Bài giảng Suy tim cập nhật 2018 - TS. BS. Phạm Minh Tuấn

Bài giảng Suy tim cập nhật 2018 do TS. BS. Phạm Minh Tuấn biên soạn trình bày các nội dung chính sau: Biểu hiện của bệnh nhân suy tim; Tần suất và tần suất mới mắc; Nguyên nhân suy tim; Phân loại suy tim; Điều trị bệnh nhân suy tim;... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

SUY TIM

đáp ứng nhu cầu chuyển hoá của cơ thể và đảm bảo sự trở về của máu tĩnh mạch.

Biểu hiện bởi các triệu chứng cơ năng (khó thở, phù, mệt…), các triệu chứng thực thể như TM cổ nổi, phù, gan to do hậu quả của bất kỳ tổn thương cấu trúc hay rối loạn chức năng của hệ tim mạch làm suy giảm cung lượng tim hoặc tăng áp lực thất (biểu hiện

ESC 2017

Tần suất và tần suất mới mắc

♥ Tần suất:

- Toàn cầu – 22 triệu

- United States – 5 triệu

♥ Tỉ lệ mới mắc:

- Toàn cầu – 2 triệu ca mới/năm

- United States – 500,000 ca mới/năm

♥ Ảnh hưởng đến 10/1,000 người trên 65 tuổi ở Mỹ (Stats from American Heart association - 2002)

Tại Việt Nam: tuy chưa có thống kê chính xác nhưng ước tính có từ

320.000 đến 1.6 triệu người suy tim cần điều trị

Tỉ lệ mắc suy tim theo tuổi và giới Hoa Kỳ: 1988 – 94

0 2 4 6 8 10

Tỉ lệ %

dân số

Nam Nữ

Nguồn: NHANES III (1988-94), CDC/NCHS and the American Heart Association

Suy giảm mãn tính

Tử vong

Tình trạng cấpTiến triển của bệnh

Chức năng

và chất lượng

sống (QoL)

- Với mỗi tình trạng cấp tính, tổn thương cơ tim làm xấu đi chức năng thất trái.

- Diễn tiến liên tục với nhiều lần suy tim cấp làm tăng tỉ lệ nhập viện và tử vong.

bệnh suất và tử suất cao

Ahmed et al Am Heart J 2006;151:444–50; Gheorghiade et al Am J Cardiol 2005;96:11G–17G

Gheorghiade & Pang J Am Coll Cardiol 2009;53:557–73; Holland et al J Card Fail 2010;16:150–6

Muntwyler et al Eur Heart J 2002;23:1861–6

Adapted from Gheorghiade et al 2005

MERIT-HF Study Group Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in

congestive heart failure (MERIT-HF) LANCET 1999;353:2001-07.

PHÂN LOẠI SUY TIM

• Suy tim chức năng thất trái giảm (HFrEF) EF < 40%

• Suy tim chức năng thất trái khoảng giữa (HFmrEF) EF 40% - 49%

• Suy tim chức năng thất trái bảo tồn (HFpEF) EF >= 50%

Triệu chứng + dấu hiệu a Triệu chứng + dấu hiệu a

2 LVEF < 40% LVEF 40 – 40% LVEF > 50%

3 1 Tăng nồng độ NPsb

2 Ít nhất có thêm một tiêu chí sau:

a bệnh tim cấu trúc liên quan (LVH và/hoặc LAE),

b rối loạn chức năng tâm trương

1 Tăng nồng độ NPsb

2 Ít nhất có thêm một tiêu chí sau:

a bệnh tim cấu trúc liên quan (LVH và/hoặc LAE),

b rối loạn chức năng tâm trương

Có Nguy cơ cao ST song không

có bệnh tim thực tổn hoặc không

có biểu hiện suy tim

A

Có bệnh tim thực tổn nhưng

không có biểu hiện suy tim

B

Bệnh tim thực tổn đã hoặc đang

có biểu hiện suy tim

Có triệu chứng ngay cả lúc nghỉ

IV

PHÂN LOẠI SUY TIM

ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Tiếp cận điều trị bệnh nhân suy tim

Stage D

Suy tim kháng trị cần can thiệp đặc

• ƯCMC cho Bnthíchhợp

• Chẹn Beta giaocảm cho Bn thíchhợp

Phác đồ

• Theo phác đồ chostage A

Thuốc:

• Thuốc lợi tiểu

• Chẹn Beta giaocảm

• Digitalis

• Ăn kiêng muối

Phác đồ

• Theo phác đồ chostage A, B và C

• Thiết bị hỗ trợ cơhọc

• Ghép tim

• Thuốc tăng sức co bóp cơ tim truyền

TM liên tục

• Chăm sóc hồi sứctích cực

Stage C

Bệnh tim cấu trúc

có triệu chứng suy tim

Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic

Heart Failure in the Adult, 2001

Question 1

Những nhóm thuốc nào cải thiện được

triệu chứng trong điều trị bệnh nhân

suy tim?

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SUY TIM

BN HFrEFb có triệu chứnga

Điều trị với ACE-I c và beta-blocker (Tăng liều đến liều tối đa dung nạp)

Bổ sung MR antagonist d,e

(Tăng liều đến liều tối đa dung nạp)

Có

Không

Không Có

Có

Vẫn còn triệu chứng

Và LVEF < 35%

Dung nạp ACEI (hoặc ARB) f,g

Có thể kết hợp các liệu pháp điều trị trên nếu có biểu hiện

Nhịp xoang, Khoảng QRS > 130 msec

Nhịp xoang

HR > 70 bpm

Thay thế ACE-I

Đánh giá nhu cầu sử dụng

CRTI,j

Không cần thêm thuốc Cân nhắc giảm liều thuốc lợi niệu

ESC 2016

Tỉ lệ tử vong do suy tim vẫn còn cao mặc dù có

nhiều phương pháp điều trị mới

Tỷ lệ sống còn của ST mạn được cải thiện với các điều trị 1

16%

(4.5% ARR; mean follow up of 41.4 months) SOLVD-T 1,2

34%

(5.5% ARR; mean follow up

of 1.3 years) CIBIS-II 3

17%

(3.0% ARR; median follow-up of 33.7 months) CHARM- Alternative 5

ACEI* β-blocker* MRA* ARB*

1 McMurray et al Eur Heart J 2012;33:1787–847; 2 SOLVD Investigators N Engl J Med 1991;325:293–302;

3 CIBIS-II Investigators Lancet 1999;353:9–13; 4 Pitt et al N Engl J Med 1999;341:709-17;–50;

5 Granger et al Lancet 2003;362:772–6; 6 Go et al Circulation 2014;129:e28-e292;

7 Yancy et al Circulation 2013;128:e240–327; 8 Levy et al N Engl J Med 2002;347:1397–402

Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong vẫn cao đáng kể:

~ 50% BN tử vong trong vòng 5 năm sau khi được chẩn đoán6–8

ACEI=angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB=angiotensin receptor blocker;

ARNI=angiotensin receptor neprilysin inhibitor; BB=beta blocker; CV=cardiovascular; HF=heart

failure; HFrEF=heart failure with reduced ejection fraction; MRA=mineralocorticoid receptor

antagonist See notes for definitions of study names

1 SOLVD Investigators N Engl J Med 1991;325:293–302 2 MERIT-HF study group, Lancet,

1999, 353:2001-7 3 Granger et al Lancet 2003;362:772−6 4 McMurray et al Lancet 2003;362:767–771; 5 Swedberg et al Lancet 2010;376:875–85 6 Zannad et al N Engl J Med 2011;364:11–21; 7 McMurray et al N Engl J Med 2014;371:993–1004 8 CIBIS-II Investigators

• 37%  CV mortality or HF hospitalization

8,442 patients

Sacubitril/valsartan (ARNI) vs enalapril:

• 23%  CV mortality or HF hospitalization

CHARM-Added 4 (2003)

2,548 patients

Candesartan (ARB) vs placebo:

• 15%  CV mortality or HF hospitalization

Những thuốc nào có thể cải thiện

tỷ lệ tử vong trong suy tim?

Question 2

Vai trò của các thuốc trong điều trị

suy tim

• Các thuốc có lợi ích, cải thiện được tỷ lệ tử vong:

– ƯCMC

– Chẹn beta giao cảm

– Kháng aldosterone (Spironolactone; Eplerenone)

• Các thuốc cải thiện được triệu chứng :

– Thuốc chẹn kênh calci

– Digoxin liều cao

Hiệu quả điều trị của ACE-inhibitors

ACE-Inhibitors: lựa chọn hàng đầu

cho điều trị suy tim (giai đoạn B-D)

Hiệu quả điều trị của ACE-inhibitors

J Peterson, PharmD University of Texas College of Pharmacy at Austin October 7, 2016

VAI TRÒ CỦA ACEI

Bỏ bớt bao gạo

Tái cơ cấu Chạy ổn định, hiệu quả hơn

Suy tim giai đoạn cuối

Các nghiên cứu về thuốc ACEi

trong điều trị suy tim

Digoxin, Diuretics,

SOLVD CONCENSUS -16 to -31%

Kashani et al- JACC Dec05;46(12):2183-92

KHUYẾN CÁO LIỀU ACEI

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

ARB vs Placebo ở bệnh nhân suy tim

không dung nạp với ACEi

Granger CB et al: Lancet, 2003

Nhập viện vì suy tim

CHARM-Alternate – 2,028 bệnh nhân

CP1154571-89

HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ QUA CÁC NC

Tỉ lệ nhập viện do suy tim giảm 35%

 NYHA

0 10

20

30

40

Nghiên cứu RALES – đánh giá tỉ lệ TV

1,663 BN NYHA III/IV, theo dõi dọc 24 tháng

Pitt et al: NEJM, 1997

Digoxin, Diuretics,

B-blockers

And ACE-Inh + Aldosterone Inh

SOLVD CONCENSUS -16 to -31%

CIBIS II COPERNICUS -35%

RALES -22%

Kashani et al- JACC Dec05;46(12):2183-92

suy tim

KHUYẾN CÁO LIỀU

KHÁNG ALDOSTERONE

Placebo (n=398)Survival %

50

24

PlaceboCarvedilol

Beta-blockers:lựa chọn hàng đầu

CP1154571-91

Giới hạn tốc độ

VAI TRÒ CỦA BETA-BLOCKERS

Tiết kiệm năng lượng trên đường dài

Digoxin, Diuretics,

B-blockers + ACE-Inh

SOLVD CONCENSUS -16 to -31%

CIBIS II COPERNICUS -35%

Kashani et al- JACC Dec05;46(12):2183-92

THỰC TRẠNG ĐIỀU TRỊ SUY TIM

© 2009 Elsevier Masson SAS All rights reserved doi:10.1016/j.acvd.2009.08.011

© 2009 Elsevier Masson SAS All rights reserved doi:10.1016/j.acvd.2009.08.011

© 2009 Elsevier Masson SAS All rights reserved doi:10.1016/j.acvd.2009.08.011

J Peterson, PharmD University of Texas College of Pharmacy at Austin October 7, 2016

Tai et al BMC Cardiovascular Disorders (2017) 17:257 DOI 10.1186/s12872-017-0686-z

- NC đánh giá tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân của BN suy tim.

- So sánh tác dụng của ACEi VS ARB.

 Kết quả:

- ACEi giúp giảm tỷ lệ tử vong tim mạch: 14%.

- ARB không giúp giảm tỷ lệ tử vong.

TĂNG LIỀU ACEI/ARB KHÔNG CẢI THIỆN TỶ

LỆ TỬ VONG DO MỌI NGUYÊN NHÂN

Biến chứng, n (%) (n=4187) LCZ696 Enalapril (n=4212) p-value‡

Phù mạch (adjudicated by a blinded expert committee)

Không cần điều trị hoặc chỉ dùng kháng histamines 10 (0.2) 5 (0.1) 0.19Catecholamines hoặc glucocorticoids, không nhập viện 6 (0.1) 4 (0.1) 0.52Nhập viện nhưng đường thở không bị ảnh hưởng 3 (0.1) 1 (<0.1) 0.31

-Khi tăng liều điều trị, nhóm Enalapril bị ngừng điều trị thuốc vì có tác dụng phụ nhiều hơn nhóm sử dụng LCZ696 (12.3% vs 10.7, p=0.03)

PARADIGM-HF STUDY

KẾT LUẬN

được chữa trị tích cực.

biệt ở người cao tuổi.

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!