Chẩn đoán xác địnhVề lâm sàng, hôn mê biểu hiện • Tình trạng mất ý thức: mất tri giác, mất trí nhớ, mất tiếng nói, mất vẻ điệu bộ • Tình trạng mất sự thức tỉnh: bao gồm mất chú ý, ngủ gà
Trang 1CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CẤP CỨU
BỆNH NHÂN HÔN MÊ
ThS BS HUỲNH VĂN ÂN
Trưởng khoa Hồi Sức Tích Cực – Chống Độc
Bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Trang 3Mức độ hôn mê
• Độ I: Hôn mê nhẹ – (lẫn lộn): Làm theo lệnh đơn giản, còn đáp ứng
và phản ứng thức tỉnh khi kích thích bằng lời nói, đáp ứng bằng lời khi kích thích đau như rên la.
• Độ II: (Lơ mơ): Hôn mê còn phản ứng: Phản ứng thức tỉnh và nhăn mặt khi kích thích đau, còn phản xạ bảo vệ thích hợp với kích thích đau, phản xạ giác mạc giảm.
• Độ III: Hôn mê sâu: Hôn mê không còn phản ứng: không có phản ứng hay đáp ứng vận động không tương ứng với kích thích đau (tình trạng duỗi cứng mất vỏ hay mất não), phản xạ giác mạc mất.
• Độ IV: Hôn mê quá giai đoạn: chết não.
Trang 4Chẩn đoán xác định
Về lâm sàng, hôn mê biểu hiện
• Tình trạng mất ý thức: mất tri giác, mất trí nhớ, mất tiếng nói, mất vẻ điệu bộ
• Tình trạng mất sự thức tỉnh: bao gồm mất chú ý, ngủ gà, đờ đẫn, hôn mê
• Rối loạn hô hấp: Nhịp thở nhanh sâu, nhịp thở nhanh nông, ngừng thở nếu tổn thương não quá lớn, nhịp thở Cheyne-
stokes
• Rối loạn tuần hoàn: xanh tái, mạch nhanh, tăng huyết áp, cuối cùng là tụt huyết áp
•
Trang 5Chẩn đoán phân biệt
nhân vẫn tỉnh (nhưng lẫn lộn)
tỉnh, nhãn cầu còn định hướng và nhắm mắt khi
bị đe dọa
vai, ngáp, thở dài, kích thích thì tỉnh ngay
Trang 6Hôn mê trong các bệnh lý tổn thương mạch máu não
xơ vữa mạch máu
mạch não, xuất huyết dưới nhện
mạc nhiễm khuẩn, hẹp van hai lá
trú + một bệnh lý tim mạch
Trang 7Hôn mê liên quan đến bệnh lý nhiễm trùng
tụ cầu, bệnh nhân sốt cao, co giật, ngoài da có ổ
nhiễm trùng: nhọt hoặc nhiễm trùng tiểu khung
tễ, cần tìm kí sinh trùng sốt rét và điều trị sớm
Trang 8Hôn mê liên quan đến bệnh lý có co giật
• Cơn động kinh: co giật điển hình, có tiền sử, trạng thái ý
thức hoàng hôn sau cơn
• Co giật do cơn hạ đường huyết: có dấu hiệu báo trước, cồn cào, tăng phản xạ gân xương, thường gặp ở bệnh nhân
đang dùng thuốc hạ đường huyết hoặc bệnh nhân đã có tiền
sử co giật liên quan đến hạ đường huyết, điều trị thử bằng tiêm tĩnh mạch đường ưu trương, bệnh nhân tỉnh lại
• Co giật do sản giật: thường gặp ở phụ nữ có thai 3 tháng
cuối, có hội chứng nhiễm độc thai nghén.
• Co giật liên quan bệnh lý khối choán chỗ gặp trong u não, áp
xe não, soi đáy mắt thấy phù gai, chụp CT scan sọ khẳng
định chẩn đoán.
Trang 9Hôn mê liên quan bệnh lý chuyển hóa
tăng áp lực thẩm thấu gặp trong tiểu đường típ 2, hôn
mê nhiễm toan cetone gặp trong tiểu đường típ 2.
• Hôn mê gan: hôn mê với dấu hiệu chim vỗ cánh
(flapping tremor) kèm theo hội chứng suy tế bào gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa (xơ gan).
• Hôn mê do hội chứng ure máu cao: gặp trong suy thận nặng, nhiễm toan nặng, ure, creatinin máu rất cao.
• Hôn mê do rối loạn nước điện giải nặng: hạ natri máu ,
hạ kali, tăng canxi máu
Trang 10Hôn mê liên quan bệnh lý chuyển hóa
• Hôn mê trong các bệnh nội tiết: suy giáp, suy thượng thận, hội chứng suy đa tuyến
• Hôn mê liên quan với tính trạng sốc trụy mạch kéo dài: các bệnh lý sốc phản vệ, sốc giảm thể tích, sốc nhiễm khuẩn, sốc tim…thường kèm theo các rối loạn chuyển hóa nặng như toan chuyển hóa
• Hôn mê liên quan đến suy hô hấp kéo dài thường có tăng CO 2 và giảm nặng PaO 2 , các bệnh lý thường gặp: sau ngừng thở, ngừng tim sau hen phế quản ác tính, đợt cấp COPD nguy kịch, các bệnh lý tổn thương hô hấp trầm trọng, ARDS…
Trang 11Hôn mê liên quan đến bệnh lý ngộ độc
trẻ, liên quan đến các mâu thuẫn xung đột, hôn mê xảy ra đột ngột, tính chất của hôn mê thường yên tĩnh, thở chậm, ngừng thở, đồng tử co
sử nghiện hút, tiêm chích: tím, đồng tử co nhỏ, thở chậm, có thể thấy vết tiêm chích
có hôn mê thường rất nặng, gặp chủ yếu bệnh
nhân là nông dân, trẻ, có hội chứng muscarin điển hình Hôn mê do ngộ độc rượu, ngộ độc CO…
Trang 12Hôn mê trong bệnh lý chấn thương sọ não
hiện ngay sau chấn thương (dập não) hoặc hôn mê sau một khoảng thời gian từ lúc chấn thương
(khoảng tỉnh) thường tổn thương kiểu tụ máu dưới màng cứng
Trang 13NHỮNG XÉT NGHIỆM CẦN LÀM
gan
yếu tố dịch tễ.
rõ, hoặc nghi ngờ các tổn thương màng não khác.
quan ngộ độc.
tim mạch.
thương sọ não
Trang 14XỬ TRÍ BỆNH NHÂN HÔN MÊ
Kiểm soát chức năng hô hấp
hô hấp, đặt tư thế đầu nghiêng an toàn tránh tụt lưỡi,sặc
dõi sat tình trạng hô hấp, nhịp thở, độ bão hòa oxy mao mạch
bệnh nhân hôn mê sâu, ứ đọng đờm dãi.
khí quản có tình trạng suy hô hấp không cải thiện hoặc bệnh nhân
có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, bệnh nhân vật vã, kích thích cần dùng thuốc an thần.
•
Trang 15XỬ TRÍ BỆNH NHÂN HÔN MÊ
Kiểm soát chức năng tuần hoàn
thuốc hạ huyết áp hợp lý, duy trì huyết áp gần với huyết áp nền
đảm bảo kiểm soát huyết động nếu có giảm khối
lượng tuần hoàn cần bù dịch, hoặc truyền máu nếu
có chỉ định, sử dụng thuốc vận mạch khi đã bù đủ khối lượng tuần hoàn
Trang 16XỬ TRÍ BỆNH NHÂN HÔN MÊ
Cân bằng nước điện giải, toan kiềm
tránh điều chỉnh quá nhanh, vì sẽ gây phù não Nên cân bệnh nhân hàng ngày để điều chỉnh
truyền bicarbonate, lọc máu…
Trang 17XỬ TRÍ BỆNH NHÂN HÔN MÊ
Chống phù não và tăng áp lực nội sọ
não, tăng áp lực nội sọ, thầy thuốc cần điều trị ngay cho bệnh nhân Lý tưởng nhất là phải đo và theo
dõi được áp lực nội sọ Các biện pháp điều trị bao gồm: tăng thông khí, tư thế nằm đầu cao 30- 45
độ , truyền dung dịch ưu trương: manitol,
natriclorua 3%
Trang 18XỬ TRÍ BỆNH NHÂN HÔN MÊ
Chống co giật
loạn chuyển hóa, rối loạn nước điện giải, căn
nguyên ngộ độc thuốc gây co giật
Kiểm soát bệnh lý nhiễm trùng
viêm màng não, nhiễm trùng huyết, viêm não…cần kiểm soát tốt các nhiễm trùng cơ hội (bội nhiễm)
đặc biệt là viêm phổi và nhiễm trùng tiết niệu, cần
sử dụng kháng sinh hợp lý
Trang 19XỬ TRÍ BỆNH NHÂN HÔN MÊ
Lọc máu và giải độc
ngủ như Gardenal, các ngộ độc khác có thể dùng thuốc giải độc đặc hiệu
• Quá liều các chế phẩm thuốc phiện dùng chất đối kháng naloxon…
Trang 20XỬ TRÍ BỆNH NHÂN HÔN MÊ
thích hợp: đường miệng, qua ống thông dạ dày, nuôi
dưỡng qua đường tĩnh mạch
Trang 21CHÂN THÀNH CÁM ƠN SỰ LẮNG NGHE CỦA QÚY VỊ
