Ngày/Giờ giám định Place of Survey.. Họ và tên người được bảo hiểm Address.. Time of accident.. Place of accident.. DESCRIBE VEHICLE DAMAGE: Mô tả hỏng hóc No Damaged Items/ Hạng mục
Trang 12 Ngo Quyen Street,11th Floor Tung Shing Square, Hanoi-Vietnam Tel : (84-4) 8262686 Fax : (84-4) 9341752 Website: www.uicvn.com
United Insurance Company of Vietnam
SURVEY REPORT ON MOTOR ACCIDENT
Biên Bản Giám Định Tổn Thất Xe Cơ Giới
Date/Time of Survey. :
(Ngày/Giờ giám định)
Place of Survey. :
(Địa điểm giám định)
………
I GENERAL INFORMATION: (Những thông tin chung)
Name of Insured : ………
(Họ và tên người được bảo hiểm)
Address. :
(Địa chỉ)
Name of Driver : .…… Tel number: ………
Vehicle Registration No. : .Mark of vehicle:
Engine Number. : .Chassis Number:
Insurance Policy No. : .Issued on:
Time of accident. : .On:
Place of accident. :
(Nơi xảy ra tai nạn)
II DESCRIBE VEHICLE DAMAGE: (Mô tả hỏng hóc )
No Damaged Items/
Hạng mục hỏng hóc
Quantity
Mô tả chi tiết thiệt hại
Propose
Chú thích
Repair Sửa chữa
Replace Thay thế
1
2
3
4
5
6
7
Form F03.04 – Survey Report
Trang 22 Ngo Quyen Street,11th Floor Tung Shing Square, Hanoi-Vietnam Tel : (84-4) 8262686 Fax : (84-4) 9341752 Website: www.uicvn.com
United Insurance Company of Vietnam
8
9
10
11
12
13
14
15
Show area of impact by arrow and extent of damage by crosses on diagram (Dùng mũi tên hiển thị vùng bị tác động, dấu X để hiển thị mức độ thiệt hại )
Photographs of accident is attached (Có ảnh minh họa kèm theo)
III CONCLUSION (Kết luận)
Cause of accident :
(Nguyên nhân tai nạn)
……… Recommendation. :
(Kiến nghị)
………
được giám định tiếp khi đưa xe vào sửa chữa.
bàn giao lại cho UIC
cho mọi người nghe và đồng ý ký tên dưới đây
Parites involed / Insured Driver’s Signature
(Chữ ký các bên tham gia / lái xe của xe được bảo hiểm)
Surveyor’s Signature
(Chữ ký của giám định viên UIC)
Form F03.04 – Survey Report