THÔNG TIN CHUNG CỦA CÂU LẠC BỘ, ĐỘI, NHÓM II.. THÔNG TIN THỦ LĨNH ĐẠI ĐIỆN CÂU LẠC BỘ, ĐỘI, NHÓM THAM DỰ 1... Tên mô hình/dự án/chương trình câu lạc bộ, đội, nhóm đang triển khai?. Mô hì
Trang 1MẪU ĐĂNG KÍ THAM DỰ LIÊN HOAN CÂU LẠC BỘ, ĐỘI, NHÓM, TÌNH NGUYỆN TOÀN QUỐC
LẦN THỨ NHẤT - 2018
(Ban hành kèm theo Kế hoạch số 117-KH/TWĐTN - ĐKTHTN ngày 09 tháng 11 năm
2018 của Ban Bí thư Trung ương Đoàn và công văn đề cử của tỉnh, thành đoàn,
đoàn trực thuộc)
I THÔNG TIN CHUNG CỦA CÂU LẠC BỘ, ĐỘI, NHÓM
II THÔNG TIN THỦ LĨNH ĐẠI ĐIỆN CÂU LẠC BỘ, ĐỘI, NHÓM THAM DỰ
1 Họ và tên
2 Ngày tháng năm sinh
1 Tên đầy đủ của CLB, đội, nhóm
(tiếng Việt)
2 Tên Tiếng Anh (Nếu có)
3 Tên viết tắt (Nếu có)
4 Địa chỉ trụ sở (nếu có)
5 Ngày thành lập
6 Website chính thức (nếu có)
7 Link fanpage Facebook (nếu có)
8 Người sáng lập
9 Họ và tên
10 Đơn vị công tác hiện nay
11 Số điện thoại/ Mail
12 Số thành viên chính thức
13 Lĩnh vực hoạt động
14 Địa bàn hoạt động
15 Đơn vị trực thuộc/bảo trợ
16 Người đại diện
17 Số điện thoại/ Mail
18 Ảnh logo câu lạc bộ, đội, nhóm
Trang 23 Vị trí trong Câu lạc bộ, đội, nhóm
5 Số điện thoại/ Mail
6 Đơn vị công tác hiện nay
7 Thời gian động tham gia hoạt động
III KẾT QUẢ HOẠT ĐỘNG NỔI BẬT CỦA CÂU LẠC BỘ, ĐỘI, NHÓM
TRONG NĂM 2017 - 2018
* Nêu rõ những kết quả câu lạc bộ, đội, nhóm đạt được trong năm 2017 - 2018
(Nêu ngắn gọn những kết quả chính)
STT Tên
chương
trình, dự
án
Chi tiết về chương trình, dự án
Thời gian triển khai
Địa bàn
Đối tượng thụ hưởng
Số Tình nguyện viên tham gia
Giá trị quy đổi
bằng tiền (ĐV
tính: Triệu đồng)
1
2
3
IV MÔ HÌNH/CHƯƠNG TRÌNH/DỰ ÁN HIỆU QUẢ DO CÂU LẠC BỘ, ĐỘI,
NHÓM KHỞI XƯỚNG VÀ TRIỂN KHAI TRONG NĂM 2017 - 2018
1 Tên mô hình/dự án/chương trình câu lạc bộ, đội, nhóm đang triển khai?
2 Mô hình/dự án/chương trình đang thực hiện là sáng kiến của chính câu lạc bộ đội, nhóm hay học hỏi từ câu lạc bộ, đội, nhóm khác?
3 Tính cấp thiết của việc triển khai về mô hình?
Trang 34 Đối tượng/cộng đồng hưởng lợi?
5 Điểm nổi bật của mô hình/dự án được thực hiện?
6 Địa bàn triển khai?
7 Lực lượng tham gia, bao gồm lực lượng điều hành, TNV và những tổ chức, cá nhân tham gia ủng hộ (số lượng)
8 Cách thức triển khai?
9 Đơn vị phối hợp?
10 Kết quả nổi bật?
11.Tính bền vững ?
12 Khả năng nhân rộng?
XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ ĐỀ CỬ
(Các tỉnh, thành đoàn, đoàn trực thuộc)
……… , Ngày tháng năm 2018
Trang 4Xác nhận của đại diện Câu lạc bộ, đội, nhóm (Bắt buộc)
Tôi, đại diện CLB, đội, nhóm xin cam đoàn rằng thông tin trong mẫu đăng kí này là đầy đủ và đúng và tôi cam kết hỗ trợ Ban tổ chức về việc xác thực các thông tin trên.
Tôi, đại diện CLB, đội, nhóm đồng ý để Ban tổ chức sử dụng các thông tin cho các mục đích phi lợi nhuận của chương trình
Tôi, đại diện CLB, đội, nhóm đồng ý cho việc thu thập, sử dụng và công bố các thông tin về
mô hình/dự án/chương trình
Tôi, đại diện CLB, đội, nhóm, xác nhận rằng tất cả các thông tin mô về hình/dự án/chương trình trong mẫu đăng kí này là đúng và chịu trách nhiệm về tính bản quyền.
Tôi, đại diện CLB, đội, nhóm, xác nhận sẽ tham dự Liên hoan các CLB, đội, nhóm tình nguyện nếu như mô hình được chọn tham gia.
Vui lòng gửi mẫu đăng kí đầy đủ về địa chỉ sau:
Trung tâm Tình nguyện Quốc gia
Địa chỉ: P702, tầng 7, 62 Bà Triệu, quận Hoàn Kiếm, Hà Nội
Số điện thoại: 0166.8878.474
Hoặc gửi qua email (Vui lòng gửi cả bản Word và bản scan)
Email: tinhnguyenquocgia@gmail.com
Tiêu đề ghi rõ: [ĐĂNG KÍ THAM DỰ LIÊN HOAN TÌNH NGUYỆN] –[Tên Tỉnh, thành đoàn, đoàn trực thuộc]
Thông tin liên hệ nếu cần hỗ trợ: Đ/c Đặng Vũ Tùng, Chuyên viên Ban Đoàn kết Tập hợp thanh niên, Trung
ương Đoàn ĐT: 098.286.9586.
Sau khi được Tỉnh, thành đoàn lựa chọn tham dự và hoàn thành Mẫu hồ sơ này, các Câu lạc bộ, đội, nhóm hoàn thành bản đăng ký online qua:
Trang 5https://docs.google.com/forms/d/1R4K-mLgu0lA6A1yItiUNURSgcZwQePvqtpnyEwqYFbQ/ viewform?edit_requested=true