Bắt đầu điều trị ARV khi có nhiễm trùng cơ hội ở trẻ em

Mục tiêu học tập Khi kết thúc bài giảng này, học viên sẽ có khả năng: • Nêu được 3 nhiễm trùng cơ hội NTCH mà điều trị ARV là 1 phần của công tác điều trị • Nêu được 4 NTCH mà khi bắt đầ

Bắt đầu điều trị ARV khi

có nhiễm trùng cơ hội

ở trẻ em

HAIVN

Chương trình AIDS trường Y khoa

Harvard tại Việt Nam

Mục tiêu học tập

Khi kết thúc bài giảng này, học viên sẽ có khả năng:

• Nêu được 3 nhiễm trùng cơ hội (NTCH) mà điều trị ARV là 1 phần của công tác điều trị

• Nêu được 4 NTCH mà khi bắt đầu điều trị ARV có

thể gây ra Hội chứng phục hồi miễn dịch (PHMD)

• Nêu được khuyến cáo của BYT về việc sử dụng NVP khi đang điều trị lao có rifampicin (RIF)

• Nêu được thời điểm và tình trạng lâm sàng tốt nhất

để có thể bắt đầu điều trị ARV trên 1 bệnh nhân

NTCH cấp

• Nêu tương tác thuốc giữa các thuốc kháng nấm và ít nhất 4 thuốc khác thường dùng cho bệnh nhân HIV

Đại cương trình bày

• Giới thiệu

• Tương tác giữa NTCH và điều trị ARV

– NTCH mà ARV là điều trị đầu tay

– NTCH mà cần phải trì hoãn ARV

• Khi nào bắt đầu ARV sau một NTCH?

• Lao

– Khi nào bắt đầu ARV

– Phác đồ ARV

• Tương tác giữa các thuốc NTCH và những

thuốc khác thường dùng ở bệnh nhân HIV

Bắt đầu ARV khi có nhiễm trùng

cơ hội

Giới thiệu

Thuận lợi & Bất lợi khi bắt đầu

điều trị ARV với NTCH

– Số viên thuốc: tuân thủ

Nên nhớ: Việc bắt đầu ARV không bao giờ là một cấp cứu

(dù vậy bệnh nhân cũng không thể chờ quá lâu nếu tình trạng quá suy kiệt &

CD4 quá thấp)

Nguyên tắc chung

• Số liệu cụ thể còn hạn chế để định hướng:

– Khi nào bắt đầu điều trị ARV ở trẻ có NTCH cấp tính– Xử trí điều trị ARV ra sao khi một NTCH xuất hiện trong thời gian trẻ đang dùng ARV

– Đòi hỏi tùy từng trường hợp

– Thay đổi theo mức độ suy giảm miễn dịch của trẻ

trước khi điều trị ARV

• Trước khi bắt đầu điều trị ARV

– Bệnh nhân cần có đáp ứng với điều trị NTCH, lâm

sàng ổn

– Dung nạp với thuốc NTCH mà không có các tác dụng phụ (như phát ban)

phác đồ thuốc NTCH cần dùng

• Nếu BN đang điều trị ARV, không ngưng điều trị

– Tiếp tục thuốc ARV đang dùng và bắt đầu điều trị

NTCH

– Đổi thuốc ARV nếu cần thiết để tránh tương tác với

thuốc điều trị NTCH

Các NTCH nào mà ta có thể bắt

đầu điều trị ARV ngay?

Những NTCH mà cần có sự hồi phục của hệ miễn dịch thì mới cải thiện

Các NTCH mà cần phải có ARV

như là một phần của điều trị

• Các tác nhân gây tiêu chảy: Cryptosporidium, Microsporidium

• Ung thư mô liên kết (sarcoma) Kaposi

• Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (PML)

• Những căn nguyên không nhiễm trùng như:

– Bệnh ác tính (u lympho, ung thư biểu mô)

Những NTCH nào nên trì

hoãn điều trị ARV?

Các NTCH mà có thể gây ra Hội chứng Phục hồi miễn dịch (PHMD), hoặc việc điều trị có thể làm phức tạp thêm tương

tác thuốc với các ARV

Các NTCH nên trì hoãn điều trị ARV

• Lao & các nhiễm trùng do Mycobacteria

Bắt đầu điều trị ARV khi có

NTCH cấp

Nguyên tắc chung:

• Điều trị NTCH trước: bệnh nhân phải đáp ứng ĐT với

sự cải thiện triệu chứng NTCH và dung nạp thuốc

• Nghiên cứu ngẫu nhiên điều trị ARV sớm (< 14 ngày)

hay trì hoãn (> 28 ngày) ở bệnh nhân có NTCH cấp tính hoặc nhiễm khuẩn nghiêm trọng

• 282 bệnh nhân được chọn vào:

– Loại trừ các bệnh nhân lao

– CD4 trung bình=29 tế bào/mm3, – Tải lượng virus = 5,07log

– ARV sớm: trung vị 12 ngày– ARV muộn: trung vị 45 ngày

• Loại trừ bệnh nhân lao

Kết luận: Dùng ARV sớm sau chẩn đoán NTCH làm giảm nguy

cơ tử vong hoặc bệnh nặng hơn trong năm đầu tiên điều trị

Điều trị ARV sớm hay muộn ở bệnh

Bắt đầu điều trị ARV khi có

NTCH

Lao

Khi nào bắt đầu điều trị ARV?

Nên bắt đầu ARV nào?

Điều trị ARV và lao:

Điều trị ARV sớm hay muộn

Nguy cơ của ARV sớm

 Độc tính/dung nạp thuốc (độc

tính gan, bệnh TK ngoại biên

do INH & D4T, phản ứng quá mẫn)

 Tương tác thuốc (RIF & các

đã sẵn sàng cho điều trị ARV

Lợi ích của ARV sớm:

• Lao liên quan đến tiến triển

bệnh HIV

• Làm giảm ARN HIV & làm

chậm tiến triển của HIV

• Làm giảm nguy cơ xuất

HIV và lao: khi nào bắt đầu ARV

• Khi bệnh nhân mắc Lao = Đủ chỉ định điều trị ARV không cần xét nghiệm CD4

• Điều trị ARV ngay khi dung nạp với thuốc

lao, thường 2-4 tuần

• Các thể lao ngoài phổi nặng: Lao màng

não, Lao kê… nên trì hoãn điều trị nhưng

không quá 8 tuần sau khởi động điều trị

Lao

Dùng ARV nào?

• Nếu trẻ đang dùng ARV thì cứ tiếp tục

• Nếu phác đồ lao có RIF và trẻ đang dùng:

– Phác đồ không có NVP/LPV/r thì tiếp tục phác đồ ARV đó

– Phác đồ có NVP:

• Trẻ < 3 tuổi hoặc < 10 kg thể trọng: tiếp tục NVP hoặc thay bằng ABC

• Trẻ > 3 tuổi và > 10 kg thể trọng: thay NVP bằng EFV

• Nếu không có ABC và EFV: tiếp tục NVP– Phác đồ có LPV/r: bổ sung thêm ritonavir

• Tỷ lệ 1 LPV: 1 ritonavir

Điều trị ARV với những

NTCH cấp tính khác

• Đối với những nhiễm trùng nặng như PCP

Penicillium, nhiễm khuẩn: có thể bắt đầu ARV sau

2 tuần nếu BN đáp ứng với ĐT NTCH và tình

trạng lâm sàng ổn

 Đối với bệnh do candida miệng và thực quản, có thể bắt đầu ARV càng sớm càng tốt khi bệnh

nhân có thể nuốt được thuốc

 Đối với những nhiễm trùng không mang tính toàn thân như giời leo, herpes simplex, các STD,

không có chống chỉ chỉ định bắt đầu điều trị ARV sớm

Nghiên cứu trường hợp

• Một trẻ 4 tháng tuổi được mẹ đưa đến

phòng khám vì lý do chính là ho.

• Mẹ trẻ có HIV và đã được dự phòng

LTMC vài ngày trước khi chuyển dạ.

• Trẻ được dùng một số thuốc (mẹ không

nhớ được) trong vài ngày sau sinh.

• Mẹ trẻ không mua được sữa ngoài nên đã cho trẻ bú

Nghiên cứu trường hợp

• Ho xuất hiện 2 tuần trước

85%, không ran, nhịp tim

nhanh nhưng không có

tiếng thổi

Nghiên cứu trường hợp

• Chẩn đoán lâm sàng là PCP và điều trị bằng kết hợp Cotrimoxazole và methylprednisolon.

• Về điều trị ARV thì sao?

– Đợi để:

• Khẳng định tình trạng nhiễm HIV?

• Hoàn tất điều trị PCP?

• Đợi người mẹ chấp thuận?

• Đợi quyết định của Ban Xét duyệt?

• Lý do khác?

Tương tác thuốc NTCH

• Một số thuốc NTCH có thể bị giảm nồng độ thuốc

trong máu do gia tăng chuyển hóa

• Một số thuốc NTCH có thể bị giảm nồng độ thuốc

trong máu do giảm hấp thu

Những điểm chính

• Đối với các NTCH không có điều trị đặc hiệu thì nên bắt đầu điều trị ARV càng sớm càng tốt

• Các tình trạng do rối loạn điều hòa miễn dịch

(bệnh ác tính, bệnh tự miễn) sẽ cải thiện khi điều trị ARV

• Nếu CD4 > mức “nặng” có thể trì hoãn điều trị

ARV cho đến khi hoàn thành điều trị NTCH

• Nếu CD4 < mức “nặng” thì nên bắt đầu điều trị

ARV sớm hơn, và phải theo dõi cẩn thận độc tính của thuốc và HC PHMD

• Cần phải biết nguy cơ tương tác thuốc giữa các thuốc NTCH và ARV

Cảm ơn

Câu hỏi?