VAI TRÒ CỦA MACROLIDE TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG. PGS TS BS LÊ THỊ HỒNG HANH Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Nhi Trung ương

BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG VAI TRÒ CỦA MACROLIDE TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG PGS TS BS LÊ THỊ HỒNG HANH Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Nhi Trung ương • Viêm phổi là bệnh viêm các phế quản nhỏ, phế[.]

VAI TRÒ CỦA MACROLIDE TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

PGS TS BS LÊ THỊ HỒNG HANH Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Nhi Trung ương

• Viêm phổi là bệnh viêm các phế quản nhỏ, phế nang và các tổ chức

xung quanh phế nang rải rác 2 phổi, làm rối loạn trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở, dễ dẫn đến suy hô hấp và tử vong.

• Bệnh lý phổ biến, tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong cao, đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi.

ĐẠI CƯƠNG

• Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới, trên thế giới có 150 triệu trẻ VP/ năm (20 triệu ca nhập viện điều trị).

• Nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi (chiếm 19%)

• Việt Nam: mỗi năm có gần 3 triệu trẻ em bị viêm phổi, nằm trong danh sách 15 nước

có tỷ lệ viêm phổi cao nhất Năm 2015, số trẻ dưới 5 tuổi tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp cấp là 4.808, chiếm 14%

ĐẠI CƯƠNG

ĐẠI CƯƠNG

CĂN NGUYÊN

Vi

Khác

E Coli,tụ cầu,

Chlamydia tracho matis

Phế cầu HI

Moraxella catarrhalis

Tụ cầu Liên cầu

VK không điển hình (+/-)

Mycoplasma pneumonia, clamydia pneumonia

Phế cầu

Tụ cầu

RSV, cúm, á cúm, human metapneu movirus (hMPV),

ho gà

RSV, cúm, á cúm, adeno,

enterovirus, rhinovirus, coronavirus

Cúm

Nguyễn Thị Thanh Bình và cs (2020): Đặc điểm lâm sàng và tính

kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi tập trung ở trẻ em, Tạp

chí y học Việt Nam.

Viêm phổi do HI

• Vi khuẩn Gram âm

• Căn nguyên thường gặp, tỷ lệ giảm dần do tiêm phòng

Viêm phổi do HI

1 H influenzae - dịch tỵ hầu Tên kháng sinh Viết tắt Số mẫu %I %S %NS

Viêm phổi do phế cầu

• Vi khuẩn Gram (+)

• Chiếm 30 - 40% căn nguyên viêm phổi cộng đồng

• Đang giảm đi do tiêm phòng

• Tỷ lệ cao kháng macrolide*, co-trimoxazol.

• Điều trị: ưu tiên betalactam

*Lê Thị Hồng Hanh (2016): Nghiên cứu căn nguyên và tình trạng kháng

kháng sinh của vi khuẩn ở trẻ viêm phổi từ 1 tháng đến 15 tuổi ở Bệnh

viện Nhi trung ương, Tạp chí y học thực hành.

Viêm phổi do tụ cầu

đồng.

đông đặc phổi, tràn dịch màng phổi, tạo nang khí.

Mycoplasma pneumonia

• VK không điển hình gây nên 20% số ca viêm phổi cộng đồng Trong đó Mycoplasma là căn nguyên chính.

• Các nghiên cứu trước: thường gặp ở trẻ lớn.

20,5%, 2 – 3 tuổi: 53%, trên 5 tuổi 26,5%)*

* Lê Thị Hồng Hanh (2015): Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết

quả điều trị viêm phổi do M Pneumoniae tại Bệnh viện Nhi Trung Ương

năm 2015, Y học thực hành.

Viêm phổi do C.trachomatis

• Hay bị bỏ sót

• 1 -6 tháng, thường 1-3 tháng

• Đẻ thường

• Viêm kết mạc sơ sinh muộn

• Bệnh cảnh: Viêm phổi khoảng sau 1 tháng tuổi: khó thở ± suy hô hấp, ran

ẩm, không sốt, không đáp ứng betalactam

• Số lượng BC ái toan tăng trên 300 TB/mm3

• Xq: tổn thương phổi kẽ, đông đặc nhỏ

• PCR, IgG, IgM C.Trachomatis

• Có thể phổi hợp căn nguyên khác

• Điều trị: Azithromycin 20mg/kg/ngày x 3 ngày

CHẨN ĐOÁN

Theo WHO 2013: CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG

 Viêm phổi: trẻ ho, sốt kèm theo ít nhất 1 trong

các dấu hiệu sau đây:

Thở nhanh theo lứa tuổi (theo WHO)

 Viêm phổi nặng

 Chẩn đoán viêm phổi nặng khi trẻ có dấu hiệu của viêm phổi kèm theo ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:

- Dấu hiệu toàn thân nặng:

+ Bỏ bú hoặc không uống được

+ Rối loạn tri giác : lơ mơ hoặc hôn mê

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

WHO khuyến cáo:

- Nên dùng kháng sinh cho tất cả các trường hợp viêm phổi ở trẻ em.

- Trên thực tế rất khó phân biệt virus hay vi khuẩn hoặc có sự kết hợp giữa vi khuẩn và virus.

- Cấy vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ được viêm phổi do vi khuẩn.

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Nguyên tắc:

 Kháng sinh

Bao phủ căn nguyên vi khuẩn thường gặp

Ngấm tốt vào nhu mô phổi

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

Lựa chọn kháng sinh gì ban đầu và thay thế:

KHUYẾN CÁO WHO 2013

- Kháng sinh ban đầu lựa chọn cho bệnh nhân nội trú: Penicillin A + aminosid Lựa chọn:

• Ampicillin 50mg/kg TMC mỗi 6 giờ hoặc Amoxicillin – clavulanic 30mg/kg TMC mỗi 8 giờ.

• Có thể kết hợp với gentamicin 7,5mg/kg hoặc amikacin 15mg/kg TB/TM 1 lần mỗi ngày

ÁP DỤNG TRONG THỰC HÀNH

- Ceftriaxon 80mg/kg/24 giờ, TMC 1 lần trong ngày hoặc Cefotaxime 100-150mg/kg/24 giờ, TMC chia làm 2 – 3 lần Khi thất bại với các thuốc trên hoặc BN nặng có thể dùng ngay từ đầu.

- Thời gian sử dụng ít nhất là 5 ngày.

- Nếu có bằng chứng viêm phổi – màng phổi do tụ cầu, dùng Cloxacillin 50mg/kg, mỗi 6 giờ TMC hoặc tiêm bắp, kết hợp với gentamicin 7,5mg/kg, TMC chậm hoặc tiêm bắp 1 lần/ngày.

ÁP DỤNG TRONG THỰC HÀNH

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

 Nếu nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn không điển hình, lựa chọn 1 trong các thuốc sau:

 Azithromycin uống 10mg/kg/ngày trong ngày đầu, 5mg/kg/ ngày trong 4 ngày sau.

 Clarithromycin 15mg/kg/ngày uống chia 2 lần Thời gian điều trị 7 – 14 ngày.

 Erythromycin 40mg/ kg/ngày chia 3 lần uống khi đói.

KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ

Bệnh nhân ngoại trú

Nhóm

tuổi

<5 tuổi Amoxicillin 90mg/kg/ngày chia 2 lần

>5 tuổi Amoxicillin 90mg/kg/ngày chia 2 lần

(tối đa 4g/ngày) nếu LS/Xq nghĩ đến

vi khuẩn không điển hình, ± nhóm

Clarithromycin 15mg/kg/ngày uống chia 2 lần Thời gian điều trị 7-14 ngày.

Erythromycin 40mg/ kg/ngày chia 3 lần

Amikacin 15mg/kg tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

Lựa chọn đầu tay điều trị vi khuẩn không điển hình Tác dụng tốt với HI,

M Cata

Quinolon Tetraciclin

Azithromycin:

ngấm rất tốt, nồng

độ trong nhu mô phổi cao hơn nhiều trong huyết tương

Amox + clavu: ngấm tương

đối tốt

Vi khuẩn không điển hình

kháng thuốc ?

• Không có dấu hiệu lâm sàng đặc trưng

• không làm tăng độc tố vi khuẩn nhưng làm điều trị khó khăn, kéo dài, tăng biến chứng

• Còn sốt sau 48-72h, lâm sàng xấu đi, cần loại trừ đồng nhiễm vi khuẩn, virus khác trước khi nghĩ đến kháng thuốc

• Dù M.pneumonia kháng thuốc nhưng vẫn có thể đáp ứng với Macrolid (chống viêm, điều hòa MD)

• Nhật: kháng > 80% => ưu tiên Macrolide

• Viện nhi: đầu tay Macrolide 88 BN viên phổi do M.Pneumoniae tại Khoa Hô Hấp (2014) 56/88 (65.47%) đáp ứng

Kết luận

• Căn nguyên VP cộng đồng thay đổi theo tuổi

• 2 nhóm kháng sinh hay dùng: macrolide, betalactam

• Macrolide ngấm tốt vào nhu mô phổi, có tác dụng tốt trên căn nguyên viêm phổi cộng đồng, đặc biệt các vi khuẩn không điển hình

• Là lựa chọn ưu tiên cho viêm phổi trẻ lớn.

• Có thể phối hợp cùng betalactam trong viêm phổi nặng

XIN TRÂN TRỌNG CÁM ƠN!