4. Chi phí-hiệu quả của abirateron trong điều trị ung thư tiền liệt tuyến di căn kháng cắt tinh hoàn. Nghiên cứu tổng quan

cung cấp thông tin về kinh tế dược của thuốc trong bốicảnh hiện tại, khi các nghiên cứu về chi phí-hiệu quả của các thuốc điều trị mCRPC ở Việt Nam còn đang rất thiếu hụt.. Tổng số 9 đặc

Đặt vấn đề

Ung thư tuyến tiền liệt (PC) là loại ung thư phổ biến

thứ 6 trên thế giới và là loại ung thư phổ biến thứ 3 đối

với nam giới [8] Tại Việt Nam, PC đứng thứ 10 trong số

các bệnh ung thư nói chung cũng như trong danh sách

các bệnh ung thư ở nam giới với 1.275 trường hợp mắc

mới và 872 trường hợp tử vong ước tính mỗi năm trên

cả nước [1] Bệnh lý này gây ra gánh nặng kinh tế lớn ở

nhiều quốc gia Ở Hoa Kỳ, chi phí chăm sóc người bệnh

PC khoảng 11,9 tỷ Đô la Mỹ (USD) vào năm 2010 và có

thể tăng đến 15,4 USD vào năm 2020 [11],[12] Khoảng

10-20% số người bệnh được chẩn đoán mắc PC sẽ tiến

triển thành ung thư tuyến tiền liệt di căn kháng cắt tinh

hoàn (mCRPC) trong vòng 5 năm sau điều trị bằng liệu

pháp hormon [10]

Những năm gần đây, việc điều trị mCRPC đã có

nhiều bước tiến mới Trước năm 2010, docetaxel là phác

đồ duy nhất được sử dụng để kéo dài thời gian sống cho người bệnh Năm 2011, abiraterone là thuốc đầu tiên trong nhóm kháng androgen được FDA Hoa Kỳ phê duyệt chỉ định cho mCRPC Thuốc có cơ chế ức chế chọn lọc enzyme đích, dẫn đến ức chế sản xuất testosterone ở cả tuyến thượng thận và tinh hoàn, được chỉ định cho trường hợp cả trước và sau hóa trị với docetaxel Một số thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy abiraterone phối hợp với prednisone giúp cải thiện thời gian sống thêm trung bình so với nhóm đối chứng (15,8 tháng so với 11,2 tháng, HR:0,74; 95 %CI: 0,64- 0,86; p<0,0001) [5], nhưng với chi phí điều trị tăng thêm, việc đánh giá chi phí-hiệu quả của abiraterone được nghiên cứu tại nhiều quốc gia Abiraterone được phê duyệt tại thị trường Việt Nam năm 2013 Mục tiêu của nghiên cứu này là tổng hợp các bằng chứng về chi phí-hiệu quả của abirateron đã được công bố trên thế giới, góp phần

chi phí - hiệu quả của abiraterone trong điều trị ung thư tiền liệt tuyến di căn kháng cắt tinh hoàn: nghiên cứu tổng quan hệ thống

(Ngày­gửi­đăng:­13/3/2020­-­Ngày­duyệt­đăng:­08/5/2020)

sUMMaRY

The­economic­burden­of­metastatic­castration-­resistant­prostate­cancer­(mCRPC)­is­enormous­due­to­the­high prevalence­globally­and­high­cost­of­treatment.­Abiraterone­is­a­new­agent­that­can­improve­the­overall­survival­and progression-free­survival­in­mCRPC­patients.­However,­its­cost­is­quite­high­and­yet,­there­is­not­any­cost-effectiveness study­for­this­treatment­in­Vietnam.­Thus,­this­study­aimed­to­systematically­identify­all­available­cost-effectiveness studies­on­abiraterone,­summarize­the­findings­and­make­the­results­available­to­administrators­and­decision­makers First,­ a­ literature­ search­ using­ keywords­ in­ PubMed­ and­ Cochrane­ database­ was­ undertaken.­ We­ then­ selected appropriate­articles­by­using­exclusion­and­selection­criteria­and­assessed­the­quality­of­included­studies­using­the CHEERS­checklist.­Studies’­characteristics­and­cost-effectiveness­data­were­extracted­from­the­selected­papers.­We­found that­in­6­out­of­7­studies,­abiraterone­was­not­a­cost-effective­treatment­with­an­ICER­ranging­from­123K­USD/QALY­to 1,009K­USD/QALY­which­was­higher­than­the­chosen­willingness­to­pay­thresholds

Từ­khóa: abiraterone,­chi­phí-hiệu­quả,­đánh­giá­công­nghệ­y­tế,­đánh­giá­kinh­tế­dược,­ung­thư­tuyến­tiền­liệt­

di­căn.­

cung cấp thông tin về kinh tế dược của thuốc trong bối

cảnh hiện tại, khi các nghiên cứu về chi phí-hiệu quả

của các thuốc điều trị mCRPC ở Việt Nam còn đang rất

thiếu hụt

phương pháp nghiên cứu

Tìm­kiếm­tài­liệu:­Từ khóa tìm kiếm: abiraterone;

cost-benefit/ cost-effectiveness/ cost-utility/economic

evaluation; health technology assessment; metastatic

castration- resistant prostate; mCRPC

Lựa­chọn­nghiên­cứu: Các nghiên cứu được lựa chọn

theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ (Hình 1)

Hai nhóm làm việc độc lập và kiểm tra chéo Nếu có bất

kỳ sự không thống nhất nào xảy ra trong quá trình rà

soát, lựa chọn nghiên cứu, một cuộc họp đồng thuận

sẽ được tiến hành

Trích­xuất­dữ­liệu: Các nghiên cứu được tổng hợp về

đặc điểm của nghiên cứu và tính chi phí-hiệu quả của

abiraterone (Bảng 1) Tổng số 9 đặc điểm đã được trích

xuất bao gồm: các thông tin liên quan đến việc công

bố (năm quy đổi giá trị chi phí, quốc gia), thiết kế

nghiên cứu (quan điểm chi trả, hiệu quả đầu ra, loại mô

hình, khung thời gian đánh giá, tỷ lệ chiết khấu, nguồn

tài trợ, ngưỡng chi trả) Tính chi phí-hiệu quả của

abiraterone được đánh giá qua chỉ số ICER (chi phí cần

chi thêm cho mỗi đơn vị hiệu quả tăng lên) Nếu giá trị

ICER nhỏ hơn ngưỡng chi trả của quốc gia, thuốc được

coi là đạt chi phí-hiệu quả

Đánh­giá­chất­lượng­nghiên­cứu

Đánh giá chất lượng của các nghiên cứu thông qua bảng kiểm CHEERS [9] Hai nhóm làm việc độc lập Kết quả làm việc của các nhóm sẽ được so sánh chéo Một cuộc họp đồng thuận được diễn ra để giải quyết các bất đồng giữa hai nhóm

Kết quả nghiên cứu

Kết­quả­tìm­kiếm­và­lựa­chọn­nghiên­cứu

Đáng chú ý là các nghiên cứu (NC) đều được thực hiện ở các nước phát triển, 6/7 tại Hoa Kỳ và 1/7 tại Hà Lan Khoảng một nửa các nghiên cứu (4/7 NC) được tính toán chi phí trên quan điểm xã hội bao gồm cả chi phí

y tế trực tiếp, chi phí phi y tế do người bệnh chi trả và chi phí gián tiếp Mô hình Markov được thực hiện trong

số 4/7 NC, 2 NC sử dụng mô hình cây ra quyết định, và

cá biệt, nghiên cứu của Guirgis và CS sử dụng dữ liệu trực tiếp từ thử nghiệm lâm sàng Khoảng thời gian đánh giá là từ 1,5-7 năm Duy nhất một nghiên cứu đánh giá trong cả khoảng thời gian đời người Một nghiên cứu thực hiện tại Hà Lan có nhận nguồn tài trợ

từ công ty dược phẩm Các nghiên cứu còn lại nêu rõ không nhận nguồn tại trợ nào Ngưỡng chi trả thường

là 3 lần GDP (theo hướng dẫn của Tổ chức y tế thế giới

- WHO) hoặc duy nhất một nghiên cứu không chính thức là 100K USD (tương ứng với 100K USD- K: ngàn) tại Hoa Kỳ Chiết khấu được tính đến trong 3/7 NC, giá trị

sử dụng là 1,5-4 %

Đánh­giá­chất­lượng­nghiên­cứu­

Khi đánh giá theo bảng kiểm CHEERS, kết quả thu

Hình­1.­Phương­pháp­tìm­kiếm­nghiên­cứu

được 6 NC đạt từ 13/24 điểm trở lên, đặc biệt, 3 NC đạt

trên 23/24 điểm Điểm trung bình của các nghiên cứu

khi đánh giá theo bảng kiểm CHEERS là 16,4 với phổ

điểm giao động từ 5 đến 24 điểm, cho thấy phần nào

sự không đồng đều về chất lượng nghiên cứu

6/7 NC [3],[6],[14],[15],[16],[18] sử dụng mô hình hoá,

phân tích độ nhạy một chiều, phân tích độ nhạy xác suất

và nêu ra yếu tố ảnh hưởng chính Cách tính chi phí, đầu

ra, dữ liệu lấy từ nguồn thử nghiệm lâm sàng ngẫu

nhiên có đối chứng (RCTs) được mô tả khá rõ ràng Tuy

nhiên, chỉ có 3/7 NC có đề cập đến chiết khấu, nghiên

cứu [8] không sử dụng mô hình, không đưa ra thời gian

nghiên cứu và đối tượng so sánh cụ thể, không sử dụng

QALY là chỉ số đầu ra Các nghiên cứu đều sử dụng nhiều

giả định cho mô hình, tuy nhiên, đều nêu rõ giả định và

ảnh hưởng của chúng đến kết quả

Kết­quả­đánh­giá­chi­phí-hiệu­quả

Đánh­giá­theo­quần­thể­người­bệnh:­

Trong số các nghiên cứu được đưa vào phân tích, có

3/7 NC thực hiện trên quần thể sau khi thất bại bằng

hóa trị liệu với docetaxel [3],[16],[18] và 3/7 NC thực

hiện trên quần thể chưa hóa trị liệu với docetaxel

[6],[14],[15] và 1 NC thực hiện trên cả hai nhóm quần

thể bệnh nhân [8] Với quần thể người bệnh chưa hóa

trị với docetaxel (abiraterone là đầu tay) [6],[8],[14],[15]

ICER trong tất cả các trường hợp đều cao hơn ngưỡng

chi trả quốc gia từ khoảng 4 đến 7 lần (ICER= 389K

USD/QALY đến ICER=1.009K USD/QALY khi so với sử

dụng prednisolon đơn độc) Với quần thể đã thất bại

điều trị với docetaxel, chi phí-hiệu quả của abirateron

cao hơn Trong nghiên cứu [18] abiraterone đạt chi

phí-hiệu quả với ICER=94K USD/QALY Trong nghiên cứu

[16] ICER của abiraterone là 123K USD/QALY, tuy cao

hơn ngưỡng chi trả nhưng là thuốc có ICER thấp nhất

so với các thuốc được đánh giá trong nghiên cứu bao

gồm enzalutamide và cabazitaxel

Đánh­giá­theo­phác­đồ:

Trong hầu hết các nghiên cứu, khi so sánh với các

phác đồ docetaxel, cabazitaxel, enzalutamide, radium

223 và sipuleucel-T, abiraterone đều không đạt chi phí

– hiệu quả do ngưỡng ICER cao hơn ngưỡng chi trả tại

quốc gia Đối với các thuốc so sánh nói trên, ICER của

abirateron dao động từ 123K USD/QALY [16] đến mức

rất cao là 1.009K USD/QALY [15]

Viêc so sánh với mitoxantrone chỉ được thực hiện

trong 1 nghiên cứu [17], và abirateron đạt chi phí hiệu

quả với ICER là 91,2K USD/QALY

Các­yếu­tố­ảnh­hưởng­đến­chi­phí-hiệu­quả

Phân tích độ nhạy của các nghiên cứu cho thấy, có

nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả khi so sánh chi phí-hiệu quả của abiraterone như: chi phí thuốc, biến cố bất lợi, tỷ lệ chiết khấu, lựa chọn kết quả đầu ra

Chi phí thuốc là yếu tố có ảnh hưởng lớn nhất tới kết quả phân tích Như nghiên cứu số [15] chỉ ra, khi thay đổi chi phí thuốc trong khoảng -20 % đến +20 %, ICER thay đổi từ đạt chi phí hiệu quả đến mức 361.800 USD/PF-QALY Chi phí đi kèm với thuốc gồm các chi phí trực tiếp và gián tiếp, y tế và phi y tế như chi phí thuốc điều trị, thủ tục, thăm khám, giường bệnh, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, người thân chăm sóc, chi phí phòng và điều trị biến cố bất lợi…tùy vào quan điểm chi trả mà các tác giả tính ra chi phí đầu vào rất khác nhau, một số nghiên cứu chỉ trình bày cách tính chứ không đưa ra con số cụ thể

Biến cố bất lợi thường gặp nhất khi sử dụng abiraterone là biến cố về tim mạch, 4/7 NC đưa vào phân tích các biến cố nghiêm trọng mức độ III/IV [3],[6],[14],[15] các nghiên cứu còn lại đánh giá 6 đến 10 biến cố có tần xuất thường gặp nhất Đặc biệt, Peters

và CS [14], chỉ đề cập các biến cố liên quan đến xương Khi xét đến chỉ số đầu ra, 3/7 NC [3],[14],[18] dùng

bộ câu hỏi EQ-5D để đánh giá số năm sống (LY) và số năm sống được điều chỉnh theo chất lượng(QALY) Ngoài hai chỉ số trên, số năm sống không có bệnh tiến triển (PF-QALY) cũng được sử dụng

Bàn luận Xét các nghiên cứu trên quần thể người bệnh điều trị sau khi thất bại với docetaxel, abiraterone chỉ đạt chi phí-hiệu quả duy nhất khi so sánh với mitoxantrone còn khi được sử dụng là phác đồ đầu tay, abiraterone đều không đạt chi phí-hiệu quả với ICER vượt ngưỡng chi trả Sự khác biệt giữa 2 nhóm này theo Gong và CS [6]

là do những người ở nhóm thất bại với docetaxel thường ở mức độ nghiêm trọng hơn rất nhiều, vì thế, lợi ích lâm sàng của abiraterone ở nhóm này cao hơn, đồng thời, chi phí cho biến cố của thuốc giảm do thời gian sống còn lại ngắn

Do thực hiện ở nhiều trung tâm khác nhau, ở các khoảng thời gian khác nhau nên không tránh khỏi sự không đồng nhất Ví dụ, tại Hoa Kỳ, chi phí thuốc bán buôn được giảm 17 % trong nghiên cứu của Zhong [18], nhưng lại giữ nguyên với các nghiên cứu khác Các nghiên cứu phần lớn lấy dữ liệu từ RCT để xây dựng mô hình và gồm nhiều giả định Hai nghiên cứu [16],[18] chỉ lấy khung thời gian là 18 tháng trong khi thử nghiệm lâm sàng kéo dài 36 tháng Việc lấy biến cố bất lợi khác nhau cũng gây sai lệch do các biến cố này có ảnh hưởng đến cả chi phí để quản lý biến cố và khả

dụng đầu ra của nghiên cứu Khi xây dựng mô hình,

chiết khấu là yếu tố cần thiết, nhưng trong các nghiên

cứu chỉ kéo dài 18 tháng [16],[18] các tác giả cho rằng

khoảng thời gian là ngắn nên việc không dùng đến

chiết khấu là có thể chấp nhận được

ICER của abiraterone nhạy cảm nhất với chi phí

thuốc điều trị, bằng các phân tích độ nhạy, hầu hết

tác giả cho rằng abiraterone khó đạt chi phí-hiệu quả

với ngưỡng chi trả 100K USD/QALY Đặc biệt, C

Ramamurthy và CS [15] khi so sánh abiraterone với

docetaxel đã chỉ ra rằng, dù ngưỡng chi trả là 1 triệu

USD/PF-QALY, chỉ có 47,7 % trường hợp abiraterone

được chấp nhận

Trên thực tế, những nghiên cứu về abiraterone

chủ yếu tập trung vào hiệu quả lâm sàng, rất ít nghiên

cứu đánh giá chi phí-hiệu quả về mặt kinh tế của

thuốc này được công bố Nghiên cứu này đã cứu tổng

hợp đầy đủ và phần nào thể hiện vai trò của

abiraterone trong phác đồ điều trị mCRPC từ khi ra thị

trường đến nay Abiraterone giúp tăng tỉ lệ sống sót,

tăng thời gian sống kỳ vọng, nhưng khi đánh giá về

kinh tế dược thuốc không đạt chi phí-hiệu trong hầu

hết các trường hợp, trừ khi so sánh với mitoxantrone

Và trên quần thể bệnh nhân thất bại điều trị với

docetaxel, chi phí-hiệu quả của abiraterone cao hơn

các thuốc enzalutamide và cabazitaxel Đã có một

tổng quan của Norum J [13] về chi phí-hiệu quả của

các thuốc trong điều trị PC nói chung, nhưng chúng

tôi cho rằng, với mức độ phổ biến của nhóm người

bệnh mCRPC, việc tổng hợp bằng chứng của thuốc

trên quần thể bệnh nhân này là cần thiết Thêm vào

đó, nghiên cứu tổng quan nói trên chỉ cập nhật các

nghiên cứu được thực hiện đến năm 2016 Từ đó đến

nay, liên tiếp đã có thêm ba nghiên cứu đánh giá chi

phí-hiệu quả của abirateron được tiến hành và chưa

được cập nhật đưa vào phân tích Ngoài tính cập nhật,

nghiên cứu này đã bao quát được các nghiên cứu từ

nhiều quốc gia khác nhau, cho thấy phần nào tình

hình sử dụng abiraterone trên thế giới Tuy nhiên

nghiên cứu này vẫn còn một số hạn chế như sau: Thứ

nhất, do giới hạn về tài liệu, chúng tôi mới chỉ tìm

kiếm trên PubMed, Cochrane, điều này làm hạn chế

số lượng bài báo được đưa vào nghiên cứu Thứ hai,

giới hạn bằng tiếng Anh nên còn có thể bỏ sót một

số nghiên cứu bằng ngôn ngữ khác Thứ ba, trong

tổng quan này, chỉ gồm các nghiên cứu ở các nước phát triển, cùng với tính bất định xuất phát từ mô hình, kết quả có thể không đại diện cho toàn bộ dân

số Tuy nhiên, với ngưỡng chi trả thấp hơn nữa ở các nước đang phát triển như Việt Nam, kết quả abiraterone không đạt chi phí-hiệu quả sẽ dễ xảy ra Các thuốc chống ung thư với chi phí cao trong nhiều nghiên cứu cho thấy không đạt chi phí-hiệu quả

ở các nước đang phát triển và ngay cả đối với các nước phát triển khi ngưỡng chi trả cao hơn [17] Chi phí thuốc cao có nhiều nguyên nhân, nhưng một trong số đó có thể giải thích theo Drummond và cộng sự, do quần thể điều trị nhỏ Nếu sử dụng ngưỡng chi trả thông thường

để đánh giá các thuốc này, hầu hết các thuốc đều không thể đạt chi phí-hiệu quả Do đó, thuốc tuy đã được phát triển nhưng nhiều người bệnh có thể gặp khó khắn khi tiếp cận được điều trị [4]

Tại một số quốc gia, các giải pháp để tăng cường tiếp cận các thuốc có chi phí cao cho người dân có thể

là đánh giá đa tiêu chí, sử dụng chính sách đồng chi trả, kiểm soát hậu mãi và đồng thuận trước chi trả [17] Thêm vào đó, bằng chứng về tác động ngân sách, bên cạnh bằng chứng về chi phí-hiệu quả cũng cần được cân nhắc thêm Một số thuốc tuy có ICER cao hơn ngưỡng chi trả nhưng với số lượng người sử dụng không lớn có thể không tác động nhiều tới ngân sách Ngoài cá phân tích về kinh tế dược, các vấn đề khác về công bằng, mức độ bao phủ các thuốc cũng là những yếu tố ảnh hưởng cần được phân tích thêm khi sử dụng các bằng chứng về thuốc trong ra các quyết định quản lý

Kết luận Nghiên cứu đã tổng hợp 7 nghiên cứu về chi phí-hiệu quả của abirateron So sánh với các thuốc khác (cabazitaxel, enzalutamide, radium 223 và sipuleucel-T), abiraterone không đạt chi phí-hiệu quả trừ khi so sánh với mitoxantron, abiraterone đạt chi phí hiệu quả Chi phí hiệu quả cảu abiraterone cao hơn khi phân tích ở nhóm bệnh nhân đã thất bại với docetaxel so với nhóm chưa sử dụng decetaxel Chi phí thuốc là yếu tố ảnh hưởng nhiều nhất đến kết quả chi phí-hiệu quả của abirateron Chất lượng giữa các nghiên cứu không đồng đều nhưng nhìn chung là tốt, với điểm số trung bình là 16,4/24 khi đánh giá theo bảng kiểm CHEERS

10 US

M

Tài liệU ThaM khảo

1 Hướng Dẫn Chẩn Đốn Và Điều Trị Ung Thư Tiền Liệt Tuyến Hội Tiết niệu – Thận học Việt Nam 2014

2 Aguiar, P N.; Tan, P S.; Simko, S.; Barreto, C M N.; Gutierres, B de S.; Giglio, A del; Lopes, G de L Cost-Effectiveness Analysis of Abiraterone, Docetaxel or Placebo plus Androgen Deprivation Therapy for

https://doi.org/10.31744/einstein_journal/2019GS4414

3 Barqawi, Y K.; Borrego, M E.; Roberts, M H.; Abraham, I Cost-Effectiveness Model of Abiraterone plus Prednisone, Cabazitaxel plus Prednisone and Enzalutamide for Visceral Metastatic Castration Resistant Prostate Cancer Therapy after Docetaxel Therapy Resistance Journal­of­Medical­Economics 2019, 22 (11), 1202–1209 https://doi.org/10.1080/13696998.2019.1661581

<http://apps.who.int/medicinedocs/documents /s20976en/s20976en.pdf>

5 Fizazi, K.; Scher, H I.; Molina, A.; Logothetis, C J.; Chi, K N.; Jones, R J.; Staffurth, J N.; North, S.; Vogelzang, N J.; Saad, F.; et al Abiraterone Acetate for Treatment of Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer: Final Overall Survival Analysis of the COU-AA-301 Randomised, Double-Blind, Placebo-Controlled Phase 3 Study The­Lancet Oncology 2012, 13 (10), 983–992 https://doi.org/10.1016/S1470-2045(12)70379-0

6 Gong, C L.; Hay, J W Cost-Effectiveness Analysis of Abiraterone and Sipuleucel-T in Asymptomatic Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer J­ Natl­ Compr­ Canc­ Netw­ 2014, 12 (10), 1417–1425 https://doi.org/10.6004/jnccn.2014.0139

7 Grưnberg, H Prostate (2003), "Cancer Epidemiology" The Lancet, 361 (9360), pp.859–864 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(03)12713-4

8 Guirgis, H The Value of Anticancer Drugs in Metastatic Castrate-Resistant Prostate Cancer: Economic Tools for

https://doi.org/10.12788/jcso.0148

9 Husereau, D.; Drummond, M.; Petrou, S.; Carswell, C.; Moher, D.; Greenberg, D.; Augustovski, F.; Briggs, A H.; Mauskopf, J.; Loder, E.; et al Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards (CHEERS) Statement BMJ­2013, 346 (mar25 1), f1049–f1049 https://doi.org/10.1136/bmj.f1049

10 Kirby, M.; Hirst, C.; Crawford, E D Characterising the Castration-Resistant Prostate Cancer Population: A Systematic Review: The Epidemiology of CRPC International­Journal­of­Clinical­Practice 2011, 65 (11), 1180–

1192 https://doi.org/10.1111/j.1742-1241.2011.02799.x

11 Mariotto, A B.; Robin Yabroff, K.; Shao, Y.; Feuer, E J.; Brown, M L Projections of the Cost of Cancer Care in the United States: 2010-2020 JNCI­ Journal­ of­ the­ National­ Cancer­ Institute 2011, 103 (2), 117–128 https://doi.org/10.1093/jnci/djq495

12 National Cancer Institute, C T P R Cancer Trends Progress Report e 2009/2010 Update e Costs of Cancer Care

13 Norum, J.; Nieder, C Treatments for Metastatic Prostate Cancer (MPC): A Review of Costing Evidence PharmacoEconomics­2017, 35 (12), 1223–1236 https://doi.org/10.1007/s40273-017-0555-8

14 Peters, M L.; de Meijer, C.; Wyndaele, D.; Noordzij, W.; Leliveld-Kors, A M.; van den Bosch, J.; van den Berg, P H.; Baka, A.; Gaultney, J G Dutch Economic Value of Radium-223 in Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer Appl­Health­Econ­Health­Policy­2018, 16 (1), 133–143 https://doi.org/10.1007/s40258-017-0350-x

15 Ramamurthy, C.; Handorf, E A.; Correa, A F.; Beck, J R.; Geynisman, D M Cost-Effectiveness of Abiraterone versus Docetaxel in the Treatment of Metastatic Hormone Nạve Prostate Cancer Urologic­Oncology:­Seminars and­Original­Investigations­2019, 37 (10), 688–695 https://doi.org/10.1016/j.urolonc.2019.05.017

16 Wilson, L.; Tang, J.; Zhong, L.; Balani, G.; Gipson, G.; Xiang, P.; Yu, D.; Srinivas, S New Therapeutic Options in Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer: Can Cost-Effectiveness Analysis Help in Treatment Decisions? J­Oncol­Pharm­Pract 2014, 20 (6), 417–425 https://doi.org/10.1177/1078155213509505

17 Zaheer B.U.-D, Gammie T., Lu C.Y., and (2015) Access to Orphan Drugs: A Comprehensive Review of Legislations, Regulations and Policies in 35 Countries PLoS­ONE,­10(10), e0140002

18 Zhong, L.; Pon, V.; Srinivas, S.; Nguyen, N.; Frear, M.; Kwon, S.; Gong, C.; Malmstrom, R.; Wilson, L Therapeutic Options in Docetaxel-Refractory Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer: A Cost-Effectiveness Analysis PLoS­ONE 2013, 8 (5), e64275 https://doi.org/10.1371/journal.pone.0064275