BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG

BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG I) HÀNH CHÁNH Họ tên Nguyễn Văn Liêm, Nam, sinh năm 1955 Nghề nghiệp làm ruộng Địa chỉ Long An Nhập viện ngày 01102012 II) LÝ DO NHẬP VIỆN Khàn tiếng kéo dài III) BỆNH SỬ Bệnh khoảng 1 năm Khàn tiếng lúc đầu nhẹ, diễn tiến tăng dần đến lúc nói khó nghe BN không điều trị gì (không cần ghi cụ thể điều trị ở đâu, hay làm gì khác trừ trường hợp có mở khí quản) Khó thở khoảng 2 tháng nay, khó thở từ từ, cả hai thì hít vào > thở ra, tăng lên.

BỆNH ÁN TAI MŨI

HỌNG

II) LÝ DO NHẬP VIỆN:

• Khàn tiếng kéo dài

III) BỆNH SỬ:

• Bệnh khoảng 1 năm:

–Khàn tiếng: lúc đầu nhẹ, diễn tiến tăng dần đến lúc nói khó nghe BN không điều trị gì (không cần ghi cụ thể điều trị ở đâu, hay

làm gì khác trừ trường hợp có mở khí

quản)

–Khó thở khoảng 2 tháng nay, khó thở từ từ,

cả hai thì hít vào > thở ra, tăng lên khi gắng sức, diễn tiến tăng dần, có uống thuốc

không rõ loại nhưng không giảm.

–Có ho khan, thỉnh thoảng có đàm nhầy, không lẫn máu.

–Sụt cân 10kg trong vòng 6 tháng –Bệnh nhân không nuốt đau, không nuốt nghẹn.

III) BỆNH SỬ (tt)

IV)TIỀN CĂN:

• Bản thân:

– Bệnh lý: chưa ghi nhận bệnh lý như

THA, ĐTĐ, lao phổi,…

– Thói quen: hút thuốc lá 45 gói năm

• Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý

• BN tỉnh, tiếp xúc được.

• Tổng trạng gầy, cân nặng 50kg.

• Da niêm hồng

• Hạch cổ không sờ chạm.

2 Khám TMH

• Khám tai: ống tai ngoài thoáng, màng nhĩ sáng,

nguyên vẹn, không ứ dịch hòm nhĩ, nghiệm pháp valsalva(+) (lưu ý vòi nhĩ)

• Khám mũi: (lưu ý vòm): mô tả: có đọng dịch tiết

sàng mũi ? Dịch trong hay đục/mủ, có lẫn máu hay không?)

• Khám họng – thanh quản:

– Họng miệng: trụ trước, trụ sau, amidan, thành

sau họng, khẩu cái mềm không loét, không u – Họng mũi (qua gương soi mũi sau): gờ vòi hai

bên không biến dạng, không thấy u/loét.

V) KHÁM:

 xoang lê 2 bên trống;

 miệng thực quản khó quan sát

 U sùi dây thanh:

 Vị trí: 1/2 trước dây thanh (T)

 lan qua mép trước, xâm lấn dây thanh (P)

3 Khám cổ:

• Hạch cổ không sờ chạm (dưới hàm, dưới cằm,

dọc cơ ức đòn chũm, hạch thượng đòn, hạch cổ sau, )

• Hai bên cổ cân đối, không u cục, lỗ dò

• Tuyến giáp không to, sờ không dày cứng

• Lọc cọc thanh quản (+)

4 Khám thần kinh:

• Dây I, II  VIII: bình thường

• Dây IX, X, XI, XII:

– lè lưỡi không liệt,

– màng hầu cân đối 2 bên không yếu liệt,

– không nuốt sặc.

VI) TÓM TẮT BỆNH ÁN:

• BN nam,57 tuổi, nhập viện vì khàn tiếng Qua hỏi bệnh và

thăm khám ghi nhận:

VII) CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: K 2 dây

thanh

Chẩn đoán phân biệt: Lao thanh quản

BIỆN LUẬN (không cân ghi trong bệnh án chỉ cần đọc)

• Chẩn đoán BN này bị k thanh quản vì:

– BN nam lớn tuổi tiền căn hút thuốc lá, khàn tiếng kéo dài, tăng dần uống thuốc không giảm

– Sụt cân nhiều 10kg/6 tháng

– Nội soi thanh quản thấy u sùi dây thanh (T), lan qua mép trước, bít tắt đường thở

• Ít nghĩ lao vì soi thanh quản tổn thương lao thường nhiều vị trí, đặc biệt là ½ sau thanh quản, tổn

thương bẩn, dây thanh di động bình thường kể cả khi tổn thương lao khá rộng

IX) ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

– XN thường quy: CTM, Glucose, AST,

ALT, Ure, Creatinin, TPTNT, XQ tim phổi thẳng, ECG.Bilan lao: CTM, X quang,

X) KẾT QUẢ CLS:

• Xét nghiệm CTM, AST, ALT, Urê,

Creatinin, Glucose, TPTNT bình thường

• Soi thanh quản:

– Sụn phễu không biến

XQ tim phổi

• GPB: Carcinoma TB gai kém biệt hóa ở dây thanh phải.

• Cận lâm sàng cần làm thêm: CT Scan, MRI thanh quản, siêu âm bụng, xạ hình xương

XI) CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

• Chẩn đoán: K dây thanh (T)

T2NoMx

• Hướng điều trị (chờ kết quả CT scan,

SA bụng, Xạ hình xương, …):

–phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần kèm nạo vét hạch cổ 2 bên.

–Xạ trị hỗ trợ sau phẫu thuật

–Phục hồi chức năng phát âm sau

phẫu thuật

• Tiên lượng trung bình

XIII) ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN

LƯỢNG