giải phẫu bệnh lý ung thư dạ dày
Trang 1TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ĐẶNG TIẾN NGỌC
GIẢI PHẪU BỆNH LÝ UNG THƯ DẠ DÀY
HỌC PHẦN TIẾN SĨ 3
HÀ NỘI - 2022
Trang 2TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
==========
ĐẶNG TIẾN NGỌC
GIẢI PHẪU BỆNH LÝ UNG THƯ DẠ DÀY
Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS Trịnh Hồng Sơn PGS.TS Nguyễn Đăng Vững
Cho đề tài: Nghiên cứu phẫu thuật cắt đoạn dạ dày cực dưới với miệng nối kiểu Péan điều trị ung thư biểu mổ tuyến
nguyên phát 1/3 dưới dạ dày
Chuyên ngành : Ngoại khoa
HỌC PHẦN TIẾN SĨ 3
HÀ NỘI - 2022
Trang 3EGC Early gastric cancer
EMR Endoscopic mucosal resectionESD Endoscopic submucosal dissectionEUS Endoscopic Ultrasound
FDG 2-[18F]fluoro-2-deoxy-D-glucoseFNA Fine-needle aspiration
Trang 41 ĐẶT VẤN ĐỀ 1
2 SINH BỆNH HỌC 2
3 CÁC YẾU TỐ TIỀN UNG THƯ 3
4 UNG THƯ DẠ DÀY SỚM 4
4.1 Đặc điểm lâm sàng/Giải phẫu bệnh 4
Hình 1 Ung thư dạ dày sớm A, Nhìn tổng thể cho thấy u chỉ ở lớp niêm mạc B, Ở vật kính lớn hơn, u bao gồm các tuyến tăng sinh ác tính típ ruột 5
Hình 2 Phân loại EGD dựa vào nội soi 6
Hình 3 Trên nội soi ung thư dạ dày sớm típ IIa (elevated) Nhuộm xanh methylene (chromoendoscopy) giúp phát hiện ổ ung thư 6
Hình 4 Ung thư dạ dày sớm típ lan tỏa Ung thư chỉ giới hạn ở nửa trên của niêm mạc còn các tuyến nửa dưới vẫn bảo tồn 6
4.2 Tiến triển tự nhiên và điều trị 7
5 UNG THƯ DẠ DÀY MUỘN 7
5.1 Giải phẫu bệnh 8
5.1.1 Đại thể 8
Hình 5 Phân loại đại thể của Borrmann 9
Hình 6 Dạng phát triển đại thể của ung thư dạ dày Trái, ung thư biểu mô dạng polyp (Borrmann type I) Phải, Ung thư biểu mô dạng loét (Borrmann type III) Hình 7 Đại thể của ung thư biểu mô xâm nhập (Borrmann type IV) hay còn gọi là thể xơ đét (linitis plastica) Tế bào u xâm nhập dẫn đến niêm mạc dạ dày tạo thành gờ (nếp gấp) lớn, thành dày rõ 9
5.1.2 Vi thể 10
Hình 8 Vi thể của ung thư biểu mô tuyến típ ruột theo phân loại của Lauren và WHO U bao gồm các tuyến với mức độ biệt hóa khác nhau, xâm nhập và mở thông với nhau 12
Hình 9 Ung thư biểu mô dạ dày dạng nhú Nhủ được bao phủ bởi tế bào u Bảng 9.1 Phân loại ung thư biểu mô tuyến 12
Hình 10 Ung thư biểu mô tuyến ống của dạ dày U bao gồm dạng ống rõ, một số giãn rộng tạo thành nang 13
Trang 5một phía 14
Hình 12 Ung thư biểu mô dạ dày típ lan | tỏa, biến thể tế bào da acid-chế nhày ít Tế bào u sắp xếp tạo thành dây bất thường hoặc tạo thành hàng giống như ung thư biểu mô tiểu thùy của vú 15
Hình 13 Ung thư biểu mô dạ dày theo phân loại của Ming A, Típ lan rộng “expanding type" B, Típ xâm nhập “infiltrative type" 15
Hình 14 Ung thư biểu mô tuyến dạ dày với mô đệm nhiều lympho Đây là loại u bao gồm các tế bào hình đa diện, kích thước nhỏ sắp xếp tạo thành mảng bất thường và nhiều lympho bào nhỏ trong mô u 16
5.1.3 Xếp loại TNM theo WHO 2018 17
5.1.4 Các thứ típ hình thái học của ung thư biểu mô tuyến 19
5.1.5 Tiến triển tự nhiên và tiên lượng của ung thư biểu mô tuyến dạ dày 24
TÀI LIỆU THAM KHẢO 1
Trang 61 ĐẶT VẤN ĐỀ 1
2 SINH BỆNH HỌC 2
3 CÁC YẾU TỐ TIỀN UNG THƯ 3
4 UNG THƯ DẠ DÀY SỚM 4
4.1 Đặc điểm lâm sàng/Giải phẫu bệnh 4
Hình 1 Ung thư dạ dày sớm A, Nhìn tổng thể cho thấy u chỉ ở lớp niêm mạc B, Ở vật kính lớn hơn, u bao gồm các tuyến tăng sinh ác tính típ ruột 5
Hình 2 Phân loại EGD dựa vào nội soi 6
Hình 3 Trên nội soi ung thư dạ dày sớm típ IIa (elevated) Nhuộm xanh methylene (chromoendoscopy) giúp phát hiện ổ ung thư 6
Hình 4 Ung thư dạ dày sớm típ lan tỏa Ung thư chỉ giới hạn ở nửa trên của niêm mạc còn các tuyến nửa dưới vẫn bảo tồn 6
4.2 Tiến triển tự nhiên và điều trị 7
5 UNG THƯ DẠ DÀY MUỘN 7
5.1 Giải phẫu bệnh 8
5.1.1 Đại thể 8
Hình 5 Phân loại đại thể của Borrmann 9
Hình 6 Dạng phát triển đại thể của ung thư dạ dày Trái, ung thư biểu mô dạng polyp (Borrmann type I) Phải, Ung thư biểu mô dạng loét (Borrmann type III) Hình 7 Đại thể của ung thư biểu mô xâm nhập (Borrmann type IV) hay còn gọi là thể xơ đét (linitis plastica) Tế bào u xâm nhập dẫn đến niêm mạc dạ dày tạo thành gờ (nếp gấp) lớn, thành dày rõ 9
5.1.2 Vi thể 10
Hình 8 Vi thể của ung thư biểu mô tuyến típ ruột theo phân loại của Lauren và WHO U bao gồm các tuyến với mức độ biệt hóa khác nhau, xâm nhập và mở thông với nhau 12
Hình 9 Ung thư biểu mô dạ dày dạng nhú Nhủ được bao phủ bởi tế bào u Bảng 9.1 Phân loại ung thư biểu mô tuyến 12
Hình 10 Ung thư biểu mô tuyến ống của dạ dày U bao gồm dạng ống rõ, một số giãn rộng tạo thành nang 13
Trang 7một phía 14
Hình 12 Ung thư biểu mô dạ dày típ lan | tỏa, biến thể tế bào da acid-chế nhày ít Tế bào u sắp xếp tạo thành dây bất thường hoặc tạo thành hàng giống như ung thư biểu mô tiểu thùy của vú 15
Hình 13 Ung thư biểu mô dạ dày theo phân loại của Ming A, Típ lan rộng “expanding type" B, Típ xâm nhập “infiltrative type" 15
Hình 14 Ung thư biểu mô tuyến dạ dày với mô đệm nhiều lympho Đây là loại u bao gồm các tế bào hình đa diện, kích thước nhỏ sắp xếp tạo thành mảng bất thường và nhiều lympho bào nhỏ trong mô u 16
5.1.3 Xếp loại TNM theo WHO 2018 17
5.1.4 Các thứ típ hình thái học của ung thư biểu mô tuyến 19
5.1.5 Tiến triển tự nhiên và tiên lượng của ung thư biểu mô tuyến dạ dày 24
TÀI LIỆU THAM KHẢO 1
Trang 8ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH LÝ
UNG THƯ DẠ DÀY
1 ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày là một trong những bệnh ung thư phổ biến nhất trên thếgiới Năm 2018, ước tính trên thế giới có 1.033.700 trường hợp ung thư dạdày mắc mới và hơn 782.600 trường hợp tử vong Tại Việt nam theoGlobocan 2018, Ung thư dạ dày đứng thứ 3 ở cả hai giới sau ung thư gan vàung thư phổi với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 11,38/100.000 dân Mặc dù tỷ lệmắc có giảm trong những thập niên gần đây nhưng cho đến nay vẫn còn lànguyên nhân thứ 3 gây tử vong do ung thư trên toàn cầu
Ở các nước phương tây, tỷ lệ mắc bệnh ung thư dạ dày có nguồn gốc từtâm vị là chủ yếu Ngược lại với xu hướng tỷ lệ mắc ở phương Tây, ung thưđoạn xa của dạ dày chiếm ưu thế ở các nước châu Á và Nam Mỹ như NhậtBản, Hàn Quốc, Trung Quốc, Đài Loan, Costa Rica, Peru, Brazil, Chile, vàcác nước thuộc liên xô cũ Các nguyên nhân của sự thay đổi này vẫn còn chưa
Những năm gần đây, nhờ những tiến bộ về chẩn đoán hình ảnh mà đặc biệt
là nội soi ống mềm như nội soi phóng đại, nội soi nhuộm màu, chụp cắt lớp đadãy và PET-CT đã giúp chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm tăng lên, đánh giá giaiđoạn chính xác hơn Trên cơ sở đó để tiên lượng và lập kế hoạch điều trị cụ thể,chính xác cho từng người bệnh, cải thiện kết quả điều trị và thời gian sống thêm
Trang 9Mục tiêu của học phần là khái quát đặc điểm giải phẫu bệnh lý ung thư
Dạ dày phục vụ cho luận án “Nghiên cứu phẫu thuật cắt đoạn dạ dày cực dướivới miệng nối kiểu Péan điều trị ung thư biểu mổ tuyến nguyên phát 1/3 dưới
Nghiên cứu về ung thư dạ dày trên người nhập cư, thay đổi về chế độ ăn
và tình trạng vệ sinh là các yếu tố môi trường gây ung thư dạ dày đã biết, nhất
là với ung thư dạ dày típ ruột Hơn nữa, tỷ lệ ung thư dạ dày típ ruột giảmsong hành với tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori khẳng định vai trò của vi khuẩnnhư là một yếu tố môi trường Tình trạng nhiễm H pylori kéo dài gây viêm dạdày mạn tính dẫn đến teo và di sản ruột Nguy cơ ung thư tăng từ 4-9 lần vớingười nhiễm H pylori, nhất là mắc ngay từ tuổi thơ ấu Dùng thuốc ức chếacid cũng làm tăng nguy cơ phát triển ung thư dạ dày trên bệnh nhân viêm dạdày do H pylori
Tất nhiên, H pylori đóng vai trò quan trọng trong nguy cơ ung thư dạdày Ví dụ H pylori dương tính chuỗi CagA (cytotoxin associated gene A) sảnxuất nhiều interleukin-8, xâm nhập nhiều viêm hơn và nguy cơ ung ung thư
dạ dày cao hơn
Tuy nhiên, chỉ nhiễm H pylori đơn thuần không đủ gây ung thư mà trong thực tế có khoảng 20% ung thư dạ dày phát triển trên bệnh nhân cóhuyết thanh âm tính với H pylori Chính vì vậy, các yếu tố môi trường khác và
Trang 10yếu tố vật chủ đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của ung thư dạ dày.Chế độ ăn nhiều muối, nghèo chất vi lượng, vitamin và nhiều chất gây độc nhưN-nitroso được cho là có liên quan đến ung thư dạ dày Ngược lại, chế độ ănnhiều rau xanh, hoa quả tươi và nhiều vitamin C làm giảm nguy cơ ung thư dạdày Trào ngược dịch mật được cho là liên quan đến ung thư biểu mô tuyến củamỏm cắt Đối với yếu tố vật chủ, tính đa hình của gen interleukin-1 có liên quanđến ung thư dạ dày trên bệnh nhân nhiễm H pylori Hơn nữa, kiểu geninterleukin-1 tiền viêm làm giảm tiết acid HCl và gây viêm teo dạ dày có liênquan đến ung thư típ ruột nhưng không có liên quan đến típ lan tỏa.
Ngược lại với ung thư típ ruột, típ lan tỏa hay gặp ở người trẻ tuổi,không có khác biệt vùng địa lý U liên quan nhiều đến yếu tố di truyền hơn sovới ung thư dạ dày típ ruột Vai trò quan trọng của yếu tố di truyền được xácđịnh khi một số gia đình có người mắc ung thư dạ dày thấy các thế hệ khác có
tỷ lệ viêm teo dạ dày tăng cao
3 CÁC YẾU TỐ TIỀN UNG THƯ
Trong đa số các trường hợp, ung thư biểu mô tuyến của dạ dày phát triểntrên nền viêm, di sản và loạn sản theo sơ đồ của Correa miêu tả nhiều bước vềsinh bệnh học của ung thư dạ dày Teo niêm mạc, dị sản ruột gây nguy cơ ungthư dạ dày cao; tuy nhiên, loạn sản biểu mô dạ dày (hoặc u tuyến nếu có tổnthương lồi dạng polyp) là các tổn thương tiền ung thư trực tiếp Đa số các loạisản (hoặc u tuyến) có kiểu hình “típ ruột” giống như u tuyến đại tràng Tổnthương khác ít gặp có kiểu hình mô bệnh học là loạn sản tăng sản (loạn sản típII) Cuối cùng, loạn sản tế bào hình đài (globoid dysplasia) hoặc loạn sản tế bào
cổ tuyến được cho là tiền ung thư dạ dày típ lan tỏa nhưng cực kỳ hiếm gặp
Trang 114 UNG THƯ DẠ DÀY SỚM
4.1 Đặc điểm lâm sàng/Giải phẫu bệnh
Ung thư dạ dày sớm (early gastric cancer-EGC) được định nghĩa là ungthư xâm nhập lớp niêm mạc và hạ niêm mạc mà không có di căn hạch (Hình1) EGC là ung thư giai đoạn đầu trước khi có xâm nhập vào lớp cơ Do việcứng dụng nội soi dạ dày ngày càng rộng rãi nên các tổn thương này được pháthiện nhiều hơn Ở các nước phương Tây, EGC chiếm khoảng từ 15% đến21% tổng số các trường hợp chẩn đoán mới ung thư dạ dày, trong khi đó tạiNhật Bản, tỷ lệ này vượt quá 50% Tỷ lệ khác nhau như vậy là do tiêu chuẩnchẩn đoán khác nhau, việc ứng dụng nội soi và nội soi có dùng chất định màu(chromoendoscopy) khác nhau giữa các nước phương Tây và Nhật Bản
Giống như loạn sản, đa số EGC được chẩn đoán ở nam giới trên 50tuổi, lứa tuổi trẻ hơn so với ung thư biểu mô tuyến xâm nhập và điều nàyphản ánh thời gian đòi hỏi tiến triển từ ung thư sớm đến ung thư giai đoạnmuộn Phần lớn các bệnh nhân đều không có biểu hiện triệu chứng, một số cóbiểu hiện giống như bệnh viêm loét dạ dày Đau thượng vị và rối loạn tiêu hóa
là triệu chứng hay gặp nhất, thường xuất hiện một hoặc vài tháng trước khiphát hiện ra bệnh Đa phần EGC có kích thước nhỏ, trung bình từ 2 đến 5cm
và điển hình ở vùng bờ cong nhỏ, quanh môn vị Khoảng 3% đến 13% trườnghợp có nhiều ổ nguyên phát và khi đó tiên lượng bệnh nhân tồi hơn
EGC được chia thành ba típ (Hình 2) dựa vào đặc điểm nội soi dạng lồi(típ I), bề mặt (típ II), và dạng loét (típ III) Típ II được chia nhỏ hơn thànhcác thứ típ IIa (bể mặt hơi lồi, Hình 3), IIb (bề mặt phẳng), và IIc (bề mặtlõm) EGC típ II có tỷ lệ cao nhất, chiếm khoảng 80%; trong đó loại IIc haygặp nhất Típ IIb chiếm 58% tổng số 1 có kích thước nhỏ dưới 5 mm Đặcđiểm nội soi là yếu tố chỉ điểm tốt nhất xác định tỷ lệ di căn hạch (thấp nhấtvới típ Ia và IIa)
Trang 12EGC típ IIa được định nghĩa là tổn thương có chiều dày gấp hai lầnchiều dày của niêm mạc bình thường; típ IIc gợi lại loét dạ dày lành tínhthường rất khó phát hiện trên nội soi, đòi hỏi phải sinh thiết nhiều vùng đểchẩn đoán Dấu hiệu gợi ý trên nội soi có thể là chảy máu hoặc vùng biến đổi
so với niêm mạc dạ dày xung quanh
Một số biến thể của EGC được miêu tả EGC nhỏ (Minute EGC) khikích thước dưới 5 mm và đa số các trường hợp giới hạn ở lớp niêm mạc; lanrộng xuống hạ niệm mạc gặp trong khoảng 15% các trường hợp EGC lanrộng bề mặt (Superficial spreading EGC) đặc trưng bởi loét lớn, hình ngoằnnghèo; tế bào u lan rộng ra hai bên của niêm mạc
Đa số EGC biệt hóa cao Biến thể ống và biến thể nhú tương ứng là52% và 37% các trường hợp; một số trường hợp rất khó phân biệt với loạnsản do không thấy rõ mô đệm xâm nhập Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Ảnh4) và loại kém biệt hóa tương ứng là 26% và 14% các trường hợp; trên đại thể
là típ loét hoặc lõm (típ IIc và III) EGC típ lan tỏa thường có khuynh hướngxâm nhập sâu hơn
Hình 1 Ung thư dạ dày sớm A, Nhìn tổng thể cho thấy u chỉ ở lớp niêm mạc B,
Ở vật kính lớn hơn, u bao gồm các tuyến tăng sinh ác tính típ ruột
Trang 13Hình 2 Phân loại EGD dựa vào nội soi
Hình 3 Trên nội soi ung thư dạ dày sớm típ IIa (elevated) Nhuộm xanh
methylene (chromoendoscopy) giúp phát hiện ổ ung thư
Hình 4 Ung thư dạ dày sớm típ lan tỏa Ung thư chỉ giới hạn ở nửa trên của niêm
mạc còn các tuyến nửa dưới vẫn bảo tồn
Trang 144.2 Tiến triển tự nhiên và điều trị
Nếu chỉ điều trị bảo tồn, không phẫu thuật khoảng 63% EGC tiến triểnthành ung thư giai đoạn muộn trong vòng 6 đến 88 tháng Nếu được cắt bỏ,EGC có tiên lượng rất tốt, với thời gian sống 5 năm là trên 90% trong đa sốcác nghiên cứu Kích thước 1 chiều sâu của xâm nhập là hai yếu tố tiên lượngchính U có kích thước lớn thì có nguy cơ xâm nhập hạ niêm mạc cao nhất.Tuy nhiên, không nên bỏ qua nguy cơ xâm nhập thậm chí ngay cả khối u kíchthước nhỏ Trong một nghiên cứu các khối u kích thước 3-5 mm, khoảng15,5% có xâm nhập hạ niêm mạc Với EGC chỉ khu trú ở niêm mạc, đi cănhạch phát hiện khoảng dưới 7% các trường hợp và tỷ lệ sống trên 5 năm đạtgần 100% Tỷ lệ di căn hạch của EGC xâm nhập hạ niêm mạc dao động từ8% đến 25%, và tỷ lệ sống trên 5 năm đạt từ 80% đến 90%
Cắt bỏ niêm mạc qua nội soi là một lựa chọn để điều trị EGC và thườngđược thực hiện kèm theo siêu âm nội soi để xác định giai đoạn Tiêu chuẩn đểcắt bỏ EGC qua nội soi là (1) tổn thương dạng lồi kích thước dưới 2cm đườngkính, (2) tổn thương dạng lõm, không loét có đường kính < 1cm, (3) không dicăn hạch Hiện chưa rõ điều trị H.pylori có giúp cải thiện tiên lượng bệnh haykhông Trong một nghiên cứu 132 bệnh nhân EGC được cắt niêm mạc qua nộisoi không phát hiện thấy có trường hợp ung thư dạ dày mới nào sau khi diệt
H pylori Ngược lại, 13,5% không được điều trị thấy có phát triển thành ungthư dạ dày típ ruột giai đoạn sớm
5 UNG THƯ DẠ DÀY MUỘN
Ung thư biểu mô tuyến giai đoạn muộn được định nghĩa là khi u xâm nhậpqua lớp hạ niêm mạc Nam gặp nhiều hơn nữ (tỷ lệ nam/nữ là 2:1), phần lớntrong độ tuổi từ 50-70 U Về mặt lâm sàng, triệu chứng bao gồm: đau thượng
vị, rối loạn tiêu hóa, thiếu máu và sụt cân Nôn ra máu và bít tắc đường tiêuhóa cũng hay gặp Ở một số bệnh nhân, nhất là bệnh nhân trẻ, u có thể treo
Trang 15rắc trong ổ bụng Bệnh nhân nữ có thể di căn buồng trứng (u Krukenberg)gồm nhiều tế bào u típ lan tỏa Một điều đáng tiếc là đa số bệnh nhân ung thư
dạ dày được chẩn đoán ở Mỹ khi bệnh đã ở giai đoạn muộn (65% là sau giaiđoạn IB)
Ở Bắc Mỹ, phần lớn ung thư biểu mô tuyến của dạ dày đều nằm ở vùnghang và quanh môn vị nhất là bờ cong nhỏ Hơn một nửa số trường hợp ungthư biểu mô tuyến có kích thước từ 2-6cm, 30% có kích thước 6-10cm.Khoảng 15% khối u dạ dày có kích thước trên 10cm tại thời điểm chẩn đoán.Ung thư biểu mô tuyến nhiều ổ (multiple adenocarcinoma) gặp trong khoảng5% số bệnh nhân
5.1 Giải phẫu bệnh
5.1.1 Đại thể
Ung thư dạ dày muộn, trên đại thể bao gồm các dạng: lồi, loét, xâm nhập hoặcphối hợp các dạng Phân loại đại thể theo Borrmann hay được dùng nhất, chialàm 4 loại (Hình 9.5): dạng polyp (típ I), dạng nấm (típ II), dạng loét (típ II),
và dạng xâm nhập lan tỏa (típ IV) (Hình 9.6) Típ IV còn được gọi là thể xơđét (linitis plastica) khi phần lớn thành dạ dày đều bị xâm nhập bởi u (Hình9.7) Típ II chiếm khoảng 1 tổng sốdày 25% tổng số ung thư dạ dày muộn vàthường gặp vùng thân vị-bờ cong lớn
Trang 16Hình 5 Phân loại đại thể của Borrmann.
Hình 6 Dạng phát triển đại thể của ung thư dạ dày Trái, ung thư biểu mô dạngpolyp (Borrmann type I) Phải, Ung thư biểu mô dạng loét (Borrmann type III)
Hình 7 Đại thể của ung thư biểu mô xâm nhập (Borrmann type IV) hay còn gọi làthể xơ đét (linitis plastica) Tế bào u xâm nhập dẫn đến niêm mạc dạ dày tạo thành
Trang 17mô phát hiện chất nhày và HMMD (MUCI, MUC MUC5ÁC, MUC6, CD10)
có thể giúp phân biệt một số trường hợp khó Trong thực hành, người ta chiacác kiểu hình ung thư dạ dày thành các típ dựa vào HMMD phát hiện chấtnhày: típ 6 (kiểu hình dạ dày; MUC5AC+ và/hoặc MUC6+; MUC2 vàCD10), típ I (kiểu hình ruột; MUC2+ và/hoặc CD10+; MUC5ÁC và MUC6 ),típ GÌ típ (kiểu hình dạ dày và ruột), và típ N (không có kiểu hình miễn dịchcủa cả dạ dày và ruột-null phenotype) Típ I thường biệt hóa hơn Với mỗi thứtíp mô bệnh học, khi u tiến triển thường có sự chuyển đổi từ típ dạ dày sangtíp ruột
Hiện nay có nhiều phân loại mô bệnh học của ung thư biểu mô tuyến dạdày và đa số đều dựa vào đặc điểm vi thể (Bảng 1) Phân loại của Lauren nhấnmạnh đến vai trò của yếu tố môi trường và xu hướng phát triển sinh-dịch tễ vàđây là hệ thống phân loại hay được các nhà giải phẫu bệnh ưa dùng Phân loạinày chia thành 3 típ bao gồm: tip ruột, típ lan tỏa và típ trung gian/khôngxếp loại Tỷ lệ các típ trung bình là 50% đến 67% (típ ruột), 29% đến 35%(típ lan tỏa) và 3% đến 21% (với típ trung gian hoặc không xếp loại).Phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) chia ung thư biểu mô tuyến của
dạ dày thành: 4 típ chính, các típ ung thư khác (ung thư biểu mô tuyến vảy,ung thư biểu mô vảy, ung thư biểu mô tế bào nhỏ và các loại ít gặp khác)trong đó có các típ giống như trong phân loại của Lauren Trong phân loại của
Trang 18WHO cũng có một vài biến thể hiếm gặp (xem bảng 9.1).Trong phân loại của WHO, típ ruột bao gồm dạng tuyến với các mức độ biệthóa khác nhau (Hình 8) Típ ruột thường được chẩn đoán trên bệnh nhân caotuổi, đa số ở vùng hang vị và có liên quan nhiều đến viêm dạ dày mạn tính do
H pylori, viêm teo dạ dày, và di sản ruột Tất cả các ung thư biểu mô tuyếnống và ung thư biểu mô tuyến nhủ đều thuộc típ này Ung thư biểu mô tuyến
có xu hướng tạo thành khối dạng polyp hoặc dạng nấm Biến thể ung thư biểu
mô tuyến nhú đặc trưng bởi các nhú biểu mô dài bao phủ xung quanh trục liênkết xơ mạch (Hình 9) Đây là biến thể chiếm từ 6% đến 11% tổng số ung thư
dạ dày, gặp trên bệnh nhân cao tuổi, đa số ở phần đầu dạ dày và thường kèmtheo di căn gan Tỷ lệ di căn hạch cao cũng hay gặp trong ung thư biểu môtuyến nhú Biến thể ung thư biểu mô tuyến ống bao gồm các ống giãn rộng,nối thông với nhau hoặc chia nhánh với kích thước khác nhau (Hình 9.10).Chất nhày, mảnh vụn tế bào hoặc viêm thường gặp Tế bào u trong loại nhú vàống có hình trụ hoặc hình khối vuông với nhân không điển hình và tỷ lệ nhânchia không hằng định Biến thể ung thư biểu mô nhú-ống ít gặp
Trang 19Hình 8 Vi thể của ung thư biểu mô tuyến típ ruột theo phân loại của Lauren vàWHO U bao gồm các tuyến với mức độ biệt hóa khác nhau, xâm nhập và mở
thông với nhau
Hình 9 Ung thư biểu mô dạ dày dạng nhú Nhủ được bao phủ bởi tế bào u
Bảng 9.1 Phân loại ung thư biểu mô tuyến
Lan rộng
(Expanding)
Típ ruột UTBMT Típ ruột
Dạng nhú Dạng ống
Ông biệt hóa rõ, chấtnhày trong tế bào ít Ông biệt hóa rõ, chấtnhày trong tế bào nhiềuXâm nhập
(Infiltrating)
Típ lan tỏa Típ lan tỏa
Tế bào nhẫn UTBMT nhày
Ông kém biệt hóa, chấtnhày trong tế bào ít
Típ trunggian
UTBM không biệt hóa
Tuyến vảy Vảy
Tế bào nhỏ Loại khác
Ông kém biệt hóa, chấtnhày trong tế bào nhiều
Ung thư biểu mô tuyến típ lan tỏa bao gồm tế bào u đơn lẻ, thành nhómhoặc ổ nhỏ, xâm nhập lan tỏa vào thành dạ dày Típ này hay gặp ở bệnh nhân