RỐI LOẠN TÂM THẦN TRONG BỆNH LÝ NỘI KHOA ThS.BSNT Nguyễn Thành Long Bộ môn Tâm thần Đại học Y Hà Nội

Bệnh lý Các yếu tố tâm-sinh-xã hội Viêm, tự kháng thể, stress mạn tính… Tiến triển bệnh, đáp ứng thuốc, QoL… BỆNH LÝ NỘI KHOA VÀ RỐI LOẠN TÂM THẦN... Liên quan giữa rối loạn tâm thần và

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Các hội chứng tâm thần thường gặp

Bệnh lý

Các yếu tố tâm-sinh-xã hội

Viêm, tự kháng thể, stress mạn tính…

Tiến triển bệnh, đáp ứng thuốc, QoL…

BỆNH LÝ NỘI KHOA VÀ RỐI

LOẠN TÂM THẦN

BỆNH LÝ NỘI KHOA VÀ RỐI

LOẠN TÂM THẦN

DỊCH TỄ

 Tỷ lệ RLTC điển hình ở các bệnh cơ thể tương đối cao1

 10 – 36% bệnh nhân nội khoa nội trú

 9 – 16% bệnh nhân nội khoa ngoại trú

 RL cảm xúc gặp ở 26% bệnh nhân tại cơ sở chăm sóc ban đầu và gây ra hậu quả nghiêm trọng hơn các bệnh

lý cơ thể thường gặp2

1.Rouchell AM, Pounds R: Depression, in The American Psychiatric Publishing Textbook of Consultation-Liaison Psychiatry: Psychiatry in the Medically Ill, 2nd Edition Edited by Wise MG, Rundell JR Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2002, pp 307–338

2.Spitzer RL, Kroenke K, Linzer M, et al: Health-related quality of life in primary care patients with mental disorders: results from the PRIME-MD 1000 Study JAMA 274:1511–1517, 1995

Tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân có

bệnh cơ thể và trầm cảm

Black et Markide, 1999 Depressive symptoms and mortality in older Mexican Americans Annals of Epidemiology 9(1):45-52

Một vài bệnh lý cơ thể liên quan

với TC

Rao M Depression in the Physically III Primary Psychiatry Vol 15,No 9 2008

Liên quan giữa rối loạn tâm thần

và các bệnh lý cơ thể

Sự không tuân thủ Làm tăng nguy cơ tử vong do bệnh tât

Các yếu tố nguy cơ trùng lặp Hút thuốc lá, THA, ĐTĐ, tăng cholesterol máu, béo phì.

Trục HPA và kích hoạt hệ giao

cảm–tủy thượng thận Gây tăng cortisol và norepinephrine

Giảm biến thiên nhịp tim và

giảm nhạy cảm baroreflex Làm tăng nguy cơ tương đối của tử vong do bệnh tim mạchViêm mạn tính Mức độ viêm liên quan đến các bệnh lý tim mạch.

Bệnh nhân trầm cảm có các markers viêm cao

Kích hoạt tiểu cầu Liên quan đến thiếu máu cơ tim cục bộ.

Nhóm SSRI làm bình thường hóa c/n tiểu cầu Tăng stress Yếu tố nguy cơ cho các biến cố tim mạch và trầm cảm

Joynt KE, Whellan DJ, O’Conner CM: “Depression and Cardiovascular Disease: Mechanisms of Interaction.” Biological Psychiatry 54:248–261, 2003

Vai trò của TNF

1 Tăng tiết TNF-α và IL-6 làm tăng

CRH, ACTH, cortisol và tác động

trực tiếp lên vùng dưới đồi, tuyến yên

=> mất điều hoà hệ HPA gây ra T/c

LOTRICH F.E., EL-GABALAWY H., GUENTHER L.C và cộng sự (2011) The Role of Inflammation in the

Pathophysiology of Depression: Different Treatments and Their Effects J Rheumatol, 88, 48

Vai trò của cytokin

1 Trung ương:

- Mất điều hoà hệ thống cytokin trung ương có vai trò trong bệnh nguyên thấp khớp và trầm cảm.

- TNF và IL-1 tác động lên trục HPA và tác động trực tiếp lên hồi hải mã

2 Ngoại vi: IL tuy không qua được HRMN nhưng cũng có thể gây tác

động tới TKTW qua các chất truyền tin thứ 2 trên HRMN hoặc các

Giovanni Amodeo, Maria Allegra Trusso, và Andrea Fagiolini (2017) Depression and Inflammation:

Disentangling a Clear Yet Complex and Multifaceted Link Neuropsychiatry, 7(4)

Vai trò của tự kháng thể

• Tự kháng thể Anti-ribosomal-P

• Tự kháng thể Anti-N-methyl-D-aspartate receptor

(NMDA):

• Lymphocytotoxic 276-antibodies, antiphospholipid

antibodies, antiganglioside antibodies, and 277 dsDNA antibodies

anti-Postal M và Appenzeller S (2015) The importance of cytokines and autoantibodies in

depression Autoimmunity Reviews, 14(1), 30–35

YẾU TỐ TÂM LÝ

• Các yếu tố nguy cơ - ảnh

hưởng tiêu cực đến sức khỏe

• Ramazzini (1713): rủi ro sức khỏe do nghề nghiệp

(occupational health hazards)

• Bệnh lý nội khoa liên quan đặc điểm tâm lý xã hội của nghề: yêu cầu công việc, kiểm soát, hỗ trợ xã hội

• Yếu tố tâm lý xã hội: yếu tố nguy cơ độc lập

Các yếu tố tâm lý

Gồm 7 nhóm yếu tố chính

Minh họa trong VKDT

Các triệu chứng thể chất

• Các triệu chứng: đau, viêm và mệt mỏi => stressor

• Thay đổi quá trình xử lý thần kinh -> ảnh hưởng xấu đến SKTT

• Sự bất thường trong đáp ứng của trục HPA

• Thay đổi nồng độ hormon (testosterone)

• Giảm giải phóng cortisol trong đáp ứng với stress

• Tăng nồng độ cytokine tiền viêm

=> Ảnh hưởng đến trạng thái tâm lý

Mệt mỏi

• Hậu quả: chất lượng cuộc sống, chức năng thể chất, mức độ đau, tiến triển bệnh , các quá trình viêm và RLCX

• Mối liên hệ giữa trầm cảm và mệt mỏi là không đáng ngạc

nhiên và có thể ảnh hưởng lẫn nhau

• ↑ mức độ mệt mỏi -> ↑ tâm trạng tiêu cực, ↓ tâm trạng tích cực

• Ảnh hưởng đến phản ứng hành vi: ↑ hoạt động thể chất -> ↑ tâm trạng tích cực (mặc dù mức độ mệt mỏi cao)

• Tạo quan điểm tiêu cực hơn về sức khỏe -> tăng khả năng bị khuyết tật trong tương lai

STRES

S

Yếu tố tâm lý xã hội

Disability

↑ MSD

↑ Mental disoders

Yếu tố tâm lý xã hội

• Phụ thuộc cảm nhận chủ quan của cá nhân về tổ chức công việc (giờ làm, vòng lặp làm-nghỉ, văn hóa, phong cách quản lý)

• Giá trị cảm xúc -> sức khỏe thể chất, tinh thần

• Cơ quan an toàn và sức khỏe châu Âu tại nơi làm việc:

“Nguy cơ tâm lý xã hội liên quan đến cách thức công việc được thiết kế, tổ chức và quản lý, cũng như bối cảnh kinh tế và xã hội của công việc, làm tăng mức độ căng thẳng và có thể dẫn đến suy giảm nghiêm trọng sức khỏe tâm thần và thể chất ”

Mô hình hỗ trợ kiểm soát nhu cầu

Karasek

• Tác động có hại của yếu tố tâm lý xã hội thường do nhiều yếu tố khác nhau

• Nguy cơ tăng (stress) khi yêu cầu công việc cao kết hợp kiểm soát thấp

TRẦM CẢM

RỐI LOẠN TRẦM CẢM

 Hai kiểu mối quan hệ giữa trầm cảm và bệnh lý cơ thể

• Rối loạn trầm cảm là một phản ứng rõ ràng với bệnh lý

cơ thể

+ Bắt đầu sau khi bệnh lý thực thể khởi phát

+ Mức độ nghiêm trọng dao động theo tình trạng bệnh lý

cơ thể

• Rối loạn trầm cảm có trước bệnh lý cơ thể

RỐI LOẠN TRẦM CẢM

• Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn trầm cảm (ICD-10 F32)

RỐI LOẠN TRẦM CẢM

• Giảm quan tâm thích thú

• Giảm đáp ứng cảm xúc

• Thức dậy sớm hơn 2 giờ so với thường lệ

• Trầm cảm nặng lên vào buổi sáng

RỐI LOẠN TRẦM CẢM

• Tất cả triệu chứng cơ thể của trầm cảm (ăn uống, giấc ngủ, tình dục) gần như lại gặp phổ biến trong các bệnh lý cơ thể, thậm chí cả trong các trường hợp không có vấn đề về mặt tâm lý

 Những thách thức trong chẩn đoán

• Trong tình huống bệnh nhân có một số triệu chứng cơ thể

 Cần phải có mặt triệu chứng mất thích thú hoặc khí sắc trầm dai

dẳng

RỐI LOẠN TRẦM CẢM

 Một số triệu chứng gợi ý sau đây giúp hướng tới bệnh nhân có biểu hiện trầm cảm:

• Cảm giác tội lỗi

RỐI LOẠN TRẦM CẢM

 Các câu hỏi để gợi ra các triệu chứng trầm cảm:

• Các triệu chứng (cơ thể) có làm bạn cảm thấy thất vọng, chán nản không?

• Bạn có bao giờ có cảm giác rằng chẳng có điều gì làm bạn thấy quan tâm?

• Có điều gì làm bạn thấy mong đợi (hoặc bệnh tật làm ngăn cản bạn thấy mong đợi)?

• Bệnh này có ảnh hưởng đến sự tự tin của bạn không?

• Có bao giờ mọi thứ trở nên tệ đến nỗi bạn nghĩ về cái chết?

RỐI LOẠN TRẦM CẢM

 Vấn đề thực thể nằm bên dưới cần được xem xét đặc biệt trong các trường hợp sau đây:

• Trầm cảm biểu hiện ở tuổi trung niên hoặc tuổi già

• Không có tiền sử rối loạn cảm xúc trước đó

• Không có tiền sử gia đình về rối loạn cảm xúc

• Không có yếu tố tâm lý xã hội rõ ràng

Bệnh tim mạch và TC

quan bao gồm:

• Tăng glucocorticoid máu

• Tăng hoạt động tự miễn

• Tăng ngưng tập tiểu cầu làm tăng nguy cơ huyết khối

• Suy giảm chức năng nội mô mạch máu

1 Evans DL.et al Depression in the medical setting: biopsychological interactions and treatment considerations J Clin Psychiatry 1999;60(suppl 4):40-55

2 Lesperance F et al.The association between major depression and levels of soluble intercellular adhesion molecule

1, interleukin-6, and C-reactive protein in patients with recent acute coronary syndromes Am J Psychiatry

2004;161(2):271-277.

3 Kales HC, Maixner DF, Mellow AM Cerebrovascular disease and late-life depression Am J Geriatr Psychiatry 2005;13(2):88-98.

• Điều trị bằng fluoxetine hoặc nortriptyline trong 12 tuần trong 6 tháng đầu sau tai biến làm tăng khả năng sống ở cả BN có hoặc không có trầm cảm2

1 Kales HC, Maixner DF, Mellow AM Cerebrovascular disease and late-life depression Am J Geriatr Psychiatry

2005;13(2):88-98.

2 Pace TW, Hu F, Miller AH Cytokine effects on glucocorticoid receptor function Brain Behav Immun 2007;21(1):9-19.

• Tăng nồng độ cytokines (IL-6) bởi hệ thống MD để

chống lại ung thư/viêm có thể dẫn đến “HC hành vi

ốm” (sickness behavior syndrome): khí sắc giảm, buồn ngủ, giảm tập trung1

1 Musselman DL, Miller AH, Porter MR, et al Higher than normal plasma interleukin-6 concentrations in cancer

patients with depression: preliminary findings Am J Psychiatry 2001;158(8):1252-1257.

Các bệnh lý thần kinh

Trầm cảm và bệnh Alzheimer

• Trầm cảm có thể gây suy giảm nhận thức nhẹ và giống với biểu hiện của sa sút trí tuệ

• Tiền sử có trầm cảm làm tăng nguy cơ

mắc bệnh Alzheimer so với không có tiền

sử trầm cảm.

Harter M et al, A descriptive study of psychiatric disorders and psychosocial burden in rehabilitation patients with

musculoskeletal diseases Arch Phys Med Rehabil 2002;83(4):461-468.

Trầm cảm và ĐTĐ

-Tỷ lệ mắc trầm cảm cao gấp 3 lần ở những người mắc ĐTĐ typ 1 (12%, dao động 5,8–43,3%

so với 3,2%, dao động 2,7 –11,4%) và gần gấp đôi số người mắc ĐTĐ typ 2 (19,1%, dao động 6,5–33% so với 10,7%, dao động 3,8–19,4%) so với những người không mắc ĐTĐ

- Phụ nữ bị ĐTĐ và không bị ĐTĐ đều có tỷ lệ trầm cảm cao hơn nam giới.

Mối liên quan trầm cảm – ĐTĐ

• Đặc điểm di truyền của liên kết TC-ĐTĐ

• Liên kết TC-ĐTĐ và trọng lượng lúc sinh

• Liên kết TC-ĐTĐ và nghịch cảnh thời thơ ấu

• Vai trò của các thuốc chống trầm cảm

Katon et al (2010), Depression and Diabetes, World Psychiatric Association

Moulton et al (2015), The link between depression and diabetes: the search for shared

mechanisms, Lancet Diabetes Endocrinol, 3: 461–71

LO ÂU

RỐI LOẠN LO ÂU

• Lo lắng là một phản ứng bình thường đối với mối đe dọa và sự không chắc chắn => thúc đẩy con người tìm kiếm giải pháp

• Lo lắng quá mức gây đau khổ và phản tác dụng, có thể dẫn đến rối loạn chức năng, hành vi

RỐI LOẠN LO ÂU

 Trong thực hành đa khoa, lo âu có thể biểu hiện từ một triệu chứng tâm lý như lo lắng hoặc một triệu chứng cơ thể như nhịp tim nhanh -> đến một hội chứng đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán

 Lo âu về:

• Các can thiệp y khoa

• Khả năng tử vong hoặc tàn tật

• Tiên lượng

• Đau

• Không quen thuộc với môi trường bệnh viện

RỐI LOẠN LO ÂU

 Chẩn đoán:

• Rối loạn lo âu lan tỏa

• Rối loạn hoảng sợ

• Rối loạn lo âu ám ảnh sợ

• Rối loạn stress sau sang chấn

Rối loạn lo âu lan tỏa

• GAD: lo âu mang tính chất lan tỏa, không liên quan với các đối tượng hoặc tình huống cụ thể

• Có thể biểu hiện trên một nhân cách lo âu, trầm trọng hóa vấn

đề trước đó, được thúc đẩy do sự khởi phát của bệnh cơ thể

Rối loạn lo âu lan tỏa

Tiêu chuẩn

chẩn đoán

GAD (ICD-10

F41.1)

Rối loạn hoảng sợ và Rối loạn lo âu ám ảnh sợ

• Đặc trưng bởi những cơn lo âu đột ngột với những triệu chứng cơ thể rất nổi bật

 Càng khó chẩn đoán hơn khi nó kết hợp với bệnh lý cơ thể

• Rối loạn lo âu ám ảnh sợ: do sự phản ứng với một số thủ thuật y tế có thể gợi lại cho BN những trải nghiệm sang chấn

từ thời thơ ấu

Rối loạn stress sau sang chấn

(PTSD)

• Thường được định nghĩa là một phản ứng có trì hoãn và/hoặc kéo dài với một sự kiện hoặc tình huống căng thẳng có tính chất đe dọa đặc biệt hoặc thảm họa tự nhiên

• Trong thực hành y khoa, PTSD cũng được mô tả như là một phản ứng đối với bệnh tật và điều trị y tế, đặc biệt là bệnh đe dọa đến tính mạng hoặc bệnh nặng trầm trọng có thể gây hoảng sợ

RỐI LOẠN LO ÂU

 Cần lưu ý rằng lo âu có thể biểu hiện bằng nhiều triệu chứng:

• Triệu chứng cơ thể: hồi hộp, trống ngực, đau ngực, vã

mồ hôi, …

• Tác dụng phụ của thuốc: khô miệng, buồn nôn, bốc hỏa

RỐI LOẠN LO ÂU

 Các câu hỏi giúp gợi ra các triệu chứng lo âu và hoảng sợ

• Bạn có cảm thấy lo lắng về các triệu chứng của bạn?

• Có khi nào bạn thấy lo lắng như thể là mình sẽ khó mà dừng lại được?

• Bạn đã bao giờ có các cơn hoảng sợ với rất nhiều triệu chứng cùng một lúc chưa? Chuyện gì đã xảy ra? Có gì đáng sợ không?

• Bạn đã phải làm bất cứ điều gì khác vì những cơn hoảng sợ này?

RỐI LOẠN LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG RƯỢU

RỐI LOẠN LIÊN QUAN ĐẾN SỬ

RỐI LOẠN LIÊN QUAN ĐẾN

SỬ DỤNG RƯỢU

 Dấu hiệu khám LS cho thấy uống nhiều rượu là:

• Run

• Giãm mạch quá mức của da mặt và kết mạc

• Bầm tím và các vết thương khác và/hoặc phim XQ thấy có gãy xương sườn đã liền

• Trong hơi thở có mùi rượu, hoặc test thở thử dương tính

• Gan to

RỐI LOẠN LIÊN QUAN ĐẾN

SỬ DỤNG RƯỢU

 Tiêu chuẩn chẩn đoán lệ thuộc (ICD-10)

1 Ham muốn mạnh mẽ hoặc cảm thấy bắt buộc phải sử dụng

2 Khó khăn trong việc kiểm soát hành vi khởi phát, kết thúc, mức

độ sử dụng chất

3 Trạng thái cai về cơ thể

4 Bằng chứng sự dung nạp

5 Từ bỏ những thú vui hoặc sở thích thay thế

6 Tiếp tục sử dụng chất mặc dù có bằng chứng rõ ràng về hậu quả quá mức có hại

Lệ thuộc rượu

 Triệu chứng LS quan trọng của lệ thuộc rượu:

• Run vào buổi sáng

• Uống rượu để làm giảm run và trạng thái cai

• Khó giảm lượng rượu uống

TRẠNG THÁI CAI RƯỢU

Các dấu hiệu báo động:

 Khi nhập viện:

• Trong hơi thở có mùi rượu

• Bệnh nhân uống hơn ½ lít rượu mỗi ngày

• Run vào buổi sáng hoặc giảm uống rượu

• Tăng MCV và/hoặc GGT

• Tiền sử hội chứng cai rượu nặng trước đây

• Phụ thuộc benzodiazepine hoặc thuốc gây yên dịu khác

TRẠNG THÁI CAI RƯỢU

CÁC VẤN ĐỀ TÂM THẦN

KHÁC

• Loạn thần

• Rối loạn dạng cơ thể

• Rối loạn tâm thần do thuốc

• RLCN tình dục

• RL ăn uống

Loạn thần

 Bắt nguồn từ:

• Trạng thái RLYT cấp tính

• Một giai đoạn loạn thần ngắn do nhiều loại thuốc khác nhau

• BN có TS được chẩn đoán RL tâm thần kéo dài (tâm thần phân liệt, rối loạn cảm xúc lưỡng cực)

Loạn thần

BN có biểu hiện hành vi khác thường đối với nhân viên y tế hoặc nói những điều khác thường do hậu quả của hoang tưởng, ảo giác

=> Cần hỗ trợ và giáo dục nhân viên y tế để giúp họ quản lý hiệu quả tình trạng bệnh lý và tình trạng lâm sàng bất thường

Rối loạn dạng cơ thể

• Đau mãn tính là phổ biến trong dân số nói chung với tỷ lệ phổ

biến là 7,3-12,9%

• Tỷ lệ mắc bệnh đau cơ xơ từ 0,5 đến 5%

• Triệu chứng chồng lấn với các chẩn đoán khác: hội chứng mệt mỏi mãn tính, hội chứng ruột kích thích, đau xơ cơ

Rối loạn tâm thần do thuốc

• Các loại thuốc thường gặp: ciprofloxacin, ofloxacin, norfloxacin, levofloxacin, pefloxacin

• Phổ biến: hưng cảm, mất ngủ, loạn thần, mê sảng

• Các triệu chứng xuất hiện sau vài phút hoặc vài ngày điều trị (1-8 ngày)

• Phục hồi sau khi ngừng thuốc

• Đặc biệt là với mê sảng và loạn thần, cần loại trừ nguyên nhân do bệnh nền hoặc tương tác thuốc

Rối loạn chức năng tình

dục

 Tăng đáng kể về tỷ lệ hiện mắc ở bệnh nhân nội khoa và phẫu thuật

so với dân số chung

thấp 48.1% ở BN nam, 73.5% ở BN nữ VKDT

 Nguyên nhân:

• Ảnh hưởng trực tiếp của bệnh

• Hiệu ứng tâm lý của bệnh

• Tác dụng phụ của thuốc

• Một rối loạn tâm thần đồng diễn như trầm cảm

TLCN tình dục

ĐIỀU TRỊ CÁC RLTT Ở

CHUYÊN KHOA

• Với tất cả các bệnh nhân

1 Cung cấp thông tin; hỗ trợ; cam đoan điều trị

2 Hỗ trợ từ người nhà và người chăm sóc

3 Thận trọng khi đánh giá, phối hợp chăm sóc và lựa chọn điều trị

4 Can thiệp điều trị theo hướng dẫn và thực hiện bởi chuyên gia y tế