BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE.THS NGUYỄN VĂN THƯỜNG Phó Giám đốc bệnh viện Xanh Pôn

CHU KỲ LÂY TRUYỀN• Muỗi Aedes hút máu ban ngày và thường hút máu nhiều nhất vào sáng sớm và chiều tối • Người bệnh nhiễm virus Dengue bị muỗi Aedes mang virus đốt • Muỗi đốt hút máu n

BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT

DENGUE

THS NGUYỄN VĂN THƯỜNGPhó Giám đốc bệnh viện Xanh Pôn

ĐẠI CƯƠNG

• SXH Dengue là bệnh TN do vi rút Dengue gây nên

• 4 týp huyết thanh: DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4

• Vi rút truyền từ người bệnh sang người lành do muỗi đốt

Muỗi Aedes aegypti là côn trùng trung gian truyền bệnh

• Bệnh xảy ra quanh năm, tăng vào mùa mưa

• Bệnh gặp ở cả trẻ em và người lớn

• Đặc điểm là sốt, xuất huyết và thoát huyết tương, có thể dẫn

đến sốc giảm thể tích tuần hoàn, RLĐM, suy tạng, tử vong

TÌNH HÌNH SXH TẠI VIỆT NAM

TÌNH HÌNH SXH TẠI VIỆT NAM

Các typ virus Dengue ở Việt Nam 1991-2008

SỰ LÂY TRUYỀN SD/SXHD

• Dengue thuộc giống Flavivirus và thuộc họ Flaviviridae

• ARN sợi đơn, 4 types huyết thanh: D1, D2, D3 và D4;

• Vector: Vi rút dengue lây truyền từ người sang người do muỗi

truyền, chủ yếu là muỗi Aedes aegypti; ngoài ra còn có Aedes.Albopictus và những loài khác;

• Vật chủ: Linh trưởng và người nhưng người là vật chủ chính.

• Sinh sản tại các dụng cụ chứa nước như vật chứa nước ăn, trồng cây

cảnh, vật chứa nước mưa, lốp xe,…

• Hoạt động ban ngày, cả trong nhà và ngoài trời, không bay xa, chủ

yếu trong vòng 100m Dengue gây nhiễm sang người và một số loài động vật

MUỖI AEDES & SỰ LÂY TRUYỀN

CHU KỲ LÂY TRUYỀN

• Muỗi Aedes hút máu ban ngày và thường hút máu nhiều

nhất vào sáng sớm và chiều tối

• Người bệnh nhiễm virus Dengue bị muỗi Aedes mang

virus đốt

• Muỗi đốt hút máu người bệnh ở pha nhiễm virut huyết

– Giai đoạn ủ bệnh ở muỗi kéo dài 8 - 10 ngày

– Giai đoạn ủ bệnh ở người kéo dài 3 - 14 ngày (trung bình 4 - 7 ngày)

• Muỗi có khả năng truyền trực tiếp virus sang thế hệ kế

tiếp

NHIỄM DENGUE TIÊN PHÁT

IgM ELISA

IgG ELISA

NHIỄM DENGUE THỨ PHÁT

Previous IgG

IgM IgA

Thời kỳ ủ bệnh TK phát bệnh Hồi phục

Sốt

Intrinsic

IgA ELISA IgG Capture

Ngày của bệnh

Nhiễm virus máu

SINH BỆNH HỌC SXH DENGUE

Thuyết tăng cường miễn dịch phụ thuộc kháng thể

Giải thích tại sao nhiễm Dengue thứ phát và nhiễm Dengue ở trẻ

sơ sinh lại nặng

Kháng thể từ lần nhiễm nguyên phát

Virus nhân lên nhanh và nhiều

Cytokin và các chất trung gian hóa học

Thoát huyết tương Tạo điều kiện cho các virus khác typ dễ dàng xâm nhập vào tế bào

Thừa dịch Mất dịch

CÁC GIAI ĐOẠN CỦA SXHD

CÁC GIAI ĐOẠN CỦA SXHD

1 GIAI ĐOẠN SỐT

Lâm sàng

– Sốt cao đột ngột, liên tục kéo dài 2-7 ngày

– Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.

– Da xung huyết.

– Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.

– Nghiệm pháp dây thắt dương tính.

– Thường có chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam

Cận lâm sàng

– Hematocrit bình thường

– Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm

– Số lượng bạch cầu thường giảm

CÁC DẤU HIỆU CẢNH BÁO

GIAI ĐOẠN NGUY HIỂM

Lâm sàng:

• Thường vào ngày thứ 3-7

• Nhiệt độ bắt đầu giảm xuống còn 37.5-38oC

• Tăng tính thấm thành mạch xuất hiện đồng thời với

tăng haematocrit Thời gian thoát huyết tương có ý nghĩa lâm sàng thường kéo dài 24–48 giờ

• Sau khi bạch cầu giảm, số lượng tiểu cầu bắt đầu giảm

thấp và thường xảy ra trước khi thoát huyết tương (có thể phát hiện bằng siêu âm )

• Mức độ tăng Hct so với giá trị nền tỷ lệ với mức độ

thoát huyết tương

2 GIAI ĐOẠN NGUY HIỂM (Tiếp)

• Những bệnh nhân sau khi hết sốt, không có biến chứng: Dengue

2 GIAI ĐOẠN NGUY HIỂM (Tiếp)

• Biểu hiện sốc:

– Mạch nhanh, nhỏ, khó bắt

– Huyết áp hạ ( HATT < 90 mmHg hoặc giảm 30 mmHg so với

HA nền ), hoặc kẹt ( HATT – HATTr ≤ 20 mmHg )

– Lạnh chi, nổi vân tím

– Thiểu niệu : lượng nước tiểu < 20 ml/h, trẻ nhỏ dưới 0,5 ml/kg/h

2 GIAI ĐOẠN NGUY HIỂM (Tiếp)

• Biểu hiện xuất huyết:

– Xuất huyết trên da:

• XH dạng đầu đinh ghim trên nền da xung huyết

• Bầm tím nơi tiêm, lấy máu

– Xuất huyết niêm mạc: Chảy máu cam, chảy máu chân răng, rối loạn kinh nguyệt

– Xuất huyết nội tạng:

• Xuất huyết đường tiêu hoá

• Xuất huyết não

• Chảy máu phổi

• Chảy máu trong cơ

2 GIAI ĐOẠN NGUY HIỂM (Tiếp)

Các biểu hiện lâm sàng khác:

• Rối loạn chức năng gan

• Rối loạn tri giác

• Suy hô hấp

• Rối loạn nhịp tim

2 GIAI ĐOẠN NGUY HIỂM (Tiếp)

Cận lâm sàng

• Công thức máu: cần làm hàng ngày

– BC giảm sớm từ những ngày đầu, hồi phục vào ngày thứ 6

– TC: Giảm nặng vào giai đoạn nguy hiểm

– Hct : tăng khi có thoát huyết tương

2 GIAI ĐOẠN NGUY HIỂM (Tiếp)

Cận lâm sàng (tiếp)

• AST/ALT: Thường tăng, khi > 1000 mmol/l thì

nặng

• Sinh hoá máu: ĐGĐ, Glucose, ure, creatinin

• PT, các yếu tố đông máu: để đánh giá RLĐM

• Khí máu: khi có sốc và suy hô hấp

• Cấy máu : khi có nguy cơ bội nhiễm

• Siêu âm, Xquang phổi, Điện tâm đồ

3 GIAI ĐOẠN HỒI PHỤC (Tiếp)

• Hết sốt

• Sau giai đoạn nguy hiểm 24-48 giờ, dịch được hấp thu dần vào lòng

mạch trong vòng 48-72 giờ

• Toàn trạng tốt lên, bệnh nhân thèm ăn, các triệu chứng tiêu hóa giảm

xuống, huyết động ổn định và tiểu được

• Trong giai đoạn này, nhịp tim có thể chậm và có một số thay đổi trên

điện tâm đồ

Sốt và có 2 trong các dấu hiệu sau:

 Buồn nôn, nôn, chán ăn

Xét nghiệm xác định virus Dengue

Xét nghiệm huyết thanh

– Xét nghiệm nhanh ( rapid test )

• Tìm kháng nguyên NS1: từ ngày thứ 1 - 4

• Tìm kháng thể IgM từ ngày thứ 5 trở đi ( nên làm 2 lần cách nhau 1 tuần)

– ELISA:

• Tìm KT IgM và IgG, tốt nhất là nên định lượng

• Nên lấy máu từ ngày thứ 5 kể từ khi sốt

• Chỉ thực hiện được ở đơn vị có máy ELISA, có thể xác định được nhiễm dengue thứ phát hoặc tiên phát

Chẩn đoán sơ bộ ca nhiễm Dengue

• Sống hoặc có đi tới vùng dịch tễ Dengue

• Sốt và có kèm 2 trong các biểu hiện sau:

– Chán ăn và buồn nôn

– Đau đầu, đau người, đau sau hốc mắt

– Xung huyết da

– Nghiệm pháp dây thắt dương tính

– Giảm bạch cầu

– Có 1 trong các dấu hiệu cảnh báo

Chỉ chẩn đoán SXH Dengue sau khi loại trừ các nguyên nhân gây sốt cấp tính khác

Điều trị

• Không có thuốc điều trị đặc hiệu

• Dựa trên diễn biến lâm sàng và biến chứng để điều trị hỗ trợ thích

hợp

XỬ TRÍ CA BỆNH

Bước I: đánh giá chung

– Bệnh sử, triệu chứng, tiền sử bản thân và gia đình

– Khám thực thể, bao gồm cả đánh giá tinh thần

– XN thường quy và XN chẩn đoán Dengue

Bước II: chẩn đoán đánh giá giai đoạn và độ nặng

có 2 tiêu chuẩn sau:

•Chán ăn và buồn nôn

•Nổi mẩn, xung huyết da

•Đau người, đau đầu

•Các dấu hiệu cảnh báo

•Giảm bạch cầu

•Nghiệm pháp dây thắt dương

tính

CÁC DẤU HIỆU CẢNH BÁO

•Đau bụng hoặc có tăng cảm giác đau

•Nôn nhiều

•Có biểu hiện ứ dịch trên lâm sàng

•Xuất huyết niêm mạc

•Ý thức u ám, mệt lả, or kích thích, bồn chồn

•Gan to > 2 cm

•Xét nghiệm: Hct ↑ + tiểu cầu ↓ nhanh

CÓ KHÔNG

Bệnh lý nền

Sống 1 mình, xa viện

KHÔNG

DENGE CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO

DENGE KHÔNG CÓ DẤU HIỆU CẢNH

BÁO

DENGE NẶNG

CÓ

Nhóm A Dengue không có dấu hiệu cảnh báo

• Có thể theo dõi, điều trị tại nhà, tái khám hàng ngày.

• Tiêu chuẩn của nhóm

– Bệnh nhân không có dấu hiệu cảnh báo

– Uống được đủ dịch

– Đi tiểu ít nhất một lần cách 6 giờ

• Điều trị

– Nghỉ ngơi tại giường; Uống đủ nước

– khi sốt cao > 39º C có nguy cơ biến chứng:

• nới bỏ bớt quần áo, lau người bằng nước ấm,

• có thể dùng paracetamol đơn chất để hạ nhiệt, liều 10 – 15 kg/kg/lần, cách nhau 4 – 6h

• Không dùng aspirin, ibuprofen để hạ nhiệt– Không nên tiêm truyền tại nhà

Nhóm B Dengue có dấu hiệu cảnh báo

• Điều trị nội trú

– Có dấu hiệu cảnh báo

– Có bệnh lý nền như mang thai, trẻ nhỏ, người già, đái tháo

– Duy trì dịch ở mức độ tối thiểu đủ đảm bảo tưới máu và nước tiểu

– Sau truyền dịch vài giờ chuyển sang đường uống

Nhóm B Dengue có dấu hiệu cảnh báo

(Điều trị ở khoa thường)

– Đo Hct trước khi truyền dịch

– Dùng dung dịch đẳng trương như muối 0.9 %,

Ringer’s Lactate

– Bắt đầu bằng 5–7 ml/kg/h trong 1-2 giờ

– Sau đó giảm xuống 3–5 ml/kg/h trong 2–4 giờ

– Tiếp tục giảm xuống 2–3 ml/kg/h hoặc tiếp tục giảm theo đáp ứng lâm sàng.

Lượng dịch duy trì trong 24h

Cách tính dịch duy trì tĩnh mạch 1 giờ theo công thức Halliday-Segar

• 4 mL/kg/h cho 10 kg cân nặng đầu tiên

– + 2 mL/kg/h cho 10 kg cân nặng tiếp theo

– + 1 mL/kg/h cho mỗi kg cân nặng tiếp đó

Sơ đồ truyền dịch trong SXH Dengue khi có dấu hiệu cảnh báo ( Phụ lục 4 )

Truyền TM DD tinh thể (6 – 7 ml/kg/h, trong 1 – 3h)

Đánh giá M, HA, nước tiểu, Hct

Truyền cao phân tử 15 – 20 ml/kg/h (theo sơ đồ sốc SXH Dengue)

Nhóm C (SXH Dengue nặng )

• Nằm điều trị ở các đơn vị điều trị tăng cường

• Tiêu chuẩn của nhóm

– Thoát huyết tương nặng kèm theo sốc và/hoặc ứ dịch cùng với suy hô hấp

– Chảy máu nặng

– Suy tạng nặng

• Nhiễm toan do tăng chloride máu có thể làm nặng lên hoặc làm lẫn lộn với nhiễm toan lactic trong sốc kéo dài

• Khi nồng độ chloride huyết thanh vượt trên giới hạn bình thường, cần thay đổi sang các dung dịch thay thế như Ringer’s Lactate

Các loại dịch truyền

Ringer’s lactat

• Ringer’s Lactate có lượng natri (131 mmol/L) và chloride (115 mmol/L) thấp hơn và có nồng độ thẩm thấu là 273 mOsm/L

• Dung dịch này không phù hợp để hồi sức cho những bệnh nhân có hạ natri máu nặng

• Tuy nhiên, đây là dung dịch phù hợp sau khi đã dùng dung dịch muối 0.9% và nồng độ chloride huyết thanh vượt quá giới hạn bình thường

• Nên tránh dùng Ringer’s Lactate khi có suy gan và bệnh nhân

do sự chuyển hóa lactate đã bị tổn thương

Các loại dịch truyền

– Dung dịch dạng keo

• Gelatin, Dextran, và tinh bột (HES)

• Tác dụng phụ: ảnh hưởng tới đông máu

• Về mặt lý thuyết, các dextran gắn với phức hợp yếu tố von Willebrand/ yếu tố VIII và làm giảm đông máu

• Gelatine có ít ảnh hưởng nhất tới đông máu nhưng lại có nguy cơ dị ứng cao nhất

• Dextran 70: Có thể gặp các phản ứng dị ứng như sốt, gai rét,

và run

• Dextran 40 có thể gây ra tổn thương thận do thẩm thấu ở những bệnh nhân giảm khối lượng tuần hoàn

Đặc điểm của các loại dịch keo

Tăng V ban

tác dụng

Tác dụng có hại đối với đông máu

Đặc điểm của các loại dịch keo

MỤC TIÊU CHỐNG SỐC

• Duy trì huyết áp, mạch, nhịp thở theo lứa tuổi

• Duy trì lượng nước tiểu ≥ 0,5ml/kg/giờ

• Hematocrit ≥ 35%

• CVP: 12-15 CmH2O

• HATB: ≥ 50-70 mmHg theo tuổi

• Độ bão hòa oxy TMTT (ScvO2) ≥ 70%

• Trường hợp sốc kéo dài, ngoài cần theo dõi huyết áp động mạch

xâm lấn

Sơ đồ truyền dịch ở trẻ em ( phụ lục 5 )

Tr TM NaCl 0.9%/ RL

Hct ↓ Truyền máu

Hct ↑

Tr CPT

NGỪNG TRUYỀN

Không

Sơ đồ truyền dịch trong sốc nặng ở trẻ em ( phụ lục 6)

Những lưu ý khi truyền dịch

• Không tăng giảm tốc độ truyền dịch đột ngột

• Không cần thiết bù dịch nữa sau khi hết sốc 24 giờ

• Chú ý đến sự tái hấp thu huyết tương từ ngoài lòng mạch trở lại lòng

mạch

• Theo dõi triệu chứng phù phổi cấp nếu còn tiếp tục truyền dịch

• Theo dõi sát và xử trí sớm rét run do tiêm truyền

– Chảy máu cam: nhét merche mũi

– Xuất huyết tiêu hoá: nội soi cầm máu

TRUYỀN TIỂU CẦU

• Truyền khối tiểu cầu, hoặc tiểu cầu máy

• Chỉ định:

– Có biểu hiện xuất huyết niêm mạc rõ ràng kèm hạ TC < 50.000– Truyền tiểu cầu để đảm bảo TC > 50.000 trước khi làm các thủ thuật xâm lấn

– Truyền TC dự phòng khi chưa thấy xuất huyết mà TC ≤ 5.000– Các chỉ định khác cần được cân nhắc và hội chẩn

TRUYỀN HUYẾT TƯƠNG

• Huyết tương tươi:

– Chỉ định khi có RL đông máu: PT < 50 %, fibrinogen < 1 g– Truyền 10 – 20 ml/kg

• Hỗ trợ hô hấp khi có suy hô hấp

– Thở oxy lưu lượng cao

– Thở máy không xâm nhập, NCPAP

– Đặt nội khí quản thở máy xâm nhập

– Chọc tháo dịch màng phổi, : khi có tràn dịch nhiều gây chèn ép phổi SPO2

< 92 % sau khi thở NCPAP không hiệu quả

CÁC BIỆN PHÁP KHÁC

• Dùng các thuốc vận mạch và tăng co bóp cơ tim

– là phương pháp tạm thời để ngăn ngừa tụt huyết áp đe dọa tính mạng trong sốc Dengue và tụt huyết áp do đặt ống nội khí quản, trong khi tiến hành điều chỉnh thể tích trong lòng mạch một cách tích cực.

– Dopamin, liều lượng 5-10 mcg/kg cân nặng/phút.

– Nếu đã dùng dopamin liều 10 mcg/kg cân nặng/phút mà huyết áp vẫn chưa lên thì nên phối hợp dobutamin 5-10

mcg/kg cân nặng/phút.

– Trong trường hợp cần thiết phải đo CVP

CÁC BIỆN PHÁP KHÁC

- Điều trị suy tạng:

– Điều trị thay thế thận, ưu tiên dùng lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục (CVVH), vì thẩm phân phúc mạc có nguy cơ gây chảy máu

– Hạn chế các yếu tố gây tổn hại tế bào gan, hỗ trợ chức

- Khi có nguy cơ bội nhiễm cần phải cấy máu, và dùng

kháng sinh có hiệu quả

CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI NGƯỜI BỆNH

– Dinh dưỡng : Cung cấp đủ năng lượng và thành phần

– Giữ ấm

– Khi có sốc cần theo dõi mạch, HA, nhịp thở từ 15-30 phút 1 lần– Đo Hct 2 giờ 1 lần, trong 6 giờ đầu của sốc Sau đó 4 giờ 1 lần – Ghi lượng nước xuất và nhập trong 24 giờ

– Đo lượng nước tiểu

– Theo dõi tình trạng thoát dịch vào màng bụng, màng phổi, màng tim

– Nuôi dưỡng : ăn uống đảm bảo đủ dinh dưỡng theo nhu cầu

GIAI ĐOẠN HỒI PHỤC

TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN

Phải có tất cả các tiêu chuẩn sau: