QUÁ TRÌNH LÀNH VẾT THƯƠNG BS Đinh Văn Thủy Bv chỉnh hình phục hồi chức TP HCM

LIỀN DA THÌ ĐẦULiền da kỳ đầu xảy ra khi mép VT áp sát nhau, được diễn ra theo 4 giai đoạn : 1- Phát triển tổ chức liên kết 2-4 ngày: - Sau vài giờ, đã xuất hiện cục máu tơ huyết và sự

QUÁ TRÌNH LÀNH VẾT THƯƠNG

BS Đinh Văn Thủy

Bv chỉnh hình và phục hồi chức năng

TP HCM

ĐẶT VẤN ĐỀ (1)

1- Lành vết thương (VT) có ý nghĩa đặc biệt liên quan liên quan tới chức năng và thẩm mỹ vùng bị thương.

2- Lành VT là hiện tượng sinh học nhằm thay thế mô chết bằng mô lành như một

sự tiếp tục của hoạt động tăng trưởng

bình thường trong cơ thể

ĐẶT VẤN ĐỀ (2)

3- Lành VT là hoạt động theo 2 hướng :

+Loại bỏ vật lạ có hại.

+ Tu bổ tái sinh lại mô.

4- Liền VT bình thường có thể chia 2 loại:

+ Liền sẹo da kỳ đầu

+ Liền sẹo da kỳ hai, cả hai đều kết thúc khi vết thư ơng đã đ ược phủ kín biểu

mô.

CƠ CHẾ LÀNH VT (1)

1 – Cầm máu (coagulation platelets).

Khi có vết thương hệ thống đông máu và hệ giao cảm hoạt động Epinephrine làm co các mạch tạm thời cùng với đáp ứng về hormon, sinh hóa đáp ứng lại tình trạng stress của cơ thể.

Tiểu cầu tạo cục máu đông giúp làm hẹp

hoặc cầm máu vết thương.

Giai đoạn này xuất hiện ngay khi bị thương

và có thể kéo dài đến 3 giờ

CƠ CHẾ LÀNH VT (2)

2 Xung huyết (inflammatory):

Sau bị thương (0-3 ngày), VT xuất hiện

phản ứng viêm Mở đầu là giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch: Các tế bào bạch

cầu (neutrophil) và đại thực bào xuyên

mạch, làm sạch vết thương và diệt khuẩn

(V ết thương càng dơ bẩn thì khả năng thực bào càng khó, càng làm vết thương chậm lành).

CƠ CHẾ LÀNH VT (3)

3- Tăng sinh (proliferation):

Từ 3-21 ngày, Fibroblast, collagen, mạch

máu tăng sinh + những vật chất sơ khởi sẽ tạo thành mô hạt (tissue granulation) Mô hạt phát triển dần và lấp đầy vết thương

Mô hạt tốt có màu đỏ, phân biệt với mô hạt nhiễm trùng màu xám.

Hiện tượng biểu bì hóa (epitheliazation): mô tế bào biểu bì sẽ phân hóa để che chở mô hạt

CƠ CHẾ LÀNH VT (4)

4- Sửa chữa (remodeling):

Giai đoạn cuối cùng của lành vết thương Bắt đầu từ ngày 21, có thể kéo dài đến

1,5 năm sau đó.

Mạch máu giảm dần, các sợi collagen dần hình thành một tổ chức dai, chắc gọi là

sẹo (scar) Nguyên bào (fibroblast), yếu

tố tăng trưởng hoạt động tối đa trong giai đoạn này Biểu mô sừng hóa và tính chất

da dần trở về bình thường (80% ban đầu).

Sơ đồ sự lành VT

Ảnh hưởng hóa sinh đến

lành VT(1)

+ Collagen : Yếu tố quan trọng nhất trong hình thành lên sẹo Chủng loại và lượng collagen hình thành xác định chủng loại, sẹo được tạo ra từ sẹo nhỏ như sợi tóc đến sẹo lồi (luxuriant keloid) Chuỗi collagen mới hơn

là bẻ gãy hoặc phá hủy collagen đã được tạo ra thành phức hợp Kết quả là tạo ra ít sẹo và sẹo có chất lượng khác nhau.

Ảnh hưởng hóa sinh

động liên quan với nhau trong suốt thời gian liền vết mổ Tần xuất lắng đọng collagen mới duy trì cao ít nhất là 5 tuần.

Ảnh hưởng hóa sinh

cả tổng hợp và phân tách collagen mới Mọi cố

gắng lâm sàng để ngăn ngừa hình thành sẹo,

chính xác hơn là thừa sẹo đã dẫn đến điều tra

thành 2 nhánh nghiên cứu chính.

Ảnh hưởng hóa sinh

đến lành VT(4)

Thứ nhất : cố gắng phát hiện, cách ly và mô tả đặc điểm hóa sinh có mặt ở vết mổ chịu trách nhiệm phân tách collagen Đó là chất biểu thị hoạt động collagenolytic Gross và C.S  chứng minh hoạt

động thứ nhất này ở động vật lưỡng cư Ở người, thấy tác nhân collagenolytic (collagenase) có mặt

ở biểu mô bình thường tăng lên ở biểu mô bị

thương và vắng mặt ở tổ chức trung mô bình

thường và có mặt ở tổ chức trung mô bị thương Nghiên cứu về sự cách ly và những dấu hiệu đặc trưng của collgenase tiếp tục đến bây giờ có thể

có ích lâm sàng ứng dụng trong tương lai.

Ảnh hưởng hóa sinh

đến lành VT(5)

Thứ 2, theo hướng lâm sàng, nằm ở nghiên cứu liên tục về thuốc (BAPN) Levine & Bye chỉ ra rằng u xơ phổi trên chuột nhắt trắng sau bơm thạch anh (quartz) vào bị giảm như ở những

động vật được điều trị bằng BAPN được xác

định bị giảm hydroxyproline có chứa trong tổ chức sinh thiết Xa hơn nữa, họ thấy rằng tác nhân này hoạt động trên sự hình thành

collagen bằng cách ngăn chặn kết nối ngang trong việc tổng

LIỀN DA THÌ ĐẦU

Liền da kỳ đầu xảy ra khi mép VT áp sát nhau,

được diễn ra theo 4 giai đoạn :

1- Phát triển tổ chức liên kết (2-4 ngày):

- Sau vài giờ, đã xuất hiện cục máu tơ

huyết và sự phát triển của tổ chức liên kết

- Sự giãn mạch quanh VT làm tăng BC

=>làm nhiệm vụ thực bào.

- Sự phát triển tổ chức liên kết: mới đầu

tế bào non => nguyên bào sợi và tế bào sợi Các tế bào có trước, sợi tạo keo phát triển sau.

LIỀN DA THÌ ĐẦU(2)

2- xắp xếp tổ chức và biểu mô hoá (5-10 ng):

+ Sợi tạo keo phát triển , hợp thành các bó sợi liên kết trưởng thành => bó sợi liên kết biểu mô hoá

+ Biểu mô phát triển hình chữ  “V” từ đáy VT và lấp đầy nhanh chóng

+ Tổ chức liên kết phát triển, từ các tế bào của máu (tổ chức bào, tương bào )

Một chi tiết đáng chú ý là sự phát triển biểu

mô không chỉ diễn ra ở vết thương mà còn diễn ra

ở các lỗ chân chỉ khâu Vì lẽ đó mà Gillmen và

Pean khuyên không nên khâu mép vết thương

bằng chỉ khâu mà nên đính bằng keo để đảm bảo sẹo liền kỳ đầu thẩm mỹ hơn hơn.

LIỀN DA THÌ ĐẦU(3)

3- Giai đoạn thu hẹp mép vết thương:

+ Sau 10 - 15 ngày VT dần kết dính bằng

tổ chức liên kết vững chắc hơn là giai

đoạn thu hẹp mép vết thương

+ Mô liên kết trong vết dần thu hẹp lại Qúa trình này diễn ra nhiều tuần lễ, đặc biệt ngày thứ 12-30 Hiện tượng viêm tại chỗ còn tiếp diễn, thậm chí có đợt bột

phát vào khoảng ngày thứ 15 - 45 Biểu hiện màu sắc sẹo có màu đỏ

Điều kiện thuận cho phép VT lành sẹo tốt khi da mềm mại, tổ chức dưới da di động không gây cản trở đáng kể.

Cũng trong giai đoạn này có thể có phát sinh sẹo lồi hoặc sẹo quá phát nếu có cơ địa.

LIỀN DA THÌ ĐẦU(4)

4- Giai đoạn thoái hoá xơ :

+ Giai đoạn cuối cùng của liền sẹo là sự

thoái hoá xơ, bắt đầu từ tuần thứ 6, kết

thúc ở tháng thứ 6 Về mặt tổ chức học thì

tổ chức xơ (trong đó có có tế bào sợi) và

mật độ các mạch máu thưa dần nhường chỗ cho các bó liên kết phát triển làm cho sẹo mềm mại.

+ Ý nghĩa của sự liền sẹo cho thấy chỉ can thiệp những phẫu thuật sủa chữa sẹo khi

sẹo đã liền hoàn toàn sau 6 tháng.

LIỀN VT THÌ HAI(1)

Liền sẹo da kỳ 2 xảy ra khi mép vết thương bị mở

ngỏ Nhân tố chính để liền sẹo là sự phát triển

của tổ chức hạt.

Liền sẹo thì 2 gồm 3 giai đoạn phát triển tổ chức

hạt, mọc biểu mô và co rút sẹo.

LIỀN VT THÌ HAI(2)

1- Giai đoạn phát triển tổ chức hạt:

+ Tổ chức hạt kết hợp bởi mạch máu tân tạo mọc thẳng góc với VT Quanh nó,

xuất hiện nhiều loại tế bào (tổ chức bào, tương bào, bạch cầu, nguyên bào sợi),

sợi tạo keo.

+ Đặc tính của tổ chức hạt là mọc liên tục cho

đến khi đ ược biểu mô phủ kín.

LIỀN VT THÌ HAI(3)

2- Giai đoạn biểu mô hóa:

+ Liền sẹo thì hai, biểu mô chỉ hình thành

LIỀN VT VỚI SẸO BỆNH LÝ

1- Định nghĩa: Những vết sẹo ngoài 6 tháng vẫn không trở lại mềm mại mà để lại những hậu quả sẹo đỏ, lồi cao, ngứa ngáy là sẹo bệnh lý.

2- Các loại sẹo bệnh lý.

+ Sẹo phì đại(tăng sản): quá phát, xâm nhập

vào nội bì, không có ranh giới rõ rệt, có thể sần sùi là sẹo sùi (hay sẹo phì đại).

+ Sẹo lồi: S ẹo có cấu trúc tách biệt cắm vào nội

bì có ranh giới rõ rệt, sẹo không teo đi mà phát triển từng đợt kèm theo những rối loạn chức

năng (ngứa là chính) rõ rệt.

NGUYÊN NHÂN SẸO BỆNH LÝ

1. Nguyên nhân tại chỗ:

+ Tính chất VT, nhiễm trùng, vết bỏng sâu…

+ Do sai lầm về kỹ thuật sử trí VT:khâu da khi VT

không sạch, khâu da quá căng sử dụng sử

dụng thuốc sát trùng bừa tổ chức hạt xấu,

không đủ điều kiện nhận da vá.

+ Độ ẩm tại VT: thích hợp rất tốt cho quá trình

liền VT, Độ ẩm thấp, hay khô sẽ làm kéo dài

quá trình liền vết thương

+ Do phản ứng đặc biệt của một số vùng trong

cơ thể: Vùng chũm, tr ước ức, cánh tay

NGUYÊN NHÂN SẸO BỆNH LÝ

2 - Nguên nhân toàn thân:

- Chủng học : Sau chấn thương người da đen bị sẹo lồi nhiều hơn người có màu da khác.

- Nhân tố thể tạng: Người da trắng có chứng “vẽ da nổi” và phụ nữ có tóc hung đỏ cũng dễ liền da bệnh lý.

- Chuyển hoá : Can xi huyết cao.

- Lứa tuổi: ở trẻ em tỷ lệ sẹo sùi cao, người ngoài 50 tuổi cả sẹo phì đại và sẹo lồi hiếm gặp.

- Dinh dưỡng : Chế độ ăn uống kém.

- Nội tiết : Rối loạn chức năng tuyến giáp, tăng tiết

Foliquinin.

Bệnh lý khác : Dị ứng, bạch cầu ái toan cao.

- Nhiễm trùng : giang mai, lao.

ợc cắt bỏ khâu kín đơn giản lại liền sẹo dễ dàng.

Cùng 1 vết thương nhưng chỗ liền đẹp, chỗ lại phì đại Một bệnh nhân bị bỏng khi bị sẹo lồi thì một vết sẹo cũ không bị lồi cũng bị lồi theo, cơ chế miễn dịch Tuy

nhiên vấn đề này còn phải tiếp tục nghiên cứu.

- Kỹ Thuật: Có thể là kết quả từ chỉ may quá chặt,

căng quá mức, tồn tại hematoma ở dưới, viêm nhiễm tại chỗ, tổn thương nguồn cung cấp máu, mô mềm bầm dập trí đúng của đường mổ liên quan với sự

căng da.

- Cơ địa: yếu tố liền vết mổ, không đếm được

(immeasurable) và vô hạn định (incalculable) nhất chính là đặc tính cá nhân.

+ Điều trị :

- Sẹo phì đại cải thiện theo thời gian

- Tiêm triamcinolone acetonide một lượng nhỏ (0,5-1,0 ml) trong phạm vi của sẹo có thể có ích (có thể thực hiện sớm ngay từ

khi nghi ngờ (suspects) chớm (incipient)

hình thành sẹo) Thời gian dùng trong

vòng 1 hoặc 2 tuần cho đến khi xác định

hiệu quả hoặc hiệu quả kém

- Phẫu thuật nhằm cải thiện những sẹo phì đại (tham khảo tài liệu phẫu thuật tạo hình

mô tả chi tiết tạo hình chữ Z, ghép da, tạo vạt, hay dùng kỹ thuật bào mòn da.

2- Sẹo lồi:

: + khái niện: là một sẹo phì đại thô, dầy, sẹo phát triển quá mức ranh giới của vùng sẹo giống như cây nấm (mushroom), Từ Hy lạp cổ có nghĩa

“vuốt của quả táo dại crab’s claw”

+ Sự hình thành : Sẹo phì đại và lồi có thể bao gồm vài sự bất thường trong giai đoạn tăng

trưởng (proliferative) kéo dài suốt quá trình liền sẹo hoặc kéo dài và trải rộng vào tổ chức lành kế cận.

+ tuần suất : Sẹo lồi xuất hiện ở tất cả các

chủng tộc nhưng nhiều hơn ở người da đen

Chúng thường xuất hiện ở vùng đầu và cổ và

xương ức (sternum).

+ Điều trị : Phẫu thuật, xạ trị, steroid và điều trị khác nhau đã được công bố để điều trị sẹo lồi.

Dùng triamcinolone acetonide tiêm vào chỗ tổn

thương - Năm 1963 Murray tiêm triamcinolone

acetonide vào sẹo lồi và báo cáo có cải thiện Đôi khi tiêm triamcinolone acetonide vào tổ chức dưới da kế cận làm teo tổ chức đó; sẹo lồi trở thành thứ phát và

sự cải thiện của nó được đổ lỗi như là tai biến trực

tiếp của hormon với sẹo lồi

- Griffith và C.S (1966) khuyên nên tiêm

triamcinolone acetonide vào tổ chức bình thường kế cận sau khi cắt toàn bộ sẹo lồi tại thời điểm đóng

vết mổ.

(chú ý: Đau khi tiêm nên thường đòi hỏi tê tại chỗ khi)

ĐIỀU TRỊ Sẹo phì đại cải thiện theo tuổi Tiêm triamcinolone

acetonide một l ượng nhỏ (0,5-1,0 ml) trong giới hạn của sẹo có

thể có ích Việc điều trị như vậy có thể thực hiện sớm ngay từ khi nghi ngờ (suspects) chớm (incipient) hình thành sẹo phì đại, có thể kéo dài 1 hoặc 2 tuần cho đến khi xác định hiệu quả hoặc hiệu quả kém Cũng có thể phẫu thuật nhằm cải thiện những sẹo như vậy và ng ười đọc tham khảo tài liệu phẫu thuật tạo hình mô tả chi tiết tạo hình chữ Z, ghép da, tạo vạt, những case này thư ờng dùng kỹ thuật bào mòn da.