Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống đông ở người bệnh sau đặt stent động mạch vành tại khoa can thiệp tim mạch bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGUYỄN VĂN HOÀN THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG Ở NGƯỜI BỆNH SAU ĐẶT STENT ĐỘNG MẠCH VÀNH TẠI KHOA CAN THIỆP TIM MẠCH BỆNH VIỆN

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN VĂN HOÀN

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG Ở NGƯỜI BỆNH SAU ĐẶT STENT ĐỘNG MẠCH VÀNH TẠI KHOA CAN THIỆP TIM MẠCH BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH, 2021

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN VĂN HOÀN

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG Ở NGƯỜI BỆNH SAU ĐẶT STENT ĐỘNG MẠCH VÀNH TẠI KHOA CAN THIỆP TIM MẠCH BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ

Chuyên ngành: Điều dưỡng nội người lớn

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: ThS Nguyễn Trường Sơn

NAM ĐỊNH, 2021

LỜI CẢM ƠN

Em xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ em trong quá trình học tập, nghiên cứu để em có thể hoàn thành chuyên đề này

Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn tới Ban Giám đốc bệnh viện, Ban lãnh đạo cùng tập thể bác sỹ, điều dưỡng, nhân viên Khoa can thiệp Tim mạch Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ,

đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành chuyên

đề này

Với tất cả sự kính trọng và biết ơn sâu sắc của người học trò, em xin bày tỏ lòng biết ơn tới ThS Nguyễn Trường Sơn người Thầy kính mến đã dạy dỗ, tận tình chỉ bảo, định hướng và giúp đỡ em hoàn thành chuyên đề này

Và cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với gia đình, bạn bè đã luôn bên cạnh dành cho em mọi sự động viên, khích lệ và hỗ trợ để em vượt qua mọi khó khăn trong quá trình học tập, nghiên cứu

Phú Thọ, ngày tháng năm 2021

Học viên

Nguyễn Văn Hoàn

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi, tất cả số liệu trong chuyên đề này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác

Phú Thọ, ngày tháng năm 2021

Học viên

Nguyễn Văn Hoàn

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC CÁC BẢNG v

DANH MỤC CÁC HÌNH vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3

1.1 Cơ sở lý luận 3

1.2 Cơ sở thực tiễn 7

CHƯƠNG 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 12

2.1 Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống đông ở người bệnh sau đặt stent động mạch vành tại Khoa can thiệp tim mạch Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ 12

CHƯƠNG 3: BÀN LUẬN 18

3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu : 18

3.2 Thực trạng kiến thức về bệnh tật của người bệnh 18

3.3 Thực trạng tuân thủ điều trị khi dùng thuốc chống đông 20

KẾT LUẬN 24

ĐỀ XUẤT 26

TÀI LIỆU THAM KHẢO 27

PHỤ LỤC 30

Đau thắt ngực

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1: Các biến số và chỉ số nghiên cứu Error! Bookmark not defined

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 12

Bảng 3.2: Khả năng tiếp cận tới Viện Tim Mạch Error! Bookmark not defined Bảng 3.3: Kiến thức về bệnh tật của người bệnh 13

Bảng 3.4: Kiến thức về bệnh tật của người bệnh 14

Bảng 3.5: Kiến thức về phòng tránh bệnh tật của người bệnh 15

Bảng 3.6: Hướng dẫn của bác sỹ trước phẫu thuật và trước khi ra viện 15

Bảng 3.7: Sự tuân thủ chung khi dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu 16

Bảng 3.8: Sự tuân thủ chung khi dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu 31 Bảng 3.9: Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu sau can thiệp ĐMV ở người bệnh NMCT cấp Error! Bookmark not defined

Bảng 3.10: Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu sau can thiệp ĐMV ở người bệnh NMCT cấp Error! Bookmark not defined

Bảng 4.1: So sánh sự tuân thủ khi dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu theo thời gian sau khi bệnh nhân đặt stent động mạch vành trong nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu khác Error! Bookmark not defined

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Khung lý thuyết nghiên cứu Error! Bookmark not defined Hình 2.1: Hình ảnh Viện Tim mạch ViệtNam - Đơn vị điều trị mũi nhọn trong việc chuẩn đoán và điều trị các bệnh lý về tim mạch Error! Bookmark not defined

Hình 3.1: Nguồn tìm hiểu thông tin về bệnh của bệnh nhân 13

Hình 3.2: Biểu đồ tỷ lệsố lần tái khám của BN tại thời điểm phỏng vấn 14

Hình 3.3: Kiến thức về sự tuân thủ điều trị thuốc của người bệnh 16

Hình 3.4: Sự tuân thủ thuốc chống ngưng kết tiểu cầu qua thời gian 17 Hình 4.1: Hai biến phụ thuộc vào tình hình tuân thủ điều trị trong mô hình phân tích đơn biến Error! Bookmark not defined Hình 4.2: Ba biến phụ thuộc vào tình trạng tái khám của BN theo mô hình phân tích đa biến Error! Bookmark not defined

ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu cơ tim (NMCT) là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim - một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Mỹ và các nước châu Âu Hàng năm tại Mỹ có khoảng 865000 người nhập viện vì NMCT cấp và trong

số đó có 1/3 là NMCT cấp có ST chênh lên[1],[2]

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, nhưng nhồi máu

cơ tim cấp vẫn là một loại bệnh nặng, diễn biến phức tạp, có nhiều biến chứng nguy hiểm luôn đe doạ tính mạng người bệnh, vì thế có tỷ lệ tử vong cao Tại Việt nam, theo thống kê của Tổng hội Y Dược học năm 2001, tỷ lệ tử vong do nguyên nhân bệnh tim nói chung là 7,7% đứng thứ hai sau nguyên nhân sản khoa 11,3% Trong đó 1,02% chết vì nhồi máu cơ tim[3]

Đặc biệt với việc áp dụng can thiệp động mạch vành trong điều trị NMCT cấp đã cho ưu thế hơn hẳn về hiệu quả sớm cũng như lâu dài so với các phương pháp điều trị kinh điển Nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy những ưu thế hơn hẳn của can thiệp động mạch vành đối với tỷ lệ thành công của việc khôi phục dòng chảy, tỷ lệ nhồi máu tái phát thấp hơn, tỷ

lệ biến chứng chảy máu cũng như tỷ lệ tử vong đều thấp hơn và thời gian nằm viện cũng ngắn hơn[4][5][6][7] Do đó, can thiệp động mạch vành trong điều trị NMCT cấp đã dần được áp dụng rộng rãi trên thế giới

Tuy nhiên, hiệu quả lâu dài bị hạn chế do hiện tượng tái hẹp trong lòng mạch đã được can thiệp Việc dùng các thuốc chống đông, thuốc chống đông đúng cách, đủ liều rất quan trọng trong việc hỗ trợ điều trị trước và sau can thiệp động mạch vành [8] Hiện nay tại các bệnh viện nói chung, việc tuân thủ thuốc của người bệnh chỉ được kiểm soát trong quá trình người bệnh nằm viện Sau khi được ra viện, việc duy trì thuốc hỗ trợ điều trị sau can thiệp của người bệnh lại tùy thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau như tác dụng phụ của thuốc, chi phí điều trị, thời gian điều trị, sử dụng kết hợp với thảo dược[9][10] Tuy vậy, hiện nay trên thế giới, có rất ít nghiên cứu về tuân thủ điều trị thuốc chống đông ở những bệnh nhân có can thiệp tim mạch Nghiên

cứu của Latry P, Martin-Latry và cộng sự về sự tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu sau can thiệp động mạch vành qua da sử dụng dữ liệu tổng hợp của cơ quan bảo hiểm y tế ở Pháp năm 2012 cho thấy trong 634 người bệnh trong nghiên cứu này thì có 5,4% người bệnh không tuân thủ điều trị ngay khi xuất viện, 18,6% người bệnh không tuân thủ ít nhất một tháng trong

ba tháng đầu sau can thiệp và có đến 49,1% người bệnh không tuân thủ điều trị sau 12 tháng can thiệp[11] Nghiên cứu của Kubica A và cộng sự cho thấy rằng việc điều trị kháng tiểu cầu kép (aspirin và clopidogrel) sau khi can thiệp mạch vành là tiêu chuẩn để phòng ngừa các nguy cơ tim mạch thứ cấp Việc không tuân thủ điều trị có liên quan chặt chẽ đến nguy cơ nhồi máu cơ tim (tăng gấp 2 lần), nguy cơ tăng gấp 4 lần hội chứng mạch vành cấp, tăng gấp 2 lần chi phí nằm viện và điều trị[12] Do đó việc nghiên cứu về việc tuân thủ điều trị thuốc chống đông sau khi bệnh nhân được can thiệp động mạch vành

là rất quan trọng Điều này giúp các nhà quản lý có một cách nhìn tổng quát nhất giúp việc lập kế hoạch và có chính sách để bệnh nhân tuân thủ điều trị một cách cao nhất

Khoa can thiệp tim mạch Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thợ hiện chưa

có nghiên cứu nào tìm hiểu về tuân thủ quy trình điều trị thuốc chống đông sau đặt stent động mạch vành tại Việt Nam nói chung và tại Bệnh viện nói riêng Để trả lời các câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống đông ở người bệnh sau đặt stent động mạch vành tại Khoa can thiệp tim mạch Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống đông ở người bệnh sau đặt stent động mạch vành tại Khoa can thiệp tim mạch Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2021

2 Đề xuất một số giải pháp tăng cường tuân thủ điều trị thuốc chống đông ở người bệnh sau đặt stent động mạch vành tại Khoa can thiệp tim mạch Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ

Chương 1:

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

1.1 Cơ sở lý luận

1.1.1 Nhồi máu cơ tim

Nhồi máu cơ tim (NMCT) là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim[13]

Nguyên nhân chủ yếu của NMCT là do xơ vữa ĐMV Một số trường hợp do các nguyên nhân khác gây tổn thương ĐMV như: bất thường bẩm sinh các nhánh ĐMV, viêm lỗ ĐMV do giang mai, bóc tách ĐMC lan rộng đến ĐMV, thuyên tắc ĐMV trong hẹp hai lá, Osler, hẹp van ĐMC vôi hoá[14] 1.1.2 Can thiệp động mạch vành

Trong vòng vài năm gần đây việc mở thông các ĐMV bị tắc cấp tính để khôi phục lại dòng chảy bình thường tới vùng cơ tim bị tổn thương đã được công nhận là phương pháp điều trị NMCT cấp hiệu quả nhất Can thiệp ĐMV thì đầu đã mở ra như một chiến lược được lựa chọn với nhiều ưu điểm hơn so với thuốc tiêu sợi huyết Có 3 chiến lược can thiệp ĐMV trong NMCT cấp[6][15][16][17][18]:

- Can thiệp ĐMV thì đầu (Primary infarct angioplasty): can thiệp ĐMV cấp cứu trong giai đoạn cấp của NMCT mà không được điều trị trước bằng thuốc tiêu sợi huyết

- Can thiệp ĐMV được tạo thuận (Facilitated coronary angioplasty): can thiệp thường quy cấp cứu nhánh ĐMV gây nhồi máu càng sớm càng tốt sau khi được điều trị thuốc tiêu sợi huyết

- Can thiệp ĐMV cứu vãn (Rescue coronary angioplasty): can thiệp ĐMV sớm sau khi điều trị thuốc tiêu sợi huyết thất bại

Tái hẹp ĐMV sau can thiệp

Tái hẹp ĐMV sau can thiệp được định nghĩa là hiện tượng hẹp lại lòng mạch đã điều trị bằng hoặc lớn hơn 50%.Tỷ lệ tái hẹp sau nong ĐMV bằng bóng từ 30-60% và sau đặt stent kim loại trần (BMS) là 16-44%[19]

Các yếu tố dự báo tái hẹp ĐMV sau can thiệpliên quan đến người bệnh

là đái tháo đường (đặc biệt là những người đái tháo đường phải dùng insulin)[20][21]và hội chứng mạch vành cấp [22] Sự tăng tỷ lệ tái hẹp trong

số người bệnh đái tháo đường là do rối loạn chức năng nội mạc, sản sinh bất thường các yếu tố tăng trưởng, tăng khả năng ngưng kết tiểu cầu và huyết khối [23] Cũng có bằng chứng về insulin và tình trạng kháng Insulin trong sinh bệnh học của tái hẹp ĐMV ở những người bệnhtiểu đường [20] Ở những người bệnhhội chứng mạch vành cấp, tình trạng viêm và huyết khối trầm trọng hơn bởi can thiệp ĐMV và kết quả là tăng cường hình thành huyết khối

và tăng sinh lớp áo trong dẫn đến tăng hiện tượng tái hẹp Các yếu tố bất thường về gen như: gen đa hình thái của enzym chuyển dạng angiotensin, receptor GP IIb/IIIa của tiểu cầu, apolipoprotein-E…

1.1.3 Các thuốc chống đông đang sử dụng trong can thiệp động mạch vành

- Aspirin

Aspirin là một thuốc chống

ngưng kết tiểu cầu yếu do ức chế không hồi phục enzym oxygenase, từ đó ức chế hình thành thromboxan A2 là chất có tác dụng gây ngưng tập tiểu cầu Nên sử dụng aspirin (100 đến 300 mg) càng sớm càng tốt, tốt nhất là ở phòng cấp cứu ngay khi người bệnh được chẩn đoán NMCT cấp Dùng đường tĩnh mạch hoặc nhai với liều cao (>500 mg) có thể tạo ra hiệu quả điều trị nhanh chóng Sau đó nên tiếp tục điều trị kéo dài với liều từ 75-

cyclo-325 mg hàng ngày trừ khi có chống chỉ định[24][25][26][27]

- Thienopyridin

Các thuốc ức chế tiểu cầu bao gồm ticlopidin và clopidogrel Những thuốc này không ức chế enzym cyclo-oxygenase như aspirin, mà ngăn cản quá trình hoạt hoá tiểu cầu thông qua ADP [28]

Ticlodipin so với aspirin không hề có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong, tái NMCT, đột quỵ hay ĐTN sau 6 tháng theo dõi ở các BN sau NMCT cấp[29]

Clopidogrel là một dẫn xuất của thienopyridin có tác dụng ức chế gắn ADP với thụ thể trên bề mặt tiểu cầu, ngăn ngừa hình thành huyết khối sau khi đặt Stent, cải thiện tiên lượng ở những người bệnh đau thắt ngực không ổn định (thử nghiệm CURE) và làm giảm 50% các biến cố tim mạch chính (MACE) nếu uống trước khi can thiệp ĐMV (thử nghiệm TARGET[27], EPISTENT[30]) Nên dùng trước can thiệp từ 6 giờ với liều nạp 300-600 mg Thuốc có ít tác dụng phụ hơn so với ticlodipin kể cả giảm tiểu cầu Thuốc được dùng tiếp ít nhất 30 ngày sau bất kỳ thủ thuật đặt loại Stent nào

- Các thuốc ức chế tiểu cầu khác

Prasugrel: Kết quả từ nghiên cứu TRITON-TIMI 38 trên 3534 người bệnh NMCT cấp được sử dụng ngẫu nhiên prasugrel (60mg liều nạp, 10 mg liều duy trì) và clopidogrel (300mg liều nạp và 75mg liều duy trì) Sau 30 ngày tỷ lệ các biến cố như tử vong/NMCT/đột quỵ ở nhóm prasugrel thấp hơn (6,5% so với 7,9%; p=0,0017) và huyết khối trong stent thấp hơn (1,2 so với 2,4%; p=0,0084) và không làm tăng nguy cơ chảy máu [31]

Ticagrelor là thuốc ức chế tiểu cầu nhanh và ổn định hơn clopidogrel Trong thử nghiệm ngẫu nhiên trên 18624 BN hội chứng mạch vành cấp (PLATO: Platelet Inhibition and Patient Outcomes) giữa ticagrelor và clopidogrel Kết quả cho thấy sự giảm có ý nghĩa về các biến cố như tử vong, NMCT và đột quỵ sau 12 tháng, đồng thời không làm tăng nguy cơ chảy máu[32]

Cangrelor (thuốc ức chế thụ thể ADP có phục hồi, dùng qua đường tĩnh mạch) đã được đánh giá qua hai thử nghiệm ngẫu nhiên lớn[33][34] Nhưng kết quả cho thấy cancegrelor không làm giảm các biến cố như tử vong/NMCT và tái thông mạch thủ phạm sau 48h so với clopidogrel

- Thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu

Các thụ thể glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu, khâu cuối cùng làm ngưng kết tiểu cầu, bị hoạt hóa bởi rất nhiều các chất hòa tan trong máu và trên bề mặt tế bào, có tác dụng gắn các phân tử fibrin giữa các tiểu cầu trong quá trình ngưng kết Liên kết giữa các sợi fibrin tạo thành một mạng lưới vững chắc, bắt giữ các hồng cầu và tạo cục huyết khối Các thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa sẽ ức chế những liên kết chéo bằng fibrin giữa các tiểu cầu do

đó phòng ngừa hình thành huyết khối mới một cách hiệu quả[35]

Các thuốc ức chế thụ thể GP IIa/IIIb của tiểu cầu như (abciximab, eptifibatid, tirofibran…) ngăn cản fibrinogen lưu hành trong máu gắn với các thụ thể đặc hiệu được hoạt hoá trên tiểu cầu, do đó thuốc sẽ ức chế quá trình ngưng tập tiểu cầu Do vậy, nhóm thuốc này rất lý tưởng để điều trị hội chứng mạch vành cấp, bệnh cảnh mà cục máu đông giàu tiểu cầu đóng vai trò chủ yếu[36][37]

1.1.4 Quy trình can thiệp động mạch vành[38]

Sau khi chụp ĐMV chọn lọc, xác định tổn thương, xác định vị trí cần phải can thiệp

Đặt ống thông can thiệp vào lòng động mạch vành tương tự kỹ thuật đặt ống thông chẩn đoán

Uốn đầu dây dẫn (guide wire) can thiệp ĐMV (loại 0.014’’), hơi gập một góc 45 – 600, để có thể lái theo các nhánh ĐMV, qua tổn thương

Luồn, lái guidewire can thiệp qua vị trí tổn thương, sau khi đầu guidewire đã qua tổn thương, tiếp tục đẩy guidewire tới đầu xa của động mạch vành (chú ý không đi vào nhánh nhỏ hoặc quá xa)

Tiến hành hút huyết khối bằng dụng cụ hút huyết khối

Tiến hành nong bóng để làm nở rộng lòng mạch vị trí tổn thương

Rút bóng nong ra khỏi hệ thống guiding catheter

Tiến hành đặt stent để tránh hiện tượng hẹp trở lại của lòng động mạch vành sau khi nong bóng

Chọn loại stent thường hoặc stent thuốc phù hợp với chiều dài và đường kính tham chiếu của tổn thương vừa được nong bóng, nếu tổn thương quá dài có thể đặt 2 đến 3 cái stent nối nhau

Luồn stent vào guide wire, nhẹ nhàng đẩy stent tới vị trí mong muốn, kết nối bơm áp lực định liều có thuốc cản quang pha loãng với đuôi stent, thử test nhiều lần ở các tư thế chụp khác nhau để đảm bảo vị trí chính xác tối ưu của stent

Sau khi đã đặt stent, chụp lại động mạch vành để đảm bảo không có biến chứng (lóc tách động mạch vành, dòng chảy chậm, ) Sau đó rút guide wire và guiding ra khỏi động mạch vành, kết thúc thủ thuật

1.1.5 Quy trình dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu

Trước thủ thuật, bệnh nhân cần được dùng liều tấn công thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (aspirin 300 mg, clopidogrel 300 hoặc 600 mg, hoặc prasugrel 60 mg hay ticagrelor 180 mg)

Sau khi đặt stent động mạch vành:

Nếu đặt stent thường: dùng phác đồ kháng tiểu cầu kép trong 3 tháng Sau đó dùng aspirin suốt đời

Nếu đặt stent phủ thuốc: dùng thuốc kháng tiểu cầu kép trong 12 tháng Sau đó dùng Aspirin suốt đời

30 – 60% và sau đặt stent kim loại trần (BMS) là 16 – 44%[19] Đặc biệt nếu

người bệnh không tuân thủ chặt chẽ các hướng dẫn của cán bộ y tế trong vòng 6 tháng thì tỷ lệ này còn tăng lên

Các định nghĩa không tuân thủ[40]:

− Ngừng thuốc: người bệnh ngừng 2 thuốc theo y lệnh do BS nghĩ rằng không cần thiết phải điều trị nữa

− Gián đoạn: người bệnh gián đoạn dùng 2 thuốc do tự nguyện và dưới

sự hướng dẫn và khuyến cáo của BS do cần phải phẫu thuật Hai thuốc được sử dụng lại sau 14 ngày

− Bỏ thuốc: người bệnh ngừng hoàn toàn 2 thuốc do xuất huyết hay không tuân thủ Bao gồm dùng thuốc với liều thấp hơn kê toa

1.2.2 Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc của người bệnh trên thế giới và tại Việt Nam và một số yếu tố liên quan

Nghiên cứu của Latry P, Martin-Latry và cộng sự về sự tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu sau can thiệp động mạch vành qua da sử dụng dữ liệu tổng hợp của cơ quan bảo hiểm y tế ở Pháp năm 2012 cho thấy trong 634 người bệnh trong nghiên cứu này thì có 5,4% người bệnh không tuân thủ điều trị ngay khi xuất viện, 18,6% người bệnh không tuân thủ ít nhất một tháng trong ba tháng đầu sau can thiệp và có đến 49,1% người bệnh không tuân thủ điều trị sau 12 tháng can thiệp [11]

Nghiên cứu sự hiểu biết và tuân thủ điều trị thuốc chống đông ở bệnh nhân sau mổ thay van tim cơ học tại Khoa Phẫu thuật tim mạch – lồng ngực, Bệnh viện Việt Đức năm 2013 của tác giả Đinh Thị Tú Anh cho thấy có 53,5% người bệnh uống thuốc đếu đặn, đầy đủ và đúng liều theo hướng dẫn của nhân viên y tế; 54,2% người bệnh khám lại thường xuyên theo định kỳ và 45,8% người bệnh không khám lại thường xuyên theo định kỳ[41]

Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị nói chung, theo Hosrem (2008) việc tuân thủ điều trị của người bệnh phụ thuộc một số yếu tố[39]:

Do thuốc điều trị

− Số lần uống thuốc quá nhiều, không tiện cho bệnh nhân, bệnh nhân sợ đau do tiêm thuốc

− Do tác dụng phụ của thuốc quá nặng nề Đây là vấn đề mà các bác sĩ thường không đánh giá đúng mức

Đặc điểm của người bệnh:tuổi, giới, nghề nghiệp, điều kiện kinh tế, …

− Bệnh nhân quá già thường hay quên uống thuốc trong khi những người trẻ lại không thích uống thuốc

− Bệnh nhân nam thường tuân thủ điều trị kém hơn bệnh nhân nữ

− Bệnh nhân tật nguyền, thiểu năng cũng gặp khó khăn hơn trong việc tuân thủ điều trị

− Do bệnh nhân kém tin tưởng vào thuốc

− Tuy vậy, học vấn cao lại không phải là một yếu tố làm tăng hiệu quả của việc tuân thủ điều trị, theo thống kê ngay cả các bệnh nhân vốn là bác sĩ cũng thường không tuân thủ điều trị thật nghiêm túc

Do bác sĩ và mối quan hệ với người bệnh:

− Khi bác sĩ giao tiếp tốt với bệnh nhân, chỉ rõ ích lợi của các biện pháp điều trị, nhắc lại nhiều lần và thật rõ ràng cho bệnh nhân rõ, báo trước các tác dụng phụ có thể có cho bệnh nhân biết thì việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân tốt hơn nhiều

− Khi bệnh nhân tin tưởng vào bác sĩ

− Khi có sự giúp đỡ của những người xung quanh bệnh nhân

− Khi bác sĩ khích lệ bệnh nhân

− Khi bác sĩ có thể nhờ đến các phương tiện giúp đỡ khác như chuông báo giờ, hộp thuốc điện tử hay sự giúp đỡ và nhắc nhở lẫn nhau của các nhóm hay cặp bệnh nhân cùng mắc một bệnh (VD: hội chứng đái tháo đường )

Các yếu tố khác: việc sử dụng trànlan các loại thuốc bắc, thuốc nam không rõ nguồn gốc cũng làm cản trở đến vấn đề tuân thủ điều trị

Nghiên cứu tổng quan hệ thống của Hồ Thượng Dũngvề vấn đề tuân thủ thuốc kháng tiểu cầu ở người bệnh can thiệp mạch vành cho thấy mức độ tuân thủ giữa các nhóm có trình độ học vấn khác nhau khác biệt có ý nghĩa thống kê về với p < 0,05[40] Nhóm có trình độ học vấn cao (THCN và Đại học) tuân thủ tốt (chiếm 86,6%), trung học phổ thông (70,0%), trung học cơ

sở (63,4%) và tiểu học (22,2%) Bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt và có kiến thức tốt: 75,9%; tuân thủ tốt và có kiến thức trung bình, hạn chế: 61,8%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 Mối liên quan giữa kiến thức tốt và tuân thủ điều trị tốt khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05, OR= 1,940; 95%CI (1,117-3,371) Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ tốt và thực hành tốt: 69,1%;tuân thủ tốt và thực hành trung bình: 66,6% Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ tốt có thái độ tích cực với bệnh và điều trị: 68,4% Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ kém, thái độ bị kỳ thị trong cuộc sống: 11,0%, thái độ không kỳ thị trong cuộc sống: 2,6% khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 [40]

Một nghiên cứu tổng quan hệ thống của tác giả Czarny MJ và cộng sự

về các yếu tố ảnh hưởng tới sự tuân thủ thuốc chống ngưng kết tiểu cầu cho

thấy các yếu tố trình độ học vấn thấp, tình trạng nhập cư, thiếu giáo dục về thuốc chống ngưng kết tiểu cầu có liên quan đến sự tuân thủ thuốc của người bệnh [42]

Tác giả Bird GC và cộng sự đã tiến hành đánh giá các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu cho thấy các yếu tố chi phí mua thuốc lớn, sự thiếu hiểu biết của người bệnh về tình trạng bệnh hoặc giá trị của tuân thủ điều trị là những yếu tố quan trọng liên quan tới sự không tuân thủ điều trị Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng những người thường xuyên không tuân thủ điều trị thường là dân tộc thiểu số và người cao tuổi [43] Nghiên cứu của Chrzanowska A, Batko B và cộng sự cho thấy những người bệnh không tuân thủ điều trị chủ yếu là do tác dụng phụ của thuốc, điều trị không hiệu quả, lý do tài chính Nghiên cứu chỉ ra tuổi, giới tính, trình độ học vấn không ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị Trong khi tác dụng phụ là nguyên nhân chính của sự thay đổi hoặc ngưng điều trị [44] Một nghiên cứu khác cũng về sự tuân thủ thuốc điều trị bệnh này trên 228 người bệnh cho thấy có mối liên quan giữa sự tuân thủ thuốc và thời gian điều trị, sự cảm nhận tác dụng phụ, niềm tin việc dùng thuốc [9]

Nghiên cứu về ảnh hưởng của việc dùng thuốc thảo dược và tuân thủ thuốc của người bệnh tim mạch của tác giả Açıkgöz SK, Açıkgöz E, và cộng

sự cho thấy trong 390 người bệnh tham gia nghiên cứu có 29,7% người bệnh

sử dụng thảo dược, qua phân tích mô hình hồi quy logistic đa biến kết quả sử dụng thảo dược có liên quan đáng kể tới tuân thủ thuốc thấp (OR 3,76; 95% CI: 2,36-6,09) [10]

Chương 2

MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT

2.1 Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống đông ở người bệnh sau đặt stent động mạch vành tại Khoa can thiệp tim mạch Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ 2.1.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu