đặc điểm hình ảnh và vai trò chụp cắt lớp vi tính tưới máu não trong chẩn đoán nhồi máu não hệ cảnh trong trên cắt lớp vi tính 64 dãy

Tai biến mạch máu não không chỉ liên quan tới chuyên khoa Thần kinh mà liên quan tới nhiều chuyên khoa khác nh Chẩn đoán hình ảnh, Tim mạch,Hồi sức cấp cứu, Phục hồi chức năng, Y học cổ

TBMMN là bệnh lý thần kinh hay gặp nhất và là một cấp cứu lớn trong yhọc TBMMN là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau các bệnh lý

về tim mạch và ung thư, đồng thời là một bệnh gây tàn phế mắc phải ở ngườitrưởng thành, là gánh nặng cho gia đình bệnh nhân và xã hội Theo báo cáocủa tiểu ban nghiên cứu TBMMN của Hiệp hội Tim mạch và Đột quỵ Hoa Kỳ

ớc tính ở Mỹ hàng năm có 550.000 ngời mắc TBMMN; 150.000 tử vong [45]

ớc tính chi phí trực tiếp v gián tiếp cho đột quỵ nămà gián tiếp cho đột quỵ năm 2008 l 65,5 tỷà gián tiếp cho đột quỵ năm đô-la

Mỹ Việt Nam là nớc đang phát triển với dân số ngời cao tuổi càng gia tăng tấtyếu không nằm ngoài quy luật trên, ớc tính 8/1000 dân số bị TBMMN trongcuộc đời [2]

Trong thời gian gần đây nhiều nghiên cứu và phổ biến các kiến thức mớitrong lĩnh vực chẩn đoán và xử trí tai biến mạch máu não đã liên tục đợc cậpnhật Tai biến mạch máu não không chỉ liên quan tới chuyên khoa Thần kinh

mà liên quan tới nhiều chuyên khoa khác nh Chẩn đoán hình ảnh, Tim mạch,Hồi sức cấp cứu, Phục hồi chức năng, Y học cổ truyền … Tai biến mạch máu Tai biến mạch máunão gồm chảy máu não và thiếu máu não cục bộ (hay nhồi máu não), trong đókhoảng 80 - 85% là NMN và 15 - 20% là XHN (khoảng 6% là xuất huyết dớimàng nhện do vỡ túi phình mạch máu) Điều trị nhồi máu não có nhiều tiến bộquan trọng từ điều trị triệu chứng sang điều trị theo cơ chế sinh bệnh học.Năm 1995 thuốc tiêu sợi huyết đờng tĩnh mạch đợc đa vào thử nghiệm tại Hoa

Kỳ Năm 1996, Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dợc phẩm Hoa Kỳ (FDA)chấp thuận điều trị thuốc tiêu sợi huyết đờng tĩnh mạch cho các bệnh nhân độtquỵ NMN, chỉ có 2% đến 3% bệnh nhân đột quỵ Hoa Kỳ đợc điều trị bằngphơng pháp n y, phà gián tiếp cho đột quỵ năm ần lớn l do bệnh nhân đến muộn và thời gian cửa sổ điềuà gián tiếp cho đột quỵ nămtrị bị hạn chế trong vòng 3 giờ đầu từ khi có các dấu hiệu khởi phát đột quỵ

[24] Đối với điều trị tiêu sợi huyết đờng động mạch, thời gian cửa sổ trongvòng 6 giờ đầu Do đó chẩn đoán sớm tổn thơng, xác định vùng nhu mô nãocòn khả năng hồi phục là rất quan trọng, giúp các Bác sĩ lâm sàng quyết địnhliệu pháp điều trị CLVT tới máu não đáp ứng đợc yêu cầu này, nó đánh giá đ-

ợc vùng tổn thơng ở giai đoạn sớm mà nhiều trờng hợp CLVT quy ớc khôngthấy đợc Nó phát hiện và đánh giá vùng nhu mô não bị tổn thơng còn khảnăng hồi phục và vùng não hoại tử không còn khả năng hồi phục do đó tănghiệu quả điều trị tiêu sợi huyết, giảm tỷ lệ tử vong và di chứng cho bệnh nhân

Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi nghiên cứu đề tài: Đ“ ặc điểm hình ảnh

và vai trò chụp cắt lớp vi tính tới máu não trong chẩn đoán nhồi máu não hệ cảnh trong trên cắt lớp vi tính 64 dãy ” nhằm hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh của chụp cắt lớp vi tính tới máu não trong chẩn đoán nhồi máu não.

2 Vai trò của chụp cắt lớp vi tính tới máu não trong phát hiện và đánh giá mức độ tổn thơng nhu mô não ở bệnh nhân nhồi máu não.

Chơng 1 Tổng quan tài liệu1.1 lịch sử nghiên cứu

Năm 1996 Hamberg L.M, Hunter G.J, Kierstead D, Lo E.H, Gonzalez R.G,Wolf G.L: Đo thể tích máu não trên CLVT.

Năm 1998 Hunter G.J, Hamberg L.M, Ponzo J.A, và cộng sự: Đánh giá tớimáu não ở bệnh nhân đột quỵ tối cấp trên CLVT

Năm 2001 Roberts H.C, Roberts T.P, Smith W.S, Lee T.J, Fischbein N.J,Dillon W.P: CLVT đa dãy ở bệnh nhân nhồi máu não cấp

1.1.2. Tại Việt Nam:

Năm 1992 Nguyễn Văn Đăng: “Một vài nhận xét ban đầu về đặc điểm vànguyên nhân tai biến mạch máu não”, đã nhấn mạnh đến sự kết hợp giữa chụp

động mạch não và chụp CLVT não để chẩn đoán nguyên nhân TBMMN.Năm 1995 Lê Văn Thính: “Đặc điểm lâm sàng chụp động mạch não vàchụp cắt lớp vi tính ở bệnh nhân tai biến nhồi máu não cục bộ hệ động mạchcảnh trong”

Năm 1996 Hoàng Đức Kiệt: “Một số nhận xét qua 467 trờng hợp tai biếnmạch máu não cục bộ tại bệnh viện Hữu Nghị”, cho thấy nhồi máu não độngmạch não giữa là hay gặp nhất

CLVT đợc ứng dụng tại Việt Nam từ năm 1993 Đặc biệt từ năm 2007CLVT 64 dãy đợc đa vào sử dụng tại Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện HữuNghị với nhiều phần mềm tích hợp hiện đại, trong đó có phần mềm tới máu

não (perfusion CT) đã góp phần tích cực vào chẩn đoán sớm nhồi máu não

1.2 đặc điểm giải phẫu động mạch cấp máu cho não

1.2.1 Khái quát về hệ thống động mạch:

Não đợc nuôi bởi hai nguồn mạch máu là động mạch cảnh trong và độngmạch sống nền [8],[9],[12]

Động mạch cảnh trong: hai bên bắt nguồn từ xoang cảnh động mạch cảnh

gốc, đi thẳng lên phía bên cổ tới lỗ động mạch cảnh ở nền sọ, đi trong xơng

đá, qua xoang tĩnh mạch hang ở hai bên thân xơng bớm, vào khoang dới nhện

và tận hết ở ngang mức lỗ rách trớc bằng cách chia làm bốn ngành tận: độngmạch não trớc, động mạch não giữa, động mạch thông sau và động mạchmạch mạc trớc Nhánh bên duy nhất của động mạch cảnh trong là động mạchmắt

Hai động mạch đốt sống xuất phát từ động mạch dới đòn, qua mỏm ngangcác đốt sống cổ và lỗ chẩm Vào trong sọ hợp thành động mạch thân nền ở

rãnh hành cầu Động mạch thân nền cho hai nhánh tận là động mạch não sau

và nhiều nhánh bên

Mỗi bán cầu não đều đợc cấp máu nhờ động mạch cảnh trong ở phía trớc,còn phía sau bán cầu não, thân não và tiểu não cấp bởi hệ động mạch sốngnền Các nhánh tận của hai hệ thống này đều chia ra nhiều các nhánh nhỏ baogồm các nhánh nông và sâu Các nhánh nông chi phối khu vực vỏ não và dới

vỏ, các nhánh sâu cấp máu cho các nhân xám trung ơng nh đồi thị, thể vân,nhân đuôi, nhân đỏ, bao trong và màng mạch Hai khu vực này độc lập vớinhau không có mạch nối bàng hệ tạo thành một đờng vành đai dới chất trắng

gọi là vùng ranh giới hay vùng chuyển tiếp (Watersheed) Các nhánh tận của

hệ thống động mạch trung tâm không nối thông với nhau và phải chịu áp lựccao nên dễ chảy máu do tăng huyết áp, đặc biệt là hai nhánh thờng chảy máu

là động mạch Heubner là nhánh sâu của động mạch não trớc và động mạchCharcot là nhánh sâu của động mạch não giữa Hệ thống các động mạch nuôingoại vi não chia nhánh nhiều nên chịu áp lực thấp vì vậy hay gây nhũn não

khi huyết áp hạ Vùng chuyển tiếp (Watersheed) nối giữa các nhánh nông và

các nhánh sâu, thờng xảy ra tai biến gây tổn thơng lan toả nh thiếu máu cụcbộ

Hai hệ thống động mạch trên nối với nhau ở nền sọ xung quanh yên bớm

để tạo thành vòng nối động mạch gọi là đa giác Willis [Hình 1.1], bao gồm 7cạnh, hai động mạch não trớc (đoạn A1), hai động mạch não sau (đoạn P1),hai động mạch thông sau và động mạch thông trớc

Hình vẽ minh họa [12] Hình ảnh trên chụp CHT mạch máu

(TOF) [mã bệnh nhân 090211793]

Hình 1.1 Hình minh họa vòng nối đa giác Willis

Động mạch não trớc: nhánh nông cấp máu cho mặt ngoài vỏ não thuộc

hồi trán một, hồi trán hai và 1/4 trên của hồi trán lên [hình 1.2] Các nhánhsâu của động mạch não trớc có một nhánh quan trọng là động mạch Heubnertới máu cho phần trớc của bao trong, nhân đuôi và nhân bèo

Động mạch não giữa: nhánh nông tới máu cho mặt ngoài hồi trán ba và

3/4 dới của hồi trán lên 1/2 ngoài của thuỳ trán Động mạch não giữa còn tớimáu cho mặt ngoài thuỳ thái dơng, thuỳ đỉnh và 1/2 trớc của thuỳ chẩm[hình1.2] Nhánh sâu của động mạch não giữa có một nhánh quan trọng là

động mạch thể vân bên (lateral striate artery) cung cấp máu cho vùng bao

trong, nhân đuôi, nhân bèo và đồi thị, động mạch này còn gọi là động mạchCharcot

Động mạch mạch mạc trớc: chạy vào các màng mạch để tạo thành đám

rối màng mạch bên, giữa và trên

Động mạch sống nền: cấp máu cho 1/3 sau của bán cầu tiểu não và thân

não Hai động mạch não sau và hai nhánh tận cùng của động mạch sống nền

t-ới máu cho mặt dt-ới của thuỳ thái dơng và mặt giữa của thuỳ chẩm [hình 1.2]

Động mạch não trớc

Động mạch não giữa

1.2.3 Hệ thống mạch nối của động mạch n∙o:

- Động mạch cảnh trong, động mạch cảnh ngoài qua động mạch mặt

- Qua vòng đa giác Willis các mạch máu lớn ở nền sọ [hình 1.1]

- Vòng nối các mạch máu quanh vỏ não nối thông giữa các nhánh nông của

động mạch não trớc, não giữa và não sau

Trong điều kiện bình thờng hệ thống các mạch nối quanh vỏ não nói trênhầu nh không hoạt động, mỗi động mạch chỉ tuới máu cho khu vực nó phân

bổ Khi tổn thơng tắc hẹp các mạch nối thông này mới hoạt động bù trừ [hình1.3] Riêng ở tiểu não không có mạch nối trên bề mặt nên khi tai biến xảy ratiên lợng thờng nặng [8],[9]

1.3 Định nghĩa và phân loại tai biến thiếu máu não cục bộ

1.3.1 Định nghĩa thiếu máu n∙o cục bộ:

Thiếu máu cục bộ não (hay nhồi máu n∙o) xảy ra khi một mạch máu não

bị tắc Các động mạch này mang Oxy v các chất dinh dà gián tiếp cho đột quỵ năm ỡng đến nuôi não, và gián tiếp cho đột quỵ nămmang đi carbon dioxide v chất thải của tế b o Nếu động mạch này bị tắc,à gián tiếp cho đột quỵ năm à gián tiếp cho đột quỵ năm

các tế bào não (neurons) không đợc cung cấp đủ năng lợng v thậm chí sẽ ngà gián tiếp cho đột quỵ năm

-ng hoạt độ-ng Khu vực mô não đợc cấp máu bởi mạch bị tắc khô-ng đợc nuôidỡng trong hơn một vài phút các tế bào não sẽ bị chết và huỷ hoại, nhũn ra (tr-

ớc đây gọi là tai biến nhũn não) Điều n y giải thích vì sao phải điều trị ngayà gián tiếp cho đột quỵ nămlập tức là một tiêu chí tuyệt đối [5],[7],[8]

Vị trí của ổ nhồi máu thờng trùng với khu vực tới máu của mạch, do đó códấu hiệu thần kinh khu trú, cho phép lâm sàng phân biệt đợc mạch bị tắc

1.3.2 Phân loại tai biến thiếu máu cục bộ:

Trong thiếu máu cục bộ não, ngời ta phân biệt các loại:

1.3.3.1. Thiếu máu cục bộ thoáng qua:

Cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua biểu hiện các dấu hiệu lâm sàng mất đi trong vòng 24 giờ, thờng không thấy đợc hình ảnh bất thờng trên chụp cắt lớp

vi tính Sau đó khỏi hoàn toàn mà không để lại di chứng gì, loại này thờng đợc

coi là nguy cơ của thiếu máu cục bộ hình thành [5],[7],[8].

1.3.3.2. Thiếu máu cục bộ não hồi phục:

Các triệu chứng lâm sàng mất đi trong vòng 2 tuần và có thể thấy vùnggiảm tỷ trọng trên hình ảnh cắt lớp vi tính bây giờ trở nên đồng đậm độ vớimô não Quá trình hồi phục không để lại di chứng hoặc di chứng không đáng

kể [5],[7],[8]

1.3.3.3. Thiếu máu cục bộ não hình thành:

Tổn thơng nhu mô não không hồi phục, để lại di chứng nhiều

1.3.3.4. Nhồi máu não ổ khuyết:

Gặp ở ngời có tuổi, tăng huyết áp và xơ vữa động mạch với những hộichứng ổ khuyết trên lâm sàng thần kinh Hình chụp cắt lớp vi tính hay gặp lànhững ổ giảm tỷ trọng nhỏ ở bao trong và các nhân xám trung ơng hoặc cạnhthân não thất bên, kích thớc ổ giảm đậm này thờng dới 15 mm, hay gặp hơncác ổ dới 10 mm, các ổ khuyết cũ dới 5 mm Những ổ khuyết quá nhỏ khôngthấy đợc trên ảnh cắt lớp vi tính Trên một bệnh nhân có thể gặp nhiều ổkhuyết với gian đoạn cũ mới khác nhau Đây là dạng nhồi máu dễ bỏ qua khichẩn đoán trên phim chụp CLVT [5],[7],[8]

1.3.3 Phân chia giai đoạn nhồi máu não:

Nhồi máu não cục bộ đợc phân chia thành 6 giai đoạn [7] gồm:

Giai đoạn tối cấp: trớc 6 giờ sau đột quỵ

Giai đoạn cấp: từ 6 giờ đến 24 giờ sau đột quỵ

Giai đoạn cấp tính muộn: từ 1 đến 3 ngày

Giai đoạn bán cấp sớm: từ 4 đến 7 ngày.

Giai đoạn bán cấp muộn: từ 7 ngày đến 8 tuần

Giai đoạn mạn tính: từ vài tháng đến vài năm

1.4 Nguyên nhân gây thiếu máu não cục bộ

Có 3 nguyên nhân lớn theo sinh lý: Huyết khối mạch, co thắt mạch vànghẽn mạch [5],[27] Ngoài ra tổn thơng mạch máu não nhỏ nguyên phát gây

đột quỵ ổ khuyết (lacunar strokes) từ xơ vữa vi thể (microatheroma).

1.4.1 Huyết khối mạch:

Huyết khối mạch (Thrombosis) do tổn thơng thành mạch tại chỗ, chủ yếu

gồm: xơ vữa động mạch do cao huyết áp, viêm động mạch, các bệnh máu:tăng hồng cầu, bệnh hồng cầu hình liềm, giảm tiểu cầu, tắc mạch , u nãochèn ép các mạch não, túi phồng to đè vào động mạch não, các bệnh lý khácnh: loạn phát triển xơ cơ mạch

1.4.2 Co thắt mạch:

Co thắt mạch (Vasospasm) làm cản trở lu thông máu Co thắt mạch sau

xuất huyết dới nhện Co thắt mạch não có hồi phục, nguyên nhân do sau chấnthơng, sau sản giật, co thắt mạch sau đau nửa đầu

1.4.3 Nghẽn mạch:

Là cục tắc từ một mạch ở xa não bong ra đi theo tuần hoàn lên não đến chỗ

lòng mạch nhỏ hơn sẽ nằm lại gây tắc mạch (Embolism).

Nguồn gốc do tim nh: bệnh van tim, rung nhĩ, tim bẩm sinh, mắc phải saunhồi máu cơ tim, sùi loét van, loạn nhịp tim, viêm nội tâm mạc cấp do vikhuẩn, huyết khối động mạch cảnh, van tim nhân tạo… Các huyết khối đến từtim chiếm khoảng 20% trong các nguyên nhân gây thiếu máu nhng chiếm tới80% ở ngời trẻ

Ngoài ra có thể gặp trong những trờng hợp biến chứng ở sản phụ mới sinh

1.5 sinh lý bệnh nhồi máu não

Lu lợng máu não lúc nghỉ ngơi khoảng 50 - 60ml/100g mô não/ phút Nếulợng máu não xuống thấp đến 12ml/100g nhu mô não/phút sẽ gây ra suy giảmnhanh lợng adenosine triphosphate (ATP), từ đó gây ra rối loạn hoạt động củabơm Na+/ K+ là bơm chủ yếu duy trì cân bằng ion trong và ngoài tế bào, ngoài

ra tình trạng thiếu oxy và glucose làm tế bào phải chuyển hóa theo con đờng

kị khí, sẽ đa đến tình trạng toan hóa, tình trạng này kéo dài sẽ làm tế bào chết

do không đợc cung cấp đủ oxy và glucose

Hiện tợng giảm dòng máu Nếu dòng máu này ngng chảy lâu hơn một vàiphút thì sẽ gây ra nhồi máu não Nguyên nhân do vật nghẽn ở lòng mạch từtim hay các mạch máu lân cận di chuyển đến

Trong vòng 10 giây sau khi dòng máu não ngng chảy thì xảy ra rối loạnchuyển hóa mô não Nếu tuần hoàn não đợc phục hồi thì các rối loạn chứcnăng này cũng đợc phục hồi hoàn toàn ngay Nếu kéo dài một vài phút thì sẽ

có thơng tổn thần kinh Cùng với sự phục hồi lại dòng máu não thì việc phụchồi chức năng phải mất nhiều phút hay nhiều giờ, và có thể không hoàn toàn.Ngoài ra, trong quá trình tuần hoàn não suy giảm thì các thành phần trongmáu có thể lắng đọng, nội mô mao mạch có thể bị phù nề và dòng máu khôngthể tự tái lập lại đợc kể cả khi nguyên nhân chính gây suy giảm tới máu não

đó đợc điều chỉnh lại (hiện tợng không có dòng chảy) Nếu thời gian thiếumáu cục bộ kéo dài hơn thì sẽ gây hoại tử mô rõ ràng Phù não xuất hiện vàtiến triển trong 2-4 ngày tiếp theo Nếu vùng nhồi máu mà lớn thì sự phù nềnày có thể gây hiệu ứng khối đáng kể với tất cả các hậu quả kèm theo [5],[25],[29],[44],[65]

Thiếu máu cục bộ do xơ vữa động mạch:

+) Xơ vữa thờng nặng nhất tại chỗ phân nhánh của các động mạch, ảnh ởng thờng là gốc của động mạch cảnh trong ở cổ và gốc của các động mạchlớn và nhỏ trong sọ Mặc dù những ngời bị vữa xơ động mạch thờng hay bị độtquỵ nhất, song mối tơng quan này chỉ tơng đối Có những bệnh nhân bị nhồimáu diện rộng lại có bệnh xơ vữa mạch tối thiểu, và có những bệnh nhânkhông có một triệu chứng thiếu máu cục bộ nào lại bị một hoặc nhiều tắcnghẽn ở động mạch não [1],[2],[5]

h-+) Các mảng xơ vữa có thể gây hẹp động mạch, tạo ra một tắc nghẽnhuyết động học của dòng máu Nếu sự giảm lu thông máu não không quá trầmtrọng thì sẽ gây thiếu máu cục bộ thoáng qua hoặc thờng trực Ngoài ra, cácvật nghẽn mạch (các mảng xơ vữa bong ra khỏi thành mạch, trở thành vật tắcnghẽn hoặc gây hình thành huyết khối) cũng là một nguyên nhân quan trọnggây thiếu máu cục bộ hay nhồi máu não

+) Thiếu máu cục bộ não lúc đầu gây ra phù tế bào, rồi về sau là phù mạch.Trong vòng nhiều phút sau khi khởi phát thiếu máu não cục bộ, các tế bào bắt

đầu sng lên, nhất là những tế bào quanh các mao mạch Kể cả khi tuần hoàn

đợc tái lập thì các mao mạch bị chèn ép cũng không thể tái tới máu đợc làmcho thiếu máu cục bộ và hoại tử trở nên trầm trọng hơn Trong thiếu máu nãocấp tính, khả năng sống sót của nơron tùy thuộc vào độ nặng và mức độ kéodài của thời gian thiếu máu Nếu quá trình này kéo dài sẽ dẫn tới hoại tử nhumô não và không còn khả năng hồi phục (vùng lõi - core) Theo Tomandl B.F,

MD và cộng sự [65], khi lu lợng máu não 10ml/100gam não/phút (< 20%≤ 10ml/100gam não/phút (< 20%giá trị bình thờng) kéo dài trong vài phút thì tế bào não sẽ chết Xung quanhvùng hoại tử có vùng mô còn khả năng hồi phục “tranh tối tranh sáng -penumbra”, vùng này có nhiều nguy cơ bị hoại tử nếu sự thiếu máu nuôi kéodài Cũng theo Tomandl B.F, MD và cộng sự khi vùng mô não có lu lợng máunão ≤ 10ml/100gam não/phút (< 20% 20ml/100gam não/phút (bằng 30% - 40% giá trị bình thờng), đây là

vùng mô có nguy cơ nhồi máu [hình 1.3] Cần phải dùng nhiều biện pháp khác

nhau một cách khẩn thiết để cấp máu cho vùng này tốt hơn mới có thể làmgiảm thiểu các thơng tổn não Khi động mạch não bị tắc nghẽn vùng cấp máu của

nó xảy ra tình trạng thiếu máu, cơ chế điều hòa tự động của cơ thể đợc kích hoạt gồm hiện tợng giãn mạch và hiện tợng tuần hoàn bàng hệ (động mạch não còn lại không bị tổn thơng sẽ giãn ra và tăng thể tích máu não đến vùng mô nhồi máu não) [hình 1.4], vùng mô não đợc cấp máu này còn khả năng hồi phục (penumbra).

Hình 1.3 Hình vẽ minh họa ổ nhồi máu não bán cầu não phải gồm hai vùng:

vùng lõi (core) và vùng tranh tối tranh sáng (penumbra) [25]

Hình vẽ Hình chụp mạch số hóa xóa nền

hệ ĐM cảnh trong phải nhìn từ mặt trớc

Hình 1.4 Hình động mạch não giữa bên phải bị tắc hoàn toàn, và hiện

tợng tuần hoàn bàng hệ từ động mạch não trớc bên phải cấp máu

cho vùng thiếu hụt [25]

1.6 Yếu tố nguy cơ

- Tuổi cao: nhiều kết quả nghiên cứu cho thấy tai biến mạch máu não tăngdần theo tuổi Tuổi càng cao bệnh mạch máu càng tăng, cũng tích tụ nhiềuyếu tố nguy cơ

- Giới: nam mắc nhiều hơn nữ

- Chủng tộc: theo nghiên cứu ở Hoa Kỳ, ngời da đen có tỉ lệ mắc cao hơnngời da trắng

- Đái tháo đờng: là yếu tố nguy cơ gây ra tất cả các thể tai biến mạch não

- Tiền căn đột quỵ hay có cơn thiếu máu não thoáng qua

- Tiền sử gia đình có đột quỵ

- Địa d, khí hậu

- Điều kiện kinh tế - xã hội

- Tăng huyết áp, bệnh tim (đặc biệt rung nhĩ), xơ vữa động mạch

- Hút thuốc lá, nghiện rợu

- Tăng cholesterol/lipid huyết thanh, béo phì

- Nhiễm trùng là nguồn gốc gây tổn thơng lớp nội mạc mạch máu, một sốchứng cứ cho thấy hai tác nhân hiện nay là Clamydia Pneumonia và bệnh lýnha chu.

Các yếu tố nguy cơ nhồi máu não đã đợc nhiều nghiên cứu tổng kết vànhiều tài liệu ghi nhận [2],[3],[5],[11]

1.7 lâm sàng tai biến nhồi máu não hệ cảnh trong

Đột quỵ (tai biến mạch máu não) là tình trạng rối loạn chức năng thần kinhgồm hai loại chính là nhồi máu não và xuất huyết não Trong đó khoảng 80%

đột quỵ là do nhồi máu não Tổn thơng này làm giảm đột ngột hoặc ngng hoàntoàn việc cung cấp máu đến não [1],[2],[5],[6]

1.7.1 Các triệu chứng sớm:

Bệnh nhân có thể có một hoặc nhiều triệu chứng sớm sau:

- Tê nửa ngời, một tay hoặc nửa mặt

- Yếu nửa ngời, một tay hoặc nửa mặt

- Nói khó hoặc khó hiểu lời nói

- Nhìn mờ hoặc mù (một hoặc cả hai mắt)

- Chóng mặt hoặc mất thăng bằng

- Nhức đầu dữ dội một cách bất thờng (có thể kèm theo nôn, buồn nôn)

1.7.2 Các triệu chứng giai đoạn toàn phát:

Tùy thuộc vào vị trí nhánh động mạch bị tổn thơng mà có triệu chứng lâmsàng tơng ứng

1.7.2.1 Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não động mạch não trớc:

- Hiếm khi đơn độc

- Rối loạn cảm giác vận động chân đối bên

- Đầu mắt xoay về bên tổn thơng

- Các dấu hiệu của thùy trán: rối loạn sự chú ý

1.7.2.2 Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não động mạch não giữa:

- Liệt nửa ngời trầm trọng đối bên tổn thương

- Mất cảm giác nửa ngời và bán manh chéo bên

- Mất tiếng nói

- Có thể có rối loạn ý thức: thờng xảy ra khoảng 48 – 72 giờ

- Nhồi máu vùng sâu: liệt bán thân trầm trọng

- Nhồi máu vùng nông: liệt bán thân vùng mặt tay, hội chứng Gertsman (mấtnhận biết ngón tay, mất khả năng tính toán, mất phân biệt phải trái, mất khảnăng viết), hội chứng tháp

- Nhồi máu bán phần các động mạch trớc: mất tiếng nói, mất khứu giác, liệtgiả dây V, VII

1.7.2.3 Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não động mạch mạch mạc trớc:

- Liệt nửa ngời đối bên

- Giảm cảm giác nửa ngời, bán manh đồng danh

- Rối loạn ngôn ngữ

1.7.3 Chẩn đoán đột qụy nhồi máu não:

Dựa vào bệnh sử và khám thực thể, kèm theo những xét nghiệm máu vàcác thăm dò chẩn đoán hình ảnh nh: chụp cắt lớp vi tính, cộng hởng từ sọ não,chụp mạch máu não số hóa xóa nền (DSA) Chụp CLVT và CHT là tiêu chívàng để chẩn đoán dơng tính, chẩn đoán phân biệt chảy máu não và nhồi máunão, quyết định mọi xử trí nội ngoại khoa và có độ tin cậy cao an toàn nhanhchóng Chụp động mạch não số hóa xóa nền là phơng pháp tốt nhất để chẩn

đoán các bệnh về mạch máu não, nhất là các dị dạng mạch máu não làm cơ sởcho điều trị can thiệp nội mạch, dao gamma, vi phẫu thuật… Tai biến mạch máu[5]

1.8 cận lâm sàng trong tai biến nhồi máu não

1.8.1 Chụp X quang tim phổi thờng quy:

Chụp X quang tim phổi: xác định hoặc loại trừ một số bệnh lý tim phổi

nh suy tim, viêm phổi

1.8.2 Chụp CLVT sọ não quy ớc:

Hiện nay chụp cắt lớp vi tính sọ não quy ớc không tiêm thuốc cản quang

(Unenhanced CT) vẫn còn là kiểu ghi hình đợc sử dụng trớc tiên, để đánh giá

các bệnh nhân có các triệu chứng đột quỵ, nhằm giúp loại trừ tai biến chảymáu nội sọ ra khỏi chẩn đoán NMN, và đồng thời phát hiện các dấu hiệu thiếumáu cục bộ ở não [5],[6],[7],[8],[13],[25],[33],[45],[68],[69]

1.8.2.1 Kỹ thuật:

Chụp CLVT sọ não quy ớc: bệnh nhân nằm ngửa, các lát cắt đặt song songvới đờng lỗ tai đuôi mắt (đờng OM) và liên tiếp lên đỉnh sọ, chiều dày các lát

cắt dới lều tiểu não dày 3mm, trên lều tiểu não dày 5-7mm, khoảng cách giữacác lát cắt bằng chiều dày mỗi lát cắt

1.8.2.2. Đậm độ trên CLVT tùy thuộc vào tỷ trọng của mô não (hệ số hấp thụ tia X) đợc đo trên CLVT bằng đơn vị Hounsfield Unit (HU):

Hình ảnh điển hình nhồi máu não khu vực trên phim chụp cắt lớp vi tính:

là một vùng giảm tỷ trọng theo sơ đồ cấp máu của động mạch não hoặc mộtnhánh của động mạch não

Hình 1.5 Vùng giảm tỷ trọng (hớng mũi tên đỏ) nhồi máu động

mạch não giữa bên phải [mã bệnh nhân 090202697]

Vùng giảm tỷ trọng thờng có hình thang, diện rộng, chiếm gần hết thuỳthái dơng do nhồi máu của động mạch não giữa, đoạn M1 [hình 1.5], hình tam

giác đáy ngoài (do nhồi máu nhánh nông của động mạch não giữa), hình chữnhật sát đờng giữa (do nhồi máu của động mạch não trớc) hoặc hình dấu phẩy(do nhồi máu vùng sâu) Khu vực giảm tỷ trọng thay đổi theo thời gian, tuần 1thấy giảm tỷ trọng không rõ bờ, có khi giảm tỷ trọng không đồng đều (theomột số tác giả là do có chảy máu nhỏ trong vùng bị nhồi máu) Tuần thứ 2,thấy rõ bờ vùng giảm tỷ trọng rõ dần Cấu trúc vùng bệnh lý trở nên đồng tỷ

trọng tạm thời với mô não trong tuần thứ 2 đến tuần thứ 3 (hiệu ứng sơng

mù-Fogging effect), đợc giải thích là do tăng thực bào hoặc xuất hiện những ổ xuất

huyết nhỏ trong đám nhồi máu Một số ổ nhồi máu ở giai đoạn trung gian cóngấm cản quang, gây khó khăn trong chẩn đoán phân biệt với u não Hầu hếtcác ổ nhồi máu trên phim chụp cắt lớp vi tính đều không có hình ảnh của mộtkhối choán chỗ Tuy nhiên trong những ngày đầu có thể có hình ảnh chèn đè

đẩy nhẹ não thất và đờng giữa sang phía đối diện do hiện tợng phù nề gây nên,

và giảm dần theo thời gian Vùng nhồi máu rộng có dấu hiệu choán chỗ nhiềuhơn, nhng mức độ choán chỗ ít khi mạnh nh trong u não và áp xe não Các ổnhồi máu kích thớc lớn, quá trình hồi phục rất chậm, thậm chí để lại một vùngtổn thơng vĩnh viễn không hồi phục Sau một tháng diện giảm tỷ trọng thu nhỏhơn, bờ rõ hơn và đậm độ cũng giảm xuống gần với đậm độ dịch (giai đoạnhình thành kén nhũn não) Khi đã hình thành kén nhũn não, sẽ có tình trạnggiãn khu trú và co kéo phần não thất sát với ổ kén cũng nh hình ảnh rộng vàsâu hơn của các rãnh cuộn não tơng ứng với khu vực thiếu máu Các dấu hiệunày thể hiện teo não cục bộ sau nhồi máu

Chảy máu trong vùng nhồi máu còn gọi là vùng nhồi máu đỏ có thể gặp ở

từ 10 - 12% các nhồi máu não dới hai dạng (tiêu chuẩn phân loại NMN chảymáu của ECASS - European Cooperative Acute Stoke Study, năm 1995)

+) Nhồi máu não chảy máu (Hemorrhagic Infarction) viết tắt HI gồm:

Type I: các chấm chảy máu nhỏ dọc theo bờ của ổ nhồi máu

Type II: nhiều chấm chảy máu kết hợp lại trong khu vực của ổ nhồi máu,không có hiệu ứng choán chỗ

+) Máu tụ trong tổ chức não (Parenchymal Hematoma) viết tắt là PH, hoặc

là tụ máu trong ổ nhồi máu não (Intrainfarct Hematoma) gồm:

Type I: máu tụ không vợt quá 30% khu vực nhồi máu não kèm theo cóhiệu ứng choán chỗ nhẹ

Type II: máu tụ vợt quá 30% thể tích vùng nhồi máu não có kèm theo hiệuứng choán chỗ rõ, loại này dễ nhầm với chảy máu não nguyên phát.

Các nhồi máu não cục bộ hồi phục, nhồi máu não ổ khuyết, thiếu máu cục

bộ não thoáng qua: (đợc trình bày trong phần 1.3)

Nhồi máu não vùng chuyển tiếp (Watershed): nơi hợp lu của động mạch

não trớc động mạch não giữa động mạch não sau, hay gặp ở khu vực đỉnh chẩm

-Sự thay đổi tỷ trọng của mô não xảy ra trong nhồi máu thờng từ từ Vì thếkhi mới xuất hiện (thờng khoảng 6 giờ đầu) chụp CLVT có thể cha thấy rõ hình ảnh bệnh lý hoặc thay đổi mô não rất kín đáo khó phân biệt với mô lành

Về mặt giải phẫu bệnh, sự biến đổi mô não trong nhồi máu não tiến triển qua 3 giai đoạn:

Giai đoạn đầu là giai đoạn mềm hóa tổ chức, có phù nội bào và ngoại bào

ở giai đoạn này, tỷ trọng mô não giảm cha đáng kể Giai đoạn tiếp theo là giai

đoạn nhuyễn hoá tổ chức, thờng xuất hiện từ ngày thứ 2 của bệnh Giai đoạnhoá kén là giai đoạn ổ nhồi máu dịch hoá, tỷ trọng giảm rõ hơn so với mô não

bình thờng

Dấu hiệu sớm của nhồi máu não trên CLVT sọ não quy ớc:

Hiện tợng thiếu máu gây phù tế bào não và làm tăng lợng nớc chứa trong

mô não và giảm đậm độ nhu mô não Phù não ở chất xám nhiều hơn chất trắng

do nhu cầu dinh dỡng ở đây cao hơn Hiện tợng giảm đậm độ và xuất hiệntăng dần theo thời gian thiếu máu não Sự giảm đậm độ thay đổi tùy theo vùngtổn thơng và mức độ trầm trọng của tình trạng thiếu máu

• Xóa mờ nhân xám trung ơng: khi nhân xám bị phù do thiếu máu thì độ cản

quang giảm bằng vùng dới vỏ nên không phân biệt đợc

• Dấu hiệu ru băng (ribbon sign) thùy đảo: bình thờng thấy lớp vỏ não thùy

đảo rõ do phía trong là lớp chất trắng có độ cản quang thấp hơn, phía ngoài làdịch não tủy trong khe Sylvius có màu đen, khi bị phù nề thì giảm đậm độ vàkhông còn phân biệt đợc [hình 1.6]

Hình 1.6

Dấu hiệu Ru-băng thùy

đảo bên phải (hớng mũi tên đỏ) [mã số bệnh nhân090211803]

• Mờ rãnh Sylvius và các rãnh vỏ não: các rãnh này đợc nhận rõ trên hình

CLVT nhờ chứa dịch não tủy, khi thùy đảo và vỏ não bị phù nề thì lớp dịchnày giảm bề dày

• Mờ và giảm đậm độ nhu mô, mất ranh giới giữa chất xám và chất trắng:

Hình 1.7

Mất ranh giới giữa chấttrắng và chất xám vùngthùy đỉnh trái (hớng mũi tên đỏ)[mã bệnh nhân090210617]

hiện tợng phù làm chất xám giảm đậm độ giống nh chất trắng dới vỏ (khoảng

20 HU) [hình 1.7]

• Dấu hiệu tăng tỷ trọng động mạch não (Dot s sign)’s sign) :

Do huyết khối trong lòng mạch máu, gặp tại: động mạch não giữa [hình1.8] và các nhánh đoạn cuối động mạch cảnh trong, động mạch thân nền Đây

là một triệu chứng tiên lợng nặng vì vùng nhồi máu lớn Tuy nhiên cần lu ýtrong trờng hợp triệu chứng xuất hiện đối xứng hai bên thờng do vôi hóa, bên

có huyết khối phải tăng quang nhiều hơn

Hình 1.8

Hình tăng tỷ trọng độngmạch não giữa bên trái(hớng mũi tên đỏ)[mã bệnh nhân090212643]

Nhiều nghiên cứu đã tổng kết những bệnh nhân bị đột quỵ trong v i giờà gián tiếp cho đột quỵ năm

đầu chụp CLVT sọ não quy ớc độ nhạy chỉ khoảng 40%, v thậm chí mà gián tiếp cho đột quỵ năm ộttrong số những dấu hiệu sớm tinh tế đợc liệt kê ở trên ngời đọc kết quả vẫn cóthể bỏ chúng CLVT quy ớc có độ nhạy tơng đối thấp trong 24 tiếng đồng hồ

đầu tiên, đặc biệt trong vòng 3 - 6 giờ đầu là thời gian cửa sổ để điều trị tancục huyết khối đờng tĩnh mạch, động mạch [33],[45],[48] Chính điều này, đòihỏi cần có các phơng tiện kỹ thuật có thể phát hiện hình ảnh tổn thơng nhồimáu não sớm và tốt hơn, giúp bệnh nhân đợc hởng lợi từ liệu pháp tan huyếtkhối

1.8.3 Chụp CLVT tới máu não:

Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính tới máu não (CT perfusion) dựa trên nền tảng

lý thuyết là nguyên lý thể tích trung tâm (central volume principle), trong đó

các tham số mã hóa mầu gồm lu lợng máu não (CBF), thể tích máu não(CBV), thời gian nồng độ thuốc qua mô đạt đỉnh (TTP) hoặc thời gian vậnchuyển trung bình (MTT: mean transit time)

T thế chụp bệnh nhân nằm ngửa nh chụp CLVT sọ não quy ớc, máy quétliên tục tại vị trí cố định, với chiều dày trờng quét khác nhau tùy loại máy,thời gian khoảng 40 giây, với thuốc cản quang đợc tiêm vào tĩnh mạch cánhtay, hình ảnh sau đó đợc xử lý bằng phần mềm chuyên biệt

Phần mềm tính toán của máy sẽ đa ra các bản đồ mã hoá màu sắc của các tham số CBF, CBV, TTP (hoặc MTT) [hình 1.9]

Hình 1.9 Hình ảnh đợc mã hóa màu sắc của CBF, CBV, TTP - vùng tổn

th-ơng NMN động mạch não giữa bên trái (hớng mũi tên trắng) [65]

Ngời đọc sẽ nhận định và xử lý hình ảnh, kết quả thu đợc là các dữ liệu vềmặt định lợng gồm: lu lợng máu não (CBF) - đơn vị là ml/100g/phút, thể tíchmáu não (CBV) - đơn vị là ml/100g, thời gian nồng độ thuốc qua mô lựa chọn

đạt đỉnh (TTP) - đơn vị giây (s) (hoặc thời gian vận chuyển trung bình - MTT).Quá trình xử lý hình ảnh có thể đợc thực hiện lại nhiều lần, đo các thông số tạinhiều vị trí khác nhau, và có thể so sánh vùng đối bên tổn thơng

Chụp CLVT tới máu não cung cấp thông tin về vùng nhồi máu não cục bộ gồm: vùng mô não nửa nhồi máu (hay vùng tranh tối tranh sáng-penumbra) là

mô còn có thể cứu vãn đợc, nếu điều trị bằng các tác nhân tan huyết khối,vùng này thờng nằm ở ngoại vi ổ nhồi máu Vùng mô trung tâm ổ nhồi máuthờng bị tổn thơng không hồi phục (vùng lõi -core), sẽ chẳng có lợi ích gì nếu

đợc tới máu lại, và có thể tăng nguy cơ xuất huyết não do dùng liệu pháp tan

huyết khối Vùng mô não có nguy cơ bị nhồi máu có lu lợng máu não (CBF)

giảm, có thể tích máu não (CBV) bình thờng hoặc tăng, xảy ra thứ phát sau

khi các cơ chế điều hoà tự động (autoregulation) của não đợc kích hoạt, và

thời gian nồng độ thuốc qua mô lựa chọn đạt đỉnh (TTP) hay thời gian vận

chuyển trung bình (MTT) kéo dài Vùng mô não bị nhồi máu thì cả CBF và

CBV đều giảm, TTP (MTT) kéo dài [29],[65]

Về mặt định lợng, ngời ta đã chứng minh rằng khi các giá trị của CBF thấphơn 20 - 23 mL/100g/phút thì, liệt vẫn có thể phục hồi đợc, khi CBF thấp hơn

10 -12 mL/100g/phút và kéo dài trong vài phút sẽ chuyển thành nhồi máu nãokhông thể phục hồi Các yếu tố khác giữ vai trò quan trọng trong khả năngsống còn của vùng nhồi máu gồm thời gian bị nhồi máu, diện tổn thơng baohàm mức độ bít tắc của các nhánh mạch lớn hay bé, tính dễ bị tổn thơng củacác tế bào thần kinh đặc biệt, mức dự trữ đờng glucose từ trớc, và các điềukiện sinh lý trong thời kỳ hồi sức [29]

1.8.4 Chụp CLVT mạch máu não:

Bệnh nhân bị nhồi máu não đợc chụp CLVT mạch máu não (CT

angiography) trên máy CLVT đa dãy đầu dò kết hợp tiêm lợng thuốc cản

quang vào đờng tĩnh mạch Hình ảnh sau khi đợc xử lý sẽ cung cấp trực tiếp vịtrí mạch máu bị tắc nghẽn [hình 1.10], giúp xác định khu vực mô não bị tổnthơng nhồi máu não, đặc biệt giúp định hớng trong trờng hợp điều trị bằng canthiệp lấy cục huyết khối đờng nội động mạch, và đánh giá mức độ tái lu thôngmạch máu não

Hình 1.10 Hình ảnh tắc động mạch não giữa bên phải đoạn M1,

gây NMN thùy thái dơng phải (hớng mũi tên màu trắng) [53]

1.8.5 Chụp mạch máu não số hóa xóa nền và can thiệp nội động mạch:

Ngày nay chụp mạch máu não và can thiệp mạch đợc thực hiện trên máy

chụp số hoá xoá nền (Digital Subtraction Angiography – DSA) Kỹ thuật này

đòi hỏi nhóm làm việc gồm Bác sĩ và Kỹ thuật viên có kinh nghiệm

Kỹ thuật này thực hiện bằng cách đa một ống thông (catheter) lên động

mạch não thông qua đờng vào động mạch đùi, động mạch cánh tay… Tai biến mạch máu, thờngqua động mạch đùi

Đối với bệnh nhân nhồi máu não, đợc chỉ định với mục đích vừa kết hợpchụp chẩn đoán vị trí mạch bị hẹp tắc và điều trị bằng đờng nội động mạch

Huyết khối sẽ đợc lấy ra bằng dụng cụ cơ học hoặc điều trị thuốc tiêu sợi

huyết đờng động mạch

1.8.6 Chụp cộng hởng từ sọ não:

Chụp cộng hởng từ (Magnetic Resonance Imaging - MRI) là kỹ thuật chẩn

đoán hình ảnh có độ nhạy cao, không độc hại, tạo ảnh trên nhiều bình diện,cho hình ảnh rõ nét, bệnh nhân tránh đợc sự tiếp xúc với bức xạ ion hoá vàthuốc cản quang có i-ốt Hình ảnh nhồi máu não trên cộng hởng từ chủ yếu làtăng tín hiệu trên T2W, Flair, Diffusion Với chuỗi xung T2 đặc biệt nhạy vớinhững thay đổi của nớc trong các mô, rất tốt để phát hiện hiện tợng phù, nhng

nó có thể cho kết quả âm tính trong giai đoạn đầu đột quỵ (1 - 6 giờ đầu),nguyên nhân l do chà gián tiếp cho đột quỵ năm ỉ có khoảng 3% thể tích nớc nội b o l à gián tiếp cho đột quỵ năm à gián tiếp cho đột quỵ năm ở dạng tự do,đây chính l th nh phần chủ yếu l m thay đổi cà gián tiếp cho đột quỵ năm à gián tiếp cho đột quỵ năm à gián tiếp cho đột quỵ năm ờng độ tín hiệu trên CHTchuỗi xung T2W, giúp chứng minh tình trạng phù độc tế b oà gián tiếp cho đột quỵ năm

CHT với chuỗi xung khuếch tán (Diffusion-weighted Magnetic Resonance)

và bản đồ ADC (Apparent Diffusion Coefficient map):

Vùng thiếu máu nhu mô não trên CHT khuếch tán (Diffusion MR) thể hiệnbằng hình ảnh tăng tín hiệu trên Diffusion [hình 1.11], hình ảnh cho tín hiệucao nhất khoảng 7 ngày sau đột quỵ và giảm xuống sau 4 tuần Trên bản đồ ADC(ADCmap) vùng NMN là giảm tín hiệu, ngợc với xung Diffusion [hình 1.11].CHT khuếch tán có thể phát hiện các tổn thương nhỏ, vùng ngoại vi, vùngthân não, các khu vực này kém phát hiện với CLVT sọ quy ớc Nó có độ nhạycao (88% đến 100%) và độ đặc hiệu cao (95% đến 100%) để phát hiện tổn th-

ơng thiếu máu não cục bộ, ngay cả ở thời điểm rất sớm 30 phút sau đột quỵ[13],[58] Chuỗi xung khuếch tán trên CHT không giúp phân biệt vùng mônão nhồi máu còn hay không còn khả năng hồi phục, nó không cung cấp số

liệu định lợng, tăng tín hiệu trên chuỗi xung khuếch tán còn gặp trong một sốbệnh khác nh viêm não do herpes, nhiễm trùng sinh mủ, u biểu bì…

Diffusion MR (b = 1000 sec/mm2) ADC map

Hình 1.11 Vùng nhồi máu não thùy thái dơng bên phải, thuộc vùng cấp máu

động mạch não giữa bên phải, hình ảnh tăng tín hiệu trên Diffusion và giảm

tín hiệu trên ADC (hớng mũi tên) [mã bệnh nhân 090211456]

CHT tới máu não (Perfusion MR): có độ nhạy cao, cung cấp số liệu về mặt

định lợng vùng NMN gồm: lu lợng máu não (CBF), thể tích máu não (CBV),thời gian nồng độ thuốc qua mô não đạt đỉnh TTP hay thời gian trung bình(MTT), xác định vùng mô não còn khả năng hồi phục hay không còn khảnăng hồi phục

CHT với chuỗi xung mạch máu TOF (the time-of-flight MR angiography)

là phơng pháp chụp mạch không can thiệp, cũng giống nh CLVT mạch máunão giúp xác định trực tiếp vị trí mạch máu bị tắc nghẽn Tuy nhiên đòi hỏicác máy CHT có từ lực cao (thờng từ 1.0 tesla trở lên), với các tổn thơng mạchmáu lớn cho hình ảnh tơng đối tốt So với chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)thì cộng hởng từ vẫn còn nhiều giới hạn về thời gian, độ phân giải hình ảnhghi nhận, khi tổn thơng là các mạch máu nhỏ, ngoại biên thì cho hình ảnhkhông rõ ràng [13],[25]

Việc ứng dụng CHT hiện nay còn hạn chế do máy chụp cha phổ biến ở các

địa phơng của Việt Nam, giá mỗi lần chụp còn cao, thời gian chụp kéo dài hơn

CLVT, bệnh nhân sợ chỗ vây kín, chống chỉ định trong trờng hợp bệnh nhânmang máy tạo nhịp, cấy ghép kim loại , hơn nữa CHT không cha đợc triểnkhai chụp 24 giờ một ngày ở hầu hết các bệnh viện.

1.8.7 Siêu âm hệ mạch cảnh - đốt sống ngoài sọ:

Đánh giá kích thớc, tốc độ dòng chảy, các mảng xơ vữa huyết khối, mức

độ hẹp tắc mạch lòng mạch…

1.8.8 Một số phơng pháp chụp khác: SPECT, PET

Các phơng pháp chụp cắt lớp phát xạ đơn Photon (SPECT), cắt lớp phát xạ Positron (PET) có thể cung cấp thông tin hữu ích liên quan đến tai biến mạchmáu não, cung cấp thông tin về mặt định lợng lu lợng máu não [25] Hiện nayviệc ứng dụng các kỹ thuật n y không rộng rãi, do bệnh nhân khó dung nạp,à gián tiếp cho đột quỵ nămchi phí cao v không có sẵn.à gián tiếp cho đột quỵ năm

1.8.9 Một số xét nghiệm cận lâm sàng khác:

Xét nghiệm huyết học và sinh hóa:

- Công thức máu: xác định tế bào máu ngoại vi

Siêu âm Doppler xuyên sọ: theo dõi trớc và sau điều trị

Siêu âm tim: đo chức năng tâm thu thất trái, các tổn thơng nhồi máu cơ

tim, các bệnh lý van tim

Xét nghiệm phân tích nớc tiểu: giúp xác định nhiễm trùng đờng tiết niệu

1.9 Các phơng pháp điều trị

1.9.1 Theo dõi toàn trạng:

Tình trạng ý thức, mức độ liệt vận động, theo dõi mạch, nhịp thở, nhiệt độ, huyết áp

1.9.2 Điều trị thuốc tiêu sợi huyết đờng tĩnh mạch:

Việc chỉ định thuốc tiêu sợi huyết đờng tĩnh mạch (tPA - tissue plasminogen activator) càng sớm càng cho kết quả càng tốt Thời gian cửa

sổ điều trị tiêu sợi huyết cho các trờng hợp nhồi máu não từ 3 đến 6 giờ sau đột quỵ, tốt nhất là trớc 3 giờ đầu Chỉ định điều trị sau khi đã loại trừ xuất huyết não, xuất huyết dới nhện, vùng nhồi máu não trên CLVT sọ não quy ớc không quá 1/3 khu vực tới máu động mạch não giữa [5],[46].

1.9.3 Điều trị thuốc tiêu sợi huyết đờng động mạch:

Cũng nh chụp mạch máu, phơng pháp điều trị can thiệp này đợc thực hiện trên máy chụp mạch máu số hóa xóa nền, đòi hỏi nhóm làm việc có kinh nghiệm và thành thạo về kỹ thuật, sử dụng loại ống thông nhỏ

(microcatheter) đặc biệt đợc đa lên động mạch não tới vị trí mạch não bị tắc, đờng vào thông qua động mạch (thờng là động mạch đùi) Thuốc tiêu sợi huyết (tPA) đợc bơm trực tiếp vào vị trí động mạch bị tắc làm tan huyết khối Thời gian cửa sổ điều trị cho bệnh nhân là trớc 6 giờ sau đột quỵ [27],[46].

1.9.4 Điều trị NMN bằng can thiệp nội mạch lấy cục huyết khối bằng dụng

cụ cơ học: (MERCI - The Mechanical Embolus Retrieval in Cerebral

Ischemia)

Thực hiện bằng cách đa ống thông (catheter) đặc biệt lên vị trí động mạch

não bị huyết khối qua đờng động mạch đùi Sau đó một dụng cụ khác đa vàolòng ống thông: dây titanium nickel mảnh với đầu ngoại vi có dạng vòng trònhình xoắn ốc có tác dạng cài và giữ cục máu đông [hình 1.12], sau đó cụcmáu đông đợc kéo ra ngoài, hoặc dùng dụng cụ đặc biệt khoan vỡ cục huyết

khối sau đó nó đợc hút ra ngoài dới áp lực âm Thời gian cửa sổ thờng là 8 giờ sau khi có dấu hiệu đột quỵ, kỹ thuật này còn đang trong quá trình thực

nghiệm, kết quả phụ thuộc vào kinh nghiệm ngời làm và nhóm làm việc đặcbiệt Biến chứng có thể gây chảy máu ra ngoài lòng mạch [24],[29]

Microcatheter đợc đa xuyên qua huyết khối

Các vòng tròn hình xoắn ốc tác dụng cài giữ huyết khối

Huyết khối đợc kéo và hút ra ngoài

Hình 1.12 Hình minh họa Kỹ thuật MERCI [24]

1.9.5 Các phơng pháp điều trị khác:

Thở ô-xy, dùng thuốc hạ huyết áp (trờng hợp cao huyết áp - mục tiêu

không để huyết áp cao quá 180/100mmHg)

Điều trị thuốc kháng đông và chống kết hợp tiểu cầu, nâng cao thể trạng

Điều trị các rối loạn thăng bằng kiềm toan, rối loạn nớc điện giải

Điều trị ngoại khoa: cắt bỏ lớp áo trong bị xơ vữa của động mạch cảnh, nối bắc cầu ngoài trong sọ.

Điều trị phục hồi chức năng sớm, dự phòng tai bến NMN tái phát [2], [5].

Chơng 2

đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối tợng nghiên cứu:

Gồm 21 bệnh nhân đợc chẩn đoán tai biến nhồi máu não cục bộ hệ cảnhtrong Vào điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai, thời gian từ tháng 3 năm 2009 đếntháng 10 năm 2009

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu:

Khoa Chẩn đoán hình ảnh, khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai, khoa Thầnkinh Bệnh viện Bạch Mai

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

- Tất cả những bệnh nhân đợc chẩn đoán lâm sàng bị nhồi máu não hệ cảnh

và đợc chỉ định chụp cắt lớp vi tính tới máu não

- Những bệnh nhân cần theo dõi kết quả điều trị nhồi máu não.

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Những bệnh nhân tai biến chảy máu não

- Những bệnh nhân bị nhồi máu bán cấp muộn ( > 7 ngày)

- Những bệnh nhân nhồi máu não chảy máu

- Bệnh nhân có các chống chỉ định dùng thuốc cản quang đờng tĩnh mạch:

nh suy thận nặng, suy tim, gan nặng, tiền sử dị ứng với thuốc cản quang tĩnhmạch - động mạch

2.2 Phơng pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu : phơng pháp mô tả cắt ngang, tiến cứu, có đối

chiếu với hình ảnh chụp CLVT sọ não quy ớc qua theo dõi và CHT sọ não

2.2.2 Phơng tiện nghiên cứu:

- Máy CLVT 64 dãy đầu dò, SOMATOM sensation - hãng Siemens - Đức

- Thuốc cản quang đờng tĩnh mạch loại không ion hóa

- Máy chụp CHT 1.5 tesla, Avanto - hãng Siemens - Đức

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu:

Chúng tôi nghiên cứu mẫu mục đích, gồm có 21 bệnh nhân nhồi máu não.

2.2.4 Phơng pháp thu thập số liệu:

Số liệu đợc thu thập từ mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất bao gồm hỏibệnh, khám bệnh, kết quả xét nghiệm cận lâm sàng và hớng xử trí, tình trạngbệnh nhân khi ra viện

Số liệu hỏi bệnh, khám bệnh, kết quả xét nghiệm và hớng xử trí, tình trạngbệnh nhân khi ra viện đợc theo dõi và thu thập từ bệnh án của khoa Cấp cứu vàkhoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai

Phần xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh: X quang tim phổi, chụp CLVT, chụpCHT đợc tiến hành tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai Siêu âmDoppler hệ động mạch cảnh - đốt sống ngoài sọ và siêu âm Doppler xuyên sọ

đợc tiến hành tại khoa Chẩn đoán hình ảnh và khoa Thần kinh Bệnh viện BạchMai

2.2.5 Kỹ thuật chụp, phân tích hình ảnh và đánh giá kết quả chụp CLVT

t-ới máu não:

2.2.5.1 Kỹ thuật chụp CLVT tới máu não (CT perfusion):

 Chuẩn bị:

Bệnh nhân đợc đặt t thế nh chụp CLVT sọ não quy ớc, nằm ngửa, các látcắt ngang sọ não theo đờng lỗ tai đuôi mắt (đờng OM)

Tháo bỏ các vật dụng kim loại vùng thăm khám

Đặt kim luồn tĩnh mạch cánh tay, chuẩn bị thuốc cản quang và máy tiêmthuốc cản quang tự động

 Bớc một: Khảo sát trớc tiêm thuốc cản quang:

- Lớp cắt dày 3mm dới lều và 5mm trên lều

- Khoảng cách hai lớp cắt là: bằng chiều dày mỗi lát cắt

- Hằng số chụp: 120 kV và 250 mA, tốc độ quay bóng là 1vòng/giây.Nếu thấy các nguyên nhân nh xuất huyết mô não, xuất huyết dới nhện, unão, sẽ không tiến hành chụp tiếp bớc hai

 Bớc hai:

Trên cơ sở bớc một, đặt trình chụp cho máy vùng quan sát là nhân xámtrung ơng, nếu nghi ngờ tổn thơng cao hơn nhân xám trung ơng, sẽ đặt trìnhchụp cao hơn

Bệnh nhân sẽ đợc tiêm 50ml thuốc cản quang tĩnh mạch loại không ion hóa(ultravist 300 hay xenetic 300 - 300mgI/ml) bằng máy tiêm tự động Tốc độtiêm 6ml/phút, bắt đầu chụp sau 5 giây tiêm thuốc, thời gian quét 40 giây, tốc

độ quay bóng 1 vòng/giây, hằng số chụp là 80 kV và 270 mA, đối với chutrình tới máu não trên máy CLVT 64 dãy đầu dò - trờng quét (FOV) dày tối đatới 40mm, chúng tôi sử dụng máy CLVT 64 dãy SOMATOM sensation –Siemens, Đức, với chiều dày trờng quét tối đa 28,8mm

2.2.5.2 Phân tích hình ảnh và đánh giá kết quả:

Phân tích hình ảnh:

Chúng tôi sử dụng phần mềm tính toán xử lý hình ảnh: neuro perfusion

CT (Siemens) Nó cho phép tính toán các bản đồ chức năng đợc mã hóa mầu sắcgồm 3 tham số là lu lợng máu não - CBF, thể tích máu não - CBV, thời giannồng độ thuốc qua mô đợc lựa chọn đạt đỉnh - TTP [hình 1.9, hình 2.2] Phầnmềm này có hai chế độ tự động loại bỏ phần xơng sọ xung quanh và chế độchủ động loại bỏ bằng tay, trong nghiên cứu này dùng chế độ tự động Vị trí

đo ROI (region of interest) động mạch đầu vào là động mạch não trớc hoặc

động mạch não giữa đối bên với bên tổn thơng, nếu bệnh nhân liệt bên phải thì

tổn thơng ở bán cầu não trái, do đó đo ROI bên phải, đo ROI vị trí tĩnh mạch

đầu vào là xoang dọc trên hoặc hội lu Herophili [hình 2.1]

Mũi tên xanh chỉ vùng đo

ROI động mạch đầu vào là

Hình 2.1 Đo ROI động mạch và tĩnh mạch đầu vào

Mã hóa mầu sắc:

Trên bản đồ CBF và CBV, màu sắc giảm dần từ màu đỏ xuống màu tímnghĩa là màu tím có lu lợng máu não thấp nhất Bản đồ TTP, màu sắc giảmdần từ màu đỏ xuống màu tím nghĩa là màu đỏ là thời gian kéo dài nhất, màu

đen giống màu của dịch não tủy trong não thất máy sẽ tự động không cho kếtquả đo, trên mỗi hình đều có thang bảng màu sắc bên cạnh

Hình 2.2 Hình ảnh mã hóa mầu sắc của CBF, CBV, TTP

[mã bệnh nhân 090210617]

Vùng tổn thơng NMN đợc khoanh lại bằng vẽ tay, đặt máy ở chế độ sosánh phần nhu mô não tơng ứng bán cầu đối diện (tất cả các bệnh nhân trongnghiên cứu của chúng tôi chỉ tổn thơng một bên bán cầu) Sau khi đo xong,máy sẽ tự động cho các giá trị trung bình (M), độ lệch (S), diện tích (A), tỷ lệtơng quan với phía bán cầu đối diện (R) của ba tham số CBF, CBV và TTP[hình 2.2, hình 2.3].

BN nữ 71 tuổi, 15 giờ sau đột quỵ Vùng

tổn thơng NMN rộng bán cầu đại não

phải (hớng mũi tên màu đỏ)

[mã bệnh nhân090211456]

BN nam 60 tuổi, 4 giờ sau đột quỵ Tổn thơng NMN vùng thùy thái dơng - trán trái (vùng màu đỏ – hớng mũi tên trắng) [mã bệnh nhân 090205502]

BN nữ 70 tuổi, sau 2 giờ đột quỵ, tổn thơng NMN thùy đỉnh chẩm trái (hớng mũi tên màu trắng) Vùng màu tím là vùng nhu mô não không hồi phục (hoại tử - core), vùng xanh nhạt

là vùng nhu mô não còn khả năng hồi phục (penumbra) [mã bệnh nhân 090209327]

Hình 2.3 Hình ảnh đo ROI của ba tham số CBF, CBV, TTP

Đánh giá kết quả:

- Giá trị bình thờng:

CBF trung bình: 55 ± 12,6ml/100g/phút - đo toàn bộ vùng cấp máu độngmạch não giữa và 59.6 ± 15,6ml/100g/phút - đo ở vùng hạch nền CBV trungbình: 2,9 ± 0,4ml/100g - đo toàn bộ vùng cấp máu động mạch não giữa và 2,7

± 0,5ml/100g - đo ở vùng hạch nền [20]

- Mô não có nguy cơ bị nhồi máu: CBF giảm, CBV bình thờng hoặc tăng xảy ra thứ phát, sau khi các cơ chế điều hoà tự động (autoregulation) của não

bị kích hoạt, TTP (MTT) tăng cao Trong khi mô não bị nhồi máu thì cả CBF

và CBV đều giảm, chỉ có TTP (MTT) tăng cao Trong đó CBF, TTP (MTT)khác biệt có ý nghĩa trong việc đánh giá tổn thơng NMN [29],[34],[35],[45]

Bảng 2.1 Các giá trị CBF, CBV, TTP (MTT) giai đoạn tối cấp NMN, thể hiện dới bảng sau [45],[65]:

Mô nguy cơ nhồi máu Giảm Bình thờng hoặc tăng (> 145%) Kéo dài

Mô nhồi máu Giảm nhiều (< 2,0ml/100g) Giảm rõ Kéo dài

- Nhiều nghiên cứu đã đa ra các kết quả: gồm vùng mô não giảm tới máucòn khả năng hồi phục “ vùng tranh tối tranh sáng - penumbra” và vùng mônão không còn khả năng hồi phục “vùng lõi - core”:

TTP (MTT) (s) Kéo dài hoặc không đo đợc Kéo dài

Bảng 2.3 Đo tỷ lệ của CBF, CBV, TTP so với đối bên [33],[64],[65]:

Mức độ tới máu nhu

Mô còn hồi phục, có

Có nhiều nhân tố có thể ảnh hởng đến kết quả đo, do đó trong quá trìnhnghiên cứu chúng tôi sẽ kết hợp đo tại chỗ, đo nhiều lần và so sánh tổn thơngvới bên đối diện tơng ứng, giúp lý giải rõ các kết quả

2.2.6 Các bớc tiến hành.

Lựa chọn đối tợng nghiên cứu.

Các đặc điểm chung và triệu chứng lâm sàng cần mô tả: tuổi, giới, các yếu

tố nguy cơ, nguyên nhân, thời gian khởi phát, các triệu chứng khi vào viện,các triệu chứng lâm sàng toàn phát và tình trạng bệnh nhân sau điều trị Đánhgiá mức độ bệnh trên lâm sàng theo thang điểm khuyết tật vận động củaRankin hiệu chỉnh, thang điểm về ý thức Glasgow, khi bệnh nhân nhập viện

và qua theo dõi các ngày sau (bảng phân độ đợc trình bày trong phần phụ lục)

Tất cả các bệnh nhân đợc siêu âm hệ mạch cảnh - đốt sống ngoài sọ để loại trừ các tắc hẹp mạch máu ngoài sọ: các bệnh nhân trong nghiên cứu đều

có kích thớc và tốc độ dòng chảy trong giới hạn bình thờng

Các triệu chứng hình ảnh học chụp CLVT sọ não quy ớc (không tiêm thuốc cản quang):

+) Thời gian từ khi bị đột quỵ đến khi bệnh nhân đợc chụp CLVT

+) Hình ảnh vùng NMN trên phim CLVT không tiêm thuốc chụp lần đầu: cóthấy hay không nhìn thấy vùng giảm tỉ trọng Nếu có, thì đo tỷ trọng (đơn vịHU), đo diện tổn thơng (đơn vị cm²), vùng ĐM não cấp máu, tính vùng NMN

và cho điểm theo bảng điểm ASPECTS (thang điểm trình bày trong phần 2.4)

Các triệu chứng hình ảnh học chụp CLVT tới máu não:

+) Thời gian từ khi bị đột quỵ đến khi bệnh nhân đợc chụp CLVT TMN +) Vị trí tổn thơng nhu mô não, xác định vùng cấp máu của ĐM não, đo diệntổn thơng (đơn vị cm²), số vùng NMN theo thang điểm ASPECTS, đo lu lợngtới máu não (CBF, CBV, TTP) và đánh giá hình ảnh vùng thiếu máu não

‘‘tranh tối tranh sáng’s sign)’s sign), vùng lõi hoại tử ‘‘core’s sign)’s sign)

Các triệu chứng hình ảnh học chụp CHT : chuỗi xung khuếch tán (Diffusion MR – với các thông số chụp: TR 3.400; TE 102ms; b giá tr ị bằng

0, 500, 1000 s/mm2), bản đồ ADC, xung mạch máu TOF:

+) Thời gian từ khi bị đột quỵ đến khi bệnh nhân đợc chụp cộng hởng từ +) Vùng tổn thơng nhu mô não, xác định vùng ĐM não cấp máu, diện tổn th-

ơng (đơn vị cm²) Hình ảnh NMN thể hiện là tăng tín hiệu trên CHT khuếchtán (đọc hình ảnh ở b = 1000), giảm tín hiệu trên bản đồ ADC Hớng cắt trênCHT tơng tự nh trên chụp CLVT tới máu não và CLVT sọ não quy ớc, hình

ảnh CHT đợc so sánh với chụp CLVT tới máu não mã hóa mầu sắc

Các triệu chứng hình ảnh học chụp CLVT sọ não quy ớc qua theo dõi điều trị: nghĩa là theo dõi hình ảnh đến tới hạn cuối cùng của vùng nhồi máu, cụ

thể là theo dõi chụp lại CLVT sọ não sau 1 đến 2 tuần sau đột quỵ, xác định vịtrí vùng tổn thơng nhu mô NMN, đo diện tổn thơng, đo tỷ trọng vùng tổn th-

ơng NMN, có so sánh tỷ trọng với mô não đối diện So sánh với vùng tổn

th-ơng trên hình ảnh CLVT tới máu não mã hóa mầu trớc đó

2.3 Phơng pháp xử lý số liệu bằng thuật toán thống kê y học:

Lập bảng, vẽ biểu đồ thể hiện các kết quả nghiên cứu

Các số liệu đợc thống kê và xử lý bằng các thuật toán thống kê thích hợp nhằm rút ra kết luận phục vụ cho mục tiêu nghiên cứu

Tỉ lệ%, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, thuật toán kiểm định Fisher hai phía,tính mức ý nghĩa “ p ”, mối tơng quan “ r ”

Xử lý số liệu trên máy tính theo chơng trình: EPI INFO 6.04, SPSS 16.0

2.4 áp dụng thang điểm ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Scoring) đánh giá vùng tổn thơng do tắc động mạch não giữa:

Dựa vào hai lớp cắt trên CLVT (CT Scanner) chuẩn:

- Lớp cắt thứ nhất ngang vùng đồi thị-nhân bèo

- Lớp cắt thứ hai phía trên lớp thứ nhất và ở ngay trên nhân bèo (khôngthấy nhân bèo)

Cỏch tớnh thang điểm ASPECTS

Cỏch tớnh thang điểm ASPECTS

Hình 2.4 Các vùng trong thang điểm ASPECTS

Vùng phân bố của động mạch não giữa đợc chia làm 10 vùng:

Bốn vùng dới vỏ não

- Nhân đuôi - Caudate (C )

- Nhân bèo - Lentiform (L)

- Thuỳ đảo - Insular (I)

- Đồi thị - Thalamus / internal capsule (T)

Sáu vùng vỏ não

- M 1,2,3 - Tơng ứng vùng của nhánh trớc, giữa và sau ĐM não giữa

- M 4,5,6 - Vùng tơng ứng với các nhánh trên nhng ở cao hơn

Bình thờng 10 điểm tơng ứng 10 vùng nh hình trên [hình 2.4] Tổn thơngmỗi vùng trừ một điểm

Điểm ASPECTS đợc áp dụng cho CLVT sọ não quy ớc và áp dụng cho CLVT tới máu não [15],[40]

Hình ảnh minh họa cách tính điểm ASPECTS trên CLVT tới máu não nh ví

dụ sau [Hình 2.5]: bệnh nhân nữ 55 tuổi [mã bệnh nhân 090212578], đợc

chụp CLVT tới máu não và đợc so sánh với hình ảnh chụp cộng hởng từ tạicùng thời điểm, cùng vị trí tổn thơng

Bệnh nhân bị NMN một vùng (nhân bèo phải) sẽ bị trừ đi 1 điểm, do đóASPECTS = 10 - 9 điểm = 1 điểm

CLVT tới máu não khi

cha mã hóa mầu CLVT tới máu não khimã hóa mầu bản đồ ADC trên CHT

Hình 2.5 ASPECTS áp dụng trên CLVT tới máu não

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu:

Nghiên cứu đợc thực hiện trên đối tợng là con ngời nên một số khía cạnh quantrọng về đạo đức trong nghiên cứu khoa học đã đợc cân nhắc kỹ lỡng:

Đề cơng nghiên cứu này đã đợc thông qua Hội đồng xét duyệt đề cơng Trờng Đại học Y Hà Nội

Các thông tin về bệnh nhân trong nghiên cứu này đợc giữ bí mật và mã hóatrên máy tính

Chơng 3 Kết quả

Qua nghiên cứu 21 bệnh nhân NMN hệ cảnh trong, từ tháng 3/2009 đếntháng 10/2009, các kết quả đợc trình bày trong những bảng sau:

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

3.1.1 Tỷ lệ bệnh nhân theo tuổi và giới:

Trong nghiên cứu 21 bệnh nhân, tuổi trung bình và độ lệch chuẩn của bệnhnhân NMN là 63,52 12,05 tuổi, trong đó ng± ời trẻ nhất là 42 tuổi, ngời caotuổi nhất là 85 tuổi, phần lớn các bệnh nhân > 50 tuổi (17/21 bệnh nhân)

Tỷ lệ nam giới bị NMN là 57,14% của nữ giới là 42,86%, tỷ lệ nam/nữkhoảng 3/2

3.1.2 Tỷ lệ triệu chứng thần kinh theo các thang điểm Glasgow và

Nhận xét:

Điểm Glasgow đánh giá tình trạng ý thức của bệnh nhân:

- 16 bệnh nhân (chiếm 76,19%) có điểm Glasgow > 12 điểm (mức độ nhẹ)

- 5/21 (chiếm 23,81%) bệnh nhân ≤ 12 (mức độ trung bình và nặng)

Điểm Rankin hiệu chỉnh đánh giá mức độ liệt vận động của bệnh nhân:

- 7 BN (chiếm 33,33%) có điểm Rankin ≤ 3 (mức độ nhẹ, trung bình)

- 14 BN (chiếm 66,67%) điểm Rankin từ 4 và 5 (mức độ nặng)

- Không có bệnh nhân nào tử vong (Rankin = 6 điểm)

3.1.3 Thời điểm và tỷ lệ nhồi máu não trên chụp CLVT sọ não lần đầu

Bảng 3.3:

Thời gian NMN trên CLVT sọ não Số bệnh nhân Tỉ lệ(%)

Trớc 6 giờ Có thấy Không thấy 100 47,620

Từ 6 đến 24 giờ Không thấy 4 19,05

Thời gian trung bình 13,5 16,2±

Nhận xét : chụp CLVT sọ não quy ớc lần đầu, tính cả phim chụp tuyến trớc:

Thời gian trung bình và độ lệch chuẩn của 21 bệnh nhân đợc chụp CLVT

sọ não lần đầu là 13,5 16,2 giờ, sớm nhất là 1 giờ 30, muộn nhất 72 giờ ±

Tỷ lệ phát hiện NMN trên: 7 bệnh nhân (chiếm 33,33%)

Tất cả các bệnh nhân chụp CLVT sọ não lần đầu trớc 6 giờ sau khi đột quỵ(10 bệnh nhân - chiếm 47,62%), đều không phát hiện thấy tổn thơng NMN.Các bệnh nhân chụp sau 24 giờ (5 bệnh nhân - chiếm 23,81%), đều pháthiện có tổn thơng NMN

3.1.3 Thời điểm và tỷ lệ NMN trên chụp CHT sọ não lần đầu:

- Trên chụp CHT có 18 bệnh nhân (chiếm 90%) có hình ảnh NMN Cả 3bệnh nhân đợc chụp trớc 6 giờ (chiếm 15%) đều có NMN 1 bệnh nhânchụp trớc 24 giờ và 1 BN chụp sau 24 giờ (chiếm 10%) là NMN thoángqua và không thấy hình ảnh tổn thơng trên phim

3.2 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và cộng hởng từ

3.2.1 Tỷ lệ NMN trên chụp CLVT sọ não quy ớc trớc thời điểm chụp

CLVT TMN: (số vùng theo thang điểm ASPECTS).

Bảng 3.5:

NMN theo vùng cấp máu Thời gian Số bệnh nhân Tỉ lệ(%)

ĐM não trớc, phối hợp ĐM não giữa và não trớc 0 0

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ NMN trên chụp CLVT sọ não quy ớc

trớc thời điểm chụp CLVT tới máu não

Nhận xét:

Trên CLVT sọ não quy ớc trớc thời điểm chụp tới máu não:

10 bệnh nhân (chiếm 47,62%) có hình ảnh NMN, trong đó 5 bệnh nhân(chiếm 23,81%) NMN 1 vùng 5 bệnh nhân (chiếm 23,81%) NMN ≥ 2 vùng

9 BN (chiếm 52,38%) không thấy hình ảnh NMN, 2 BN là NMN thoáng qua

Nh vậy căn cứ vào phim CLVT sọ não quy ớc, tính đến thời điểm chụpCLVT tới máu não, độ nhạy của CLVT sọ não quy ớc là 10/19 = 52,63%, độ