CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI.TS.BS Lê Bửu Châu. Bộ môn Nhiễm- ĐHYD TP.HCM

Lê Bửu ChâuBộ môn Nhiễm- ĐHYD TP.HCM CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI... Chỉ điểm siêu vi HBV DNA HBeAg HBsAg Chỉ điểm tổn thương gan ALT AST Bilirubin Kháng thể Anti-HBc

TS.BS Lê Bửu Châu

Bộ môn Nhiễm- ĐHYD TP.HCM

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI

VIÊM GAN SIÊU VI B

1 Tình hình nhiễm HBV chung

2 Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV

3 Các dấu ấn huyết thanh của nhiễm HBV

4 Viêm gan siêu vi B cấp

5 Viêm gan siêu vi B mạn

Nhiễm HBV là vấn đề y tế toàn cầu, mặc dù đã

có VẮC XIN phòng ngừa an toàn và hiệu quả

1 Tình hình nhiễm HBV chung

Phân bố nhiễm HBV trên thế giới

Centers for Disease Control and Prevention CDC Health Information for International Travel 2010

Cao ≥ 8%

Trung bình 2  7%

Thấp < 2%

Ước tính số người hiện nhiễm HBV trên toàn cầu 257 triệu,

phần lớn ở Tây Thái Bình Dương và châu Phi (2015)

21 Triệu

Đông Địa Trung Hải

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ

Theo WHO, 2017: Toàn cầu có # 257 triệu người nhiễm HBV mạn và 884.400 người tử vong, phần lớn do xơ gan và HCC

- HBV lây qua đường máu, QHTD và mẹ - con

- Việt Nam nằm trong vùng dịch tễ lưu hành cao của nhiễm HBV (tỉ lệ nhiễm HBV > 8%), đường lây chủ yếu là từ mẹ - con

Tình hình nhiễm HBV

Vùng lưu hành

- Cao: chủ yếu mẹ-con

- Trung bình: chủ yếu tx gần kéo dài

- Thấp: chủ yếu tiếp xúc da-niêm mạc

ở thanh niên & người lớn như TCMT, QHTD

Lây cao nhất ở BN: HBeAg(+), HBV DNA cao: 70-90%

Một số lưu ý

- Nguồn dự trữ HBV chính là con người

- Nồng độ siêu vi:

- Cao nhất: máu

- Trung bình: tinh dịch, dịch âm đạo, nước bọt

- Thấp nhất: nước tiểu, phân, sữa mẹ

- Nước, thực phẩm không phải là phương tiện lây HBV

- Nước tiểu, nước mắt, mô hôi, phân: HBV hiện diện không thường xuyên với nồng độ thấp → chưa hẳn

Một số lưu ý

- HBV có thể sống sót 7 ngày bên ngoài cơ thể/ Trong khi HIV chỉ sống sót vài giờ bên ngoài cơ thể.

- Nguy cơ nhiễm HBV cao gấp 100 lần so với nguy

cơ lây nhiễm HIV, cao gấp 10 lần so với nguy cơ nhiễm HCV.

Nhiễm

5%-10% người nhiễm HBV

Suy gan

>30% người bị VGSV B mạn

Ung thư gan

Ghép gan

1 Torresi J, Locarnini Gastroenterology 2000 2.Fattovich G et al Hepatology 1995

2 DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN CỦA NHIỄM HBV

YẾU TỒ NGUY CƠ XƠ GAN/HCC Ở BN HBsAg(+)

• YẾU TỐ KHÁC

– Rượu, thuốc lá– Béo phì, Tiểu đường

McClune AC, et al Clin Liver Dis 2010;14:461-476.

Large surface antigen (L)

Genomic DNA

RNA primer

Siêu vi B (Hepatitis B virus = HBV)

Chỉ điểm siêu vi

HBV DNA HBeAg HBsAg

Chỉ điểm tổn thương gan

ALT AST Bilirubin

Kháng thể

Anti-HBc Anti-HBe Anti-HBs

Độ nặng của tổn thương gan

Bilirubin Albumin Thời gian Prothrombin

Các yếu tố cần thiết để chẩn đoán nhiễm HBV

Các yếu tố để chẩn đoán tổn thương gan

3 CÁC DẤU ẤN HUYẾT THANH CỦA NHIỄM HBV

• Hồi phục và/hoặc có miễn dịch

• Miễn dịch sau chích ngừa

Anti-HBe (HBeAb)

• virus không hoạt tính

• Khi đã biến mất HBeAg

Anti-HBc IgM

Đáp ứng hiện hành chống kháng nguyên c

Anti-HBc total (HBcAb total)

• Nhiễm HBV trong quá khứ

Keeffe EB, et al Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:87-106.

Keeffe EB, et al Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:936-962.

Lok AS, et al Hepatology 2007;45:507-539.

Dấu ấn Nhiễm HBV cấp Nhiễm HBV cấp hồi phục

Viêm gan B mạn

Nhiễm HBV không hoạt tính

HBeAg dương HBeAg âm

4 Viêm gan siêu vi B cấp

Chẩn đoán sơ bộ

1 Dịch tễ

- Tiền căn gia đình: có người thân bị VGSV

- Tiền căn cá nhân:

+ Quan hệ tình dục không bảo vệ + Dùng chung kim tiêm, thủ thuật xuyên qua

da, truyền máu

Từ 2 tuần - 6 tháng trước khi có triệu chứng đầu tiên.

Chẩn đoán sơ bộ

2 Lâm sàng

- Khoảng 70 - 80% bênh nhân không có triệu chứng

- Có thể có một hay nhiều triệu chứng:

+ Sốt (khi chưa vàng da)+ Mệt mỏi, uể oải

+ Rối loạn tiêu hóa: nôn ói, chán ăn, đau HSP+ Vàng mắt, vàng da, tiểu vàng

+ Gan to, đau

- Nếu nặng có thể gây suy gan cấp → bệnh não gan, xuất huyết da niêm, gan teo, tỉ lệ tử vong cao

Chẩn đoán sơ bộ

2 Cận lâm sàng

- AST và ALT tăng > 5 UNL (nam 35 U/L , nữ 25 U/L ).

- Anti-HBc IgM (+), HBsAg (±)

Trường hợp cần điều trị thuốc kháng virus

Entecavir hoặc Tenofovir (TDF, TAF) cho đến

khi mất HBsAg trong trường hợp:

4 Viêm gan siêu vi B mạn

HBeAg (+) HBeAg (-)

Phase 1 Phase 2 Phase 3 Phase 4 Phase 5

Nhiễm HBV mạn tính mạn tính VGSV B Nhiễm HBV mạn tính mạn tính VGSV B Nhiễm HBV đã ổn (Resolved) HBsAg Cao Trung bìnhCao/ Thấp Trung bình Âm

HBeAg Dương Dương Âm Âm Âm

HBV DNA >10 7 IU/mL 10 4 –10 7 IU/mL < 210 3 IU/mL* > 210 3 IU/mL <10 IU/mL ‡

ALT Bình thường Tăng Bình thường Tăng † Bình thường

Bệnh gan Không có/Rất ít Trung bình/Nặng Không Trung bình/Nặng Không §

Danh pháp

cũ Dung nạp MD Thải trừ MD HBeAg (+)

Người mang bất hoạt (Inactive carrier)

VGSV B mạn HBeAg (-)

HBsAg negative /anti-HBc positive

*HBV DNA levels can be between 2,000 and 20,000 IU/mL in some patients without signs of chronic hepatitis;

† Persisitently or intermittently, based on traditional ULN (~40 IU/L) ‡ cccDNA can frequently be detected in the liver;

§ Residual HCC risk only if cirrhosis has developed before HBsAg loss

1 MỤC ĐÍCH ĐIỀU TRỊ

• Ức chế lâu dài sự sao chép của HBV

• Cải thiện chất lượng sống, ngăn ngừa diễn tiến xơ gan, HCC

• Dự phòng lây truyền HBV cho cộng đồng bao gồm dự phòng lây truyền mẹ con

• Dự phòng đợt bùng phát VGSV B

- Không thể thải trừ hoàn toàn HBV (do vai trò cccDNA)

- Có thể tái hoạt virus ngay cả khi HBsAg đã âm sau nhiều năm

Mục tiêu và đáp ứng điều trị (NAs) theo thời gian

Mất

HBV-DNA

Có AntiHBs

Sốn

g còn

Chuyển đổi HBsAg

Cải thiện

mô học

antiHBe (+)

Mất HBeAg

Mất HBsAg

Điều trị (NAs)

Chuyển đổi HBeAg

• Lựa chọn ban đầu là các thuốc uống nucleot(s)ide analogues (NAs) Chỉ nên dùng các phác đồ có Peg-IFN đối với một số trường hợp đặc biệt

• Điều trị VGSV B mạn với NAs là điều trị lâu dài, có thể kéo dài suốt đời

• Tuân thủ điều trị

2 Nguyên tắc điều trị

3 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ

Dựa vào sự kết hợp 3 yếu tố: ALT, HBV DNA và mức độ

xơ hóa gan.

Đối với trường hợp không xơ gan

(1) Tổn thương tế bào gan

- AST, ALT > 2 lần ULN và/hoặc

- Xơ hóa gan F ≥ 2

(2) Vi rút đang tăng sinh

- HBV DNA ≥ 20.000 IU/mL (≥105 copies/mL) nếu HBeAg(+)

- HBV DNA ≥ 2.000 IU/mL (≥ 104 copies/mL) nếu HBeAg(-)

ĐÁNH GIÁ XƠ HÓA GAN TRONG VGSV B

Xơ hóa gan gồm 4 giai đoạn (F04

Xơ hóa đáng kể (significant fibrosis): F  2

Xơ hóa tiến triển (advanced fibrosis): F  3

Xơ gan (cirrhosis): F4

1 Đo độ đàn hồi gan (ví dụ Fibroscan)

F0-1 :không xơ hóa gan hoặc nhẹ< 7,0 KPa

F2 : xơ hóa trung bình (vừa) 7,0 - < 9,5 KPa F3 : xơ hóa nặng 9,5-<11KPa

Bệnh gan mất bù: điều trị càng sớm càng tốt

Chỉ định một số tình huống đặc biệt

+ Trên 30 tuổi với ALT > ULN kéo dài (ít nhất 3 lần

trong # 24 - 48 tuần) và HBV DNA > 20.000 IU/

ml, bất kể tình trạng HBeAg

+ Tiền sử gia đình có HCC hoặc xơ gan

+ Có các biểu hiện ngoài gan như viêm cầu thận,

viêm đa khớp, cryoglobulin máu, viêm đa nút động mạch

+ Tái phát sau khi ngưng điều trị thuốc kháng HBV

Chuẩn bị điều trị

- Tư vấn cho bn về các vấn đề sau:

+ Sự cần thiết, mục tiêu và hiệu quả điều trị với thuốc kháng HBV

+ Tầm quan trọng của tuân thủ điều trị

+ Các XN cần để chẩn đoán, theo dõi và đánh giá điều trị

+ Thời gian điều trị lâu dài, có thể suốt đời (đối với NAs)

+ Tác dụng không mong muốn của thuốc

+ Biến chứng HCC có thể xảy ra, kể cả trong quá trình điều trị kháng siêu vi, đặc biệt các trường hợp có xơ hóa gan F≥3

ccc DNA

RNA dependent polymerase

TB gan mới

4 THUỐC ĐIỀU TRỊ KHÁNG HBV

5 Điều trị VGSV B trên một số cơ địa đặc biệt

Đồng nhiễm HBV/HIV

Điều trị thuốc kháng HIV (ARV) với phác đồ có TDF hoặc

TAF, bất kể CD4 và giai đoạn LS nhiễm HIV

TDF có thể được sử dụng điều trị cho trẻ ≥ 3 tuổi đồng

nhiễm HIV/HBV

Đồng nhiễm HBV/HCV

Khởi động điều trị kháng HBV khi HBV DNA tăng hơn

10 lần hoặc HBV DNA > 1000 IU/ml nếu trước đó

chưa phát hiện hoặc không xác định được

- ARV bậc 1: TDF + 3TC/FTC +EFV

- Đợt bùng phát VGSV B: Tiếp tục ARV gồm

TDF+3TC

- Không tự ngưng ARV tránh bùng phát VGSV B

- ARV bậc 2: AZT + TDF + 3TC/FTC + LPV/r/ATV/r

Đợt bùng phát của VGSV B mạn

Lâm sàng: từ không triệu chứng đến biểu hiện VG cấp

Chẩn đoán: khi đột ngột tăng ALT> 3 lần mức tăng ban đầu hoặc > 5 lần ULN ở người bệnh có HBsAg(+) HBV DNA có thể không tăng

Đợt bùng phát có thể xảy ra tự phát hoặc khi có yếu tố thuận lợi:

- Điều trị với các thuốc ức chế miễn dịch hay hóa trị liệu

- Ngưng thuốc kháng HBV;

- Có bệnh đi kèm gây tổn thương gan và suy yếu hệ miễn dịch

Điều trị Dùng ngay thuốc kháng virus

Tiên lượng: có thể dẫn đến bệnh gan mất bù và tử vong

NGỘ NHẬN THƯỜNG MẮC TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN

(HBVDNA ÂM DO NGỪNG HOẠT TÍNH POLYMERASE, KHÔNG LIÊN QUAN VỚI MẤT HBsAg)

HBeAg (CÓ KHI HBeAg DƯƠNG KÉO DÀI DÙ HBV DNA ÂM)

(HCC VẪN XẢY RA DÙ MẤT HBsAg NHIỀU NĂM)

(cccDNA VẪN CÒN TRONG GAN DẠNG BẤT HOẠT)

HBsAg Dương

Lưu đồ tầm soát nhiễm HBV

Keeffe EB, et al Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:1315-1341.

VIÊM GAN SIÊU VI C

VIÊM GAN SIÊU VI B

1 Tình hình nhiễm HCV chung

2 Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HVV

3 Viêm gan siêu vi C cấp

4 Viêm gan siêu vi C mạn

GÁNH NẶNG VỀ VGSV C

 Vấn đề sức khỏe toàn cầu quan trọng, liên quan đến các biến chứng tại gan và ngoài gan

 2,4 triệu người nhiễm HCV ở Mỹ và hơn 1 triệu người nhiễm HCV ở Việt Nam

 Nguồn lây: IDU dùng chung kim, truyền máu, dụng cụ y tế

Đường lây HCV

Điều trị: giảm lây truyền- DỰ PHÒNG

Điều trị khỏi bệnh vẫn có thể tái nhiễm

Chẩn đoán VGVR C cấp

Giải thích xét nghiệm chẩn đoán VGSV C

Anti-HCV HCV RNA Giải thích

Dương Dương Nhiễm HCV cấp hoặc mạn

Dương Âm - Nhiễm HCV đã ổn

- Nhiễm HCV cấp có virus máu thấp

Âm Dương - Giai đoạn sớm của nhiễm HCV cấp

- Nhiễm HCV/cơ địa suy giảm miễn dịch

- HCV RNA dương tính giả

Âm Âm Không nhiễm HCV

Nên theo dõi HCV RNA ít nhất 12 tuần sau chẩn đoán để xác định khả năng thải trừ siêu vi tự nhiên

Nếu sau 12 tuần HCV RNA còn trên ngưỡng → điều trị bằng DAAs như VGSV C mạn

Chỉ định điều trị

Phác đồ điều trị viêm gan virus C mạn

trên người bệnh không xơ gan

Phân loại xơ gan theo Child-Pugh

Đồng nhiễm Viêm gan siêu vi C và HIV

- Điều trị tương tự như người HIV(-), ưu tiên dùng phác đồ có DAAs

- Điều trị ARV trước cho đến khi CD4 > 200 tế bào/

mm3 hoặc tải lượng HIV RNA <1000 cps/ml) thì bắt đầu điều trị VGSV C

- Không dùng phác đồ có ritonavir cho người bệnh chưa được điều trị ARV.

- Khi điều trị HIV và điều trị viêm gan virus C lưu ý tương tác thuốc giữa các thuốc DAAs và thuốc ARV

TƯƠNG TÁC THUỐC

(Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-BYT ngày tháng năm 2016 của Bộ

trưởng Bộ Y tế)

TƯƠNG TÁC THUỐC

Một số tương tác khi sử dụng với

Velpatasvir

Phòng ngừa VGSV C

- Phòng theo đường lây

- Chưa có vắc xin phòng ngừa

- Phát hiện và điều trị thuốc kháng virus, làm giảm nguồn dự trữ HCV, giảm lây cho người khác

- Khi điều trị cần lưu ý các nhiễm trùng hoặc

đồng nhiễm khác và vấn đề tương tác thuốc

75Cám ơn