Ngộ độc thuốc tê cập nhật 2018 Ths.Bs Hoàng Vi Dân Khoa Gây mê hồi sức

Độc tính toàn thân của thuốc tê:thần kinh trung ương, tim mạch • Độc tính thuốc tê: - Độ mạnh tăng - Thời gian tác dụng tăng - Tính đối quang: Đồng phân quay trái S-isomer ít độc tính

Ngộ độc thuốc tê

cập nhật 2018

Ths.Bs Hoàng Vi Dân Khoa Gây mê hồi sức BV HNĐK NA

1

Độc tính toàn thân của thuốc tê:

thần kinh trung ương, tim mạch

• Độc tính thuốc tê:

- Độ mạnh tăng

- Thời gian tác dụng tăng

- Tính đối quang:

Đồng phân quay trái (S-isomer) ít độc tính tim mạch nhất

• Nồng độ thuốc tê cao trong máu

• Bệnh nhân có nguy cơ cao

2

Lidocain

< L-bupivacain/Ropivacain

<< Bupivacain

Thuốc Vị trí tiêm Yếu tố bệnh nhân

Tuổi

Di truyền Bệnh tim

Có thai Tương tác thuốc Toan máu

Thiếu oxy máu

• Protein binding

Phân loại, tác dụng dược lý và cơ chế

tác dụng của thuốc tê

4

ĐỘC TÍNH THUỐC TÊ

Neosaxitoxin

-Chênh lệch ít giữa pKa và pH mô

Càng nhiều phân tử không ion hóa

Phân loại thuốc tê

7

Vòng nhân thơm = tính ưa mỡ →

Chuỗi trung gian

= tính tan trong mỡ

Amin

= tính ưa nướcpKa → onset

Đặc điểm của thuốc tê lý tưởng

• Phong bế có thể hồi phục

• Chọn lọc trên tế bào thần kinh cảm giác mà không tác

dụng trên tế bào thần kinh vận động

• Nhanh xuất hiện tác dụng

• Tác dụng đủ lâu

• Ổn định hóa học khi tiệt khuẩn

• Giới hạn an toàn rộng

• Tương thích với các thuốc khác dùng cùng

• Không có tác dụng gây hại

• Không đắt

9

Vẫn chưa có thuốc tê lý tưởng (hiệu quả cao, độc tính thấp) → Chọn thuốc tê?

- Pha: Prilo-, Mepi- hoặc Lidocain + Bupi hoặc Ropivacain

- Đồng phân quay trái S: Ropivacain, Levobupivacain

10

Lidocain, Mepivacin,Prilocain

BupivacainRopivacainTetracain

Tác dụng của đồng phân đối quang

stereoselective receptor-affinity

Lidocaine: „ fast in – fast out“ (~0,1 s)

Levobupivacaine: „fast in – intermediate out“ (~1,0 s)

Bupivacaine: „fast in – slow out“ (~1,5 s)

Ropivacaine < Levobupivacaine < Bupivacaine

Stereoselective Binding on Cardiac Sodium Channels

Clarkson C et al., Anesthesiology 1985, Valenzuela C et al., Circulation 1995

in vitro – studies

Lidocaine: „ fast in – fast out“ (~0,1 s)

Levobupivacaine: „fast in – intermediate out“ (~1,0 s)

Bupivacaine: „fast in – slow out“ (~1,5 s)

Gắn chọn lọc lập thể (stereoselective) với

kênh Na+ tim Clarkson C et al., Anesthesiology 1985, Valenzuela C et al., Circulation 1995

CVS CNS -Ratio

human threshold for convulsion

Thuốc tê gắn kết và ức chế nhiều receptors

– β2-adrenergic

16

Anesthesiology 1990; 72:711-34

Tác dụng

• Chẹn ion vào trong cơ tim ở các kênh Na+

• Tăng thời gian dẫn truyền nhĩ thất (khoảng

QRS)

• Kéo dài PR, bloc nhánh, ngừng xoang hoặc

vô tâm thu

Nồng độ thuốc tê trong máu phụ thuộc

• Lượng thuốc tê được tiêm

• Liên quan bệnh nhân: tuổi, tình trạng tim

mạch, chức năng gan (first pass)

18

Hấp thu toàn thân của thuốc tê

• Vị trí tiêm: mô nhiều mạch máu

plain lidocain 400 mg

- khoang liên sườn: Cp 7 mcg/ml → độc

- đám rối cánh tay: Cp 3 mcg/ml → không độc

Điều gì xảy ra sau khi tiêm thuốc tê?

Động mạch

Tĩnh mạch

thuốc tê được tiêm

Vào dây thần kinh và tác dụng phụ thuộc vào: khoảng cách tới dây thần kinh, tính chất thuốc

tê (pKa) và pH tại chỗ Dây thần kinh

(có hoặc không có myelin)

2 - 3

%

97 -9

8%

Phân bố:

Trước tiên: hấp thu nhanh

vào các tạng được tưới máu nhiều

Chuyển hóa:

( não , phổi, gan, thận, tim )

gan (thuốc tê nhóm amid), Sau đó: hấp thu chậm hơn

plasma (thuốc tê nhóm ester) vào các mô khác (cơ, ruột, mỡ)

Động mạch

Tĩnh mạch

vào mô rồi vào tuần hoàn phụ thuộc vào tính chất thuốc tê (tính tan trong mỡ, gắn protein)

Bài tiết:

thận (chất chuyển hóa mất và còn hoạt tính)

Dây thần kinh (có hoặc không myelin)

Điều gì xảy ra sau khi tiêm thuốc tê?

Thải trừ

80 - 95 % = vào tuần hoàn chung trong vòng 10 - 30 min (trừ gây tê tủy sống)

Gây tê tại chỗ-vùng = truyền tĩnh mạch chậm

toxic plasma level

Time Course of Plasmalevels depending of Place of Injection

(nach Braid, 1965)

Mẹo nhớ (hấp thu nhiều nhất → ít nhất)

- Tỷ lệ: Trước 1981: Giảm đau chuyển dạ NMC: 100/10.000 ca

ổ chân răng hàm dưới (niêm mạc miệng giàu mạch máu)

- ASA Closed Claim Project: ASA Closed Claim Project:

“ Unintentional intravenous local anesthetic injection was the

second largest category of block related regional anesthesia

claims that resulted in death or brain damage”

Lee LA, Posner KL, Domino KB, Caplan RA, Cheney FW Injuries associated with regional

anesthesia in the 1980s and 1990s: A closed claims analysis Anesthesiology 2004;101:143-152.

Dịch tễ LAST

An toàn của thuốc tê

Auroy Y et al Anesthesiology 2002; 97:1274

0,8/10 000 (posterior lumbar plexus)

25,4/10 000 (Psoascompartment-Block)

French Pharmacovigilance system (1995-2006).

727 reported adverse effects

25

Dịch tễ

• Siêu âm dẫn đường + kỹ thuật tê mới → thay đổi bộ mặt: tỷ lệ, xuất hiện chậm

• Biểu hiện không điển hình

• Không phải do người gây mê: phẫu thuật viên, nha sỹ, nội soi,…

26

Các triệu chứng điển hình của độc tính toàn thân

“biphasic”

- Vị kim loại ở lưỡi

- Tê quanh môi

Phát hiện: Biểu hiện lâm sàng LAST có thay đổi

• Ít và cao tuổi: vóc nhỏ, sarcopedia → nguy cơ LAST (cơ trữ LA): < 6

tháng tuổi nguy có LAST gấp 6 trẻ lớn (cơ ít, unbound LA nhiều).

• Bupi độc nhất và khó điều trị nhất nhưng tất cả các thuốc tê đều gây độc dù

“safe” (lido 26%, ropi 21% tổng số các ca, có lẽ ít cảnh giác?)

• Truyền liên tục thuốc tê chiếm 15% LAST và hầu hết xuất hiện 4-5 ngày sau bắt đầu truyền: tiền triệu kín đáo hoặc thay đổi huyết động

• Dịch chuyển vị trí: tăng sự cố LAST (20%) ở ngoài bệnh viện và 1/2 liên quan nonanesthesiologist (20% LIA, 20% bề mặt đường thở hay da), trẻ em: penil block (1/4 số báo cáo)

• 40% biều hiện không điển hình (1/3 CNS/CV

• Chậm xuất hiện sau tiêm < 1 min (IV), 1-5 min và 30-60 min (siêu âm,

truyền hoặc tiêm thấm → theo dõi tối thiểu 30 min sau tiêm, liều, yếu tố nguy cơ → liều tối đa (“time out”) 28

Biểu hiện toàn thân của LAST (2014-2016)

Phân biệt với phản vệ thuốc tê

• Rất hiếm với nhóm amino- amides (chất bảo quản metylparaben giống PABA)

• Triệu chứng: xuất hiện thở rít hoặc khó thở sau tiêm + có chung các triệu chứng của các

nguyên nhân khác (lo lắng, thở nhanh, phản

ứng vagovagal, LAST, đáp ứng với adernalin, tiếp xúc latex,…).

• Xử trí: theo phác đồ cấp cứu phản vệ

30

Khuyến cáo chẩn đoán LAST 2018

• Biến đổi về triệu chứng, thời gian xuất hiện và bệnh kèm theo

→ luôn cảnh giác LAST ở bệnh nhân nhận nhiều hơn một

liều thuốc tê tối thiểu

Dự phòng độc tính toàn thân

 Sẵn phương tiện hồi sức

 Đường truyền TM trước khi tiêm thuốc tê (> 10-15 ml ?)

 Chọn thuốc tê ít độc nhất

 Hướng dẫn siêu âm, máy kích thích điện

 Cân nhắc loại phong bế và dải liều tối đa cho riêng từng BN

 Khởi đầu bằng một “liều thường dùng” ( „typical dose“ )

 Kết hợp các thuốc tê, giảm đau đa phương thức

mạch ↑10 nhịp/phút, HA ↑15 mmHg, biên độ sóng T ↓25% (chú ý người già ít đáp ứng do ↓β+ và ↓ lưu lượng tim)

Thường xuyên hút trong lúc tiêm (âm tính giả 2%), tiêm ít (3 - 5 ml) cách

quãng 1 vòng tuần hoàn (40 giây)

Quan sát các phản ứng lâm sàng:

- Nói chuyện với BN (tìm các dấu hiệu sớm về ngộ độc TKTW?)

- Monitor ECG/HA (tìn các dấu hiệu sớm về ngộ độc tim mạch?)

- Ngừng tiêm ngay khi thấy có các dấu hiệu sớm

Quan sát theo diễn biến thời gian xem có xuất hiện các

dấu hiệu ngộ độc thuốc tê (chú ý trong vòng 15 min sau tiêm)

Các yếu tố nguy cơ

- Bupivacain có giới hạn an toàn thấp nhất và khó hồi sức hơn khi LAST,nhưng các

thuốc tê khác như ropivacain và lidocain vẫn chiểm tỷ lệ đáng kể trong sự cố LAST

- Vị trí phong bế, tổng liều thuốc tê, liều tét và các bệnh kèm theo cho phép tiên lượng nồng độ thuốc tê cao trong máu hơn là cân nặng hoặc BMI

- Truyền liên tục thuốc tê có thể là vấn đề đặc biệt sau 1 - 4 ngày và ở bệnh nhân gầy

- Co giật sau phong bế thần kinh ngoại vi gấp 5 lần so với phong bế ngoài màng cứng

• Cơ sở thực hành:

- Tới 20% các trường hợp LAST xảy ra ngoài bệnh viện

- Tới 50%trường hợp LAST liên quan đến người thực hiện không phải bác sỹ gây mê

Các liều tối đa cho phép???

Thuốc tê Dung dịch

không adrenalin

Dung dịch pha adrenalin

with epinephrine 7.0 Mepivacaine 7.0 Prilocaine 6.0 Ropivacaine 3.0-4.0

Zink W, Anästh Intensivmed 2007

Bệnh tim mạn tính Bệnh gan mnj tính

Bệnh thận mạn tính

Tính chất lý hoá

tình trạng tưới máu tại chỗ

Thuốc co mạch Hấp thu vào máu

„liều độc“ của thuốc tê

Maximal Dosage

Chỉ dùng liều thực sự cần thiết

35

Điều trị độc tính toàn thân

• Điều trị chung theo triệu chứng (ALS)

Điều trị LAST

• CPR (CAB) và ACLS:

- ABC cho LAST (tránh hypoxia,hypercapnia, acidosis để giảm LA+)

- Đảm bảo tưới máu vành đủ → ↓[LA] cơ tim để truyền LE có hiệu quả trợ tim

- Adrenalin các liều nhỏ < 1 mcg/kg (tránh tổn hại trao đổi khí ở phổi

và tăng hậu gánh tim ở thỏ).

- Lâu, CPB hoăc eCPR

• Lipid 20%:

- Sớm khi có dấu hiệu LAST sau khi xử trí đường thở

- Cho tất cả các thuốc tê (“shuttling effect”, tốt với thuốc tê ái mỡ,

cũng có tác dụng với tan trong mỡ và mang điện tích dương + các cơ chế khác)

37

Ảnh hưởng của pH và pCO 2 đến độc tính

Ức chế TKTW →

Ức chế hô hấp

Nồng độ thuốc

tê tự do ↑ trong huyết tương

Tích luỹ thuốc tê trong hệ TKTW

Therapy of systemic Toxicity

39

Truyền lipid làm giảm độc tính tim của bupivacain

Weinberg, et al.´Anesthesiology 88:1071-5, 1998

Bupivacaine ~97%Ropivacaine ~95%Mepivacaine ~77%

Lipids & Carditoxicity

41

Lipids - a Lipid-sinks-Effect?

Bupivacaine ~97%Ropivacaine ~95%Mepivacaine ~77%

42

90% khôi phục sức tim

Nghiên cứu Lipid trên tim cô lập

Zausig Y, et al Anesth Analg 2009;109:132343

•Dùng dự phòng lipids:

lâu ngừng tim đối với bupivacain

không thay đổi có ý nghĩa đối với ropivacaine và mepivacain

time till cardiac arrest in sec (absolut values)).

Zausig Y et al German Anaesthesia Meeting 2010

Lipid-Studies on the isolated Heart

0,8

PC

Lipidrescu® = lipid-sinks

Bằng chứng sinh hoá của Lipid-sinks

Jaana Laine et al Interaction of a commercial lipid dispersion and local anesthetics in human plasma:

implications for drug trapping by “lipid-sinks” Anal Bioanal Chem (2010) 396:2599

Jaana Laine et al Interaction of a commercial lipid dispersion and local anesthetics in human plasma:

implications for drug trapping by “lipid-sinks” Anal Bioanal Chem (2010) 396:2599

Concentration of bupivacaine, prilocaine, and lidocaine in samples with

increasing concentration of Intralipid dispersion in BGE (pH 7,4)

Concentration of bupivacaine, prilocaine, and lidocaine in samples with

increasing concentration of Intralipid dispersion in BGE (pH 7,4)

PC 27,5

PC 0,9

PC 0,8

45

- Intravascular lipophilic lipid “sink”

+ tác hại tế bào của LAST = I-R

+ bảo vệ tim: tăng chịu đựng của tim sau

LAST

Cơ chế của hồi sức bằng lipid

46

KẾT LUẬN

• Phòng tránh hơn điều trị LAST

• Tránh độc tính toàn thân: chọn thuốc hiệu

quả // an toàn + biện pháp dự phòng khác

• Rx: phát hiện sớm, điều trị triệu chứng + Lipid Rescue + CPR (có thay đổi)

51