TÌNH HÌNH TRIỂN KHAI ỨNG DỤNG CÔNG NGHỆ THÔNG TIN TRONG QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH VÀ THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TS. Đặng Hồng Nam

Việc thực hiện trích chuyển dữ liệu điện tử theo qui định tại Điều 7 Thông tư số 48/2017/TT-BYT:  Tình hình gửi dữ liệu điện tử để phục vụ giám định chi phí KBCB BHYT trong năm 2019 qu

TÌNH HÌNH TRIỂN KHAI ỨNG DỤNG CÔNG NGHỆ THÔNG TIN TRONG QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH VÀ

THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ

TS Đặng Hồng Nam Phó Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế, Bộ Y tế

NỘI DUNG

1 Một số kết quả chính

2 Một số tồn tại, bất cập trong thực hiện

3 Một số giải pháp

1 MỘT SỐ KẾT QUẢ CHÍNH

 1.1 Công tác chỉ đạo, điều hành của Bộ Y tế

Từ năm 2015 đến nay, hàng năm, Bộ Y tế đã ban hành các văn bản như Thông tư; Kế hoạch triển khai; Quyết định; văn bản hướng dẫn,

Hiện tại, quan trọng nhất là các văn bản (Phụ lục đính

kèm)

+ Quy định về trích chuyển dữ liệu phục vụ quản lý và giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT: Thông tư số 48/2017/TT-BYT ngày 28/12/2017

1 MỘT SỐ KẾT QUẢ CHÍNH (2)

1.1 Công tác chỉ đạo, điều hành của YT (tiếp)

 Quy định về Bộ mã DMDC áp dụng trong KBCB và

thanh toán BHYT (Phiên bản số 6): Quyết định số

7603/QĐ-BYT ngày 25/12/2019 của Bộ trưởng BYT.

 Quy định về Chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra phục

vụ quản lý và giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT:

Quyết định số 4210/QĐ-BYT ngày 20/9/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế;

 Hàng loạt các văn bản để chỉ đạo, hướng dẫn tổ

chức thực hiện…

2 Ban hành Chuẩn dữ liệu đầu ra:

- QĐ 4210 (20/9/2017) Hiện nay, tất cả các cơ sở KCB thực hiện

yêu cầu đầu ra dữ liệu của phần mềm quản lý KCB theo các thông

tin trong các Bảng 1, 2, 3 ban hành kèm theo QĐ 4210

National standards

1 MỘT SỐ KẾT QUẢ CHÍNH (tiếp)

1.1 Công tác chỉ đạo, điều hành của BYT (tiếp)

 Kiểm tra, giám sát việc tổ chức thực hiện không chỉ đối với cơ sở KCB mà cả với cơ quan BHXH

 Đào tạo, tập huấn nâng cao năng lực cho hệ thống cơ

sở KCB

 Tổ chức Hội nghị trực tuyến để đào tạo, sơ kết, tổng kết, giúp cả hệ thống KCB từ tuyến huyện trở lên được tiếp cận đầy đủ thông tin.

 Tổ chức hệ thống hỗ trợ trực tuyến ( Skype )

1 MỘT SỐ KẾT QUẢ CHÍNH (tiếp)

- Hầu hết các cơ sở KCB đã triển khai tổ chức thực hiện theo đúng chỉ đạo, hướng dẫn của BYT trong triển khai ứng dụng CNTT phục vụ quản lý và giám định, làm cơ sở để thanh toán chi phí KCB BHYT

Ví dụ: Năm 2019: Kết quả đến ngày 25/12/2019:

- Có 12.488/12.824 cơ sở KBCB (chiếm tỷ lệ

97,4% ) đã kết nối, liên thông dữ liệu với Cổng Tiếp nhận dữ liệu Hệ thống thông tin giám định BHYT của BHXH Việt Nam;

1 MỘT SỐ KẾT QUẢ CHÍNH (tiếp)

 - Tỷ lệ gửi hồ sơ đúng ngày trung bình cả năm 2019 trong

cả nước đạt 89,1% (trong đó tháng 10: 91% , tháng 11:

90,9% , tháng 12: 91,7% )

 - Tỷ lệ gửi hồ sơ đúng ngày trung bình cả nước trong năm

2019 (đạt 89,1% ) tăng cao hơn nhiều so với các năm 2018

(chỉ đạt 64,5% ), năm 2017 (chỉ đạt 40,2% ), trong khi điều kiện áp lực về thời gian, sự thiếu thốn cả về nhân lực, kinh phí cho CNTT; sự thay đổi, điều chỉnh của các VB chỉ đạo, hướng dẫn của BYT, VB của BHXH Việt Nam ban hành

 Đó là những thành tích rất trân trọng và đáng ghi nhận, biểu dương

1 MỘT SỐ KẾT QUẢ CHÍNH (tiếp)

 - Mặc dù tỷ lệ hồ sơ gửi đúng ngày năm 2019

cao, nhưng vẫn chưa đạt được kế hoạch đề ra

ban đầu theo yêu cầu: tỷ lệ hồ sơ gửi đúng ngày ít nhất:

 + Đạt 90% đối với cơ sở KBCB tuyến tỉnh và TW

 + Đạt 100% đối với cơ sở KBCB tuyến huyện

và tuyến xã

1.2 Một số kết quả đã đạt được…

Thông tin Đến ngày

31/12/ 2019

Đến ngày 15/10/2020

1 Gửi dữ liệu ĐÚNG NGÀY để

quản lý thông tuyến

2 Một số tồn tại, bất cập

2 Một số tồn tại, bất cập

 2.1 Việc thực hiện trích chuyển dữ liệu điện tử theo qui định tại Điều 6 Thông tư số 48/2017/TT-BYT:

 Kết quả gửi dữ liệu điện tử để phục vụ quản lý thông tuyến

trong năm 2019 (theo số liệu từ Cổng của BHXH Việt

Nam tính đến ngày 25/12/2019):

a) Đối với các cơ sở KBCB tuyến xã, huyện, tỉnh :

- 06 tỉnh có tỷ lệ gửi hồ sơ đúng ngày cao nhất cả nước: Hậu

Giang (98,91%), Cao Bằng (97,95%), Quảng Bình (97,58%),

Cà Mau (97,47%), Nghệ An (97,24%), Bắc Ninh (97,24%)

2 Một số tồn tại, bất cập

 Các tỉnh Hậu Giang, Quảng Bình, Cao Bằng vẫn

giữ được xếp hạng trong nhóm đứng đầu cả nước về trích chuyển dữ liệu điện tử trong 02 năm liên tục Hậu Giang, Quảng Bình, Cao Bằng.

 Trong khi Thừa Thiên Huế đứng thứ 2 năm 2018

lại “tụt” xuống vị trí thứ 55 năm 2019, Long An đứng thứ 5 năm 2018 bị “tụt” xuống vị trí thứ 9 năm 2019.

2 Một số tồn tại, bất cập

 Những tỉnh, thành phố có tỷ lệ hồ sơ gửi đúng ngày thấp nhất cả nước như: Vĩnh Phúc

(57,53%), Kiên Giang (58,79%), Hà Nội

(72,36%), Hồ Chí Minh (72,9%), Tây Ninh

(73,96%) (Trích Báo cáo ngày 25/12/2019)

 Trong đó đáng chú ý trong 02 năm liền tỉnh Kiên Giang đều xếp thứ 62/63 tỉnh/thành phố

có tỷ lệ gửi hồ sơ đúng ngày thấp nhất cả nước.

2 Một số tồn tại, bất cập

 b) Đối với các cơ sở KBCB tuyến trung ương

- Một số bệnh viện có tỷ lệ gửi dữ liệu đúng ngày cao nhất như BV YHCT TW (97,95%), BV K (97,11%), BV

ĐK TW Thái Nguyên (95,06%), BV 74 TW (96,01%),

BV C Đà Nẵng (94,17%), BV ĐK TW Quảng Nam (97,82%)

- Những Bệnh viện vẫn giữ được xếp hạng cao nhất cả nước trong danh sách các BV tuyến TW trong 2 năm

liên tục là BV ĐK TW Thái Nguyên, BV C Đà Nẵng,

BV YHCT TW

2 Một số tồn tại, bất cập

 Một số bệnh viện đạt tỷ lệ rất thấp như BV Bạch Mai (14,88%), BV Tai Mũi Họng TW (15,61%), BV Việt Đức (42,62%), BV Chợ Rẫy (46,06%)…

2 Một số tồn tại, bất cập

 2.2 Việc thực hiện trích chuyển dữ liệu điện tử theo qui định tại

Điều 7 Thông tư số 48/2017/TT-BYT:

 Tình hình gửi dữ liệu điện tử để phục vụ giám định chi phí KBCB BHYT trong năm 2019 qua kiểm tra trực tiếp tại một số tỉnh/CSYT cho thấy,

hầu hết đã gửi đúng trong vòng 07 ngày, chỉ có số ít gửi chậm sau

07 ngày

 Tuy nhiên, vẫn còn cơ sở KBCB:

 + “giữ” hồ sơ đến cuối tháng mới gửi đề nghị giám định;

 + số liệu chưa chuẩn xác, dẫn đến bị cảnh báo hoặc bị từ chối;

 + số tiền bị lệch giữa bảng kê 01/KBCB với số liệu trên bản điện tử,

 + số liệu giữa báo cáo tổng hợp (C79-HD) không khớp với báo cáo chi tiết (XML)

Nên còn gặp khó khăn trong việc thanh quyết toán, tạm ứng chi phí KBCB BHYT…

2 Một số tồn tại, bất cập

 2.3 Nguyên nhân của tồn tại, vướng mắc, bất cập:

a) Người đứng đầu cơ sở KCB chưa thực sự quan tâm:

 Hàng năm, Bộ Y tế đều tổ chức hội nghị trực tuyến, hoặc đào tạo, tập huấn, hướng dẫn trực tiếp tại địa phương, nhưng sự có mặt tham gia họp để nắm bắt những vấn đề cơ bản, cốt lõi rất hạn chế (rất ít lãnh đạo tham gia, hầu như giao cho các cán

bộ dưới quyền, thậm chí là nhân viên)

 Cho nên, khi đến kiểm tra trực tiếp, hầu hết Lãnh đạo cơ sở KBCB nói: “Hôm nay mới được biết”/ “Hôm nay mới thấy mình dốt quá”

2 Một số tồn tại, bất cập

 Các cơ sở KBCB:

 Chưa xây dựng, ban hành Quy trình hoặc hướng dẫn trích chuyển dữ liệu điện tử gắn với quy trình quản lý bệnh viện của Giám đốc bệnh viện và gắn với Quy trình KBCB theo

Quyết định số 1313/QĐ-BYT ngày 22/4/2013 của BYT,

 Do đó không thể hoặc lúng túng trong xác định nguyên nhân khi gặp các vấn đề liên quan đến trích chuyển dữ liệu điện tử như: thiếu hồ sơ, xử lý các sai sót, thiếu chủ động, chậm trễ trong phối hợp xử lý khi được giám định viên thông báo/gửi trả file lỗi hồ sơ

2 Một số tồn tại, bất cập

 Chưa ban hành quy chế, quy định rõ trách nhiệm cụ thể đối với các cá nhân, tổ chức có liên quan đến quy trình quản lý, triển khai, vận hành và khai thác hệ thống công

nghệ thông tin tại đơn vị (theo yêu cầu của Bộ Y tế tại

công văn số 5715/BYT-BH ngày 27 tháng 9 năm 2019).

2 Một số tồn tại, bất cập

 b ) Cán bộ làm công tác liên quan đến trích chuyển

dữ liệu điện tử:

 Vừa thiếu về số lượng, vừa yếu về chất lượng,

 Chưa thực sự hiểu hết vai trò, vị trí, trách nhiệm;

 Sự phối hợp cần thiết giữa cán bộ làm CNTT với các bộ phận liên quan trong đơn vị (Phòng Tài chính - kế toán, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Quản lý chất lượng) còn hạn chế

 Chưa biết cách khai thác, sử dụng phần mềm Cổng Tiếp nhận của cơ quan BHXH nên không biết hết tính năng, không biết những thông tin về lỗi danh mục được cơ quan BHXH gửi trả ;

2 Một số tồn tại, bất cập

 Hạn chế trong việc tự nghiên cứu, hiểu và thực hiện theo đúng quy định, hướng dẫn của

Bộ Y tế về:

 Quy định chuẩn dữ liệu đầu vào, đầu ra,

 Trích chuyển dữ liệu điện tử để quản lý thông tuyến (Điều 6 Thông tư 48) và để giám định (Điều 7 Thông tư 48)

 Thụ động “tuân thủ” theo hướng dẫn “không chính thức - không có văn bản” của nhân viên

cơ quan BHXH tỉnh/ huyện về việc gửi dữ liệu

ngay trong ngày để giám định,…

2 Một số tồn tại, bất cập

 Hạn chế trong việc tham gia các nhóm Skype để trao đổi, chia sẻ cũng như nhận được sự hỗ trợ tức thì do đó những khó khăn, vướng mắc của cơ sở KBCB đó chậm được hoặc không được giải quyết

2 Một số tồn tại, bất cập

 c) Người đứng đầu cơ sở KCB hoặc Nhân viên y tế của

cơ sở KCB chưa tuân thủ đúng quy định, chỉ đạo, hướng dẫn của Bộ Y tế:

 Phần mềm quản lý bệnh viện ( phần mềm HIS ):

 Bộ Y tế đã chỉ đạo:

 Không quy định bắt buộc cơ sở KBCB sử dụng phần mềm nào, nhưng phải đáp ứng được trích chuyển dữ liệu điện tử

 Tuy nhiên, đến nay vẫn còn một số bệnh viện đang sử dụng

phần mềm HIS chưa đạt yêu cầu, chưa thực hiện được đúng theo các quy định của BYT nên chưa chuyển được 100% dữ liệu quản lý thông tuyến KBCB hàng ngày

2 Một số tồn tại, bất cập

 Danh mục dùng chung:

 Điều 4 TT số 48 đã quy định: “Dữ liệu đầu vào và dữ liệu

đầu ra được xây dựng:

 + Trên cơ sở và phải thực hiện đúng quy định của Bộ mã DMDC do Bộ trưởng BYT ban hành;

 + Đáp ứng được việc kết nối, liên thông dữ liệu điện tử để phục vụ quản lý và giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT;

 + Mỗi file XML có thể chứa một hoặc nhiều hồ sơ KCB BHYT, trong đó mỗi hồ sơ có thông tin của một đợt KCB của người bệnh, bao gồm cả trường hợp người bệnh có hai thẻ BHYT trở lên trong một đợt KBCB”

liệu (vấn đề về giá của dịch vụ kỹ thuật qua mỗi đợt tăng giá dịch

vụ, vấn đề về danh mục thuốc, vật tư y tế… có nhiều gói thầu, mỗi gói thầu có một giá khác nhau),

2 Một số tồn tại, bất cập

 Khi được giám định viên trả kết quả giám định 192021 , các cán bộ liên quan đến trích chuyển dữ liệu điện tử của cơ sở KBCB không hề biết , mặc dù Cổng của BHXH Việt Nam đã cung cấp khá đầy đủ các chức năng trên hệ thống Cổng tiếp nhận để cơ sở KBCB chủ động nhận thông tin và xử lý sai sót:

 Ví dụ như chức năng trả kết quả giám định biểu 19, 20, 21 hay kết quả giám định XML ;

với giám định viên để tìm nguyên nhân và hiệu chỉnh kịp thời

2 Một số tồn tại, bất cập

 Chuẩn dữ liệu đầu ra

 Rất nhiều cơ sở KBCB khó khăn, lúng túng khi chỉ định các DVKT đối với bệnh kèm theo hoặc cần chỉ định thuốc trong điều trị cho người bệnh mà không biết ý nghĩa của Trường số 13 (TEN_BENH)

trong Bảng XML1 (Bảng chỉ tiêu tổng hợp KBCB BHYT) ban hành

kèm theo QĐ 4210, dẫn đến hồ sơ bị thiếu các chẩn đoán triệu chứng kèm theo , khi giám định bị xuất toán vì thiếu chẩn đoán hoặc chẩn đoán không phù hợp do có một số cơ sở KBCB lại nhập rất nhiều các mã bệnh ICD-10, nhưng không đúng với thực trạng của

người bệnh (ví dụ…), khi được hỏi, cán bộ CSYT lại cho rằng danh mục bệnh (ICD-10) của BYT còn chưa đầy đủ

 BYT đã ban hành CV số 3085/BYT-BH ngày 03/6/2019 về việc hướng dẫn trích chuyển dữ liệu và thanh toán thuốc Đương quy di thực theo chế độ BHYT; Công văn số 5195/BYT-BH ngày 05/9/2019 hướng dẫn cách ghi chỉ định thuốc Vinpocetin).

2 Một số tồn tại, bất cập

 Vấn đề bảo mật, an toàn thông tin:

 Năm 2019, vấn đề bảo mật, an toàn thông tin KBCB BHYT là

“vấn đề nóng” của các cơ sở KBCB trong triển khai thực hiện ứng dụng CNTT KBCB BHYT BHXH Việt Nam đã có:

 CV số 1090/BHXH-CNTT ngày 05/4/2019; CV số CNTT ngày 03/9/2019 về việc bảo mật thông tin tài khoản truy cập Hệ thống thông tin giám định BHYT, cung cấp danh sách 51

3200/BHXH-cơ sở KBCB thuộc 24 tỉnh, thành phố có số lượng tra cứu bất

thường, cá biệt là Bệnh viện TKV (01087_BV) trên địa bàn thành

phố Hà Nội có số lượng truy cập để khai thác thông tin với hơn

một triệu lượt/ngày

2 Một số tồn tại, bất cập

 Ngay sau khi nhận đượcCV của BHXHVN, Bộ Y tế đã ban hành 02 công văn về việc chấn chỉnh bảo mật, an toàn thông tin KBCB BHYT: số 1898/BYT-BH ngày 10/4/2019; số 5715/BYT-BH ngày 27/9/2019

 Công văn số 5715/BYT-BH, Bộ Y tế đã chỉ đạo các cơ sở

KBCB:

 “Ban hành quy chế, quy định rõ trách nhiệm cụ thể đối với các cá nhân, tổ chức có liên quan đến quy trình quản lý, triển khai, vận hành và khai thác hệ thống công nghệ thông tin tại đơn vị.”

2 Một số tồn tại, bất cập

 Tuy nhiên, qua làm việc, kiểm tra thực tế tại các cơ sở

KBCB, đoàn kiểm tra nhận thấy, công tác quản lý về bảo mật, an toàn thông tin tại các cơ sở KBCB còn rất hạn chế , chưa thực sự được chú trọng, các cơ sở KBCB chưa ban hành văn bản về quy chế quy định rõ ràng về trách nhiệm của các bên liên quan như yêu cầu tại công văn số 5715.

 Một thực tế đáng buồn, việc xảy ra tại Bv TKS lại do 01 cán

bộ của Cục CNT, Bộ Y tế gây ra

 Hệ quả, BHXH Việt Nam đã ngắt kết nối tra cứu tự động qua hàm API , do đó, các cơ sở KBCB không thể tra cứu tự động được, phải tra cứu thủ công, làm phát sinh rất nhiều

hệ lụy khác.

2 Một số tồn tại, bất cập

 Về chất lượng dữ liệu điện tử

việc kiểm tra các trường hợp có dấu hiệu gian lận trong thanh toán chi phí KCB BHYT, cung cấp danh sách 826 bệnh nhân,

1.780 lượt KCB BHYT, với trên 7,58 tỷ đồng

 Ngày 01/11/2019 BHXH Việt Nam ban hành CV số

4118/BHXH-GĐB ngày 01/11/2019 về việc đảm bảo chất lượng dữ liệu điện tử

phục vụ quản lý KCB BHYT, cung cấp danh sách 2.888 trường hợp từ 644 cơ sở KBCB tại 63 tỉnh thành, “trên dữ liệu đã ghi nhận tử vong ngoại viện hoặc tại cơ sở y tế (trường tên bệnh) hoặc mã hoá kết quả điều trị là tử vong (trường mã bệnh hoặc trường kết quả điều trị) nhưng sau đợt điều trị đó vẫn phát sinh dữ liệu đề nghị thanh toán BHYT”.

thanh tra, kiểm tra, rà soát quy trình KBCB, chấn chỉnh đối với các đơn vị, cá nhân thuộc quyền quản lý

để kịp thời phát hiện những trường hợp lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; kiên quyết xử lý nghiêm minh các trường hợp sai phạm; tổ chức quán triệt Chỉ thị số 10/ CT-BYT …

2 Một số tồn tại, bất cập

 Sau khi rà soát, tổng hợp báo cáo của các SYT từ 53/59 tỉnh

TP, ngày 10/12/2019, Bộ Y tế đã có CV số 7308/BYT-BH,

trong đó đã phân tích, chỉ ra 8 nguyên nhân cụ thể

 Có 02 lỗi : Lỗi do nhân viên y tế thao tác sai trên phần mềm HIS và/hoặc lỗi trong quá trình trích chuyển dữ liệu

dẫn đến sai thông tin KBCB của bệnh nhân là 16/650 trường hợp, chiếm tỷ lệ 2,46%; hoặc Lỗi do NVYT sử dụng thẻ BHYT (hoặc dữ liệu thẻ) của người bệnh để gian lận, trục lợi

quỹ BHYT là 13/650 trường hợp, chiếm tỷ lệ 2%

 Ví dụ: Bs Tống Văn V kê đơn sau khi thăm tại nhà cho 1 BN

với số tiền 133.752 đồng khi không có mặt bệnh nhân.