DINH-DƯỠNG-TRONG-COVID-19-nhi

CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHI NHIỄM COVID-19 TS.. Mục tiêu điều trị dinh dưỡng: cung cấp đủ năng lượng, chất dinh dưỡng để hạn chế sụt cân, ngăn ngừa SDD, giảm biến chứng và

Trang 1

CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHI NHIỄM

COVID-19

TS BS Lưu Thị Mỹ Thục

Trang 3

Nội dung

Trang 4

Vai trò của dinh dưỡng đối với

- Vai trò quan trọng trong sự phát triển của trẻ.

-Khi trẻ bệnh, dinh dưỡng giúp cơ thể tăng cường miễn dịch, nâng cao thể trạng, đẩy lùi bệnh tật.

Mục tiêu điều trị dinh dưỡng: cung cấp đủ năng lượng, chất dinh dưỡng để hạn chế sụt cân, ngăn ngừa SDD, giảm biến chứng và thời gian nằm viện

Trang 5

Sàng lọc, đánh giá tình trạng dinh dưỡng

1 Sàng lọc nguy cơ suy dinh dưỡng:

- Thời gian: trong vòng 24 giờ đầu sau khi nhập viện.

- Bộ công cụ: PNST (Pediatric nutrition screening

tool).

- Cách tiến hành: 4 câu hỏi, mỗi câu trả lời có cho 1

điểm Nếu trẻ ≥ 2 điểm  có nguy cơ suy dinh

dưỡng  đánh giá tình trạng dinh dưỡng.

Trang 6

Sàng lọc, đánh giá tình trạng dinh dưỡng (tiếp)

Bộ câu hỏi sàng lọc dinh dưỡng (PNST):

-Trẻ có giảm cân không chủ đích gần đây không? -Trẻ có tăng cân chậm trong vài tháng gần đây

không?

-Trẻ có ăn kém trong vài tuần gần đây không?

-Trẻ có thiếu cân rõ ràng không?

Trang 7

Sàng lọc, đánh giá tình trạng dinh dưỡng (tiếp)

2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng (TTDD)

Trang 8

Đánh giá TTDD (WHO 2008)

Chiều dài (cao)/tuổi Cân nặng/tuổi Cân nặng/chiều cao BMI

Bình thường Bình thường Bình thường

<-1SD Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường

<-2SD Thấp còi vừa Nhẹ cân vừa Gày còm vừa Gày còm vừa

<-3SD Thấp còi nặng Nhẹ cân nặng Gày còm nặng Gày còm nặng

Tình trạng dinh dưỡng của trẻ được đánh giá và phân loại theo hướng dẫn của WHO 2008

Trang 9

Bộ Y tế (2016) Hướng dẫn thực hiện quản lý suy dinh dưỡng cấp tính ở trẻ em từ 0 đến 72 tháng tuổi Quyết định số 4487/QĐ-BYT ngày 18/8/2016

Trang 14

Thước đo vòng cánh tay

Trang 15

Điều trị dinh dưỡng

Trang 16

Một số khái niệm trong dinh dưỡng

• Liệu pháp hỗ trợ dinh dưỡng điều trị: cung cấp

dinh dưỡng qua EN, qua đường miệng (thức uống

bổ sung) hoặc sonde; và/ hoặc cung cấp dinh dưỡng ngoài đưỡng tiêu hóa (PN) Mục tiêu: điều trị, ngăn ngừa SDD

• Nuôi dưỡng tĩnh mạch (PN).

• Nuôi dưỡng đường tiêu hóa (EN)

• Mục tiêu: trẻ bệnh nặng từ ăn bởi dịch truyền tĩnh

mạch, tiến tới dung nạp và ăn thông thường, giảm thiểu hay không cần hỗ trợ dinh dưỡng bằng EN/ PN.

Trang 17

Cách tiếp cận để lựa chọn phương thức DD

Trang 18

Điều trị dinh dưỡng

Trang 19

Nhu cầu năng lượng cho trẻ nặng

- Ước tính nhu cầu năng lượng với trẻ nằm pICU :

 Ưu tiên dùng IC (Indirect Calometry)

 Nếu không có máy đo IC, sử dụng PT Schofield

( W: cân nặng thực tế, H: chiều cao)

Tuổi (năm) Giới Công thức theo cân nặngCông thức theo cân nặng & chiều cao

Trang 20

Nhu cầu năng lượng

Pediatric Nutrition Helpful Hints Specialized nutrition for your most vulnerable patients NestleHealth Sience 2016

Trang 21

Nhu cầu nước- chất dinh dưỡng

Protid (g/kg) 1,5–3 1 – 2,5 0,8 – 2,0

Điện giải Trẻ sơ sinh Trẻ nhỏ Trẻ vị thành niên

Natri 2 – 4 mEq/kg 2 – 4 mEq/kg 60 – 150 mEq

Kali 2 – 4 mEq/kg 2 – 4 mEq/kg 70 – 180 mEq

Clo 2 – 4 mEq/kg 2 – 4 mEq/kg 60 – 150 mEq

Bộ Y tế - Viện Dinh Dưỡng (2016) Bảng nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Nam

Trang 22

Protein bắt kịp tăng trưởng

Trang 23

Chọn đường nuôi dưỡng

1 Nilesh M Mehta et al A.S.P.E.N Clinical Guidelines: Nutrition Support of the Critically Ill Child journal of Parenteral and Enteral Nutrition (2009) 276

33:260-2 Ong S.H., Chee W.S.S., Lapchmanan L.M., et al (2019) Validation of the Subjective Global Nutrition Assessment (SGNA) and Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Paediatrics (STAMP) to Identify Malnutrition in Hospitalized Malaysian Children J Trop Pediatr, 65(1), 39–45

Trang 24

Nuôi dưỡng đường tiêu hóa

+ Phương pháp tối ưu và an toàn.

+ Nuôi dưỡng đường tiêu hóa sớm (24-48 giờ sau khi nhập

pICU).

+ Tăng dần lượng ăn mục tiêu đạt 2/3 nhu cầu dinh dưỡng trong tuần đầu tiên.

+ Ưu tiên đường dạ dày với BN PICU.

+ Sonde dưới môn vị khi BN không dung nạp hoặc nguy cơ hít sặc cao.

Trang 25

Không thể ăn đường miệng/ nguy cơ sặc

Đánh giá TTDD, cân nặng ngay khi nhập viện (đặt ra đích năng lượng)

Giường nằm tư thế đầu cao 30˚

Lượng giá nguy cơ hít sặc (Pxạ ho kém, chậm TG rỗng dạ dày, trào ngược hoặc tiền sử trào ngược, co thắt PQ nặng

Có nguy cơ hít sặc Không nguy cơ hít sặc

Cho ăn sau môn vị ( sonde hỗng tràng) Sonde dạ dày

Trống dạ dày bình thường Trống dạ dày không bình thường

Mục tiêu NL

Khởi đầu: ăn ½ thể tích đề ra (nhanh chóng đạt

mục tiêu năng lượng)

Ăn bolus mỗi 3h cho trẻ <6T Nếu không dung nạp

về thể tích, cho ăn lượng ít hơn & tăng tần suất, hoặc nhỏ giọt liên tục

Tăng dần: tăng mỗi 25% thể tích đến khi đạt đích

Ăn khởi động

TROPHIC FEEDING 2ml/kg/h hoặc 20ml/h Dùng sữa đủ thành phần hoặc sữa mẹ

1 Marchand V Enteral Nutrition Tube Feedings Pediatric Nutrition Support Jones & Bartlett, 2007:252

2 Mehta NM Approach to enteral feeding in the PICU Nutrition in Clinical Practice 2009;24(3):384

3 Rogers EJ et al Barriers to adequate nutrition in critically ill children Nutrition 2003;19:865–8

4 Allen K et al (2019) Enteral Nutrition in the Mechanically Ventilated Patient Nutrition in Clinical Practice Volume 0 Number 0 Page 1-17

Tiếp cận dinh dưỡng đường tiêu hóa

Trang 26

Tóm tắt: ăn khởi động và tăng dần ( A.S.P.E.N )

1 Thường bắt đầu sữa CT thông thường 1-2 mL/kg/h (trẻ nhỏ); 1mL/kg/h (trẻ> 35-40 kg) Sinh non, bệnh nặng, SDD nhịn ăn kéo dài có thể khởi đầu với liều thấp hơn 0.5-1 mL/kg/h.

2 Tăng dân tùy khả năng dung nạp; mục tiêu 25% tổng nhu cầu NL trong ngày 1, đạt mục tiêu trong 24-48h Sau đó có thể ăn nhỏ giọt chậm hoặc bolus tùy bệnh nhi

3 Khi ăn bolus đạt được 2,5-5 mL / kg từ 5-8 lần mỗi ngày, có thể tăng khối lượng để giảm số lượng còn 5 lần mỗi ngày

4 Thời gian cho ăn bolus không được ngắn hơn thời gian một trẻ bình thường ăn bằng bú bình

5 Thể tích tối đa trẻ ăn được (bolus, nhỏ giọt chậm- ăn lien tục) tùy thuộc vào đáp ứng của trẻ với TĂ, tăng cân, triệu chứng tiêu hóa

6 Có thể bắt đầu cho ăn Bolus với 25% khối lượng mục tiêu chia thành số lần cho ăn hàng ngày mong muốn.

Trang 27

Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch

Nuôi dưỡng TM toàn phần : Khi có CCĐ nuôi dưỡng đường tiêu hóa

Nuôi dưỡng TM một phần : Khi nuôi dưỡng đường tiêu hóa không cung cấp

đủ dinh dưỡng

Đường truyền : Trung tâm/ngoại vi: phu thuộc vào TTDD, thời gian nuôi dưỡng

•Nuôi dưỡng TM nếu DD tiêu hóa không đủ >5 ngày (<60% nhu cầu NL)

•Nếu trẻ SDD nặng, cân nặng khi sinh thấp có thể bắt đầu nuôi dưỡng TM bổ sung sớm hơn

Trang 28

SDD hoặc cân nặng khi sinh thấp

Ăn đường miệng không đủ > 3 ngày Ăn đường miệng không đủ > 5 – 7 ngày

Tiếp tục chế

độ DD đường miệng, có thể

bổ sung thêm

DD như bằng ONS

1 Tĩnh mạch ngoại vi hoặc trung tâm nếu

< 7 ngày

2 Tĩnh mạch trung tâm nếu

> 7 ngày

1 David A et al, 2002 Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients Journal of Parenteral and enteral nutrition; 26(1) 1SA-137SA

2 Nilesh M Mehta et al A.S.P.E.N Clinical Guidelines: Nutrition Support of the Critically Ill Child journal of Parenteral and Enteral Nutrition (2009) 33: 260-276

3 Pediatrics nutrition handbook (2009), American Academy of Pediatrics

Trang 29

 Viêm phổi chưa có biến chứng

Can thiệp dinh dưỡng

Trang 30

Chưa cần thiết chế độ ăn đặc biệt dinh dưỡng

-Trẻ đang bú mẹ tiếp tục duy trì bú mẹ.

-Ăn đủ và cân bằng DD & độ thô theo lứa tuổi.

-Sữa công thức cho trẻ nhỏ nếu mẹ không có hoặc thiếu sữa

-Lưu ý: nên cho trẻ ăn nhẹ, lỏng hơn bình thường, tránh thức ăn

gây nôn, buồn nôn

Viêm phổi chưa có biến chứng

2 Pediatric Nutrition Helpful Hints Specialized nutrition for your most vulnerable patients Nestle Health Sience 2016

Trang 31

Viêm phổi có biến chứng tại pICU

• Điều trị nguyên nhân tiềm ẩn, bệnh lý nền

• Điều chỉnh rối loạn điện giải, nội môi

• Đảm bảo chức năng sinh tồn: đường thở, nhịp thở, huyết động (chú ý đến Glucose được sử dụng)

• Kiểm soát dịch

• Cho ăn sớm đường ruột nếu có thể

Trang 32

Nguyên tắc cho ăn :

-Cho DD tiêu hóa sớm nếu không có CCĐ.

-Kiểm soát dịch và điện giải, đủ nước.

-Chế độ DD đủ năng lượng (đáp ứng nhu cầu chuyển hóa cơ bản), đủ protid (ngăn ngừa dị hóa protid), đủ vi chất dinh dưỡng, duy trì tăng trưởng, phát triển cho trẻ.

-Khuyến cáo đo chuyển hóa năng lượng gián tiếp (IC) để xác định nhu cầu năng lượng.

Dinh dưỡng cho viêm phổi có biến chứng

1 Marchand V Enteral Nutrition Tube Feedings Pediatric Nutrition Support Jones & Bartlett, 2007:252

2 Mehta NM Approach to enteral feeding in the PICU Nutrition in Clinical Practice 2009;24(3):384

Trang 33

Nguyên tắc:

-Ăn đường ruột sớm là an toàn.

-DD ống thông khi VIS <14, tốt nhất là VIS <10.

-Giảm thiểu các yếu tố gây trì hoãn DD tiêu hóa

-Khuyến cáo đo nhiệt lượng gián tiếp & khí máu trước và sau máy tạo oxy để xác định tiêu hao REE.

-Có thể sử dụng DDTM để đạt được các mục tiêu DD

Dinh dưỡng cho bệnh nhi ECMO

1 Amanda Mn (2018) Validation of the Vasoactive-Inotropic Score in Pediatric Sepsis.Pediatr Crit Care Med ; 18:750–757

Trang 34

2 Nilesh M Mehta et al A.S.P.E.N Clinical Guidelines: Nutrition Support of the Critically Ill Child journal of Parenteral and Enteral Nutrition (2009).33:260-276

Trang 35

VIS (The Vasoactive – Inotropic Score)

VIS = 1 x dopamine (μg/kg/phút)

+ 1 x dubotamin (μg/kg/phút) + 10 x milrinone (μg/kg/phút) + 100 x norepinephrine (μg/kg/phút) + 100 x epinephrine (μg/kg/phút)

+ 10000 x vasopressin (U/kg/phút)

Trang 36

Hỗ trợ DD:

-Kiểm tra khả năng dung nạp với chất lỏng trước khi bắt

đầu DD ống thông:

•Cho 100 ml nước trong qua sonde dạ dày trong 3h, thực

hiện 2 lần liên tiếp.

•Có thể bắt đầu DD ống thông nếu dịch tồn dư dạ dày <

200 ml trong hai lần thử liên tiếp.

2 Nilesh M Mehta et al A.S.P.E.N Clinical Guidelines: Nutrition Support of the Critically Ill Child journal of Parenteral and Enteral Nutrition (2009) 33:260-276

Trang 37

Hỗ trợ DD :

-Cách tiến hành: tương tự DD cho BN nặng tại pICU

+ Bắt đầu với thể tích ít & tốc độ chậm, tăng dần đạt 75 – 80% đích nhu cầu NL.

+ Công thức DD tiêu hóa phù hợp bệnh lý & khả năng dung nạp.

+ Theo dõi tồn dư dạ dày mỗi 6h/ngày đầu, mỗi 12h/ngày thứ 2 & hàng ngày trong những ngày tiếp theo.

+ Đầu cao > 30˚

2 Nilesh M Mehta et al A.S.P.E.N Clinical Guidelines: Nutrition Support of the Critically Ill Child journal of Parenteral and Enteral Nutrition (2009).33:260-276

Trang 38

 Suy dinh dưỡng

 Đái tháo đường

 Suy thận mạn, lọc máu chu kỳ

 Suy tim gđ 1 – 2

Dinh dưỡng cho trẻ mắc bệnh kèm theo

Trang 39

(hướng dẫn chế độ ăn – Bộ Y tế 2016: nhu cầu NL để bắt kịp tăng trưởng)

- Protein: tăng dần từ 1,2-2 g/kg/ngày lên 2-4/g/kg/ngày.

- Lipid: 25-30% tổng năng lượng

- Bổ sung thêm các vitamin và khoáng chất Đậm độ năng

lượng cao 1-1,5 kcal/ml.

- Số bữa ăn: 6-8 bữa/ngày tùy theo lứa tuổi

Suy dinh dưỡng

Trang 40

- Mục đích :

+ Cung cấp đủ năng lượng và các chất dinh dưỡng để duy trì sự tăng trưởng, phát triển và sức khỏe tốt.

+ Đạt được và duy trì mức BMI bình thường.

+ Cân bằng giữa cung cấp dinh dưỡng, tình trạng chuyển hóa và liều Insulin thích hợp để đạt mức đường huyết lý tưởng.

+ Giảm nguy cơ biến chứng do mạch máu nhỏ và mạch máu lớn, đặc biệt biến chứng tim mạch.

Dinh dưỡng trong đái tháo đường

1 Bộ Y tế (2006) Hướng dẫn chế độ ăn bệnh viện

3 Smart CE et al (2018) ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018 Compendium Nutritional management in children and adolescents with diabetes

Trang 41

Dinh dưỡng trong đái tháo đường

Trang 42

- Nguyên tắc: Dinh dưỡng trong đái tháo đường

Năng lượng

- Glucid: 45-50% (hạn chế sucrose, nếu cần nên <10% tổng năng lượng)

- Lipid: 30-35% (chất béo bão hòa & transfat <10% tổng năng lượng)

- 1-3 tuổi: 1000mg/ngày (2,5g muối/ngày)

- 4-8 tuổi: 1200mg/ngày (3g muối/ngày)

- ≥ 9 tuổi: 1500mg/ngày (3.8g muối/ngày)

Trang 43

• Suy thận mạn, lọc máu chu kỳ

- Protein: sử dụng protein có giá trị sinh học cao.

- Cân bằng nước điện giải:

+ Ăn nhạt khi có phù hoặc THA Natri 25-50 mg/kg/ngày.

+ Nước: hạn chế khi có phù, thiểu niệu hoặc vô niệu.

+ Kali: 40mg/kg/ngày khi kali máu >5 mmol/l.

- Hạn chế thực phẩm giàu phosphor.

Dinh dưỡng trong suy thận mạn

Trang 44

• Suy tim gđ 1 – 2

- Hướng dẫn chế độ ăn – Bộ Y tế 2016: nhu cầu NL, tỷ lệ các chất sinh NL theo lứa tuổi.

- Ăn nhạt tương đối, Natri 20-50mg/kg/ngày.

- Đảm bảo cân bằng nước

- Đủ vitamin, đặc biệt vitamin nhóm B

- Sử dụng các thực phẩm giàu Kali

- Hạn chế thực phẩm sinh hơi, khó tiêu.

Dinh dưỡng trong suy tim

Trang 45

Theo dõi

1 Phòng ngừa hội chứng nuôi ăn lại

2

3

Theo dõi nuôi dưỡng đường tiêu hóa

Theo dõi dinh dưỡng tĩnh mạch

4 Theo dõi tình trạng dinh dưỡng

Trang 46

tố nội môi trước khi cho ăn.

Bước 3:

Ưu tiên đường tiêu hóa, ăn từ

từ, ít một, tăng dần.

1 Nilesh M Mehta et al A.S.P.E.N Clinical Guidelines: Nutrition Support of the Critically Ill Child journal of Parenteral and Enteral Nutrition 276

(2009).33:260-2 Pediatrics nutrition handbook (2009), American Academy of Pediatrics

Trang 47

Theo dõi

1 Phòng ngừa hội chứng nuôi ăn lại (HCNAL)

Bước 1: Phát hiện sớm đối tượng nguy cơ:

- BN SDD nặng, sụt cân rõ kể cả ở BN không SDD hay béo phì.

- BN ở các đơn vị hồi sức.

- BN chán ăn kéo dài (chán ăn tâm thần nặng).

- BN có BMI < -1,5 SD nhưng thiếu hụt dịch, NL > 3 ngày.

- BN thiếu hụt DD trong thời gian dài, sau đó được cung cấp quá nhiều NL và dịch.

- Tất cả BN vào viện khi cần can thiệp DD phải sàng lọc đánh giá TTDD, xác định yếu tố nguy cơ DD trước khi tiến hành các biện pháp can thiệp DD.

Trang 48

Theo dõi

1 Phòng ngừa hội chứng nuôi ăn lại (HCNAL)

Bước 2: Kiểm soát các yếu tố nội môi trước khi cho ăn:

 XN: Điện giải đồ, chức năng gan thận, Glucose máu, Mg, P, Ca, Albumin Bệnh nhân đói ăn dài ngày, XN máu có K, P máu giảm có nguy cơ cao bị refeeding.

 Điều chỉnh nước, điện giải, nội môi ổn định trước khi cho ăn.

 Kiểm tra điện giải đồ, Glucose, Ca, P, Mg thường xuyên trong 4

ngày đầu & bổ sung thích hợp: K: 2-4 mmol/kg/ng, P 0,3-0,6 mmol/kg/ng, Mg 0,2 mmol/kg/ng TTM hoặc 0,4 mmol/kg/ng uống.

 BN có nguy cơ cao: theo dõi nhịp tim liên tục, thu thập đầy đủ dấu

hiệu quan trọng mỗi 4h, khám lâm sàng chi tiết toàn thân, tập trung đánh giá thần kinh và tim mạch.

Định dạng
Số trang	59
Dung lượng	3,55 MB