K ĐỀ CƢƠNG DƢỢC LÂM SÀNG 2 A ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 1 Trình bày định nghĩa ĐTĐ, phân biệt ĐTĐ typ 1 và 2, tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA 2018 a) Định nghĩa Đái tháo đường là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin hoặc cả 2 Tăng glucose máu mạn tính trong ĐTĐ sẽ gây tổn thương rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu b) Phân biệt ĐTĐ type 1 và type 2 Type 1 phụ thuộc i.
Trang 1K
ĐỀ CƯƠNG DƯỢC LÂM SÀNG 2
A ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1 Trình bày định nghĩa ĐTĐ, phân biệt ĐTĐ typ 1 và 2, tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA 2018 a) Định nghĩa: Đái tháo đường là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm
khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin hoặc cả 2 Tăng glucose máu mạn tính trong ĐTĐ sẽ gây tổn thương rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu
b) Phân biệt ĐTĐ type 1 và type 2
- Type 1 phụ thuộc insulin (NN: Tế bào beta đảo tụy bị phá hủy)
- Type 2 không phụ thuộc insulin (NN: giảm bài tiết insulin tương đối, kháng insuln của thụ thể)
Tỷ lệ cùng mắc bệnh trên cùng anh chị
Yếu tố làm xuất hiện bệnh Bất thường miễn dịch Mập phì, cao tuổi
(20%)
Mập (80%)
Tác dụng của thuốc viên điều trị ĐTĐ Không đáp ứng Có đáp ứng
B TIÊU CHUẨN CHUẨN ĐOÁN ĐTĐ THEO ADA 2018
1 Glucose huyết khi đói (FPG) >= 126 mg/dl (7.0 mmol/l)
2 Test dung nạp glucose (uống 75g glucose khan hòa tan trong nước) + sau 2h uống >=200mg/dl (11.1 mmol/l)
3 HbA1c>= 6.5% (48 mmol/mol)
4 Glucose huyết bất kỳ >= 200mg/dl (11.1 mmol/l)
- Kèm theo các triệu chứng của ĐTĐ: đái nhiều, uống nhiều, sụt cân
+Lưu ý:
- Phải có ít nhất 2 lần xét nghiệm ở 2 thời điểm khác nhau trừ test đừơng huyết bất kỳ có triệu chứng LS rõ
- Nếu 2 PPXN cho kết quả không tương đồng → lấy PPXN cho kết quả trên ngưỡng chuẩn đoán để lặp lại
→ chẩn đoán được đưa ra dựa trên XN sau cùng này
1 Yếu tố nguy cơ ĐTĐ typ 2, kiểm soát lipid, tăng huyết áp, đường huyết cho BN ĐTĐ Xem xét điều trị Aspirin cho BN ĐTĐ
a) Yếu tố nguy cơ ĐTĐ type 2
Theo ADA có 7 tiêu chuẩn sau:
- >45 tuổi
- Tiền sử giảm dung nạp glucose hoặc rối loạn glucose lúc đói
- Tiến sử gia đình ĐTĐ type II
- Béo phì (nhất là béo phì dạng nam: android obesity)
- Tăng huyết áp và hoặc/RLLP
- Tiền sử ĐTĐ thai nghén
- Chủng tộc (người mỹ gốc phi, người mỹ gốc TBN)
- Ngoài ra những điều kiện thuận lợi dẫn đến ĐTĐ typ2: Ít vận động,Stress, Thói quen ăn uống nhiều đường đơn, Sử dụng các thuốc làm tăng glucose huyết
b) Kiểm soát đường huyết
Khuyến cáo về đích HbA1 cho người lớn
- Phần lớn BN ĐTĐ người lớn, không mang thai <7%
- Với BN mới phát hiện ĐTĐ, tuổi thọ còn dài, không có bệnh lý tim mạch rõ rệt + Có thể đạt được mức HbA1c thấp hơn mà không bị tụt đường huyết rõ rệt hoặc gặp các TDKMM khác trong điều trị <6.5%
- Với BN có tiền sử tụt đường huyết nặng, tuổi thọ ngắn có biến chứng mạch máu lớn hoặc nhỏ đnag tiến triển
Trang 2K
hoặc các bệnh mắc kèm nặng + những BN đã được giáo dục, theo dõi ĐH phù hợp, được dùng thuốc điều trị ĐTĐ phù hợp (kể cả insulin) nhưng vẫn không đạt được được mục tiêu đề ra <8.0%
c) Kiểm soát huyết áp
- Người bệnh tiểu đường và cao huyết áp cần điều trị để HA <140/90mmHg
- Mục tiêu thấp hơn, chẳng hạn: 130/80 mmHg thích hợp với BN trẻ, người có albumin niệu và/hoặc xở vữa động mạch
- Ở những BN mang thai bị tiểu đường và cao huyết áp mạn tính, mục tiêu huyết áp 120-160/80 – 105 mmHg được đề nghị vì lợi ích sức khỏe bà mẹ dài hạn và giảm thiểu sự suy thai
- Điều trị lối sống cho THA:
+ Giảm cân nếu thừa cân
+ Chế độ bao gồm gỉam natri, tăng kali ăn vào
+ Uống rượu vừa phải
+ Tăng tập luyện thể dục
d) Kiểm soát lipid
- Nguy cơ với ĐTĐ type 2 là béo bụng
- WHR là chỉ số tính từ số đo chu vi vòng eo chia cho số đo chu vi vòng hông WHR khoản 0,7 cho nữ và 0,9 cho nam được coi là tốt
- Để cải thiện lipid ở BN tiểu đường, khuyên thay đổi lối sống:
+Giảm chất béo bão hòa, chất béo trans, cholesterol
+Giảm cân (nếu có chỉ định)
+Tăng cường hoạt động thể lực
- Điều trị bằng Statin nên được thêm vào điều trị lối sống
+Với bệnh tim mạch rõ
+ >40 tuổi có 1 hoặc nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch khác
- Đối với BN có nguy cơ thấp hơn (không có bệnh tim mạch rõ, <40t)
+Xem xét điều trị bằng Statin ngoài điều trị lối sống: nếu LDL cholesterol vẫn >100 mg/dl)
- Những BN không có bệnh tim mạch rõ, mục tiêu LDL cholesterol <100 mg/dl (2.6 mmol/l)
- Những cá nhân có bệnh tim mạch rõ, mục tiêu thấp hơn LDL cholesterol < 70 mg/dl (1.8 mmol/L) với liều cao Statin là 1 lựa chọn
- Nhóm Fibrat chỉ định khi TG > 500mg/dl (5.6 mmol/l) sau khi đã ksoát chế độ ăn và kiểm soát đường huyết
e) Xem xét điều trị Aspirin (75-162 mg/ngày)
- Phòng ngừa tiên phát ở những người có bệnh ĐTĐ type 1 hay type 2 có gia tăng nguy cơ tim mạch (nguy cơ
10 năm> 10%)
- Bao gồm hầu hết nam giới, nữ giới > 50t có ít nhất một yếu tố nguy cơ chính:
+ Tiền sử gia đình tim mạch
+ THA
+ Hút thuôc lá
+ RLLP máu
+ Albumin niệu
- Không dung nạp aspirin thì chuyển sang Clopidogrel 75 mg/ngày ngoại trừ trường hợp bệnh tim mạch cấp
- Dùng phối hợp sau BN có hội chứng mạch vành cấp
2 Trình bày các loại insulin, tác dụng phụ của insulin
a) Các loại Insulin:
- Tác dụng nhanh:
+ human ins(R): acetrapid hoặc humolin R: bắt đầu tác dụng 30-60’ đỉnh td 2-3h, thời gian td 6-8h
+ ins analogue: aspart, glulisine, lispro: bắt đầu td dưới 15’, đỉnh td 1-1,5h thời gian td 3-4h
- Tác dụng trung bình: NPH(insulartard, humulin N): bắt đầu td 1-4 h, đỉnh td 6-10h, thời gian td 10-16h
- Tác dụng kéo dài: glargin, levemir: bắt đầu tác dụng 1-4h, không có đỉnh td, thời gian td 17h
- Dạng hỗn hợp:
+ human ins: 70% NPH/ 30% R; 50%NPH/50%R: bắt đầu td 30-60’; 2 pha(NPH và R); thời gian td 10-16h
b) TDP:
- Hạ đường huyết không kiểm soát
- Dị ứng (PU viêm, sốt)
- Hiện tượng Somogyi (tăng glucose huyết do p/ư)
- Loạn dưỡng mô mỡ
- Tăng cân
Trang 3K
3 Thuốc điều trị ĐTĐ typ 2: các nhóm thuốc, phác đồ, chỉ định insulin trong ĐTĐ typ 2? Vì sao metformin là thuốc sử dụng đầu tay trong phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2?
a) Các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ type 2
1 Nhóm Biguanid: Metformin
2 Thiazolidinedione (TZD): Pioglitazone, Rosiglitazone
3 Nhóm Sulphonylurea: Glipizide, Glyburide/ ibenclamide, gliclazide,
4.Nhóm Glinide: Repaglinide, Netaglinide
5 Nhóm ức chế alpha – glucosidase: Acarbose, Miglitol
6 Nhóm thuốc đồng vận thụ thể GLP - 1: Liraglutide
7 Nhóm ức chế men DPP-4: sitagliptin, vildagliptin, linagliptin
8 Nhóm ức chế kênh đồng vận chuyển SGLT – 2: Canaglifozin, Dapaglifozin, Empaglifpozin
9 Insullin
Ngoài ra còn thuốc làm giảm di chuyển thức ăn xuống ruột: Pramlintide
b) Một số Phác đồ sử dụng thuốc trong đtri ĐTĐ type
Basal insulin + Mealtime Insulin or GLP-1-RA c) Chỉ định I
- Chỉ định tạm thời ngay khi HbA1c >9% và đường huyết đói trên trên 15mmol/L
- Người bệnh ĐTĐ đang mắc một bệnh cấp tính khác (nhiễm trùng nặng, NMCT, đột quỵ…)
- Can thiệp ngoại khoa
- BN suy thận hoặc suy gan bị chống chỉ định dùng thuốc hạ đường huyết uống
- Người bệnh ĐTĐ mang thai hoặc ĐTĐ thai kỳ
- Các thuốc hạ đường huyết uống không hiệu quả hay dị ứng với các thuốc hạ đường huyết uống
d) Vì sao metformin là thuốc sử dụng đầu tay trong phác đồ điều trị ĐTĐ
- Thứ nhất, kinh phí rẻ
- Thứ 2, không gây hạ đường huyết khi sử dụng đơn độc
- Thứ 3, không gây tăng cân có thể giảm cân
- Thứ 4, hiệu quả điều trị cao
- Thứ 5, không gây kháng thuốc
- Thứ 6, được sử dụng trong sản khoa (tăng khả năng thụ thai)
C LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
1 Trình bày căn nguyên gây bệnh? Nguyên nhân gây loét dạ dày tá tràng?
a Trình bày nguyên căn gây bệnh
Do sự mất cân bằng giữa các yếu tố bảo vệ và yếu tố tấn công gây loét
- Chất nhầy (tạo lớp màng che chở niêm mạc) - Helicobacter pylori (HP)
TZD DPP-4-i SGLT-2-i GLP-1-RA Insulin
SU DPP-4-i SGLT-2-i GLP-1-RA Insulin
SU TZD SGLT-2-i Insulin
SU TZD DPP-4-i Insulin
SU TZD Insulin
TZD DPP-4-i SGLT-2-i GLP-1-RA
Metformin Đơn trị
Kết hợp
2 thuốc
Kết hợp
3 thuốc
Kết hợp với
Insulin chích
Trang 4K
- TB biểu mô niêm mạc: tái tạo nhanh + tiết NaHCO3
(trung hòa acid dịch vị)
- Prostaglandin
- Sự tưới máu của hệ thống mao
- Mạch dạ dày tá tràng
- Acid HCl, pepsin
- Rượu, thuốc lá
- Aspirin, NSAID, Corticoid
- Stress
b NN gây loét: 2 NN chính
- Nhiễm HP
- Phơi nhiễm với các thuốc chống viêm NSAID
- Các nguyên nhân khác có khả năng gây ra loét dạ dày tá tràng (rượu bia, thuốc lá, stress …)
2 Các nhóm thuốc điều trị loét dạ dày tá tràng? Phác đồ diệt HP? Quản lý loét do NSAIDs? a) Các nhóm thuốc
- Antacid: Natri carbonat và Calci carbonat ; Nhôm hydroxyd, Magie hydroxyd
- Kháng H2: Cimetidin, Ranitidin, Famotidine
- Ức chế bơm proton: Omeprazol, Esomeprazole; Pantoprazole
- Thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày: sucralfat
- Thuốc diệt VK HP: Amoxicillin; Clarithromycin
b) Phác đồ điều trị HP
Phác đồ 3 thuốc
PPI: 2 lần/ngày, kết hợp với:
Clarithromycin 500mg/2 viên/ ngày Amoxicillin 2g/ngày
Hoặc
PPI: 2 lần/ngày, kết hợp với:
Clarithromycin 500mg/2 viên/ ngày Metronidazole (hoặc Tinidazole) 500mg/ 2 viên/ ngày
Dùng trong 10-14 ngày
Phác đồ này là phác đồ sử dụng đầu tay tại Mỹ, thời gian sử dụng
ít nhất 10 ngày Dùng khi bệnh nhân dị ứng với pennicilin, ít dùng ở Việt Nam
do HP kháng thuốc Metronidazole
Phác đồ 4 thuốc có Bismuth
Bismuth 120mg/4 viên/ngày, kết hợp với:
Metronidazole (hoặc Tinidazole) 250mg/ 4 viên/ ngày
Tetracyclin 500mg/4vieen/ngày PPI: 2 lần/ngày hoặc: Ranitidin 150mg/2 lần/
ngày
Phác đồ 4 thuốc không có Bismuth
PPI: 2 lần/ngày kết hợp với:
Amoxicillin 1g/2 viên/ngày Clarithromycin 500mg/2 viên/ ngày Metronidazole 500mg/ 2 viên/ ngày
Dùng trong 10-14 ngày
Phác đồ này được sử dụng khi phác đồ 3 thuốc thất bại Tăng nguy cơ HP kháng kép và khó dung nạp do dùng nhiều thuốc
Phác đồ kế tiếp:
PPI: 2 lần/ngày kết hợp với:
Amoxicillin 2g/ngày
Dùng trong 5 ngày, sau đó tiếp tục dùng:
PPI: 2 lần/ ngày kết hợp với:
Clarithromycin 500mg/2 viên/ ngày Tinidazole 500mg/ 2 viên/ ngày
Dùng trong 5 ngày tiếp theo
Phác đồ này được coi là phác đồ
kế tiếp hoặc có thể dùng ngay từ đầu nhưng khó tuân thủ
Phác đồ 3 thuốc sử dụng Levofloxacin
PPI: 2 lần/ngày kết hợp với:
Levofloxacin 500mg/2 viên/ ngày Amoxicillin 2g/ngày
Sử dụng phác đồ này khi phác
đồ kế tiếp và phác đồ 4 thuốc thất bại
Trang 5K
Phác đồ cứu vãn:
PPI 2 lần/ngày kết hợp với: + Rifabutin 150mg/ 2 viên/ngày + Amoxicillin 2g/ngày
Trang 6K
c Quản lý loét do NSAID
- Tình trạnh loét hiện đang có ở BN:
+ Dừng NSAID + PPI/kháng H2/sucralfate
+ Không thê dừng Nsaids: cân nhắc gỉam liều, chuyển sang paracetamol hoặc (-) COX2+PPI
+ TRường hợp xác định HP (+): sử dụng phác đồ diệt HP
- Thời gian điều trị lành khuyến cáo:
+ PPI trong 4-8 tuần
+ Kháng H2, sucralfate : 8-12 tuần
+ Chế độ liều + thời gian điều trị : có thể tăng tùy theo đáp ứng trên lâm sàng, đặc biệt trong loét dạ dày + Antacid không được khuyến cáo sử dụng đơn độc
- Dự phòng loét do Nsaids:
+ Phối hợp cùng: PPI/kháng H2 + misoprostol
+ Thay bằng (-) COX2
D HEN PHẾ QUẢN
1 Định nghĩa, các yếu tố nguy cơ, test thăm dò chức năng hô hấp? Điều trị không dùng thuốc? các nhóm thuốc điều trị hen? Điều trị bậc thang trong điều trị kiểm soát hen? Xử trí cơn hen cấp tại nhà?các mức độ của cơn hen cấp?
a) Định nghĩa
Hen là một bệnh lý đa dạng, thường đặc trưng bởi viêm đường dẫn khí mạn tính
Với sự hiện diện của bệnh sử có các triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho Các triệu chứng này thay đổi theo thời gian và về cường độ, đi cùng với sự dao động của giới hạn dòng khí thở ra
b) Yếu tố nguy cơ
- Tuổi: thường gặp ở trẻ trên 1 tuổi, trẻ dưới 6 tháng tuổi ít gặp
- Yếu tố thần kinh: stress, căng thẳng, gắng sức
- Tạng Atopy(cơ địa dị ứng): là yếu tố nguy cơ quan trọng phát triển hen phế quản, khoảng 50% bệnh nhân hen phế quản có tạng Atopy
- Gen, di truyền
- Giới tính: ở trẻ em thường xảy ra ở bé trai hơn bé gái, khi trưởng thành tỷ lệ mắc hen PQ ở nữ cao hơn nam
- Béo phì
- Chủng tộc: người da đen có tỷ lệ mắc hen phế quản cao hơn người da trắng
- Các yếu tố nguy cơ – môi trường- thuốc: Dị nguyên trong nhà/ ngoài nhà, Ô nhiễm môi trường, khí hậu, Trào ngược, Nhiễm trùng hô hấp, Thực phẩm, Thuốc,
c) Test thăm dò chức năng hô hấp
- Test phục hồi phế quản (+):
+ Đo FEV1 trước và 10-15p sau khi hít 200-400 µg salbutamol
+ FEV1 sau tăng >=12% hoặc >=200 ml so với ban đầu
- Theo dõi sự thay đổi PEF:
+ PEF tăng 60 l/phút hoặc >=20% sau khi hít thuốc giãn phế quản (salbutamol) so với trước khi dùng
+ Hoặc PEF thay đổi hàng ngày >=20%
+ Đo PEF: PEF giao động >20% nếu đo từng ngày hoặc >10% nếu đo 2 l/ngày
- Test gắng sức:
+ Đo lưu lượng đỉnh 1 làn
+ Chạy bộ 6p
+ Đo lại lưu lượng đỉnh sau 20p
+ PEF giảm 15% → hen suyễn
- Test kích thích phế quản:
+ Kích thích bằng Metacholin hoặc histamine
+ Có thể sử dụng khi nghi ngờ hen mà đo CNHH bình thường
+ Độ nhạy tương đối, nhưng độ đặc hiệu kém
- Test dị ứng:
+ Định lượng nồng độ IgE đặc hiệu
+ Test lấy da với dị nguyên → nếu xuất hiện dị ứng dễ nghĩ nhiều đến hen
d) Điều trị không dùng thuốc
Trang 7K
- Tránh dị nguyên: tránh phơi nhiễm nghề nghiệp, thực đơn lành mạnh
- Giáo dục BN: Hoạt động thể chất, giảm cân; Đối phó với Stress, tiêm phòng vaccine cúm
e) Các nhóm thuốc đtri hen
- Corticoid: OCs, ICs
- Chủ vận beta2: SABA, LABA
- Kháng Leukotrien: Montelukast, Zafirlakast
- BV TB Mast: Cromolyn sodium, Nedocromil
- Kháng CHolinergics: Ipatropium, Tiotropium
- Xanthine: Theophylin
- Thuốc khác: Mepolizumab, Omalizumab
f) Điều trị bậc thang trong điều trị ks hen
Xử trí cơn hen ở nhà
- Tăng liều thuốc cắt cơn:
+ SABA hít tăng số lần hít, nên phối hợp bình hít và buồng đệm để hiệu quả tốt hơn
+ ICs/formoterol: tăng số lần hít (tối đa formoterol 72 µg/ngày)
- Tăng liều sớm và nhanh thuốc hít kiểm soát:
+ ICs: tăng liều, tối thiểu là gấp đôi, tối đa 2000mcg BDP hoặc tương đương/ngày
-Thêm corticoid đường uống:
+ Người lớn: Prednisolon 1mg/kg/ngày tới 50mg, thường trong 5-7 ngày
+ trẻ em: 1-2 mg/kg/ngày tới 40mg thường trong 3-5 ngày
- Nên uống thuốc vào buổi sáng để giảm TDKMM
- Không cần thiết giảm liều từ từ nếu dùng thuốc <2 tuần
g) Các mức độ của cơn hen cấp
- Nói được cụm từ/câu
- Thích ngồi hơn
- Không kích thích
- Nhịp thở tăng
- Không co kéo cơ hô hấp phụ
- Mạch 100-120 lần/phút
- SaO2 (KK) 90-95%
- PEF>50%
- Nói được từng từ
- Thích ngồi cúi người về trước
- Nhịp thở >30 lần/phút
- Co kéo cơ hô hấp phụ
- Mạch>120 lần/phút
- SaO2 (KK)<90%
- PEF ≤50%
- Lơ mơ
- Hoặc lú lẫn
- Hoặc lồng ngực câm lặng
E GOUT
1 Định nghĩa, những yếu tố nguy cơ, chẩn đoán
a) Định nghĩa
- Là bệnh viêm khớp do vi tinh thể, đặc trưng bởi những đợt viêm khớp cấp tái phát, có lắng đọng tinh thể muối urat natri trong các mô, gây ra do tăng acid uric trong máu Đây là bệnh do rối loạn chuyển hóa nhân purin, thuộc nhóm bệnh RLCH
Trang 8K
b) Yếu tố nguy cơ
- Tuổi tác: Đa số tuổi trung niên
- Giới tính: 90%- 95% BN nam; 5 – 10% phụ nữ (chủ yếu tuổi mãn kinh)
- Có tính di truyền: Có thể mắc bệnh Gout nếu thiếu men HPRT,PRPP, Glucose-6-phosphat
- Bệnh lý: Sau chấn thương,phẫu thuật BN suy thận, suy giáp, nhiễm acid lactic…
- Phơi nhiễm: Tiếp xúc lâu ngày với chì trong môi trường, nhiễm độc chì
- Do thuốc:
+ Thuốc làm tăng sản xuất acid uric: vit.B12, thuốc điều trị ung thư
+ Thuốc làm giảm đào thải acid uric: cyclosporine, thiazide
- Dinh dưỡng làm tăng acid uric: thức ăn giàu purin, rượu bia (nguy cơ mắc gấp 2,5 lần so với người bthường)
c) Chẩn đoán
- Lâm sàng:
+ Giới tính
+ Tuổi
+ Vị trí, tính chất, diễn biến và hoàn cảnh xảy ra cơn viêm khớp cấp
- Xét nghiệm:
+ Acid uric máu Nam >7mg/dl (420μmol/L), Nữ >6mg/dl (360μmol/L)
+ Acid uric niệu 24h: Để xác định tăng bài tiết (>600mg/24h) hay giảm thải tương đối (<600mg/24h) Nếu acid uric niệu tăng dễ gây sỏi thận và không được chỉ định nhóm thuốc tăng đào thải acid uric
+ Dịch khớp: XN quan trọng xác định khi tìm thấy các tinh thể mono natri urat trong dịch khớp và TB bạch cầu đa nhân trung tính Giúp chẩn đoán phân biệt với viêm khớp nhiễm trùng, các bệnh viêm khớp khác
+ Các XN khác: Tốc độ lắng máu tăng, CRP bình thường hoặc tăng Chức năng thận
+ X-quang khớp
- Tiêu chuẩn chẩn đoán:
Tiêu chuẩn Bennet và Wood (1968): độ nhạy 70% , độ đặc hiệu: 82,7% Đc áp dụng rộng rãi nhất ở vn
a Hoặc tìm thấy tinh thể natri urat trong dịch khớp hay trong các hạt tophi
b Hoặc tối thiểu có 2 trong các yếu tố sau:
- Tiền sử or hiện tại có tối thiểu 2 đợt sưng đau của 1 khớp với tính chất khởi phát đột ngột, đau dữ dội và khỏi hoàn toàn trong vòng 2 tuần
- Tiền sử or hiện tại có sưng đau khớp bàn ngón chân cái với các tính chất như trên
- Có hạt tophi ở vành tai, quanh khớp
- Đáp ứng tốt với colchicine (giảm đau, giảm viêm trong 48h) trong tiền sử or hiện tại
Chẩn đoán đc xđ khi có tiêu chuẩn a or 2 yếu tố của tiêu chuẩn b
2 Điều trị: khống chế viêm khớp gout cấp, dự phòng cơn gout cấp
a) Khống chế viêm khớp gout cấp
- Nguyên tắc
+ Nhanh, mạnh, sớm và ngắn ngày
+ Kiểm soát acid uric máu:
Chưa có hạt tophi < 360mmol
Có hạt tophi < 320mmol/l
- Thuốc sử dụng
+ Colchicin
+ NSAID: Diclofenac,Meloxicam, Celecoxib, Indomethacin
+ Corticoid: Prednisolon, methylprednisolon
- Nghỉ ngơi hạn chế vận động khi khớp sưng đau
Colchicin
- Dùng càng sớm càng tốt
- Ức chế bạch cầu hạt di chuyển vào ổ viêm
- Giảm sự tích tụ natri urat do giảm sản sinh a.lactid
- Tác dụng phụ: Tiêu chảy
- Liều gây độc >=10mg
- Liều gây chêt 40mg
NSAID
- Đơn trị liệu hoặc phối hợp với Colchicin
- Thường dùng liều tối đa, 3-7 ngày
- Ví dụ: Diclofenac 50mg x 4 lần/ngày, Celecoxib 200-400mg/ngày
Corticosteroid
- Chỉ dùng khi NSAID hay colchicin không có kết quả hoặc chống chỉ định
- Liều uống 30-60mg prednison trong 2 ngày đầu, sau đó giảm 5-10mg mỗi 2 ngày Hoặc prednisolon
Trang 9K
40mg/ngày, từ 3-5 ngày, sau đó giảm dần và ngưng
sau 10-14 ngày
- Viêm 1 khớp: Tiêm váo bao khớp
methylprednisolon acetat 20-40 mg/khớp
b) Dự phòng cơn Gout cấp: Làm giả và duy trì acid uric máu ởmức cho phép
- Nguyên tắc
+ Không bắt đầu sử dụng thuốc khi đang đợt viêm cấp
+ Bắt đầu ở liều thấp, tăng dần tới liều điều trị và duy trì, sử dụng liên tục, không ngắt quãng
+ Trong thời kì đầu cần dùng kèm các thuốc để ngừa cơn Gout cấp như Colchicin hoặc NSAID
- Phân loại
Hạn chế tổng hợp acid uric: Allopurinol, Febuxostat
- Allopurinol: -Không sử dụng trong cơn Gout cấp
+ Phối hợp với colchicin để ngừa gout cấp trong 3 tuần đầu
+ Liều khởi đầu 100mg/ngày, tăng dần đến liều điều trị (tối đa 800mg/ ngày) sao cho acid uric máu<320 micromol/l, trong 3 tuần, uống liên tục, không ngắt quãng
+ Giảm liều ở BN suy thận
- Febuxostat: Liều khởi đàu 4mg/ngày, tăng dần tới 120mg/ngày Không cần điều chỉnh liều ở người suy thận
Tăng thải acid uric ra khỏi cơ thể: Probenecid, Sulfinpyrazon,
+ Probenecid: Bắt đầu ở liều 250mg x 2 lần/ngày, tối đa 1g x 2 lần/ngày
+ Sulfinpyrazon: Bắt đầu liều uống 100mg x 2 lần/ngày, tăng dần tối đa 400-800mg/ngày
+ Benbromaron: Liều duy nhất 40-80mg/ngày
+ Chỉ định : Tăng acid uric do giảm bài tiết; <60 tuổi; Chức năng thận còn tôt
Chất tiêu hủy acid uric :Rasburicase, Pegloticase
+ Các enzyme tiêu urat
+ Chuyển acid uric thành chất c.hóa mất hoạt tính là allantoin có độ hòa tan cao và dễ thải ra khỏi cơ thể + Liều thường dùng duy nhất trong ngày 0,15-0,2mg/kg trong 5 ngày
F VIÊM PHỔI
1 Định nghĩa, phân loại, mô hình chẩn đoán và đánh giá mức độ nặng CURB65
a) Định nghĩa và phân loại
Viêm phổi là hiện tượng nhiễm trùng nhu mô phổi (bao gồm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức
liên kết kẽ và tiểu phế quản tận) kèm theo tăng tiết dịch phế nang gây ra đông đặc nhu mô phổi
b) Phân loại
- Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao
gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức mô kẽ của phổi
- Viêm phổi bệnh viện là tổn thương nhiễm trùng phổi xuất hiện sau khi bệnh nhân nhập viện ít nhất 48h mà
trước đó không có biểu hiện triệu chứng hoặc ủ bệnh tại thời điểm nhập viện
c) Mô hình chẩn đoán và đánh giá mức độ nặng CURB65
Trang 10K
Cách tính điểm: ít nhất 0 điểm, nhiều nhất 5 điểm
- Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0 – 1
• Nguy cơ tử vong < 3%
• Có thể điều trị ngoại trú
- Viêm phổi trung bình: CURB65=2
• Nguy cơ tử vong 9%
• Cần nhập viện điều trị
- Viêm phổi nặng: CURB65= 3 – 5
• Nguy cơ tử vong 15 - 40%
• Điều trị tại khoa, trung tâm hô hấp, ICU
2 Viêm phổi cộng đồng (cap)
a) Các tác nhân vi khuẩn gây bệnh thường gặp
1) Streptococcus pneumoniae (phế cầu):
2) Là nguyên nhân hay gặp nhất gây CAP ở người lớn (chiếm 75%)
3) Cầu khuẩn Gram +
4) Haemophilus influenzae: trực khuẩn gram –
5) VK không điển hình (Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Mycoplasma pneumonia) 6) M.pneumonia không có vách tế bào
7) Chlamydophila pneumoniae, chlamydophila psittaci: là vi khuẩn sống kí sinh nội bào giống virus
b) Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm
1) CAP mức độ nhẹ: Điều trị ngoại trú
- Kháng sinh
+ Amoxicillin đường uống: KS betalactam phổ rộng nhạy cảm beta-lactamase, là KS lựa chọn đầu tay CAP mức độ nhẹ
+ Macrolid: Clarithromycin đường uống nên là KS thay thế trong trường hợp BN dị ứng penicillin
+ Tetracyclin: Doxycyclin đường uống là KS thay thế cho macrolid, tuy nhiên mức độ bằng chứng ko mạnh
- Các trường hợp đặc biệt (HDĐT BYT):
+ Bệnh mắc kèm; suy giảm miễn dịch hoặc đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch
+ Sử dụng kháng sinh trong 3 tháng trước đó
+ Có nguy cơ nhiễm phế cầu khuẩn
- Phác đồ thay thế
+ Quinolon hô hấp (moxifloxacin, levofloxacin và gemifloxacin)
+ Macrolid phối hợp với beta-lactam (amoxicilin, amoxicilin+acid clavulanic, cefpodoxim, cefuroxim)
2) CAP mức độ trung bình: điều trị nội trú
- Amoxicilin uống + clarithromycin uống
- Người bệnh không uống được: Amoxicilin tiêm tm hoặc tiêm tm benzylpenicilin (penicilin G) kết hợp với clarithromycin tiêm tĩnh mạch
- Amoxicilin + macrolid hoặc một fluoroquinolon đường hô hấp
- Với người bệnh dị ứng penicilin: fluoroquinolon đường hô hấp và một aztreonam
3) CAP mức độ nặng: đường tiêm
- Amoxicilin - clavulanat tiêm tĩnh mạch + clarithromycin tiêm tĩnh mạch
- Benzylpenicilin (penicilin G) tiêm tĩnh mạch + levofloxacin đường tĩnh mạch hoặc ciprofloxacin đường tĩnh mạch
- BN dị ứng penicillin: thay bằng Cephalosporin thế hệ 2 (Cefuroxim) đường tĩnh mạch hoặc thế hệ 3 (cefotaxim hoặc ceftriaxon) đường tĩnh mạch liều duy nhất+clarithromycin đường tĩnh mạch Nếu nghi ngờ Legionella xem xét bổ sung levofloxacin
c) Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên của bệnh