Dọa sẩy thai bao gồm các hiện tượng đe dọa đời sống thai nhi khi thai kỳ nhỏ hơn 22 tuần, nhất là giai đoạn đầu của thai kỳ khi tuổi thai nhỏ hơn Ngoài việc điều trị bằng thuốc công tác
Trang 1BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
NGUYỄN THỊ KIỀU NGÂN
NHẬN XÉT CÔNG TÁC TƯ VẤN CHO NGƯỜI BỆNH DỌA SẢY THAI 3 THÁNG ĐẦU TẠI KHOA PHỤ NỘI TIẾT, BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2021
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
NAM ĐỊNH, 2021
Trang 2BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
NGUYỄN THỊ KIỀU NGÂN
NHẬN XÉT CÔNG TÁC TƯ VẤN CHO NGƯỜI BỆNH DỌA SẢY THAI 3 THÁNG ĐẦU TẠI KHOA PHỤ NỘI TIẾT, BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2021
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP Chuyên ngành: Điều dưỡng sản phụ khoa
GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN GS.TS LÊ THANH TÙNG
NAM ĐỊNH,2021
Trang 3LỜI CẢM ƠN Trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành chuyên đề này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô, các anh chị, bạn bè, đồng nghiệp, những người thân trong gia đình và các cơ quan có liên quan
Tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học,
bộ môn Điều dưỡng Sản phu khoa, các thầy cô giảng dạy của Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo tôi trong những năm học qua
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới thầy giáo hướng dẫn: PGS.TS Lê Thanh Tùng, đã tận tình hướng dẫn, động viên, quan tâm và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học, thực hiện và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, Tập thể y bác sỹ, điều dưỡng cán bộ Khoa Phụ nội tiết cho tôi cơ hội được đi học chuyên sâu về lĩnh vực điều dưỡng, tạo điều kiện, giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập, công tác và nghiên cứu
Tôi xin bày tỏ sự biết ơn đến những người thân yêu trong gia đình, các bạn bè đồng nghiệp gần xa, đặc biệt là các anh chị em cùng khóa đã động viên, giúp đỡ tôi
về tinh thần và vật chất để tôi hoàn thành chuyên đề này
Nam Định, tháng 7 năm 2021 Học viên
Nguyễn Thị Kiều Ngân
Trang 4LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi Nội dung trong bài báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được áp dụng Báo cáo này
do bản thân tôi thực hiện dưới sự giúp đỡ của Giáo viên hướng dẫn Nếu có điều
gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm
Người làm báo cáo
Nguyễn Thị Kiều Ngân
Trang 5MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN i
LỜI CAM ĐOAN ii
DANH MỤC BẢNG BIỂU iv
DANH MỤC HÌNH ẢNH v
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG I 3
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3
1.1 Cơ sở lý luận 3
1.2 Cơ sở thực tiên 9
CHƯƠNG II: MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP BỆNH 31
2.1 Năng lực chuyên môn và điều kiện hạ tầng tại bệnh viện cơ sở 31
2.2 Chăm sóc người bệnh cụ thể 33
CHƯƠNG III:BÀN LUẬN 37
KẾT LUẬN 38
ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP 39
TÀI LIỆU THAM KHẢO 40
Trang 6DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 1: Nhu cầu khuyến nghị protein 27
Bảng 2: Nhu cầu khuyến nghị lipid 28
Bảng 3: Nhu cầu khuyến nghị glucid 29
Bảng 4 Nhu cầu khuyến nghị chất xơ 30
Trang 7DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình ảnh 1: Thai nhi tuần thứ 2 5
Hỉnh ảnh 2: Thai nhi tuần thứ 5 5
Hình ảnh 3: Thai nhi tuần thứ 7 6
Hình ảnh 4: Thai nhi tuần thứ 9 7
Hình ảnh 5: Thai nhi tuần thứ 12 8
Hình ảnh 6: Thai nhi tuần thứ 13 8
Hình ảnh 7: u xơ tử cung 12
Hình ảnh 8: Phòng điều trị thường 43
Hình ảnh 9: Phòng điều trị dịch vụ 43
Hình ảnh 10: Nữ hộ sinh tư vấn chế độ dinh dưỡng cho người bệnh 49
Trang 8ĐẶT VẤN ĐỀ
Để sinh ra được một em bé khỏe mạnh các bà mẹ sẽ phải đối mặt với rất nhiều nguy cơ cũng như những tình huống nguy hiểm trong suốt thời gian thai nghén 9 tháng 10 ngày Một trong những vấn đề đó là hiện tượng sẩy thai
và dọa sẩy thai
Sẩy thai được định nghĩa là chấm dứt thai kỳ trước khi qua 22 tuần tuổi thai hoặc thai nhi sinh ra có trọng lượng dưới 500g
Sẩy thai tự nhiên thường diễn ra qua hai giai đoạn: doạ sẩy thai và sẩy thai thực sự Ở giai đoạn doạ sẩy, túi thai chưa bị bong ra khỏi niêm mạc của
tử cung nên điều trị sớm ở giai đoạn này thì có khả năng giữ được thai
Mỗi năm, Bệnh viện Phụ sản Trung ương tiếp nhận và điều trị cho hàng trăm ca dọa sẩy thai sớm trong tổng số 20.000 thai phụ vào viện
Tài liệu của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 1992 cho thấy tỷ lệ sẩy thai thường là 10% - 15% [2]
Trong một nghiên cứu của Dương Thị Cương tại bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỷ lệ này là 0,4%, nguy cơ tái phát của sẩy thai liên tiếp là 65%
Dọa sẩy thai bao gồm các hiện tượng đe dọa đời sống thai nhi khi thai
kỳ nhỏ hơn 22 tuần, nhất là giai đoạn đầu của thai kỳ khi tuổi thai nhỏ hơn
Ngoài việc điều trị bằng thuốc công tác chăm sóc, tư vấn của hộ sinh
về các chế độ nghỉ ngơi, vận động, dinh dưỡng, vệ sinh… cũng rất quan trọng trong việc điều trị dọa sảy thai thành công Để có cái nhìn chi tiết hơn về công tác tư vấn cho người bệnh dọa sảy thai ba tháng đầu tại khoa phụ nội tiết Bệnh viện Phụ sản Trung Ương chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nhận xét công tác tư vấn cho người bệnh dọa sảy thai 3 tháng đầu tại khoa Phụ
Trang 9nội tiết, Bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 2021”, với mục tiêu sau: Nhận xét công tác tư vấn cho người bệnh dọa sảy thai 3 tháng đầu tại khoa phụ nội tiết Bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 2021
Trang 10CHƯƠNG I
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1 Cơ sở lý luận
1.1.1.Một số khái niệm Sẩy thai và dọa sẩy thai
Sẩy thai là hiện tượng khi thai bị tống xuất ra khỏi buồng tử cung, chấm dứt thai kỳ trước tuổi thai có thể sống được một cách độc lập bên ngoài tử cung (ngay cả khi có sự can thiệp của y tế) [1]
Theo Tổ chức y tế Thế giới (WHO): Sẩy thai là sự kết thúc thời kì mang thai trước 22 tuần hoặc bào thai sinh ra trọng lượng nhỏ hơn 500g [2] Dọa sẩy thai, với triệu chứng ra máu âm đạo trong giai đoạn 22 tuần đầu tiên của thời kỳ mang thai – là một triệu chứng phổ biến nhất của thai nghén, với
tỷ lệ khoảng 20% Sẩy thai có khả năng tăng gấp 2,6 lần tỷ lệ nói trên và 17% trong số các trường hợp dọa sẩy được dự đoán là sẽ có các biến chứng trong giai đoạn muộn hơn của thời kỳ thai nghén [3] Dọa sẩy thai làm tăng tỷ lệ đẻ non, rau bong non và trẻ sơ sinh nhẹ cân và nó tiên lượng cho một thai kỳ nguy
cơ cao, cần được theo dõi trước sinh cẩn thận hơn [4]
Hình 1.1 Hình ảnh quá trình dọa sẩy thai đến khi sẩy thai
1.1.2.Phân loại
Sẩy thai tự nhiên là những trường hợp sẩy thai đột nhiên xảy ra ở những người phụ nữ có thai bình thường, không do các biện pháp đình chỉ thai nghén
Trang 111.1.3 Nguyên nhân
Xác định nguyên nhân doạ sẩy thai là rất quan trọng, nhưng thường khó khăn Phải hỏi kỹ tiền sử, khám toàn thân, khám phụ khoa, kết hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng như huyết học, sinh hoá nội tiết, giải phẫu bệnh
lý tổ chức sẩy, chụp buồng tử cung ngoài thời kỳ có thai, xác định nhiễm sắc
1.1.3.1 Yếu tố giải phẫu:
Những bất thường về giải phẫu ở tử cung gây sẩy thai liên tiếp là nguyên nhân đã biết rõ Ngoài ra yếu tố này còn liên quan tới sinh non tháng, thai chậm phát triển, chết lưu, thai bất thường
Các bất thường về giải phẫu tử cung bẩm sinh bao gồm: tử cung hai sừng, tử cung đôi, tử cung có vách ngăn, tử cung kém phát triển, tử cung gấp và ngả sau, hở eo tử cung, bất thường ở động mạch tử cung [4][9]
Những tổn thương mắc phải cũng gây biến đổi về giải phẫu tử cung như: u tử cung, dính buồng tử cung, lạc nội mạc tử cung, hở eo tử cung là nguyên nhân hay gặp trong sẩy thai, đặc biệt là sẩy thai liên tiếp
1.1.3.2.Yếu tố nội tiết:
Những yếu tố nội tiết đề cập tại đây chủ yếu là nội tiết tố sinh dục Mặc dù các bệnh lý nội tiết khác (đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp trạng ) cũng có khả năng gây ra tình trạng sẩy thai [6][9] nhưng nay ít được đề cập tới do tỷ lệ gặp ít, bằng chứng về mối liên quan không rõ ràng, ngoại trừ những trường hợp bệnh nặng do ảnh hưởng tới toàn thân (nhiễm độc giáp trạng, xuất hiện kháng thể kháng giáp điển hình)
Yếu tố nội tiết sinh dục được ghi nhận liên quan nhiều đến sẩy thai là tình trạng thiểu năng hoàng thể [9][15] Sự phát triển không đầy đủ của các
Trang 12nang trứng có lẽ là do sự kích thích yếu của các nội tiết tố hướng sinh dục tuyến yên làm cho hoàng thể không cung cấp đủ progesteron, khiến nội mạc
tử cung không phát triển đầy đủ để giữ thai Các nguyên nhân thiểu năng hoàng thể có thể là: bất thường trục “Dưới đồi - Tuyến yên - Buồng trứng”
do thiếu nội tiết tố hướng sinh dục FSH, tăng tiết prolactin, LH Sự tăng cao nội tiết tố nam như testosteron, đặc biệt là dehydroepiandrosteron (DHEA) Các nội tiết tố nam tăng cao vừa tác động làm thoái triển hoàng thể, vừa tác động ức chế sự phát triển của nội mạc tử cung Biểu hiện của sự tăng cao nội tiết tố nam thường là chứng rậm lông, mụn trứng cá, thiểu kinh hay vô kinh [16]
Chẩn đoán tình trạng thiểu năng hoàng thể có thể dựa vào hai triệu chứng sau: Chu kỳ kinh ngắn hơn 25 ngày, theo dõi biểu đồ thân nhiệt: nhiệt độ tăng ít ở pha hoàng thể, dạng biểu đồ có hình thấp hay thời gian tăng nhiệt độ ngắn hơn 10 ngày, gợi ý thiểu năng hoàng tuyến
Nồng độ progesteron huyết thanh thấp, thường dưới 10ng/ml vào ngày kinh thứ 21 hay khi có thai [13] và mức thấp nhất để thai còn sống là 5,1ng/ml [3]
1.1.3.3.Yếu tố nhiễm khuẩn:
Một tình trạng viêm nhiễm dù tác nhân là vi khuẩn, siêu vi, ký sinh trùng đều có thể là nguyên nhân gây sẩy thai Viêm màng ối, thường là hậu quả của viêm nhiễm ngược dòng từ âm đạo hay cổ tử cung đi lên và là một nguyên nhân gây sẩy thai muộn trong 3 tháng giữa thai kỳ Tình trạng sốt cao trên 390C trong các nhiễm trùng cấp tính là yếu tố có thể gây dị dạng thai
và có hại cho thai [6]
Virus: nhiễm Herpes Simplex virus làm gia tăng nguy cơ sẩy thai Human Papilloma virus được tìm thấy ở mô nhau thai bị sẩy nhiều hơn so với các trường hợp sanh đủ tháng [6]
Vi khuẩn: tác nhân thường hay phối hợp với sẩy thai là Mycoplasma Hominis, Ureaplasma Urealyticum [6]
Những tác nhân khác như Toxoplasma Gondii (một loại kí sinh trùng nội tế bào bắt buộc, có thể xâm nhập qua rau và tấn công vào thai), Listeria Monocytogenes, Chlamydia Trachomatis: chưa kết luận được có phải là
Trang 13nguyên nhân gây ra sẩy thai hay không
Các yếu tố khác:
1.1.3.4.Yếu tố miễn dịch:
Nghiên cứu miễn dịch học về quá trình mang thai đã chỉ ra rằng hoạt động của hệ thống miễn dịch ở phụ nữ mang thai là quá trình hoạt động phức tạp, thay đổi theo từng giai đoạn của thai kỳ Người ta nhận thấy rằng trong quá trình thai nghén có sự biến đổi song hành của hai hệ thống:
Một là thay đổi hệ thống miễn dịch theo chiều hướng hỗ trợ, kích thích cho sự phát triển của tử cung, rau thai thuận lợi, cho trứng đã thụ tinh có điều kiện làm tổ và phát triển sau này Trong chiều hướng này có vai trò quan trọng của các bạch cầu đơn nhân và các tế bào lympho thông qua các cytokin mà chúng sản xuất ra
Hai là biến đổi của hệ thống miễn dịch người phụ nữ theo chiều hướng ức chế phản ứng thải loại giúp duy trì, tồn tại của thai trong tử cung như một mô ghép
Hiện nay, yếu tố tự miễn có liên quan nhiều và được đề cập nhiều nhất trong sẩy thai là kháng thể kháng phospholipid (Anti phospholipid antibodies – APA) Đặc điểm nổi bật của hội chứng này là rối loạn đông – chảy máu và kết quả sản khoa nặng nề là sẩy thai và tiền sản giật nặng, đồng thời về mặt xét nghiệm thấy có mặt các kháng thể kháng phospholipid trong máu Theo Cung Thị Thu Thủy và cộng sự (2012) nghiên cứu trên 303 bệnh nhân sẩy thai liên tiếp thì có 29,9% dương tính với một loại kháng thể kháng cardiolipin [17] Theo Lê Thị Anh Đào, Nguyễn Viết Tiến, Tạ Thành Văn (2014) thì có 17,54% bệnh nhân sẩy thai liên tiếp dương tính 1 lần thoáng qua và có 10,82% bệnh nhân dương tính thực sự - dương tính 2 lần sự kết hợp của aspirin và heparin được coi là tiêu chuẩn điều trị trong hội chứng này
Bệnh lý tự miễn: bất đồng nhóm máu hệ Rh, nhóm máu hệ ABO giữa
mẹ và con càng có thai những lần sau nguy cơ sẩy thai càng tăng cao
Bệnh lý tự miễn của thai phụ như lupus, viêm khớp dạng thấp, viêm đa
cơ, xơ cứng bì…
Bệnh lý toàn thân của thai phụ: bệnh tim mạch, cao huyết áp, bệnh thận, bệnh chuyển hoá: đái tháo đường, cường giáp, suy giáp đều có thể gây
Trang 14sẩy thai [6]
Tuổi thai phụ: nguy cơ sẩy thai tăng theo tuổi của người bệnh, đặc biệt là trên 34 tuổi
1.1.3.5.Bất thường nhiễm sắc thể thai phụ và chồng:
theo một nghiên cứu năm 2014 trên 151 phụ nữ và 94 đối tác đã có sẩy thai tái phát thì tần số bất thường nhiễm sắc thể của những phụ nữ có sẩy thai tái phát là 7,3%, trong đó có 4,7% với nhiễm sắc thể X khảm, và có tổng 2,1% đối tác của những phụ nữ có sẩy thai tái phát bất thường NST, trong đó có 1% là nhiễm sắc thể X khảm và 1% đảo đoạn nhiễm sắc thể
1.1.3.6.Môi trường:
tiếp xúc thường xuyên với các độc tố như chì, thuỷ ngân, ethylene oxide, dibromochloropropane hoặc tiếp xúc với nồng độ cao các chất gây ô nhiễm không khí, trong môi trường, trong công việc hàng ngày làm tăng nguy cơ sẩy thai [6][22]
1.1.3.7.Nghiện rượu, ma tuý, thuốc lá, caffeine, béo phì
Được ghi nhận có liên quan đến nguy cơ sẩy thai [6], [20]: chỉ một lượng rượu nhỏ cũng làm nguy cơ sẩy thai tăng lên đáng kể cho thai phụ [23] Hút thuốc thường xuyên hoặc hít khói thuốc lá nhiều làm tăng nguy cơ sẩy thai Đối với caffeine, chỉ khi nào dùng trên 300mg/ngày mới có nguy cơ sẩy thai Một nghiên cứu năm 2010 cho thấy phụ nữ có BMI trên hoặc bằng 25 đã
có một sự gia tăng đáng kể về sẩy thai so với nhóm BMI dưới 25 [24]
1.1.3.8.Thuốc sử dụng trong thai kỳ: một số thuốc có thể gây độc cho thai và làm chết thai
1.1.3.9.Hoạt động thể lực:
Vừa phải không ảnh hưởng đến tiên lượng thai kỳ trên phụ nữ khoẻ mạnh Tuy nhiên các hoạt động thể lực với cường độ cao như chạy bộ, aerobic có thể ảnh hưởng tới thai kỳ do sự dịch chuyển một phần lưu lượng máu từ tử cung đến các cơ ngoại biên [6]
Trang 15trong thời kỳ mang thai là một yếu tốt nguy cơ gây sẩy thai [25]
Nồng độ kim loại nặng và vi chất dinh dưỡng: tăng nồng độ kim loại nặng (cadmium, chì) trong huyết thanh và giảm vi chấp dinh dưỡng cần thiết (kẽm, đồng, vitamin E) góp phần làm sẩy thai liên tiếp [26]
1.1.3.12.Nguyên nhân do chồng
Đảo đoạn nhiễm sắc thể có thể gây sẩy thai Một nghiên cứu 2012 với
136 cặp vợ chồng đang mang thai có sẩy thai liên tiếp, trong đó các ông chồng đều bị giãn tĩnh mạch thừng tinh Các cặp vợ chồng được chia làm 2 nhóm, nhóm 1 là cặp vợ chồng mà những ông chồng đã được mổ giãn tĩnh mạch thừng tinh, nhóm còn lại không can thiệp gì Kết quả chỉ ra rằng ở nhóm giãn tĩnh mạch thừng tinh được phẫu thuật có tỷ lệ sẩy thai thấp hơn so với nhóm còn lại một cách đáng kể [27]
1.1.3.13.Nguyên nhân do thai
Nguyên nhân thường gặp nhất của sẩy thai là rối loạn nhiễm sắc thể Phân tích nhiễm sắc thể của thai sẩy cho thấy ít nhất 50% các trường hợp là bất thường nhiễm sắc thể
Một nghiên cứu năm 2010 về nguyên nhân sẩy thai liên tiếp ở phụ nữ trên 35 tuổi cho thấy ở những bệnh nhân lớn tuổi có sẩy thai liên tiếp thì bất thường nhiễm sắc thể chiếm phần lớn cho các trường hợp sẩy thai, các nguyên nhân khác chỉ chiếm 20% trường hợp
Những bất thường về phát triển thai nhi được chia làm 2 loại:
+ Bất thường về số lượng nhiễm sắc thể gây nên các dị dạng ở thai + Số lượng nhiễm sắc thể bình thường: sẩy thai muộn hơn, vào khoảng tuần thứ 12, tăng đáng kể khi thai phụ trên hoặc bằng 35 tuổi Các nguyên nhân: đột biến gen, một số yếu tố của vợ hay của chồng
Những thai nhi bị nhiễm trùng, nhiễm độc
Những thai nhi được nuôi dưỡng kém: do bệnh lý viêm nhiễm, do bệnh lý bánh rau, dịch ối, chửa nhiều thai
Những thai nhi nhờ các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản
Những thai nhi trong chửa đa thai có tình trạng truyền máu cho nhau Bất đồng nhóm máu mẹ - con: yếu tố Rh âm của thai phụ 1.1.3.14.Nguyên nhân do phần phụ
Trang 16Bất thường bánh rau, dây rốn, ối
1.2 Cơ sở thực tiên
1.2.1.Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
1.2.1.1 Dọa sẩy thai
1.2.2.Các phương pháp khám bệnh và chẩn đoán
1.2.2.1.Chẩn đoán phân biệt
Trang 17Dọa sẩy thai có nhiều biểu hiện giống với những triệu chứng: Chửa ngoài tử cung thể giả sẩy, Chửa trứng, thai lưu, chính vì vậy cần có những chẩn đoán phân biệt chính xác để có những phác đồ điệu trị phù hợp
Bảng 1.1 Chẩn đoán phân biệt các triệu chứng: dọa sẩy thai, chửa
ngoài tử cung, chửa trứng, thai lưu Triệu
Tử cung, buồng trứng và cùng đồ đau
Tử cung
to hơn tuổi thai
Tử cung nhỏ hơn tuổi thai Xét nghiệm hCG (+) hCG (+) hCG(++) hCG(-)
1.2.2.2.Siêu âm
Siêu âm trong sản phụ khoa rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi điều trị sẩy thai Là phương pháp thăm dò không xâm nhập, sử dụng tiện lợi, đơn giản, giá thành hợp lý nên được áp dụng rộng rãi Có thể siêu âm đường bụng hoặc siêu âm đường âm đạo [14]
Siêu âm cho thấy thai phát triển bình thường:
Hình ảnh túi thai có thể thấy được ở tuổi thai 4 - 4,5 tuần tính theo ngày kinh cuối qua siêu âm đường âm đạo và tuần thứ 6 qua siêu âm đường bụng
Túi noãn hoàng thấy được ở tuổi thai 5 - 5,5 tuần, là một vòng tròn đều trống
âm, bờ mỏng, nằm ngoài buồng ối trong khoang ngoài thai
Phôi thai thấy rõ ở tuổi thai 6-6,5 tuần Hình ảnh phôi là âm vang đậm đặc, nằm trong buồng ối Khi phôi thai đo được 5mm nếu không có hoạt động của tim thai có n ghĩa là thai đã chết Phôi phát triển theo tuổi thai, lần lượt chúng ta
Trang 18có thể quan sát thấy: cực đầu, cực đuôi, mầm chi và cử động của phôi
Hình 1.3 Hình ảnh siêu âm thai nhi để thấy hiện tượng chảy máu
dọa sẩy thai
"Trứng trống”: chỉ có túi thai mà không có phôi thai do thai không phát triển ngay từ sớm hoặc có phát triển nhưng đã chết và phân huỷ
Túi thai ≥10mm khi SA qua đường âm đạo hoặc >20mm khi SA qua đường bụng mà không thấy túi noãn hoàng [32]
Túi thai ≥18mm khi SA qua đường ÂĐ hoặc >25mm khi SA qua đường bụng mà không thấy phôi thai
Túi noãn hoàng có hình dạng không tròn đều, bờ dầy hoặc canxi hoá, kích thước quá lớn hoặc quá nhỏ đều là những dấu hiệu bất thường [33][34]
Có túi ối nhưng không có phôi thai
Túi thai móp méo hoặc có hình “giọt nước”
Lớp rụng kém phát triển: mỏng và phản âm không mạnh
Xuất huyết quanh túi thai, bóc tách bánh rau >50% Tuổi thai càng nhỏ khả năng sẩy sẽ càng cao [35][36][37]
Túi ối lớn theo công thức: Kích thước túi ối - Chiều dài đầu mông > 8mm cũng thường gặp ở những thai ngừng phát triển
Thiểu ối sớm: túi ối nhỏ so với phôi thai
Túi thai nằm thấp trong buồng tử cung
Thai ngừng phát triển (thai chết): nếu có phôi thai nhưng không có hoạt động của tim thai nhi
Trang 19Định lượng βhCG
βhCG được chế tiết chủ yếu từ các tế bào lá nuôi nên hàm lượng của nó phản ánh chức năng hoạt động của lá nuôi trong giai đoạn sớm của thai kỳ Theo Nguyễn Việt Hùng (1999), định lượng βhCG có giá trị trong chẩn đoán
và theo dõi sự phát triển của thai, nó có độ nhạy và độ đặc hiệu cao
Theo Phan Thị Minh Đức (2001) βhCG có thể xuất hiện trong máu và nước tiểu chỉ 8 đến 9 ngày sau thụ tinh, khi các dấu hiệu lâm sàng chưa xuất hiện Bảng 1.2 Nồng độ của βhCG trong thai nghén bình thường: [31] Tuổi thai tính từ kinh cuối cùng Nồng độ βhCG huyết thanh
Thời gian tăng gấp đôi trong thai nghén bình thường:
Thai phát triển bình thường sau 48 giờ nồng độ βhCG tăng từ 1,4 đến 2 lần so với nồng độ lúc ban đầu nghĩa là ≥66% Nếu tăng quá cao hoặc quá thấp hoặc không tăng là biểu hiện của một thai nghén không bình thường Theo Jouppila P (2006) kết hợp giữa siêu âm và định lượng βhCG là phương pháp tốt nhất theo dõi sự phát triển của thai Nếu siêu âm có hình ảnh thai tiếp tục phát triển, βhCGtăng thì được coi là tiên lượng tốt Nếu βhCG giảm, qua siêu âm thai không phát triển nữa thì tiên lượng xấu [39]
- Thăm dò tế bào nội tiết âm đạo
Niêm mạc âm đạo bao gồm nhiều lớp tế bào:
Lớp C1: là lớp tế bào đáy sâu
Lớp C2: là lớp tế bào đáy nông
Lớp C3: là lớp tế bào giữa
Lớp C4: là lớp tế bào bề mặt
Hai chỉ số phản ánh hoạt động của estrogen là: chỉ số nhân đông (IP) và
Trang 20chỉ số ái toan (IA)
Chỉ số IA: được tính bằng tỷ lệ % của những tế bào ưa acid trong 300 tế bào các loại biểu mô âm đạo
Chỉ số IP: Tỷ lệ % của những tế bào có nhân đông trong 300 tế bào các loại biểu mô âm đạo
Định lượng nội tiết tố Progesteron và Estrogen trong huyết thanh
Mục đích để xác định lượng hormon sinh dục nữ trong cơ thể Nếu nồng độ progesteron và estrogen thấp có thể nghĩ tới khả năng thiểu năng hoàng thể thai nghén
Nguồn gốc progesteron và estrogen: Khi thai được 5-6 tuần, progesteron và estrogen có nguồn gốc chủ yếu từ hoàng thể Trong thời gian
từ 7-12 tuần, rau thai bắt đầu hoạt động chế tiết progesteron và estrogen, đảm nhận dần vai trò của rau thai trong cơ thể Sau 12 tuần, rau là nguồn sản xuất chính của progesteron và estrogen trong thời kỳ thai nghén cho đến lúc sinh Nồng độ của Progesteron: Ở phụ nữ không có thai, trong giai đoạn nang noãn, nồng độ Progesteron <1ng/ml Khi quá trình thụ thai xảy ra, progesteron tăng dần từ 1-2ng/ml kể từ ngày phóng noãn và nhanh chóng đạt tới nồngđộ 10- 35ng/ml sau 7 ngày Hàm lượng này giữ ổn định trong vòng
10 tuần đầu của thai nghén Sau 10 tuần đầu, hàm lượng của progesteron tiếp tục tăng đến khi thai đủ tháng, đạt nồng độ cực đại 100-300ng/ml
Hình 1.4 Nồng độ progesterone trong quá trình mang thai
Trang 21Trong giai đoạn thứ 2 của chu kỳ kinh nguyệt, các phụ nữ có hàm lượng progesteron huyết thanh thấp hoặc chỉ kéo dài trong một thời gian ngắn (<12 ngày) thể hiện một tình trạng suy yếu hoàng thể thường dẫn đến vô sinh
Trong 3 tháng đầu thai kỳ, nồng độ progesteron thấp phản ánh một tình trạng thai nghén không được hoàn hảo 80% sẽ có khả năng sẩy thai khi nồng độ progesteron <10ng/ml
Trong các trường hợp thai lạc chỗ, nồng độ progesteron thường thấp
Trong thai trứng, hàm lượng progesteron tăng rất cao so với thai nghén bình thường, đặc biệt là ở giai đoạn từ tuần thứ 10-20 của thai nghén Nếu nồng độ của hCG>320.000UI/l sau 14 tuần chậm kinh kết hợp với một nồng độ progesteron tăng bất thường có thể chẩn đoán một cách xác định đó là thai trứng
Nồng độ progesteron cũng gia tăng gấp 2 lần trong các trường hợp bất đồng miễn dịch Rh giữa mẹ và thai nhi, nguyên do có lẽ là do sự gia tăng thể tích của rau thai một cách bất thường
Nồng độ của estrogen: Bình thường nồng độ estradiol trong huyết thanh ở giai đoạn hoàng thể là 28 microgam/100ml Vào tuần thứ 36-38 của thai kỳ có thẻ đạt tới 92microgam/ 100ml [33]
Định lượng nội tiết tố progesteron và estrogen là phương pháp tốt nhưng giá thành cao nên ít được áp dụng ở nước ta
Các xét nghiệm tìm kháng thể kháng phospholipid
Chẩn đoán hội chứng kháng phospholipid trong phòng xét nghiệm đòi hỏi sử dụng cả xét nghiệm đông máu ở pha lỏng (phát hiện kháng thể LA) và ELISA ở pha rắn (phát hiện kháng thể kháng cardiolipin aCL)
Xét nghiệm tìm kháng thể lupus anticoagulant (LA): lấy máu tĩnh mạch của bệnh nhân xử lý bằng test LA screening và LA confirm để phát hiện định tính sự tồn tại của kháng thể này trong máu Kết quả của xét nghiệm là dương tính hoặc âm tính với kháng thể LA
Xét nghiệm định lượng kháng thể kháng cardiolipin aCL: cũng lấy máu xét n ghiệm định lượng IgM và IgG của aCL theo phương pháp thử ELISA kết quả là dương tính khi lớn hơn 9UI/L
Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội chứng kháng phospholipid năm
2006, các xét nghiệm tìm kháng thể này nếu dương tính phải tiến hành 2 lần
Trang 22cách nhau ít nhất 12 tuần [40]
Theo Bick RL, thời điểm làm xét nghiệm tìm kháng thể là rất quan trọng Nên tiến hành tìm kháng thể kháng phospholipid trong khi đang có tình trạng đông máu Kháng thể kháng phospholipid có thể tồn tại sau các đợt tắc mạch do hoạt động của các tế bào nội mạch, hoặc sự xuất hiện của các kháng nguyên kín [41] Chính vì vậy, có thể thử kháng thể này sau 6 tuần hoặc 3 tháng kể từ khi có hiện tượng tắc mạch hoặc các biến chứng sản khoa Nhiễm sắc đồ
Đối với những trường hợp sẩy thai liên tiếp nghi ngờ do rối loạn nhiễm sắc thể, lấy chất sẩy làm xét nghiệm hoặc làm xét nghiệm nhiễm sắc đồ cho
- Điều trị theo triệu chứng: đây là phương pháp điều trị phổ biến và là phương pháp điều trị đầu tiên khi gặp hiện tượng dọa sẩy thai sớm Thế nhưng phương pháp điều trị này chưa xử lý được tận gốc của triệu chứng dọa sẩy thai sớm, chính vì vậy vẫn có thể dẫn đến sẩy thai
* Điều trị theo nguyên nhân
Điều trị rối loạn nội tiết:
Điều trị rối loạn nội tiết như thiếu hụt estrogen, progesteron trong thiểu năng hoàng thể, thiểu năng giáp trạng, cường giáp trạng Điều trị sớm
từ khi có thai đến khi vượt thời kỳ thai hay bị sẩy, qua 12 tuần đầu [8]
Điều trị theo đặc điểm giải phẫu cơ thể mẹ
Trang 23Đánh giá nhanh thể trạng chung, các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết
áp, nhịp thở Nghe tim phổi
Nếu có dấu hiệu choáng hoặc chảy máu nhiều phải xử trí
ngay Tư vấn, giải thích rõ cách xử trí tùy theo tình huống cụ thể
Xử trí cụ thể
Tuyến xã:
- Nằm nghỉ, ăn nhẹ, chống táo bón
- Tư vấn cho người bệnh và gia đình những tiến triển có thể xảy ra
- Nếu sau khi nghỉ ngơi, các triệu chứng không đỡ phải chuyển lên tuyến trên
- Thuốc giảm co: spasmaverin 40 mg uống 02 viên x 2 lần/ngày
Tuyến huyện:Điều trị như tuyến xã
- Cố gắng tìm nguyên nhân để điều trị, nếu sẩy thai liên tiếp chuyển tuyến tỉnh
- Nếu không muốn giữ thai thì chấm dứt thai nghén.dẫn tới xuất huyết trong quá trình mang thai, khi sinh và sau sinh [28]
10.000IU, progesteron 20mg tiêm bắp trong 2 tuần, sau đó tiêm hCG 5.000, progesteron 10mg cho tới tuần thứ 14 Nhóm chứng có 49 BN được tiêm lần đầu tiên hCG 2.000 IU, progesteon 10mg, những ngày sau cũng tiêm như vậy
và cũng tiêm cho đến khi thai 14 tuần Kết quả: tỷ lệ thành công ở nhóm nghiên cứu là 91,38% cao hơn nhóm chứng 75,51%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05
1.1.9 Công tác tư vấn:
* Khái niệm giáo dục sức khỏe
Giáo dục sức khỏe (GDSK) là quá trình tác động có mục đích, kế hoạch đến suy nghĩ, tình cảm của con người nhằm nâng cao kiến thức, thay đổi thái độ và thực hành hành vi lành mạnh để bảo vệ và nâng cao sức khỏe