NĐ_146_HD-BHYT_tóm-tắt

KCB tại cơ sở KCB cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở ghi trên thẻ trong trường hợp đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung; II.. KCB không đúng tuyến => chuyển tuyến trong tr

NGHỊ ĐỊNH SỐ 146/2018/NĐ-CP NGÀY 17/10/2018 CỦA CHÍNH PHỦ QUY ĐỊNH CHI TIẾT VÀ HƯỚNG DẪN BIỆN PHÁP THI HÀNH MỘT SỐ ĐIỀU

CỦA LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ 1

BS Phan Văn Toàn Phó Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế

NỘI DUNG 2

I Thủ tục KCB BHYT

II KCB đúng tuyến

III KCB không đúng tuyến

IV Quyền lợi, mức hưởng

V Thanh toán trong một số trường hợp

VI Hợp đồng KCB BHYT

VII Thanh toán theo giá dịch vụ

1 Thẻ BHYT có ảnh (trừ TE < 6 tuổi).

Nếu thẻ không có ảnh, phải trình:

- Giấy CMND, hoặc

- Giấy xác nhận của Công an cấp xã,

- Giấy xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý HSSV hoặc

- Các giấy tờ chứng minh nhân thân

hợp pháp khác.

I THỦ TỤC KCB BHYT

2 Nếu chưa được cấp thẻ BHYT:

- Trình GKS, GCS đối với trẻ em dưới 6 tuổi;

- Xác nhận trên HSBA đối với trẻ mới sinh hoặc người hiến bộ phận cơ thể.

- Giấy hẹn cấp, đổi thẻ nếu đang trong thời gian chờ cấp, đổi thẻ.

I THỦ TỤC KCB BHYT

3 Giấy chuyển tuyến: được sử dụng đến hết đợt điều trị, kể cả GCT có giá trị đến hết ngày 31/12.

4 Giấy hẹn khám lại (không quá 10 ngày đối với ngày được hẹn)

5 Giấy công tác, Quyết định cử đi học,

Giấy tờ chứng minh tạm trú, Giấy

chuyển trường đối với trường hợp đi

công tác, đi học, tạm trú, chuyển trường

I THỦ TỤC KCB BHYT

Đúng thủ tục tại Mục I, không cần Giấy chuyển tuyến, Giấy hẹn:

1 KCB nơi đăng ký ghi trên thẻ

2 KCB tại TYT, PK, BV huyện trong tỉnh

mà nơi đăng ký trên thẻ ghi TYT, PK, BV huyện trong tỉnh đó.

3 Cấp cứu.

II KCB ĐÚNG TUYẾN

Đúng thủ tục tại Mục I, không cần Giấy chuyển tuyến, Giấy hẹn:

4 KCB tại cơ sở KCB cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở ghi trên thẻ

trong trường hợp đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung;

II KCB ĐÚNG TUYẾN

Đúng thủ tục tại Mục I, Có Giấy chuyển tuyến hoặc Giấy hẹn:

5 KCB không đúng tuyến => chuyển

tuyến trong trường hợp:

- Tình trạng bệnh diễn biến vượt quá

khả năng chuyên môn;

- Đang điều trị nội trú phát hiện bệnh

ngoài khả năng chuyên môn

II KCB ĐÚNG TUYẾN

6 Khám lại theo Giấy hẹn;

8 Trạm y tế chuyển đến BV huyện hạng

I, hạng II và BV YHCT tỉnh (nếu tuyến

huyện không có khoa YHCT)

9 BV tuyến huyện; BV, viện CK, TTCK tuyến tỉnh chuyển tuyến đến TTCK

tuyến tỉnh hoặc BV, viện CK tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn

II KCB ĐÚNG TUYẾN

1 KCB tại BV tuyến huyện mà đăng ký KCB ban đầu tại BV tuyến tỉnh trở lên hoặc tỉnh khác.

2 Đến KCB ko đúng tuyến => chuyển tuyến (trừ: Cấp cứu, tình trạng bệnh vượt quá khả năng CM; đang điều trị nội trú bệnh vượt khả năng chuyên môn của cơ sở KCB).

III KCB KHÔNG ĐÚNG TUYẾN

1 KCB, PHCN theo danh mục của BYT

2 Khám thai định kỳ, sinh con;

3 Hỗ trợ chi phí vân chuyển:

3 Hỗ trợ chi phí vân chuyển: Từ tuyến Từ tuyến

huyện lên tuyến tỉnh hoặc trung ương cho một số đối tượng trong trường

hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội

trú;

IV PHẠM VI QUYỀN LỢI, MỨC HƯỞNG

4 Đối tượng cùng chi trả, nhưng không phải cùng chi trả, khi:

- Tham gia đủ 5 năm liên tục,

- Cùng chi trả đủ 6 tháng lương cơ sở

từ ngày 01/01 của năm đó (1.390.000 đ

x 6 = 8.340.000 đ)

IV PHẠM VI QUYỀN LỢI, MỨC HƯỞNG

5

5 Người bệnh được cơ sở Người bệnh được cơ sở KCB tuyến

trên chẩn đoán, chỉ định điều trị và

chuyển về để quản lý, theo dõi, cấp

phát thuốc tại cơ sở KCB tuyến xã

theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế thì được quỹ BHYT chi trả trong phạm

vi được hưởng và mức hưởng theo

từng đối tượng và theo trường hợp.

IV PHẠM VI QUYỀN LỢI, MỨC HƯỞNG

1 Chi phí thuốc, VTYT đã sử dụng cho

ngươì bệnh trong qúa trình vận

chuyển có nhân viên y tế đi kèm =>

tổng hợp vào chi phí điều trị của cơ sở khám bệnh, CB chỉ định chuyển tuyến.

2 Điều trị nội trú ổn định, kê đơn ngoại trú => tổng hợp vào hồ sơ điều trị nội trú để thanh toán trước khi ra viện.

V THANH TOÁN TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP

3 Chuyển bệnh phẩm, người bệnh đến

cơ sở khác thực hiện DVKT (theo DM của BYT): Thanh toán cho cơ sở

chuyển người bệnh, mẫu bệnh phẩm

Cơ sở KB, CB chuyển người bệnh or mẫu bệnh phẩm có trách nhiệm thanh toán chi phí cho cơ sở KB, CB thực

hiện dịch vụ.

V THANH TOÁN TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP

4 Chuyển giao kỹ thuật, cơ sở nhận

chuyển giao:

 Thông báo bằng văn bản cho cơ quan

BHXH;

 Trình cấp có thẩm quyền phê duyệt

DVKT sau khi nhận chuyển giao;

 Thuốc, hóa chất, VTYT: Thanh toán theo giá mua của cơ sở KCB theo quy định

về đấu thầu.

V THANH TOÁN TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP

IV THANH TOÁN TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP

6

6 Đang điều trị nội trú, Đang điều trị nội trú, thẻ BHYT hết

hạn sử dụng:

 Được tiếp tục hưởng tối đa 15 ngày Được tiếp tục hưởng tối đa 15 ngày ;

 Cơ sở KCB thông báo cho người bệnh

và cơ quan BHXH hợp đồng với cơ

 Mẫu số 8: Danh sách người đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB

19

VI Hợp đồng KCB BHYT

được văn bản phê duyệt bổ sung CNNV, phạm vi CM, hạng BV của cơ sở KCB

gửi đến, cơ quan BHXH và cơ sở KCB phải ký kết phụ lục hoặc hợp đồng.

sơ hợp lệ, cơ quan BHXH phải thực hiện xong việc xem xét HS và ký HĐ.

20

VI Hợp đồng KCB BHYT

 Xác định rõ phương thức thanh toán

 BHXH HĐ với TTYT, BV, cơ sở KCB do SYT phê duyệt để tổ chức KCB BHYT tại TYT, nhà hộ sinh, PKĐK khu vực.

VI Hợp đồng KCB BHYT

báo cho cơ quan quản lý => 5 ngày làm việc, cơ quan quản lý có văn bản đề nghị

cơ sở KCB giải trình => cơ sở KCB gửi giải trình + bằng chứng => cơ quan quản

lý phối hợp với BHXH cùng cấp xác

minh, kết luận.



22

VI Hợp đồng KCB BHYT

 Vi phạm hợp đồng:

 Phát hiện cơ quan BHXH vi phạm:

Thông báo cho cơ quan quản lý => 5 ngày làm việc, cơ quan quản lý có văn bản đề nghị cơ quan BHYXH giải trình

=> BHXH gửi giải trình + bằng chứng

=> cơ quan quản lý phối hợp với BHXH cùng cấp xác minh, kết luận

23

VII Thanh toán theo giá dịch vụ

Xin trân trọng cám ơn !