CHUYÊN ĐỀ SẢN BỆNH BỆNH TIM VÀ THAI Giáo viên: TS NGUYỄN THỊ TỪ VÂN PGS HUỲNH NGUYỄN KHÁNH TRANG

SINH LÝ HỆ TIM MẠCH TRONG THAI KỲHạ huyết áp tư thế nằm ngữa trong thai kỳ Là một hội chứng, chiếm 11% thai phụ Triệu chứng: cảm giác yếu, buồn nôn, xây xẩm, nhẹ đầu, ngất ± Xảy ra ở

CHUYÊN ĐỀ SẢN BỆNH

BỆNH TIM VÀ THAI

Giáo viên: TS NGUYỄN THỊ TỪ VÂN

PGS HUỲNH NGUYỄN KHÁNH TRANG Học viên : NGUYỄN BÁ MỸ NGỌC

MỤC LỤC

I Đặt vấn đề

II Sinh lý hệ tim mạch trong thai kỳ

III Ảnh hưởng của bệnh tim lên thai và ngược lại

IV Các dấu hiệu biến đổi tự nhiên của hệ tim mạch trong thai kỳ

V Các bệnh lý tim mạch trong thai kỳ

VI Chẩn đoán bệnh tim

1 Dấu hiệu lâm sàng

2 Phân loại lâm sàng

VII Xử trí

VIII Ứng dụng lâm sàng

IX Kết luận

3. Biết chẩn đoán bệnh tim ở sản phụ mang thai

4. Phân loại các mức độ bệnh tim

5. Trình bày hướng xử trí chung và riêng đối với

từng mức độ bệnh tim sản

ĐẶT VẤN ĐỀ

 Khi mang thai, cĩ nhiều thay đổi về giải phẫu, huyết học, nội tiết, tuần hồn làm tăng dần gánh nặng hệ tuần hồn

 Người khỏe mạnh cĩ thể thích ứng được – Người bệnh tim

cĩ thai trở thành gánh nặng, cĩ thể gây biến chứng nguy hiểm đến tử vong mẹ, thai

 Trừ bệnh tim nặng, khơng nên mang thai - Các bệnh tim mạch khác, mang thai và sinh đẻ cĩ thể được, phải tư vấn

kỹ các yếu tố nguy cơ, hậu quả, các biện pháp giảm tối đa các bất lợi khi cĩ mang thai, sinh nở và thai nhi

 Thai phụ cần được chăm sĩc bởi các bác sĩ tim mạch, sản khoa, gây mê và nhi khoa.

SINH LÝ HỆ TIM MẠCH TRONG THAI KỲ

Khối lượng máu

Bắt đầu tăng tuần thứ 6, tăng nhanh đến tháng thứ 5, sau đó chậm hơn

Tháng thứ 7, tăng 50% tổng lượng máu khi

chưa có thai

Có tương quan giữa lượng máu tăng với trọng lượng thai, cân nặng mẹ, số lần mang thai.

Estrogen kích hoạt hệ renin tăng tiết Aldosterone tăng giữ muối và nước.

SINH LÝ HỆ TIM MẠCH TRONG THAI KỲ

Cung lượng tim:

Cung lượng tim tăng 30 - 50 % khi chưa có thai

Do tăng khối lượng tuần hoàn và tăng tần số tim

Khởi đầu tuần thứ 5, đỉnh cao tháng thứ 6 hay 7

Tần số tim:

Tần số tim tăng 10 - 20 nhát/phút

Tăng cao vào tam cá nguyệt thứ 3

SINH LÝ HỆ TIM MẠCH TRONG THAI KỲ

Huyết áp và sức cản mạch

HA bắt đầu giảm tam cá nguyệt I, nhiều nhất giữa thai kỳ và trở lại mức trước có thai lúc sắp sanh.

HA tâm trương giảm nhiều hơn HA tâm thu

do giảm sức cản mạch ngoại vi.

Giảm sức cản mạch do : tăng hormon sinh dục, tăng Prostaglandin, tăng thân nhiệt do thai nhi phát triển và tử cung mang thai có sức cản mạch thấp.

SINH LÝ HỆ TIM MẠCH TRONG THAI KỲ

Hạ huyết áp tư thế nằm ngữa trong thai

kỳ

Là một hội chứng, chiếm 11% thai phụ

Triệu chứng: cảm giác yếu, buồn nôn, xây xẩm, nhẹ đầu, ngất (±)

Xảy ra ở tư thế nằm ngữa, do tử cung lớn đè lên TMC dưới, ngăn máu trở về tim Khi nằm nghiêng không triệu chứng.

SINH LÝ HỆ TIM MẠCH TRONG THAI KỲ

Biến đổi huyết động lúc sinh

Trong cơn gò, cung lượng tim tăng 50% chủ yếu tăng cung lượng thất, tăng nhiều ở nằm

nghiêng hơn nằm ngữa

Lo lắng và đau trong chuyển dạ cũng ảnh

hưởng cung lượng tim.

Huyết áp tâm thu và tâm trương tăng nhiều lúc sinh

Gây tê giảm đau có thể giảm bớt tăng cung lượng tim

SINH LÝ HỆ TIM MẠCH TRONG THAI KỲ

Biến đổi huyết động mổ lấy thai

Đặt nội khí quản, thuốc mê có thể thay đổi huyết động

Trong/ sau mổ, TMC không còn bị đè bởi thai nhi, lúc rút ống nội khí quản và lúc tỉnh dậy cũng thay đổi huyết động

 Biến đổi huyết động sau sinh

24 giờ đầu sau sinh cung lượng tim tăng do tăng tiền tải

Không còn bị chèn ép TMC dưới, lượng máu đổ nhiều về tim, ngoài ra máu từ tử cung co thắt sau sanh cũng đổ nhiều về tim

Sau 24 giờ, tần số tim và cung lượng tim trở về mức

trước có thai.

SINH LÝ HỆ TIM MẠCH TRONG THAI KỲ

Đáp ứng huyết động khi gắng sức

Tam cá nguyệt 3ø, đáp ứng huyết động khi gắng sức thấp hơn 20% so với chưa có thai, do đáp ứng kém về tần số tim và cung lượng thất

Vào thời kỳ này, lượng máu đến tử cung giảm 25% chỉ với gắng sức nhẹ.

Bảng 1: Huyết động học, hô hấp ở người bình thường

và có thai

Áp lực ĐM phổi trung bình 9 – 16 Không đổi

Cung lượng tim (L/phút) 4 – 7 ↑ 30 – 45%

Bảng 2: Thay đổi bình thường huyết động học

khi mang thai

ẢNH HƯỞNG CỦA BỆNH TIM LÊN THAI

VÀ NGƯỢC LẠI

Ảnh hưởng của bệnh tim lên thai:

Ít gây sẩy thai, có thể gây sanh non

Nếu bệnh tim nặng có thể thai lưu do thiếu

dưỡng khí Nhẹ có thể thai kém phát triển.

Chuyển dạ kéo dài do sản phụ mệt mỏi.

Dễ băng huyết sau sanh do TC co hồi kém.

Hậu sản dễ bị thuyên tắc mạch.

ẢNH HƯỞNG CỦA BỆNH TIM LÊN THAI

VÀ NGƯỢC LẠI

Ảnh hưởng của thai lên bệnh tim:

Từ tháng thứ 3 do thay đổi sinh lý hệ tuần hoàn

 tim làm việc nhiều hơn  biến chứng:

ẢNH HƯỞNG CỦA BỆNH TIM LÊN THAI

VÀ NGƯỢC LẠI

Các nguy cơ biến chứng tim mạch khi mang thai:

 Sản phụ bệnh tim bẩm sinh hoặc mắc phải đều có nguy cơ biến chứng tim mạch khi mang thai

 Có 3 nhóm nguy cơ thấp, trung bình và cao

Các nguy cơ biến chứng tim mạch khi mang thai:

 Nguy cơ thấp:

 Thông liên nhĩ, Thông liên thất

 Còn ống động mạch

 Hẹp van ĐMC không triệu chứng với chênh áp trung bình

thấp và chức năng thất trái bình thường

 Hở van ĐMC chức năng thất trái bình thường và NYHA I, II

 Sa van 2 lá (đơn thuần hoặc hở van 2 lá nhẹ /trung bình và chức năng thất trái bình thường)

 Hở van 2 lá chức năng thất trái bình thường và NYHA I, II.

 Hẹp van 2 lá nhẹ/ trung bình không có tăng áp phổi nặng

 Hẹp ĐMC nhẹ / trung bình

 Bệnh tim bẩm sinh tím đã PT không còn RL chức năng tim.

Các nguy cơ biến chứng tim mạch khi mang thai:

 Nguy cơ trung bình:

 Shunt trái – phải lớn

Các nguy cơ biến chứng tim mạch khi mang thai:

 Nguy cơ cao :

 NYHA III, IV với bất kỳ bệnh van tim hoặc bệnh cơ tim

 Tiền căn bệnh cơ tim chu sinh vẫn còn rối loạn chức năng thất trái

ẢNH HƯỞNG CỦA BỆNH TIM LÊN THAI

VÀ NGƯỢC LẠI

Bệnh tim bẩm sinh ở thai nhi:

 Tim bẩm sinh xuất hiện được di truyền như một bệnh đặc trưng nhiều gen

 Tỉ lệ khoảng từ 3 - 4%

Nguy cơ bị bệnh tim bẩm sinh ở thai nhi

(%)

Tổn thương tim Bị ảnh hưởng bởi

Anh Em ruột

Bị ảnh hưởng Cha

Bị ảnh hưởng Mẹ

CÁC BIẾN ĐỔI TỰ NHIÊN CỦA HỆ TIM MẠCH

TRONG THAI KỲ

Những thay đổi tự nhiên chức năng hệ tim mạch trong thai kỳ có thể làm lầm tưởng hay che dấu bệnh lý tim mạch.

Theo Elkayam và Gleicher: Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng tim mạch ở thai phụ có tim bình thường

Triệu chứng cơ năng :

- Giảm khả năng gắng sức

- Mệt

- Khó thở phải ngồi

- Xây xẩm

- Ngất

Theo Elkayam và Gleicher: Triệu chứng

lâm sàng và cận lâm sàng tim mạch

ở thai phụ có tim bình thường

 Triệu chứng thực thể:

 Nhìn : * Thở nhanh

* Phù chi

* TM cổ nổi, sóng A và V nhô cao , x và y sâu và nhanh.

* Mạch mao quản.

 Sờ : * Mỏm tim lệch trái, rộng và mạnh

* Co bóp của thất phải, của ĐMP sờ thấy

 Nghe : * Ran đáy phổi

* T2 mạnh, tách đôi rộng

* Âm thổi đầu và giữa tâm thu ở van ĐMP / bờ trái thấp xương ức

* Âm thổi liên tục (tiếng tĩnh mạch/ âm thổi tuyến sữa)

* Âm thổi tâm trương (không rõ cơ chế, hiếm gặp)

Theo Elkayam và Gleicher: Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng tim mạch

ở thai phụ có tim bình thường

 ECG :

- Lệch trục QRS

- Thay đổi khoảng ST và sóng T

- Q nhỏ và T đảo ở D3 ( biến mất khi hít sâu )

- R cao ở V2

- Nhịp xoang nhanh (thường có)

- Tần suất loạn nhịp gia tăng

 X quang ngực (nên tránh) :

- Bờ trái tim thẳng hơn

- Tim nằm ngang

- Đậm độ phổi gia tăng

- Tràn dịch màng phổi lượng ít ngay sau sinh

Theo Elkayam và Gleicher: Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng tim mạch

ở thai phụ có tim bình thường

 Siêu âm tim :

- Kích thước thất trái và phải gia tăng

- Chức năng tâm thu thất trái tăng nhẹ /

không đổi

- Tăng nhẹ kích thước nhĩ trái và phải

- Tràn dịch màng tim lượng ít

- Vòng van 3 lá dãn hơn

- Hở van 3 lá và van ĐMP cơ năng

CÁC BỆNH LÝ TIM MẠCH TRONG THAI KỲ

• Bệnh cơ tim phì đại

• Bệnh cơ tim chu sinh

• THA mãn tính  

5 Bệnh động mạch vành

6 Loạn nhịp tim

7 Thai nghén ở phụ nữ mang van nhân tạo

Những dấu hiệu lâm sàng của bệnh tim trong thai kỳ:

 Âm thổi tâm thu ≥ 3/6

 Âm thổi tâm trương

CHẨN ĐOÁN BỆNH TIM

Phân loại lâm sàng

ngơi, hoạt động gắng sức sẽ có các triệu chứng trên.

 Độ III: Giới hạn nhiều hoạt động thể lực, thoải mái khi nghỉ ngơi, hoạt động thường ngày có các triệu chứng trên

lực nào Những triện chứng trên có thể xuất hiện lúc nghỉ ngơi và tăng lên khi hoạt động.

(Theo Hiệp hội Tim Mạch Hoa Kỳ lần thứ 8 vào năm 1979)

CHẨN ĐOÁN BỆNH TIM

Phân loại lâm sàng

Siu và CS (2001) mở rộng phân loại NYHA và phát triển thành hệ thống điểm cho dự đoán những biến chứng trong thai kỳ gồm:

 Suy tim trước đây, cơn thiếu máu não thoáng qua, loạn nhịp tim, đột quỵ

 Phân loại theo NYHA độ III, IV hoặc tím tái

 Tắc nghẽn vùng tim bên trái được định rõ: diện tích bề mặt van 2 lá < 2 cm², ĐMC < 1,5 cm² hoặc

độ dốc dòng chảy đỉnh thất trái > 30mmHg trên

SA tim

 Phân suất tống suất < 40%

XỬ TRÍ HƯỚNG XỬ TRÍ CHUNG

 E kíp điều trị gồm: BS sản khoa, BS tim mạch, BS gây

mê, BS chuyên khoa khác nếu cần

 Có 4 thay đổi sinh lý ảnh hưởng đến điều trị:

 Tăng 50% thể tích máu và cung lượng tim trong 3 tháng đầu

 Dao động nhiều thể tích và cung lượng tim trong chuyển dạ

 Giảm kháng lực mạch máu hệ thống cuối tam cá nguyệt 2, sau đó tăng cuối thai kỳ

 Khả năng đông máu tăng, phải dùng chống đông trước thai kỳ với dẫn xuất Coumarin

XỬ TRÍ

 Tim sản độ I - II không tăng bệnh suất trong thai kỳ

 Dự phòng và ∆ sớm suy tim C.Jessup và Brogena (2003): suy tim là bệnh cảnh tiến triển từ từ một cách thông thường

 Nhiễm trùng là yếu tố quan trọng chỉ điểm suy tim

 Tránh tiếp xúc với người có bệnh đường hô hấp (cảm),

Vaccin dự phòng cảm

 Cấm hút thuốc lá vì tăng nguy cơ nhiễm trùng hô hấp trên

 Cấm sử dụng thuốc gây hại tim (Cocain, Amphetamins)

 Hạn chế thuốc đường tĩnh mạch vì tăng nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.

XỬ TRÍ

 Trong chuyển dạ và sanh:

 sanh ngã âm đạo, ngoại trừ có chỉ định MLT

 giảm đau và giảm lo âu cần quan tâm

 giảm đau đường tĩnh mạch có hiệu quả, an toàn

 giảm đau ngoài màng cứng có thể tụt huyết áp 

nguy hiểm nếu có bệnh lý thông nối bên trong tim,

đe dọa tăng áp ĐMP hoặc hẹp ĐMC

 giảm đau bằng dẫn xuất Narcotie hoặc gây mê nội khí quản với Thiopental, Soccinylcholine nitrous oxide được chứng minh là an toàn.

XỬ TRÍ

1 Điều trị tim sản I và II (theo NYHA)

 Trong chuyển dạ và sanh:

 Thai phụ tư thế nữa nằm nữa ngồi - nghiêng bên

 Theo dõi thường xuyên giữa các cơn gò nếu nhịp tim > 100 l/phút, nhịp thở > 24 l/phút, đặc biệt có khó thở  có thể suy thất sắp xảy ra

 Kết thúc chuyển dạ không nhất thiết là cải thiện được tình trạng của mẹ Hơn nữa, mổ lấy thai rất nguy hiểm  cân nhắc tình trạng mẹ - con để quyết định sanh nhanh.

XỬ TRÍ

1 Điều trị tim sản I và II (theo NYHA)

 Suy tim trong chuyển dạ:

 Sự mất bù của tim mạch trong chuyển dạ biểu hiện phù phổi với thiếu O2, tụt huyết áp hoặc cả hai.

 Điều trị phụ thuộc vào tình trạng huyết động học và loại tổn thương tim.

XỬ TRÍ

1 Điều trị tim sản I và II (theo NYHA)

 Thời kỳ hậu sản:

 Sản phụ có hoặc không có RL tim trong thai kỳ/chuyển

dạ /sinh có thể vẫn còn mất bù trong hậu sản

 Chăm sóc cẩn thận thời kỳ hậu sản

 Xuất huyết hậu sản, thiếu máu, nhiễm trùng, huyết khối là những biến chứng nghiêm trọng Các yếu tố này phối hợp nhau đẩy nhanh suy tim hậu sản (Cunningham và CS 1986)

 Triệt sản tốt nhất khi không sốt, không thiếu máu, không dấu hiệu rối loạn tim mạch

 Hướng dẫn ngừa thai nếu không triệt sản.

XỬ TRÍ

2 Điều trị tim sản III và IV (theo NYHA)

không có độ IV

có kế hoạch

tục cần nằm viện lâu dài - nghỉ ngơi tại giường

chọn sanh ngã âm đạo, an toàn (Oron và CS 2004)

tim đặc biệt, tình trạng bệnh nhân, khả năng trải qua

cuộc gây mê, thường chịu đựng cuộc phẫu thuật rất

kém.

Hướng xử trí riêng cho từng trường hợp bệnh tim

 Ít ảnh hưởng mẹ , thai

 Khuyến cáo có thai hay không tùy áp lực ĐMP và tình trạng sức khỏe người bệnh

 Ảnh hưởng mẹ, thai tùy áp lực ĐMP, chức năng thất

trái và loạn nhịp tim.

 4 - 11% thai nhi có nguy cơ thông liên thất như mẹ

 Ảnh hưởng mẹ, thai tùy áp lực ĐMP, chức năng tim trái

 Cần ngừa luồng thông đổi chiều lúc sinh giống thông liên thất.

Hướng xử trí riêng cho từng trường hợp bệnh tim

 Bệnh van ĐMC bẩm sinh

Nguy cơ suy tim, tăng huyết áp, cơn đau thắt ngực và tử vong lúc có thai và thời kỳ chu sinh.

Hẹp van ĐMC nặng không nên có thai  nên thay van trước có thai.

Hẹp van ĐMC nhẹ và vừa, nếu đến tuần thứ

22 tình trạng tim mạch không đáp ứng điều trị nội  phẫu thuật tim.

20% trẻ sanh ra có bệnh tim bẩm sinh

Hướng xử trí riêng cho từng trường hợp bệnh tim

huyết áp, suy tim trái.

kỳ

Hướng xử trí riêng cho từng trường hợp bệnh tim

   Tứ chứng Fallot

 Tăng khối lượng tuần hoàn khi có thai  tăng luồng

thông phải trái  bị tím hơn

 Nguy cơ cao: Hct > 60%, độ bão hòa Oxy máu ĐM < 80%, tăng áp thất phải và có cơn ngất

 Dễ sẩy thai, sanh non và thai kém phát triển

 Nên PT sửa chữa triệt để trước khi có thai

 Sửa chữa tạm thời  vẫn còn nguy cơ cao.

 Bệnh Ebstein

 Tiên lượng tùy: độ nặng hở 3 lá, độ nặng suy thất

phải, mức độ tím, và hiệu quả phẫu thuật chữa bệnh này.

Hướng xử trí riêng cho từng trường hợp bệnh tim

phức tạp

ngày sau sinh

triển và tử vong chu sinh.

nguyệt cuối và 4 tuần sau sinh

bắt con

Hướng xử trí riêng cho từng trường hợp bệnh tim

 Hẹp van 2 lá

 Dễ phù phổi cấp vào tháng thứ 7 và thời kỳ chu

 Gây tê ngoài màng cứng thích hợp

 Hở van 2 lá

 Thai phụ dung nạp tốt bệnh hở 2 lá

 Khi có triệu chứng cơ năng  điều trị: lợi tiểu, digoxin và hydralazine.

Hướng xử trí riêng cho từng trường hợp bệnh tim

kỳ

thai nhi, điều trị: lợi tiểu, digitalis.

Hướng xử trí riêng cho từng trường hợp bệnh tim

Hướng xử trí riêng cho từng trường hợp bệnh tim

 Bệnh cơ tim phì đại

 Triệu chứng: hồi hộp, đau ngực, chóng mặt, ngất  điều trị khi có triệu chứng

 Tiên lượng mẹ tương đối tốt

 Tử vong vì loạn nhịp thất rất hiếm

 50% thai nhi di truyền bệnh này

 Chuyển dạ tránh giảm khối lượng tuần hoàn, tránh sử dụng thuốc gây tê làm dãn mạch hoặc kích hoạt giao cảm

 Có thể sanh ngã âm đạo, giúp sanh Forceps

Hướng xử trí riêng cho từng trường hợp bệnh tim

 Bệnh cơ tim chu sinh

 Là dạng bệnh cơ tim dãn nở, xảy ra vào tam cá nguyệt cuối.

 Tiêu chuẩn chẩn đoán :

 Nguyên nhân chưa rõ Thường gặp: sinh nhiều lần, sinh đôi, tiền sản giật, trên 30 tuổi

 50 - 60% hồi phục hoàn toàn hay không # 6 tháng sau sinh

 Tử vong mẹ 12 -18%

 Tránh mang thai lần nữa vì nguy cơ bệnh tim chu sinh lần 2 rất cao

Hướng xử trí riêng cho từng trường hợp bệnh tim

 Tăng huyết áp trong thai kỳ

 THA là biến chứng nội khoa thường gặp nhất thai kỳ

 Nghiên cứu của NHBPEP năm 2000 chia 5 loại rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ

 Bệnh động mạch vành

 Nghiện thuốc lá và tiền căn dùng thuốc viên ngừa thai  phối hợp lại là 2 yếu tố tiên lượng NMCT cấp.

 Điều trị: chẹn- β an toàn thai nhi

 Aspirin liều thấp an toàn cả mẹ và con

 Chuyển dạ nên giảm đau, thở oxy, Forceps giúp sanh

  Mổ lấy thai khi có đau ngực và bất ổn huyết động.

Hướng xử trí riêng cho từng trường hợp bệnh tim

Quy trình điều trị loạn nhịp tim ở thai

phụ

ỨNG DỤNG LÂM SÀNG

 Tư vấn trước khi có thai:

 Người bình thường: tầm soát siêu âm tim và ECG

 Người có bệnh tim: phối hợp khám chuyên khoa

tư vấn mang thai được hay không, nếu được

hướng dẫn chế độ theo dõi

 Khám tiền sản:

 Khám tim có hệ thống cho tất cả thai phụ

 Thai phụ có bệnh tim: phối hợp với BS chuyên khoa để có một chế độ theo dõi chặt chẽ, để phát hiện suy tim bất cứ thời điểm nào  xử trí thích hợp