SHORT-THERAPY-2021-gui

ĐIỀU TRỊ VIÊM HỌNG DO LIÊN CẦU Thất bại ĐT Vi khuẩn học gia tăng: 10-25% dù hiện nay không ghi nhận chủng liên cầu kháng Penicillin thật sự Uptodate – 2021 Rút ngắn thời gian điều t

TRONG ĐIỀU TRỊ

NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP TÍNH

Ở TRẺ EM

TS BS TRẦN ANH TUẤN KHOA HÔ HẤP– BV NHI ĐỒNG I

NỘI DUNG

I KHÁNG SINH TRỊ LIỆU NGẮN NGÀY

II KS TRỊ LIỆU NGẮN NGÀY

TRONG NKHHCT TRẺ EM

III KẾT LUẬN

I KHÁNG SINH TRỊ LIỆU

NGẮN NGÀY

THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ

KHÁNG SINH

“We know everything

about antibiotics except how much to give ”

THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ

KHÁNG SINH

 Định nghĩa:

• Thời gian sử dụng KS

• Nồng độ KS tại vị trí đích trong phạm vi ĐT

 Thường “quy ước“

Hiếm được nghiên cứu

(trừ lao, sốt rét, bệnh hoa liễu)

Thời gian điều trị KS tối ưu

Thời gian điều trị kháng sinh

Journal of Hospital Medicine Vol 13 No 5 May 2018

 Nhiều thập kỷ trước: liệu trình KS “chuẩn” cho hầu hết nhiễm khuẩn cấp = 7-14 ngày , dựa trên khái niệm 1

tuần = 7 ngày

 Nguồn gốc: sắc lệnh Hoàng đế La Mã Constantine (321 AD).

 1 đơn vị Constantine: 7 ngày KS

 2 đơn vị Constantine: 14 ngày KS

 Phi lý!

 Chìa khóa quyết định thành công của điều trị KS

BN thường kém tuân thủ ĐT nếu ĐT dài ngày hay phải dùng thuốc nhiều lần / ngày (3-

 ĐIỀU TRỊ VIÊM HỌNG DO LIÊN CẦU:

 NC quan sát đoàn hệ tiến cứu: 2.000 trẻ 6th-18 tuổi đau

họng và cấy GABHS(+) - theo dõi trong 10 năm.

 Chỉ 10% được điều trị đủ thời gian

 Hầu hết chỉ ĐT KS trong 4–6 ngày

Đa số ngưng KS sau khi hết sốt

1-2 ngày.

Sarrell EM, Giveon SM ISRN Pediatrics 2012, Article ID 796389, 8 pages

ĐIỀU TRỊ VIÊM HỌNG DO LIÊN CẦU

 Thất bại ĐT Vi khuẩn học gia tăng: 10-25%

dù hiện nay không ghi nhận chủng liên cầu kháng Penicillin thật sự

(Uptodate – 2021)

Rút ngắn thời gian điều trị ?

ĐT KHÁNG SINH DÀI NGÀY &

 Schrag SJ et al- JAMA – 2001;286:49-56:

Tỷ lệ trẻ mang S.pneu kháng PNC ở trẻ ĐT Amoxicillin 5

ng thấp hơn trẻ ĐT 10 ng (24% vs 32%; p=0.03)

LIỆU PHÁP KHÁNG SINH

NGẮN NGÀY

Liệu pháp kháng sinh ngắn ngày

 Sử dụng kháng sinh hiệu quả

trong một thời gian ngắn hơn nhưng vẫn đủ khả năng làm khỏi bệnh hoàn

toàn

LIÊN QUAN GIỮA TỔNG LIỀU

SỬ DỤNG VÀ THỜI GIAN ĐIỀU

TRỊ

Thời gian điều trị(ngày)

•Thời gian điều trị ngắn hơn

•Liều thuốc thường dùng hoặc liều cao

LỢI ĐIỂM KHÁNG SINH TRỊ LIỆU NGẮN NGÀY

 Cải thiện tuân thủ ĐT: giảm số lần dùng, thời gian dùng KS

• BN ít thải KS ra môi trường

• Người thân ít mang VK kháng thuốc

 Hài lòng BN / thân nhân

- Cohen & Powderly – Infectious Diseases , 3 rd ed.,Copyright  2010 Elsevier

Debra A Goff - Ann Pharmacother 2004;38:S19-23

NHƯỢC ĐIỂM KHÁNG SINH

TRỊ LIỆU NGẮN NGÀY

 Không đạt hiệu quả nếu ngắn quá giới hạn

 Tăng tỷ lệ tái phát

 Phụ thuộc vào nhiều yếu tố

 Tốn kém nếu tái phát, biến chứng

Cohen & Powderly – Infectious Diseases , 3 rd ed.,Copyright2010 Elsevier

Slama TG, Amin A, Brunton SA et al (Council for Appropriate and Rational Antibiotic Therapy : CARAT)

Am J Med, 2005, 118 (7A): 1s-6s

YẾU TỐ KHÁNG SINH

KHÁNG SINH TRỊ LIỆU NGẮN NGÀY

 Nhiễm khuẩn trên bề mặt niêm mạc (đường hô hấp trên – dưới, tiêu hóa, niệu – sinh dục) tốt nhất cho KS trị liệu ngắn ngày.

 Nhiễm khuẩn xương, khớp, não, nội tế bào: không phù hợp ĐT ngắn ngày

Cohen & Powderly – Infectious Diseases , 3 rd ed.,Copyright  2010 Elsevier

II ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH NGẮN

NGÀY TRONG NKHHCT

 Thời gian điều trị ≤ 5 ngày

A VIÊM HỌNG LIÊN CẦU

ĐT VIÊM HỌNG LIÊN CẦU

 ĐT chuẩn (AHA, IDSA, WHO)

Benzathine PNC (IM) (1 liều duy nhất)

Short versus standard duration antibiotic therapy for acute streptococcal pharyngitis in children

 22 NC – 13.102 trẻ (6 NC với azithromycin)

 Điều trị KS ngắn ngày so với điều trị chuẩn:

 Tỷ lệ kém tuân thủ điều trị ít hơn:

Short versus standard duration antibiotic therapy for acute streptococcal pharyngitis in children

 Điều trị KS ngắn ngày so với điều trị chuẩn:

 Nguy cơ thất bại lâm sàng sớm thấp

hơn: OR=0.80, 95%CI: 0.67-0.94

 Không khác biệt về nguy cơ thất bại vi

sinh sớm: OR=1.09, 95%CI:0.97-1.20

 Không khác biệt về nguy cơ tái phát lâm sàng muộn: OR=0.95, 95%CI:0.83-1.08

THE COCHRANE LIBRARY 2010, ISSUE 5

The Cochrane Library 2012,

Issue 8

Update: 2021, Issue 6

ĐT ngắn ngày VHLC ở trẻ em với KS thế hệ sau so với PNC dài ngày

 20 NC - 13,102 cas VH do liên cầu nhóm A

 Tái phát LS muộn: OR=0.95, 95% CI 0.83- 1.08

 Nguy cơ tái phát vi sinh muộn cao hơn:

OR=1.31, 95% CI 1.16 - 1.48

KẾT LUẬN

 ĐTVHLC nhóm A bằng KS uống 3-6 ngày có hiệu quả tương đương với ĐT chuẩn với penicillin uống 10

ngày

 Ở vùng có tần suất RAA thấp, ĐT KS ngắn ngày VHLC

là an toàn và hiệu quả

 Thận trọng ở vùng có tần suất thấp tim còn cao

ĐT ngắn ngày VHLC ở trẻ em với KS thế hệ sau so với PNC dài ngày

 BN VHLC/A cần điều trị KS thích hợp, liều lượng thích hợp trong thời gian đủ dài để tiệt căn VK (thường 10 ngày )

ĐIỀU TRỊ KS NGẮN NGÀY VIÊM HỌNG DO LIÊN CẦU

B VIÊM TAI GIỮA CẤP

KHUYẾN CÁO ĐT BAN ĐẦU

Tuổi VTG kèm

chảy mủ tai VTG 1 hay 2 bên kèm

TC nặng

VTG 2 bên không kèm chảy mủ tai

VTG 1 bên không kèm chảy mủ tai

Khuyến cáo điều trị kháng sinh

ĐT KS ngay hay ĐT KS muộn ĐT KS sau 48-72g hay

thất bại với ĐT KS ban đầu

KS ban đầu KS thay thế

(dị ứng PNC) KS ban đầu KS thay thế

Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ 2013

Thời gian điều trị

The Cochrane Library 2010,

Issue 9

Update: 2021, Issue 6

Short-course antibiotics for

acute otitis media

Short-course antibiotics for

acute otitis media

 Không khác biệt về thất bại ĐT sau 1 tháng giữa azithromycin và KS dài ngày (> 7 ngày).

 Giảm có ý nghĩa TD phụ tiêu hóa khi ĐT ngắn

ngày với azithromycin.

 KL: Cần đánh giá thêm lợi ích ngắn hạn, dài hạn

ĐT KS ngắn ngày trong viêm tai giữa cấp ở trẻ em

 32 nghiên cứu – 1524 trẻ

 Ngắn ngày: 5 ngày / 8 – 10 ngày

 Kết quả điều trị của 2 nhóm:

không khác biệt

OR = 1.22, 95%CI: 0.98-1.54

 Ceftriaxone, Azithromycin và các KS khác điều trị

trên 7 ngày: kết quả điều trị tương đương nhau

The Cochrane Library 2010, Issue 5

Azithromycin ĐT VTG cấp

 Meta-analysis - RCTs so sánh ĐT azithromycin 3-5

ng với KS khác trong ĐT VTG cấp: không khác biệt

về thất bại ĐT giữa các biện pháp ĐT khác nhau (OR=1.12, 95% CI, 0.81– 1.54)

Siempos II, Dimopoulos G, Falagas ME Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 331–353

ĐT VIÊM TAI GIỮA CẤP

 Điều trị kinh điển:

Amoxicillin hay Co-Amoxiclav 10 ngày

KS NGẮN NGÀY TRONG

VIÊM TAI GIỮA CẤP

công nhận:

 Cefpodoxime

 Cefdinir

 Azithromycin

 48 NC - 35 NC thỏa tiêu chuẩn /

11 NC ở châu Âu, 10 ở Bắc Mỹ, 10

ở châu Á, 4 NC đa trung tâm

 Không có bằng chứng tăng nguy cơ thất bại ĐT VTG cấp ở trẻ em trong 1 tháng với KS ngắn ngày (≤3 ng)

 Azithromycin: nguy cơ thất bại

ĐT thấp / Amoxicillin uống ngắn ngày có nguy cơ thất bại ĐT cao hơn

 ĐT KS ngắn ngày: TD phụ ít hơn

 Azithromycin uống: giảm nguy cơ tiêu chảy, rash

Có thể khuyến cáo ĐT KS ngắn ngày với azithromycin

cho VTG cấp không biến chứng

trong thực hành LS và y tế công cộng

C VIÊM XOANG CẤP

2013

KS TRONG ĐT VIÊM XOANG CẤP

D VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH CHO VIÊM PHỔI

Chọn lựa KS

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI = ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM

VIÊM PHỔI Ở TRẺ DƯỚI 2 THÁNG TUỔI

viện

ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ VPCĐ

THEO KINH NGHIỆM

Tuổi BN VP do vi khuẩn VP không điển hình

3 th - < 5

tuổi Lựa chọn: Amoxicillin Lựa chọn: Azithromycin

Thay thế: Amoxicillin/clavulanate Thay thế: Clarithromycin, Erythromycin5-17 tuổi Lựa chọn: Amoxicillin Lựa chọn: Azithromycin

Thay thế: Amoxicillin/clavulanate Thay thế: Clarithromycin, Erythromycin,

Doxycyclin (>7 tuổi)

2011

(Nguy cơ Phế cầu kháng thuốc thấp: 2 lần/ng)

•Nếu nghi VPKĐH (Mycoplasma), trẻ > 5 tuổi:

thêm AZITHROMYCIN

Các hướng dẫn về thời gian điều trị KS cho viêm phổi chỉ dựa trên các bằng chứng giới hạn ,

và thường là bằng chứng yếu

Grimwood et al Pneumonia (2016)

8:6

Thời gian tối ưu điều trị VP

Phụ thuộc vào:

 Viêm phổi có biến chứng hay không (mủ màng phổi, hay nhiễm khuẩn toàn

thân / cơ quan khác)

 Bệnh nền bên dưới (VD: suy dinh dưỡng, HIV, bệnh tim phổi mạn tính, bệnh lý TK - cơ)

 Bản chất của VK gây bệnh

 Mức độ thỏa đáng của kiểm soát nhiễm khuẩn

 Đáp ứng của BN với điều trị

Grimwood et al Pneumonia (2016)

8:6

Khó khăn trong nghiên cứu TG

ĐT KS trong VP trẻ em

 Hầu hết NC/TG ĐT VP được thực hiện ở các nước

thu nhập TB – thấp (nơi có gánh nặng VP lớn nhất)

 Chẩn đoán VP do VK ở những nơi này hầu hết là

không chắc chắn do NVYT chỉ theo các HDĐT

mà không có XN CLS và XQ hỗ trợ

 Không có tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán VP

 Khó xác định được NN vi sinh chính xác

 Khó phân biệt VP virus và VK trên LS và XQ

Grimwood K, Chang AB Pneumonia 2015;6:101–

14.

mỗi BN

Pezzani MD, Cattaneo P, Zaffagnini A (WHO Secretariat)

Evidence based review on optimal duration of antibiotic therapy for bacterial infections to support antimicrobial stewardship recommendations

 Ít có nghiên cứu so sánh ĐT VP ngắn ngày

và dài ngày (trên 7 ng), đặc biệt ở trẻ em

 IDSA :

phổi (S.aureus,

P.aeruginosa): trên 2 tuần

 American Thoracic Society (ATS):

THỜI GIAN ĐT KS TRONG VP

THỜI GIAN ĐT KS TRONG VP

 Canadian Infectious Disease Society and Thoracic Society: ĐT 1-2 tuần

 British Thoracic Society (BTS): 7–21 ngày

 Japanese Respiratory Society: 7–10 ngày

 Tây Ban Nha: 8-14 ngày

hoặc sau khi hết sốt 5 ngày

 WHO :

Viêm phổi : 5 ngày

VP nặng : 7 ngày

VP rất nặng : 10 ngày

THE COCHRANE LIBRARY 2010, ISSUE 5

Update: 2021, Issue 6

KS trị liệu ngắn ngày so với dài ngày trong điều trị VPCĐ không nặng ở trẻ 2-

 Thất bại điều trị (RR=1.07; 95%CI,0.92-1.25)

 Tỷ lệ tái phát sau 7 ngày khỏi bệnh lâm sàng (RR=1.09; 95%CI, 0.83-1.42)

The Cochrane Library 2010, Issue 5

 Điều trị kháng sinh ngắn ngày (3

ngày) hiệu qủa tương đương với

điều trị kháng sinh dài ngày hơn (5

ngày) trong điều trị viêm phổi không nặng ở trẻ dưới 5 tuổi

KS trị liệu ngắn ngày so với dài ngày trong điều trị VPCĐ không nặng ở

The Cochrane Library 2010, Issue 5

Clinical Infectious Diseases 2019;69(3):397–404

Update: 2021, Issue 6

Không có RCT so sánh

 Tổng quan y văn / PubMed database: RCT từ 01/1996 –

05/2013 VP trẻ em < 18 tuổi.

 217 NC – chỉ 8 NC đủ chuẩn:

 7 ở nước đang phát triển:

CĐ: Tiêu chuẩn WHO

 1 ở nước đã phát triển (Hà Lan): CĐ: LS + CTBC + XQ

Ben-Shimol S, Levy-Litan V, Falup-Pecurariu 0, Greenberg D Pneumonia 2014;4:16-23.

Ben-Shimol S, Levy-Litan V, Falup-Pecurariu 0, Greenberg D Pneumonia 2014;4:16-23.

Ben-Shimol S, Levy-Litan V, Falup-Pecurariu 0, Greenberg D

Pneumonia 2014;4:16-23.

AZITHROMYCIN &

KS đối chứng khác cho thấy

có thể ĐT ngắn ngày với Azithromycin

Mandell LA Update on community-acquired pneumonia

Posgraduate Medicine; Oct 2005,Vol118 Issue 4,p35-46

The Cochrane Library 2010,

Issue 3

Update: 2021, Issue 6

TẠI SAO AZITHROMYCIN

PHÙ HỢP CHO ĐIỀU TRỊ NGẮN NGÀY ?

influenzae, S.pneumoniae , M.catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae

BC phóng thích azithromycin

tại vị trí nhiễm trùng làm tăng cường nồng độ KS

tại vị trí đích

Foulds G, Johnson RB J Antimicrob Chemother 1993;31(Suppl):39-50.

Azithromycin: Dược động học

Hiện

tượng

con ngựa thành

TROY

Trojan Horse

Giảm đáp ứng viêm tại phổi:

thương tổn do chất oxy hóa

cytokine, điều hòa sự tập

trung và chức năng của

neutrophil

TÁC DỤNG KHÁNG VIÊM – ĐIỀU HÒA MIỄN DỊCH CỦA MACROLIDES

Wozniak et al CHEST 204; 125: 62S-69S.

Feldman et al Inflammation 1997; 21: 655-665.

Tác động điều hòa MD của macrolides:

 Phổ kháng khuẩn rộng, có họat tính trên hầu hết VK gây NKHHCT

Điều trị kháng sinh ngắn ngày

Không thể ngoại suy cho các KS khác,

kể cả các Macrolides khác

LIỀU LƯỢNG AZITHROMYCINE

 Kháng sinh ngắn ngày trong điều trị