Tổn thương thận cấp mức độ nặng ảnh hưởng xấu đến kết cục của bệnh nhân nằm hồi sức. Tỷ lệ tổn thương thận cấp mức độ nặng chiếm tỷ lệ cao ở các quốc gia thu nhập trung bình – thấp, trong khi tỷ lệ điều trị thay thế thận còn hạn chế. Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục dài hạn của bệnh nhân tổn thương thận cấp nặng.
Trang 1KẾT CỤC DÀI HẠN CỦA BỆNH NHÂN TỔN THƯƠNG THẬN CẤP
NẶNG ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC
Phạm Thị Ngọc Thảo 1,2 , Mai Anh Tuấn 1 , Trương Dương Tiển 3 , Trương Thị Việt Hà 2 , Đinh Thị Ly 3 ,
Nguyễn Xuân Bách 2 , Triệu Hoàng Kim Ngân 2 , Lê Hải Yến 2 , Nguyễn Lý Minh Duy 2
TÓM TẮT
Mục tiêu: Tổn thương thận cấp mức độ nặng ảnh hưởng xấu đến kết cục của bệnh nhân nằm hồi sức Tỷ lệ
tổn thương thận cấp mức độ nặng chiếm tỷ lệ cao ở các quốc gia thu nhập trung bình – thấp, trong khi tỷ lệ điều trị thay thế thận còn hạn chế Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục dài hạn của bệnh nhân tổn thương thận cấp nặng
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu quan sát đoàn hệ tiến cứu trên bệnh nhân tổn
thương thận cấp nặng điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu và Hồi sức tích cực khu D bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 7/2019 đến tháng 7/2021 Bệnh nhân được theo dõi và ghi nhận quá trình điều trị thay thế thận trong 7 ngày đầu, ngày 14, 21, 28 và sau 6 tháng
Kết quả: 308 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu với 281 bệnh nhân (91,2%) được thay thế thận (RRT)
233 bệnh nhân khởi đầu chạy thận với lọc máu liên tục (CRRT), 40 với chạy thận nhân tạo (IHD) và 8 với thẩm tách máu lưu lượng thấp kéo dài (SLED) Tỷ lệ tử vong nội viện là 34% và sau 6 tháng là 59,9% Một số yếu tố liên quan đến tử vong 6 tháng gồm: nhập hồi sức với bệnh lý ngoại khoa HR 2,14 (1,4 – 3,29), nhiễm khuẩn huyết HR 1,93 (1,15-3,23) và sử dụng vận mạch HR 2,73 (1,37-5,44) Không có sự khác biệt về tử vong 6 tháng giữa các phương thức thay thế thận ban đầu (p=0,324)
Kết luận: Bệnh nhân tổn thương thận cấp nặng tại khoa Hồi sức có kết cục dài hạn xấu Lựa chọn các
phương thức thay thế thận ban đầu không làm thay đổi kết cục dài hạn của người bệnh
Từ khoá: tổn thương thận cấp, thay thế thận, kết cục dài hạn
ABSTRACT
LONG-TERM OUTCOMES IN INTENSIVE CARE UNIT OF PATIENTS
WITH SEVERE ACUTE KIDNEY INJURY
Pham Thi Ngoc Thao, Mai Anh Tuan, Truong Duong Tien, Truong Thi Viet Ha, Dinh Thi Ly,
Nguyen Xuan Bach, Trieu Hoang Kim Ngan, Le Hai Yen, Nguyen Ly Minh Duy
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 26 - No 1 - 2022: 104-111
Objective: Severe acute kidney injury is associated with worse outcomes in critically ill patients, with high
prevalence in lower-middle-income countries where renal replacement therapy is limited This study aims to examine the determinants of long-term outcomes in critically ill patients with severe acute kidney injury
Methods: We conducted an observational prospective study on patients with severe acute kidney injury
admitted to two ICUs at Cho Ray Hospital from July, 2019 to July, 2021 Data on renal replacement therapy and patient follow-up were collected at Day 7, 14, 21, 28 and 6 months
Results: 308 patients were included and followed up with 281(91.2%) RRT CRRT was initiated in 233
patients, IHD in 40 patients and SLED in 8 patients In-hospital and 6-month mortality was 34% and 59.9%,
2 Khoa Hồi sức cấp cứu, bệnh viện Chợ Rẫy 3 Khoa Hồi sức tích cực khu D, bệnh viện Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: PGS.TS.BS Phạm Thị Ngọc Thảo ĐT: 0903.628.016 Email: thaocrh10@yahoo.com
Trang 2respectively Risk factors of 6-month mortality included surgery [HR 2.14 (1.4 – 3.29)], sepsis [HR 1.93 (1.15-3.23)], and vasopressor use [HR 2.73 (1.37-5.44)] There was no difference in six-month mortality among three modalities of renal replacement therapy (p=0.324)
Conclusions: Long-term outcomes were unfavorable in critically ill patients with severe acute kidney injury
Initial renal replacement modalities did not improve long-term outcomes
Key words: acute kidney injury, renal replacement therapy, long-term outcomes
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương thận cấp (TTTC) phổ biến và là
gánh nặng bệnh tật, tử vong tại các khoa Hồi sức
(HS) Tỷ lệ mắc TTTC trong HS dao động từ 20%
đến 50%(1) Tuy nhiên phần lớn những nghiên
cứu đánh giá dịch tễ và yếu tố nguy cơ tổn
thương thận cấp đều được thực hiện tại các quốc
gia phát triển, có nguồn lực dồi dào như Bắc Mỹ,
Bắc Âu và Đông Á(2) Những nghiên cứu về
TTTC thực hiện ở quốc gia có thu thập trung
bình-thấp còn hạn chế(3) Nghiên cứu của tác giả
Srisawat N cho thấy tỷ lệ lưu hành TTTC mức
độ nặng ở dân số nhập HS Đông Nam Á khá cao
lên đến 28,9% so với TTTC trung bình 16,4% và
nhẹ 7,5%(4) Mặc dù vậy, tỷ lệ được điều trị thay
thế thận còn thấp, tại Thái Lan là 6,1%, tại Lào
1,7% và tại Indonesia 9,6%(4) Tỷ lệ này thấp hơn
so với báo cáo của Hostle tại các quốc gia phát
triển là 13,5%(5)
Tỷ lệ tử vong trong HS liên quan đến TTTC
dao động từ 20-50% và có thể lên đến 60% nếu
bệnh nhân cần điều trị thay thế thận(1) Ngoài ra,
bệnh nhân TTTC còn có nguy cơ cao xuất hiện
các biến cố tim mạch và tử vong sau khi xuất
viện Sự khác biệt giữa về tỷ lệ mắc và kết cục
của TTTC giữa các nghiên cứu trước đây có thể
đến từ tiêu chuẩn chẩn đoán TTTC, dân số được
nghiên cứu và trung tâm được nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện
nhằm xác định tỷ lệ tử vong sau 6 tháng của
bệnh nhân TTTC nặng tại các khoa HS bệnh viện
Chợ Rẫy Qua đó, phân tích các yếu tố ảnh
hưởng đến kết cục dài hạn của bệnh nhân TTTC
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân nhập HS hoặc đang điều trị tại
khoa Hồi Sức Cấp Cứu và khoa Hồi Sức Tích
Cực khu D của bệnh viện Chợ Rẫy thoả tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp mức độ nặng (giai đoạn 3 theo KDIGO) Thời gian
nghiên cứu từ tháng 7/2019 đến tháng 7/2021
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có bệnh thận mạn giai đoạn cuối cần lọc máu định kỳ
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu quan sát tiến cứu
Quy trình nghiên cứu
Bệnh nhân chọn vào nghiên cứu sẽ được ghi nhận thông tin bằng bảng thu thập số liệu bao gồm: tuổi, giới, bệnh đồng mắc, chẩn đoán ban đầu nhập HS Dữ liệu lâm sàng bao gồm: điểm APACHE II, SOFA, thời điểm chẩn đoán TTTC nặng, tình trạng dịch, thở máy, vận mạch và biện pháp thay thế thận (chỉ định, phương thức, thời gian, liều của mỗi đợt điều trị thay thế thận) và
sự chuyển đổi giữa các phương thức thay thế thận Dữ liệu cận lâm sàng bao gồm: BUN, Creatinin và các xét nghiệm sinh hoá thường quy khác
Các dữ liệu được thu thập mỗi ngày trong 7 ngày đầu, sau đó mỗi tuần vào ngày thứ 14, 21,
28 và sau 6 tháng
Kết cục nghiên cứu gồm có tử vong tại HS và nội viện, thời gian nằm HS và nằm viện Sau khi xuất viện, bệnh nhân được theo dõi bằng cách gọi điện thoại mỗi 3 tháng
Định nghĩa biến số
Tổn thương thận cấp được chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn của KDIGO 2012 (Kidney Disease Improving Global Outcomes)
Creatinin nền là Creatinin ổn định của bệnh nhân trong thời gian 1 năm trước đó và gần nhất
Trang 3so với thời điểm nhập viện Nếu không có,
Creatinin nền được tính toán ngược lại bằng
công thức MDRD (Modification of Diet in Renal
Disease) với giả định độ lọc cầu thận ước đoán
(eGFR) của bệnh nhân là 75 ml/phút/1,73m2 da
so sánh với Creatinin tại thời điểm nhập viện
Creatinin nền là giá trị thấp hơn trong hai giá trị
nói trên
Phục hồi chức năng thận được xác định khi
thể tích nước tiểu ít nhất 1000 ml (nếu không
dùng furosemide) hoặc ít nhất 2000 ml (nếu có
dùng furosemide)(6)
Phân tích số liệu
Biến định tính được trình bày dưới dạng tỷ
lệ và so sánh bằng phép kiểm Chi bình phương
hoặc Fisher Exact Biến liên tục được trình bày
dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn khi phân
phối chuẩn hoặc trung vị và tứ phân vị khi
không phân phối chuẩn Phép kiểm ANOVA
được dùng so sánh trung bình giữa các nhóm
Biểu đồ Kaplan-Meier so sánh sống còn giữa các
nhóm chạy thận Mô hình hồi quy đa biến được
dùng để xác định yếu tố tiên đoán tử vong nội
viện và tử vong 6 tháng Biến số liên quan có p
<0,2 được đưa vào mô hình đa biến
Dữ liệu được phân tích bằng phần mềm R
Y đức
Nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học bệnh viện Chợ Rẫy, số 866/CN-HĐĐĐ ký ngày 31/7/2019
KẾT QUẢ
Trong thời gian từ tháng 7/2019 đến tháng 7/2021 chúng tôi thu nhận và theo dõi 308 bệnh nhân nhập khoa Hồi Sức Cấp Cứu và khoa Hồi Sức Tích Cực khu D, bệnh viện Chợ Rẫy Đây là hai khoa HS hỗn hợp lần lượt chứa 28 và 21
giường
Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Trong 308 bệnh nhân được phân tích, 281 bệnh nhân (91,2%) được điều trị thay thế thận Phương thức thay thế thận đầu tiên được sử dụng gồm CRRT, IHD, và SLED với tỷ lệ lần lượt là 233 bệnh nhân (83,0%), 40 bệnh nhân (14,2%), và 8 bệnh nhân (2,8%)
N x : Ngày thứ x tại khoa Hồi sức phương thức thay thế thận đầu tiên được áp dụng cho bệnh nhân
IHD: thẩm tách máu ngắt quãng CRRT: lọc máu liên tục SLED: thẩm tách máu lưu lượng thấp kéo dài
Hình 1 Phương thức thay thế thận đầu tiên của dân số nghiên cứu Bảng 1 Đặc điểm dân số nghiên cứu theo phương thức thay thế thận đầu tiên
Đặc điểm Chung
(N=308)
IHD (N=40)
CRRT (N=233)
SLED (N=8) Nội khoa (N=27) Giá trị p
BMI (kg/m2) 23,6 (21,4-26,2) 24,2 (20,4-26,3) 23,7 (21,5-26,3) 22,8 (21,5-25,4) 23,1 (20,0-27,0) 0,93 Điểm APACHE II (điểm) (N=306)
(N=231) 25±8 25±7 22±6 <0,001 Điểm SOFA (điểm) (N=307)
(N=231) 12±4 11±3 10±4 <0,001
Sử dụng vận mạch * 241 (78,2%) 19 (47,5%) 198 (85,0%) 6 (75,0%) 18 (66,7%) <0,001
308 bệnh nhân
40 IHD
(24 N 1 , 7 N 2 , 4 N 3 , 2 N 4 , 2 N 5 , 1 N 6 )
233 CRRT
(223 N1, 8 N2, 2 N3)
8 SLED
(8 N1)
Trang 4Đặc điểm Chung
(N=308)
IHD (N=40)
CRRT (N=233)
SLED (N=8) Nội khoa (N=27) Giá trị p
Thông khí cơ học* 290 (94,2%) 38 (95,0%) 220 (94,4%) 6 (75,0%) 26 (96,3%) 0,17
Cân bằng dịch trước khi
thay thế thận
(N=279)
1600 (400-2625)
(N=38)
491 (-937-1465) 1793 (602-2773)
15 (-1355-1750) - <0,001 Hồi phục chức năng thận
(nhóm sống)* 153/203 (75,4%) 12/22 (54,5%) 125/160 (78,1%) 3/5 (60,0%) 13/16 (81,3%) 0,077 Ngày nằm Hồi sức*
(ngày)
(N=303)
12 (7-27) 21 (9-29)
(N=232)
11 (6-22) 19 (15-21)
(N=23)
11 (6-29) 0,010 Ngày nằm viện** (ngày) (N=297)
20(12-29) 27 (18-36)
(N=226)
17 (11-29) 26 (18-34)
(N=23)
22 (14-43) 0,003
Tử vong 28 ngày 93/304 (30,6%) 16/40 (40,0%) 67 (28,8%) 3 (37,5%) 7/23 (30,4%) 0,43
Tử vong nội viện 101/297 (34,0%) 16 (40,0%) 75/226 (33,2%) 3 (37,5%) 7/23 (30,4%) 0,82
Tử vong tháng thứ 6 133/222 (59,9%) 21/32 (65,6%) 100/167 (59,9%) 4/5 (80,0%) 8/18 (44,4%) 0,42
* Tính từ ngày nhập ICU đến ngày 28 ** Tính từ ngày nhập viện đến ngày 28
Dữ liệu trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc trung vị (tứ phân vị) đối với biến liên tục, và n(%) và n/N đối với biến phân loại
Dân số nghiên cứu có tuổi trung bình là 52
tuổi, trong đó 61,7% là nam giới Chỉ số BMI
trung vị là 23,6 (kg/m2) Bệnh đồng mắc ghi nhận
nhiều nhất là đái tháo đường và tăng huyết áp
Nguyên nhân nhập khoa HS thường gặp nhất là
bệnh tiêu hoá và ngoại khoa Điểm APACHE II
và SOFA trung bình lần lượt là 24 ± 8 điểm và 11
± 4 điểm Điểm APACHE II và SOFA cao hơn ở
nhóm CRRT và SLED so với nhóm IHD Tỷ lệ sử
dụng vận mạch cao nhất trong nhóm CRRT
(85,0%), kế đến là nhóm SLED, nhóm không
thay thế thận (nội khoa), và nhóm IHD với tỷ lệ
lần lượt là 75,0%, 66,7%, và 47,5%
Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là 34,0%,
không có sự khác biệt giữa các nhóm thay thế
thận IHD, CRRT và SLED, p=0,82 Thời gian
nằm HS dài hơn ở nhóm IHD và SLED so với
nhóm CRRT và không thay thế thận, p=0,01 Thời gian nằm viện trên cũng dài hơn ở nhóm IHD và SLED so với nhóm CRRT và nội khoa, p=0,01 Tỷ lệ hồi phục chức năng thận tại thời điểm 28 ngày chiếm 75,4% số bệnh nhân sống
Tỷ lệ phân bố trong các nhóm CRRT, IHD, và SLED lần lượt là 78,1%, 54,5% và 60,0%, khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p=0,07
Tỷ lệ tử vong 6 tháng là 59,9% Tỷ lệ tử vong tăng ở mỗi nhóm thay thế thận theo thời gian Nhóm CRRT có tỷ lệ tử vong là 33,2% tại thời điểm xuất viện và 59,9% tại thời điểm 6 tháng Nhóm IHD có tỷ lệ tử vong 40,0% lúc xuất viện và 65,6% tại tháng thứ 6 Nhóm SLED có tỷ lệ tử vong 37,5% lúc xuất viện và 80,0% tại tháng thứ 6
Hình 2 Nhóm bệnh lý nhập khoa của dân số nghiên cứu
Trang 5Hình 3 Bệnh nền của dân số nghiên cứu
Chẩn đoán TTTC dựa vào Creatinin đơn
thuần 47,4%, dựa vào thể tích nước tiểu 8,4%, và
dựa vào cả 2 tiêu chuẩn 44,2% Phần lớn nguyên
nhân gây TTTC do đa yếu tố, chiếm 63,6%, kế
đến là nhiễm khuẩn huyết (24,6%), nguyên nhân
trước thận (10,1%) và độc thận (1,6%)
Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết (NKH) là nguyên
nhân gây TTTC cao hơn ở nhóm SLED (37,5%)
so với nhóm CRRT và IHD (lần lượt là 27,9% và
7,5%) Độ lọc cầu thận ước đoán tại thời điểm
nhận vào nghiên cứu thấp hơn ở nhóm IHD và
SLED (lần lượt là 14,2 và 17,4 ml/phút/1.73m2) so với nhóm CRRT (22 ml/phút/1,73 m2) Chỉ định chạy thận do BUN cao thường gặp hơn ở nhóm IHD (chiếm 80,0%) Chỉ định chạy thận do nhiễm toan kháng trị thường gặp hơn ở nhóm CRRT (chiếm 30%)
Có 73,4% bệnh nhân trong nhóm khởi đầu bằng CRRT được giữ nguyên phương thức chạy thận Tỷ lệ này lần lượt là 67,5% và 25% trong nhóm khởi đầu bằng IHD và SLED
Bảng 2 Nguyên nhân, chẩn đoán tổn thương thận cấp, chỉ định thay thế thận
Đặc điểm Chung
(N=308)
IHD (N=40)
CRRT (N=233)
SLED (N=8)
Nội khoa (N=27) Giá trị p
Nguyên
nhân TTTC
Trước thận/thiếu
máu 31/305 (10,1%) 8 (20,0%) 20/229 (8,7%) 1 (12,5%) 2 (7,4%)
0,028 NKH 75/305 (24,6%) 3 (7,5%) 64/229 (27,9%) 3 (37,5%) 5 (18,5%)
Độc thận 5/305 (1,6%) 2 (5,0%) 2/229 (0,9%) 0 (0%) 0 (0%)
Đa yếu tố 194/305 (63,6%) 27 (67,5%) 143/229
(62,4%) 4 (50,0%) 20 (74,1%) Tiêu chuẩn
chẩn đoán
TTTC
Creatinin 146 (47,4%) 17 (42,5%) 102 (43,8%) 3 (37,5%) 24 (88,9%)
<0,001 Nước tiểu 26 (8,4%) 0 (0%) 25 (10,7%) 0 (0%) 1 (3,7%)
Cả hai 136 (44,2%) 23 (57,5%) 106 (45,5%) 5 (62,5%) 2 (7,4%)
Creati-nin
(mg/dl)
Nền (N=139)
1,10 (0,90-1,10)
(N=9) 1,10 (1,00-1,10)
(N=122) 1,10 (0,90-1,10)
(N=8) 1,05 (0,95-1,20) (*) 0,75 Lúc nhập khoa 2,14
(1,20-3,28)
1,99 (1,02-3,33)
2,20 (1,23-3,28)
1,23 (0,88-3,29)
2,15 (1,05-3,13) 0,77 Lúc chẩn đoán
TTTC
2,98 (2,06-4,20)
4,13 (2,65-5,28)
2,65 (1,94-3,89)
3,33 (2,54-3,50)
3,25 (2,70-3,78) 0,001
Độ lọc cầu thận ước đoán
(ml/phút/1,73m2) lúc chẩn đoán
TTTC
19,7 (13,7-31,7)
14,2 (11,0-23,4)
22,0 (14,3-33,6)
17,4 (15,5-31,6)
18,1 (12,7-20,5) 0,001
Trang 6Đặc điểm Chung
(N=308)
IHD (N=40)
CRRT (N=233)
SLED (N=8)
Nội khoa (N=27) Giá trị p
Chỉ định thay
thế thận
Toan kháng trị 71/281 (25,3%) 0 (0%) 70 (30%) 1 (12,5%) - <0,001 Quá tải thể tích 33/281 (11,7%) 10 (25,0%) 22 (9,4%) 1 (12,5%) - 0,022 Tăng Kali 8/281 (2,8%) 0 (0%) 8 (3,4%) 0 (0%) - 0,69 Thiểu/vô niệu 151/281 (53,7%) 25 (62,5%) 121 (51,9%) 5 (62,5%) - 0,38 Triệu chứng urê
huyết cao 7/281 (2,5%) 1 (2,5%) 6 (2,6%) 0 (0%) - 1,00 BUN >60 mg/dL 96/281 (34,2%) 32 (80,0%) 59 (25,3%) 5 (62,5%) - <0,001 Chỉ định khác 174/281 (61,9%) 1 (2,5%) 173 (74,2%) 0 (0%) - <0,001
Bảng 3 Chuyển đổi phương thức thay thế thận trong 28 ngày
Phương thức thay thế thận đầu
Phương thức thay thế thận cuối cùng
Bảng 4 Yếu tố nguy cơ dự báo tử vong 6 tháng
Yếu tố
Tử vong tháng thứ 6 Hồi quy đơn biến Hồi quy đa biến Sống
(N=89)
Tử vong (N=133)
HR (95% CI) Giá trị p HR (95% CI) Giá trị p
(1,01, 1,03) <0,001
1,01 (1,00, 1,02) 0,068
(33,7%)
31 (23,3%)
0,58 (0,40, 0,86) 0,004
0,72 (0,47, 1,09) 0,116 Bệnh ngoại khoa 7
(7,9%)
35 (26,3%)
2,01 (1,37, 2,97) <0,001
2,14 (1,40, 3,29) <0,001 Bệnh nền bệnh tim thiếu máu cục bộ 1
(1,1%)
12 (9,0%)
2,01 (1,10, 3,65) 0,022
0,97 (0,49, 1,80) 0,816 TTTC do nhiễm khuẩn 58
(65,2%)
112 (84,2%)
2,74 (1,72, 4,37) <0,001
1,93 (1,15, 3,23) 0,013
(1,01, 1,06) 0,002
1,01 (0,98, 1,04) 0,566
(1,01, 1,10) 0,008
0,99 (0,93, 1,05) 0,640 BUN lúc thay thế thận đầu tiên 48,3±
26,6
55,9±
29,4
1,01 (1,00, 1,01) 0,026
1,00 (0,99, 1,01) 0,742 Natri máu ngày đầu tiên 137±8 139±8 1,03
(1,01, 1,05) 0,008
1,00 (0,97, 1,03) 0,818
Sử dụng vận mạch trong 28 ngày 62
(69,7%)
118 (88,7%)
2,70 (1,58, 4,63) <0,001
2,73 (1,37, 5,44) 0,004
Thay thế thận ban đầu
Nội khoa 10
(11,2%)
8 (6,0%) Đối chiếu CRRT 67
(75,3%)
100 (75,2%)
1,38 (0,67, 2,84) 0,379 IHD 11
(12,4%)
21 (15,8%)
1,72 (0,76, 3,90) 0,190
(1,1%)
4 (3,0%)
1,97 (0,59, 6,55) 0,270
HR: tỷ số nguy hại CI: khoảng tin cậy
Có 87/308 bệnh nhân không ghi nhận được
tử vong 6 tháng Albumin có liên quan tử vong
trong mô hình đơn biến nhưng không đưa vào
mô hình đa biến vì thiếu dữ liệu 33% Bilirubin trực tiếp có liên quan tử vong trong mô hình đơn biến nhưng không đưa vào mô hình đa biến vì
Trang 7tương tác với Bilirubin toàn phần Hct có liên
quan tử vong trong mô hình đơn biến nhưng
không đưa vào mô hình đa biến vì tương tác với
Hemoglobin
Nhập HS vì bệnh lý ngoại khoa, nguyên
nhân TTTC là nhiễm khuẩn huyết và sử dụng
vận mạch trong 28 ngày là những yếu tố độc lập
dự báo tử vong thời điểm 6 tháng với HRbệnh ngoại
khoa=2,21 (1,4-3,29), p <0,001; HRNKH=1,93
(1,15-3,23), p=0,013; và HRvận mạch=2,73 (1,37-5,44),
p=0,004
Các phương thức thay thế thận không làm
thay đổi tử vong 6 tháng so với không thay thế
thận Lựa chọn giữa IHD/SLED hoặc CRRT
không ảnh hưởng tử vong 6 tháng
Biểu đồ Kaplan-Meier so sánh sống còn giữa
các phương thức thay thế thận không ghi nhận
sự khác biệt giữa các nhóm điều trị bằng các
phương thức khác nhau
Hình 4 Đường Kaplan-Meier xác suất sống tích lũy
của các phương thức thay thế thận
BÀN LUẬN
Trong 308 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu, tỷ
lệ tử vong tại thời điểm xuất viện là 34%, tỷ lệ
này tăng lên đến 59,9% tại thời điểm 6 tháng
Điều này cho thấy tác động nặng nề của tổn
thương thận cấp nặng ở bệnh nhân HS và tác
động này còn kéo dài sau khi bệnh nhân đã xuất
viện Xét trên nhóm bệnh nhân theo dõi được thì
tỷ lệ tử vong thêm sau xuất viện là 26,6% (32/120 bệnh nhân) Tỉ lệ này nhìn chung cao hơn được ghi nhận tại các quốc gia phát triển, như 18,6% trong nghiên cứu của Truche AS(7) Trong những nghiên cứu khác, kết cục dài hạn của TTTC được ghi nhận có nhiều khác biệt, như Ahlstrom A(8) ghi nhận tử vong 1 năm là 60%; Korkeila M(9) ghi nhận tử vong 6 tháng 55% (tương tự chúng tôi, 59,9%) Một số nghiên cứu khác có kết cục khả quan hơn như Van Berendoncks AM(10) ghi nhận
tử vong 1 năm 23%, Schiffl H(11) ghi nhận tử vong 1 năm 18% Sự khác biệt giữa các nghiên có
lẽ phần lớn trong giai đoạn theo dõi và điều trị sau xuất viện, là một giai đoạn rất quan trọng nhưng cũng khó thực hiện và đánh giá hiệu quả Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhập HS do bệnh lý ngoại khoa, nguyên nhân TTTC là nhiễm khuẩn huyết và sử dụng vận mạch trong
28 ngày là những yếu tố nguy cơ độc lập dự báo
tử vong 6 tháng Trong khi đó yếu tố bệnh nền không ảnh hưởng tử vong 6 tháng, ngoại trừ bệnh tim thiếu máu cục bộ là yếu tố dự báo tử vong trong phân tích đơn biến Điều này gợi ý nhóm bệnh lý cấp tính ảnh hưởng nặng nề đến kết cục bệnh nhân TTTC nặng Do đó ở nhóm này cần có chế độ theo dõi, tái khám và điều trị nghiêm ngặt hơn sau khi xuất viện
Tỷ lệ tử vong tại thời điểm xuất viện và 6 tháng sau xuất viện không khác biệt giữa các phương thức thay thế thận tại HS cho thấy việc lựa chọn phương thức thay thế thận ban đầu trên bệnh nhân TTTC nặng theo bác sĩ lâm sàng không ảnh hưởng đến kết cục dài hạn và ngắn hạn của bệnh nhân Lựa chọn phương thức thay thế thận luôn là vấn đề bàn cãi nhưng chưa thể đưa ra những kết luận cụ thể Nghiên cứu quan sát hoặc thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên và phân tích gộp đều không cho thấy sự khác biệt
về tử vong ngắn hạn và dài hạn giữa các phương thức này(7,12) Mặc dù vậy khi xét riêng trên nhóm bệnh nhân cụ thể, kết quả nghiên cứu Truche
AS(7) cho thấy CRRT có lợi hơn ở nhóm bệnh nhân bất ổn về huyết động và nhóm bệnh nhân
Trang 8có cân bằng dịch dương Trong nghiên cứu của
chúng tôi, 85% bệnh nhân nhóm CRRT cần dùng
vận mạch so với 75% trong nhóm SLED và
47,5% trong nhóm IHD Cân bằng dịch tại thời
điểm bắt đầu thay thế thận cao hơn đáng kể ở
nhóm CRRT khi so sánh với IHD hoặc SLED cho
thấy CRRT được chỉ định chủ yếu trên 2 nhóm
bệnh nhân kể trên Mặc khác điểm APACHE II
và SOFA ở nhóm CRRT và SLED cao hơn đáng
kể so với nhóm IHD gợi ý tình trạng bệnh nặng
nề hơn tại thời điểm bắt đầu chạy thận Vì vậy,
chúng tôi cho rằng CRRT là phương thức chạy
thận nên cân nhắc ở bệnh nhân quá tải dịch và
bất ổn huyết động
KẾT LUẬN
Kết quả nghiên cứu chúng tôi cho thấy bệnh
nhân TTTC mức độ nặng tại HS có kết cục dài
hạn xấu với tỷ lệ tử vong sau 6 tháng lên đến
59,9% Việc lựa chọn phương thức thay thế thận
ban đầu không ảnh hưởng tử vong nội viện và
sau 6 tháng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Srisawat N, Kellum JA (2011), "Acute kidney injury: definition,
epidemiology, and outcome" Current Opinion in Critical Care,
17(6):548-555
2 Susantitaphong P, Cruz DN, Cerda J, Abulfaraj M, Alqahtani F,
et al (2013), "World incidence of AKI: a meta-analysis" Clinical
Journal of the American Society of Nephrology, 8(9):1482-1493
3 Mehta RL, Cerdá J, Burdmann EA, Tonelli M, García-García G,
et al (2015) "International Society of Nephrology's 0by25
initiative for acute kidney injury (zero preventable deaths by
2025): a human rights case for nephrology" Lancet,
385(9987):2616-2643
4 Srisawat N, Kulvichit W, Mahamitra N, Hurst C, Praditpornsilpa K, et al (2020) "The epidemiology and characteristics of acute kidney injury in the Southeast Asia
intensive care unit: a prospective multicentre study" Nephrology
Dialysis Transplantation, 35(10):1729-1738
5 Hoste EA, Bagshaw SM, Bellomo R, Cely CM, Colman R, et al (2015) "Epidemiology of acute kidney injury in critically ill
patients: the multinational AKI-EPI study" Intensive Care
Medicine, 41(8):1411-1423
6 Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, Martin-Lefevre L, Pons B, et al (2016) "Initiation strategies for renal-replacement therapy in the
intensive care unit" New England Journal of Medicine,
375(2):122-133
7 Truche AS, Darmon M, Bailly S, Clec’h C, Dupuis C, et al (2016) "Continuous renal replacement therapy versus intermittent hemodialysis in intensive care patients: impact on
mortality and renal recovery" Intensive Care Medicine,
42(9):1408-1417
8 Åhlström A, Tallgren M, Peltonen S, Räsänen P, Pettilä V (2005)
"Survival and quality of life of patients requiring acute renal
replacement therapy" Intensive Care Medicine, 31(9):1222-1228
9 Korkeila M, Ruokonen E, Takala J (2000) "Costs of care, long-term prognosis and quality of life in patients requiring renal
replacement therapy during intensive care" Intensive Care
Medicine, 26(12):1824-1831
10 Van Berendoncks AM, Elseviers MM, Lins RL, Group SS (2010) Outcome of acute kidney injury with different treatment
options: long-term follow-up Clinical Journal of the American
Society of Nephrology, 5(10):1755-1762
11 Schiffl H, Fischer R (2008) Five-year outcomes of severe acute
kidney injury requiring renal replacement therapy Nephrology
Dialysis Transplantation, 23(7):2235-2241
12 Ye Z, Wang Y, Ge L, Guyatt GH, Collister D, et al (2021)
Comparing Renal Replacement Therapy Modalities in Critically Ill Patients With Acute Kidney Injury: A Systematic Review and
Network Meta-Analysis Critical Care Explorations, 3(5):399-413
Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 10/02/2022 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2022