Bài giảng Chức năng thận và Triệu chứng thận niệu

Bài giảng Chức năng thận và Triệu chứng thận niệu có nội dung trình bày về chức năng thận; sinh lý thận; khảo sát chức năng lọc của thận; độ lọc cầu thận ước đoán; chức năng ống thận mô kẽ; khảo sát chức năng ống thận mô kẽ; tổng PT nước tiểu; phân tích nước tiểu vi thể;... Mời các bạn cùng tham khảo chi tiết nội dung bài giảng!

LỚP HÈ

CHỨC NĂNG THẬN& Triệu chứng thận niệu

CHỨC NĂNG THẬN( cầu thận- ống thận-mô kẽ)1+ Điều hoà CÂN BẰNG nội mô : duy trì thể tích tuần hoàn hữu hiệu

+ Duy trì cân bằng các chất điện giải

+Thăng bằng kềm toan

2- Bài tiết các sản phẩm chuyển hoá đặc

biệt sp chuyển hoá Protein(chứa gốc Nitơ)3- Điều hoà nội tiết:

+ Hệ RAA- ADH : ĐH HA, thể tích TH

+ Tiết EPO(Erythropoeitin) : tạo máu

+ điều hoà Ca-Phospho-PTH-Xương

SINH LÝ THẬN

­Màng l c c u th n có 3 l p:  ọ ầ ậ ớ

TB n i mô mao m ch,màng  ộ ạ

n n và t  bào chân gi  ( l  l c  ề ế ả ỗ ọ 70­75 Ao ) 

CHỨC NĂNG THẬN-Cầu thận: Lọc các chất = cho phép các thành

phần HT dưới 70.000Da qua CT

-Ống thận : tái hấp thu-bài tiết để CÂN BẰNG +V th hữu hiệu

+ ion máu và kềm toan

KH O SÁT CH C NĂNG L C C A TH NẢ Ứ Ọ Ủ Ậ

­Đo m c l c c u th n : s  ml dich l c qua c u ứ ọ ầ ậ ố ọ ầ

th n/ phútậ

­M c l c c u th n ứ ọ ầ ậ ước đoán = H  s  thanh th i ệ ố ả

m t ch t = s  ml /ph d ch l c qua c u th n th i ộ ấ ố ị ọ ầ ậ ả

s ch ch t đóạ ấ

­ Các ch t tho  DÙNG Đ  ĐO th a đi u ki n:ấ ả Ể ỏ ề ệ

Kh«ng bÞ chuyÓn ho¸ trong c¬ thÓ

§­îc läc dÔ dµng qua cÇu th©n

Kh«ng bÞ èng th©n t¸i hÊp thu hay bµi tiÕt.Các ch t nh  ấ ư Inulin, maniton, natri thiosulphat

• Clearance chất phóng xạ: Iod 125 Iothalamate,

Technitium 99m DTPA, Cr 51 EDTA

• Clearance Creatinin 24 giờ > GFR > Clearance urê

24 giờ

• Estimated Clearance Creatinin (eClcr): ước đoán

theo công thức Cockcroft-Gault

• Estimated GRF (eGFR): Ước đoán GFR theo công

thức MDRD, CKD-EPI

- Lâm sàng dùng Creatinin nội sinh :

- Cockcroft Gault 

      ĐTL creatinine (ml/ph) =  ( 140 ­tuổi)x Cân nặng (Kg)

       72 x creHT( mg%)       Nếu là nữ, nhân với 0,85 

 DTD= (cân nặng x chiều cao/3600) 1/2

     ĐTLcréatinine (ml/ph/1,73m2 da)= ĐTLcréatinine x 1,73         DTD

Cockcroft ­ Gault (1975)

BẤT LỢI KHI DÙNG CREATININE

Creatinin máu không ổn định Tổn thương thận cấp

Các yếu tố khác biệt với dân số

GFR cao hơn Sai số trong đo lường Scr và GFR

Liên quan đến xét nghiệm Creatinin Ảnh hưởng đến phân tích quang phổ (bilirubin, thuốc…)

Ảnh hưởng hóa học (Glucose, ketones, bilirubin, thuốc…)

DÙNG CYSTATIN C

• Sản xuất từ tế bào trong cơ thể ở mức hằng định

• Không phụ thuộc khối lượng cơ

• Chỉ được lọc qua cầu thận

• Không được bài tiết bởi ống thận

• Được hấp thu hoàn toàn bởi ống thận và chuyển hóa hoàn toàn

ƯU ĐIỂM CYSTATIN C

Đối tượng Lí do Trẻ em, người già, nhược

cơ

Khối lượng cơ thấp

Đái tháo đường Phát hiện sớm suy thận

Xơ gan Chuyển hóa creatinin tại gan kém

Điều trị độc tế bào Phát hiện sớm biến chứng suy thận

do Cisplastin

• Yếu tố ảnh hưởng tới nồng độ urê trong máu 

như: chế độ ăn nhiều protein, s ốt, chảy máu đư ờng tiêu hoá, nhi m trựng ễ

• Urê máu r t ít độc, nhưng các hợp chất  ấ ch a  ứ

Cân b ng đi n gi i – pH máu ằ ệ ả

­ Đi n gi i : .Na , Kali, Canci, Phospho, Cl,  ệ ả

CHỨC NĂNG Ống thận mô kẽ

- Giải phẩu : ống lượn gần, quai Henle ống lượn xa và ống góp, mạch máu, tế bào gian mô…

- Sinh lý:

+ cô đặc nước tiểu ( hấp thu Na+ và nước)

+ Thải K+, cân bằng kềm toan

+ tái hấp thu các chất có lợi : aa, glu, vitamin + Sx Erythropoietin

+ tham gia Ca-Phos- PTH- CH Xương

+ hệ RAA-ADH

KHẢO SÁT CHỨC NĂNG OTMK

- Đo độ thẩm thấu nước tiểu sáng sớm:

BT :800 30mOsm/kg H2O

Nếu 600mOsm/kg H2O: bt

Nếu<600mOsm/kg H2O : giảm khả năng cô đặc NT

- Đo hệ số thanh thải nước tự do

CÁC XẫT NGHIỆM KHẢO SÁT NƯỚC TIỂU

1ưTính chất vật lý của nước tiểu:

+ Thể tích nước tiểu:

- Đa niệu: khi số lượng nước tiểu >2000ml/24giờ.

- Thiểu niệu: khi số lượng nước tiểu

- Nước tiểu có màu nâu đỏ đến nâu: đái ra

hemoglobin; đái ra myoglobin; đái ra porphyrin.

TỔNG PHÂN TÍCH NƯỚC TIỂU

2- TỔNG PT NƯỚC TIỂU:

- Màu sắc

- Tỷ trọng nước tiểu

• Tỷ trọng bình thường 1,003-1,035 (đo 1 lần đi tiểu)

• Nước tiểu bị pha loãng( nhược trương), tỉ trọng 1,003- 1,007

• Nước tiểu đậm đặc( ưu trương), tỉ trọng 1,020- 1,035

• Nước tiểu đẳng trương có tỉ trọng 1,010- 1,020

• Khi dùng que thử nước tiểu sử dụng

tétrabromophénol que sẽ đổi màu từ vàng đến xanh lá đậm: vết – 4+

Vết tương ứng với đạm 150-300mg/l, và 4+

tương ứng với 2g/l

- Đường niệu : không có glucose

- Thể ceton niệu :Bình thường không có ceton

ceton niệu gặp trong đái tháo đường có nhiễm ceton, nhịn đói lâu ngày, khẩu phần ăn nhiều

mỡ.

- Máu và/ hoặc Hb

- Máu: sự hiện diện hồng cầu trong nước tiểu

do tổn thương đường xuất tiết, thận Tiểu máu đại thể có thể thấy qua mắt thường màu sắc

nước tiểu đỏ, hồng, tiểu máu vi thể chỉ phát hiện khi ly tâm nước tiểu.

-Tiểu huyết sắc tố(Hb): nước tiểu có màu

đỏ, nâu hậu quả của sự tán huyết thường

Tắc nghẽn đường mật: tăng bilirubin,

không tăng urobilinogen trong nước tiểu

3- PHÂN TÍCH NƯỚC TIỂU VI THỂ( CẶN NIỆU)

- Tiểu máu đại thể khi hồng cầu >

30.000/ph (cặn addis)

- tế bào biểu mô đường tiểu Bình thường

< 3 tế bào bì trên quang trường 10

5 Tinh thể

- Tinh thể không có giá trị bệnh lý nếu chúng là những chất hiện diện bình thường trong nước tiểu( muối calcium, acide oxalique, acide urique hay urate)

4- Protein, Albumine niệu:

+ Protein niệu, Albumin niệu lấy ở 1 thời điểm thường giá trị hay thay đổi

+Định lượng Protein, Albumin nước tiểu lấy 24 giờ rất có giá trị trong chẩn đoán tiểu đạm

+Nếu lấy nước tiểu tại 1 thời điểm thì phải đo tỉ

lệ : protein niệu/ Creatine niệu hoặc Albumin niệu/ Creatinine niệu có giá trị gần tương

đương Protein, Albumin niệu 24 giờ

ni uệ

  24gi  ờ

(  mg/24 g)

5- Xạ hình thận :Tiªm 2-3mCi DTPA

(diethylene triamin penta acetic acid) g¾n víi 99Tcm vµo tÜnh m¹ch, , SPET, PET-

CTScan

6-Nội soi

7-Sinh thiết thận

1- Siờu õm

- là phương pháp chẩn đoán không xâm nhập, không có

biến chứng, có thể lặp lại nhiều lần, Siêu âm cho biết hình thái, kích thước thân, sự biến đổi nhu mô thân, giãn đài-bể thân, sỏi thân, hình thể bàng quang

- Bình thường kích thước thân trên siêu âm: dài 10-12cm, rộng 4-6cm, dày 3ư4cm, Nhu mô thân đều và rất ít cản

âm, đài-bể thân cản âm và không giãn Tỉ lệ nhu

mô/đài-bể thân (đo chiều dài thân/chiều dài đài-bể thân) là 1/2 Ranh giới giữa nhu mô và đài-bể thân rõ

- B nh th n m n ệ ậ ạ : kích thước thân nhỏ tương đối đều cả hai bên, nhu mô thân tăng cản âm làm ranh giới giữa nhu mô

và đài-bể thân không rõ.

- Sỏi ở đài bể thân, ni u qu n ệ ả : có hình tăng đậm âm ở vùng đài-bể thân, có bóng cản âm( búng l ng) ư ,hỡnh  nh  ả dón ư   n ứ ướ c 

- Nang thân : có giá trị để chẩn đoán , Nang thân là các khối Echo tr ng ố hình tròn, bờ mỏng…

- Cú th  phỏt hi n abces , vi m   th n … ể ệ ệ ở ậ

X quang bụng không sửa soạn

CHỤP

UIV ( CÓ DÙNG THUỐC CẢN

QUANG)

CHUP

CTSCANER

MRI

Sinh thiết thận

- lấy mẫu mô thận

- Đọc kết quả mô bệnh học qua

Kinh HV QT 40 MDHQ

Kính HV điện tử

Sinh thiết thận bằng

súng và kim Trucut

THẬN NỘI TIẾT

1-Tạo Erythropoeitin : tạo HC

Các Xét nghiệm khảo sát thiếu máu

2-Chuyển hoá Ca-Ph-PTH-xương

3- HỆ RAA-ADH

- Lâm sàng các biến chứng- hậu quả mất đạm

,máu , bạch cầu Giảm chức năng thận

*Lâm sàng bệnh cảnh nguyên nhân gây BCT

CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG CT

- TPTN TIỂU

- CẶN ADDIS

- ĐẠM NiỆU – ALBUMIN NiỆU

- PR/CR NiỆU – ALB/CR NiỆU

ni uệ

  24gi  ờ

(  mg/24 g)

khi hồng cầu > 5000/ph(cặn addis).

Hồng cầu sinh ra từ cầu thận luôn bị biến dạng

- Tiểu máu đại thể khi hồng cầu >

30.000/ph (cặn addis)

- tế bào biểu mô đường tiểu Bình thường

< 3 tế bào bì trên quang trường 10

- XN nhiễm : VGSV B, VGSV C, HIV,

GIANG MAI, KST

-Xét nghiệm miễn dịch như C3, C4, ANA, anti DsDNA, IgG, IgA, IgM , Interleukin, kháng thể kháng màng nền (anti-GBM) , kháng thể bào tương tế bào neutrophil (ANCA) …

• Chẩn đoán các hội chứng lâm sàng

• Chẩn đoán mô bệnh học

PHÂN TICH NƯỚC TiỂU

CẬN LÂM SÀNG TRONG CÁC

BỆNH LÝ THẬN

1-BỆNH THẬN MẠN (chronic kidney disease):

- Bất thường cấu trúc, chức năng thận kéo dài trên 3 tháng ,ảnh hưởng đến sức khỏe

- Suy chức năng thận mạn (chronic renal

insuffiency): Quá trình giảm chức năng thận

không triệu chứng lâm sàng

-Dấu hiệu tổn

thương thận

(≥1 dấu hiệu)

• Tiểu Albumin (Albumin niệu ≥ 30 mg/24 giờ hay Tỉ

số Albumin/creatinin niệu ≥ 30 mg/g (≥3 mg/mmol)

• Bất thường (BT) cặn lắng nước tiểu

• Rối loạn điện giải và các BT khác do tổn thương ống thận

Bệnh thận mạn -Chẩn đoán(+) : thời gian : 3 tháng .tiêu chuẩn

-Chẩn đoán các biến chứng do

Rối loạn cân bằng nội mô

Không đào thải được SPCH

RL điều hòa nội tiết : EPO,

Ca-Phos- PTH- Xương, RAA-ADH -Chẩn đoán nguyên nhân

-Chẩn đoán các yếu tố nguy cơ,

làm nặng

• CẬN LS CHẨN ĐOÁN CÁC BiẾN CHỨNG:

- Hội chứng uré máu cao: STM gđ nặng

.RL thần kinh - cơ

.RL nước -địện giải- kềm toan

.RL chuyên hoá Ca-P-PTH, xương

.RL tim mạch

.RL tiêu hoá

.RL huyết học

.RL nội tiết

.RL da, dinh dưỡng

- Chẩn đoán nguyên nhân : THA, ĐTĐ, bệnh CT.

- Chẩn đoán các yếu tố nguy cơ và tiến triển

bệnh

TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

1- Suy thận cấp (acute renal failure, ARF): suy giảm cấp tính ĐLCT trong vài giờ đến vài ngày và có khả năng hồi phục

2- Tổn thương thận cấp (acute kidney Injury, AKI): là h.chứng với nhiều mức độ trầm trọng thay đổi, diễn tiến qua nhiều giai đoạn, đặc trưng bằng giảm cấp tính ĐLCT (tăng BUN, créat HT trong vài giờ đến vài ngày) kèm / không kèm giảm V nước tiểu

Phân độ AKIN và RILFE

RIFLE CreHT VÀ GFR NƯỚC TIỂU R

CreHT tăng x 3

GFR giảm > 75%

CreHT > 4mg/dl và

Tăng cấp 0,5 mg/dl

< 0,3ml/kg/h

24 h or

Vô niệu

12 h

L (Lost) STC kéo dài > 4 tuầnE(ESR

D) Suy thận gđ cuối (> 3 tháng)

Acute Dialysis Quality Initiative 2004; AKIN (Acute Kidney Injury Network); KDIGO Guideline 2012

Hậu quả tổn thương thận cấp:

+ứ đọng sản phẩm chuyển hóa :

HC urê huyết tăng ( # BTM)

+rối loạn điều hoà dịch, V th,

Cận lâm sàng

- Ure , Creatinine huyết tương , ion đồ,

kềm toan máu, huyết đồ

- Xét nghiệm nước tiểu, độ thẩm thấu

nước tiểu, Na niệu

Ch t ch  đi m sinh h c m i­ Nephrocheck ấ ỉ ể ọ ớ

U/P : tỉ lệ nồng độ trong nước tiểu và trong huyết tương

FE: phân số lọc cầu thận

[ Nau / Nap]

/

FE =

(Creatininu / creatininp) x 100

Chẩn đoán hình ảnh

- Siêu âm : kích thước thận còn bảo tồn, phân biệt tủy vỏ rõ, có thể thận to phù

nề tuỷ sung huyết; Phát hiện các

nguyên nhân tắc nghẽn trong suy thận cấp sau thận

- X Quang hệ niệu : phát hiện sỏi

- CTScan, MRI: phát hiện tắc nghẽn do sỏi, ung thư

Ch n Đoán các y u t  nguy c  AKI ẩ ế ố ơ

Ch n Đoán các bi n  ẩ ế

ch ng ứ

• H i ch ng ure huy t cao:  ộ ứ ế 100 mg/dL

• Ứ ướ ứ ướ n c:   n c do gi  mu i nữ ố ước=> Phù ph i c p:   nổ ấ ứ ước và hôi ch ng ph i th n gây xu t huy t ph i, tăng tính th m thành  ứ ổ ậ ấ ế ổ ấ

m ch. Chú ý giai đo n ph c h i có đa ni u=> m t d ch ạ ạ ụ ồ ệ ấ ị

Ch n đoán Phân bi t AKI và CKD ẩ ệ

• D a vào m c creatinine n n c a bn tr c đó ự ứ ề ủ ướ

• Tr ng h p không bi t creatinine n n: ườ ợ ế ề

– Hình  nh h c: siêu âm, l u ý b nh th n đa nang,  ả ọ ư ệ ậ

ĐTĐ, đa u t y, b nh th n HIV) ủ ệ ậ

– Thi u máu đ ng s c đ ng bào (lo i tr  nn m t máu  ế ẳ ắ ẳ ạ ừ ấ

m n khác) ạ

– R i lo n chuy n hóa: c ng phó giao c m th  phát,  ố ạ ể ườ ả ứ tăng P, gi m Ca. (l u ý AKI giai đo n sau, kéo dài  ả ư ạ

cũng gây tăng P, gi m Ca) ả

• Có th  xn creatinine/ máu nhi u l n xem m c gia tăng ể ề ầ ứ

• Tr ng h p ban đ u không phân bi t đ c, đi u tr  nh   ườ ợ ầ ệ ượ ề ị ư AKI