động là mong muốn của cơ quan ban hành

- Văn bản quy định về Bảo hiếm y tế có nội dung phù hợp với các quy phạm xã

thông qua mối quan hệ giữa nội dung văn bản pháp luật với đạo đức, phong tục, tập

quán tiến bộ Ví dụ: Chính sách BHYT của nhà nước ảnh hưởng đến việc thực hiện

ỉ.2.4.2 Tiêu chỉ đánh giả lập kế hoạch quản lỷ nhà nước về BHYT

chỉ đạo và tồ chức thực hiện công tác bảo hiềm y tế cho người tham gia BHYT là một

cókế hoạch đúng đắn kịp thời và minh bạch Song hành cùng nghị quyết đúng đắn;

chính quyền từ Trung ương đến cơ sở phải đề ra được những giải pháp cụ thể về việc

của công tác tham gia BHYT Nhất là công tác khám chữa bệnh người tham gia BHYT,

luật, chính sách và của Nhà nước quy định về công tác Cấp phát, sử dụng thẻ KCB cho

người tham gia BHYT

J.2.4.3 Tiêu chí đánh giá tô chức thực hiện quản lý nhà nước về BHYT

tế khủng hoảng và khó khăn kéo theo số thu BHYT cũng giảm xuống Sự biến động

27

cùa nền kinh tế tác động to lớn và là một nhân tố ảnh hưởng mật thiết đến nguồn thu

BHYT từ các nhà máy, công ty, doanh nghiệp, xí nghiệp Quản lý nhà nướcvề BHYT

để điều tiết, điều chỉnh nền kinh tế kịp thời tùy theo từng thời kỳ, từng giai đoạn pháttriển của nền kinh tế đất nước Có thể nói yếu tố kinh tế có ảnh hưởng đến quản lý nhà

nước về BHYT người dân

Nhà nước ban hành, chức năng quản lý do cơ quan quản lý thực hiện Tuy nhiên, đối tượng bị quản lý là các tầng lớp cư dân trong xã hội Do đó, các yếu tố xã hội như tâm

lý, tập quán của các tầng lớp dân cư, truyền thống văn hóa, xã hội của dân tộc, kết cấu

giai cấp trong xã hội có tác động và ánh hưởng nhất định đến nội dung của chính sách

thấy được lợi ích cá nhân trong đó thì họ mới ủng hộ, mới dễ dàng triển khai Do đó cơ

quan quản lý phải nắm được tâm lý, tập quán, thói quen của đại bộ phận dân cư trong

xã hội đế áp dụng phương pháp quản lý hiệu quả Có thề nói yếu tố xã hội có ảnh

hưởng trực tiếp đến quản lý nhà nước về BHYT người dân

trách nhiệm hoặc lạm dụng quyền hạn trong thực thi nhiệm vụ Bên cạnh đó, nếu đội

28

Mục tiêu quản lý chi quỹ BHYT là chi đúng, chi đủ, chi kịp thời, đảmbảo quyên

- Số lượt khám chữa bệnh kế hoạch (Lk) Tiêu chí này được xác định trên cơ sở

số lượt khám chữa bệnh dự kiến trong kỳ kế hoạch

thống kê số lượt khám chữa bệnh thực tế trong kỳ

người khám chữa bệnh bao nhiêu lần trong kỳ Với công thức trên nhưng tính riêng cho

tượng tham gia

Ts = L/Nt

- Số chi quỹ BHYT kế hoạch (Ckọ)

c Q = c KCB + c QL + c DP

Trong đó: ckọ: số chi quỹ BHYT năm kế hoạch; CkKCB: số chi khám chữa bệnh

hoạch

hoạch sẽ đánh giá tình hình thực hiện kế hoạch chi quỹ BHYT

Cq = Ckcb 4- Cql 4- Cdp

sốthực chi quản lý; Cdp: số thực chi trích lập dự phòng

ACQ=C1Q-C°Q

kỳ báo cáo; c°: số thực chi quỹ BHYT kỳ gốc

29

Neu ACQ < 0: Phản ánh số chi quỹ BHYT giảm

Với công thức tương tự nhưng chi tiết cho từng khoản chi, ta có mức gia tăng

chi khám chữa bệnh(ACKCB), mức gia tăng chi quản lý (ACql) và mức gia tăng chi trích

tc = [C 1 Q-C°Q]/C°Q

- Chi phí KCB bình quân đầu thẻ (CBQthe)

CBQtke = Ckcb/N*

Nl: Số người tham gia BHYT thực tế trong kỳ Tiêu chí này cho biết: Bình quân một

Trong đó: CBQLượt : Chi phí khám chữa bệnh bình quân lượt; Ckcb: Toàn bộ các

khoản chicho KCB thực tế trong kỳ; L: số lượt khám chữa bệnh thực tế trong kỳ

chi được lập và số thực chi quỹ BHYT được thực hiện ít nhất trong giai đoạn 3 năm đã

BHYT bằng (hoặc đạt) từ 95% đến 105% số chi quỹ BHYT kế hoạch tại ít nhất trong

Tiêu chí thực hiện kế hoạch chi quỹ = [C ọ/CkQ ] X 100%

năm

* Đối với việc cân đối BHYT

30

Một trong những nhiệm vụ quan trọng của cơ quan BHYT là luôn phải giữ quỹ

đắp được các khoản chi quỹ Mặt khác, khi xét về cơ cấu thì các khoản thutừ đóng phí

quỹ BHYT bao gồm:

+ Tiêu chí phản ánh tổng thể cân đối thu chi quỹ BHYT;

trong 01 kỳ (thường là 01 năm tài chính)

E = Cq/Tq

4- Neu E < 1: Tổng số thu quỹ bù đắp các chi phí quỹ trong năm

+ Neu E > 1: Tổng số thu quỹ không đủ bù đắp các chi phí quỹ trong năm

Với cách tính tương tự, khi loại trù’ số thu từ hoạt động đầu tư quỹ ra khỏitổngthu quỹ ta có chỉ số tình hình cân đối thu chi quỹ mà không tính tới số thu đầu tư (El)

E1 = Cq/(Tq- Tđt)+ Neu E1< 1: Tổng số thu quỹ (chưa tính số thu từ đầu tư) đủ bù đắp các chi phí

+ Neu E1> 1: Tổng số thu quỹ (chưa tính số thu từ đầu tư) không đủ bù đắp các

như các khoản chi phí thành phần của quỳ so với số thu quỹ hình thành từ phí đóng

Fi = Cọ / Tp

31