xác định và phân tích chi phí trực tiếp không cho điều trị mà bệnh nhân và gia đình phải gánh chịu do mắc lỵ shigella

Để có thể cung cấp đầy đủ thông tin cho việcphát triển thử nghiệm vacxin phòng Shigella với sự hỗ trợ kỹ thuật của Việnvacxin quốc tế, nghiên cứu đa quốc gia về gánh nặng bệnh lỵ do Shig

chơng 1

đặt vấn đề

Cho đến nay tiêu chảy là một vấn đề sức khoẻ mang tính xã hội đặc biệtvới trẻ nhỏ và là một trong những nguyên nhân gây bệnh và tử vong Tiêuchảy do nhiều nguyên nhân gây nên trong đó lỵ do Shigella là một trongnhững nguyên nhân quan trọng và có thể đa tới các đại dịch Số ngời nhiễmkhuẩn Shigella ngày càng tăng Nhiều nghiên cứu đã đa ra ớc tính gánh nặngbệnh lỵ nhng những số liệu này cha đầy đủ vì trên thực tế nhiều ngời khôngkhám bệnh Số tử vong đặc biệt là ở các nớc nghèo đói cao hơn con số ở cácbệnh viện

Nh vậy lỵ do Shigella vẫn là một vấn đề y tế công cộng chủ yếu Số bệnhnhân mắc bệnh, số ngời khám và điều trị tại các cơ sở y tế lớn, ảnh hởng đếnkhoản chi tiêu ngân sách vốn đã hạn hẹp cho y tế

Các vấn đề nêu trên cùng với sự xuất hiện của các chủng Shegallakháng đa kháng sinh ngày càng tăng cho thấy nhu cầu phải có một loại vacxin

có hiệu quả để phòng bệnh lỵ Để có thể cung cấp đầy đủ thông tin cho việcphát triển thử nghiệm vacxin phòng Shigella với sự hỗ trợ kỹ thuật của Việnvacxin quốc tế, nghiên cứu đa quốc gia về gánh nặng bệnh lỵ do Shigella đã đ-

ợc triển khai tại các nớc nghèo đói

ở Việt Nam các số liệu về tỉ lệ hiện mắc mới mắc của lỵ do Shigella đềuxuất phát từ các báo cáo năm của các cơ sở y tế Tỷ lệ hiện mắc các năm theobáo cáo khu vực địa lý cha đợc biết đến

Cũng nh ở các nớc phát triển ở Việt Nam hiện tợng kháng kháng sinhngày càng tăng, đã có ảnh hởng ít nhiều đến điều trị lỵ Từ năm 2001 Việndịch tễ trung ơng với sự hỗ trợ của Viện vacxin quốc tế đã và đang triển khainghiên cứu dịch tễ học về gánh nặng của bệnh lỵ do Shigella trong cộng đồngtại Nha Trang, Khánh Hoà Tuy vậy gánh nặng kinh tế do lỵ cha đợc biết đến

Những số liệu về gánh nặng kinh tế và bệnh tật của bệnh sẽ là mốiquan tâm đặc biệt cho các nhà chính sách trong việc quyết định có haykhông sử dụng vacxin Và là một phần trong nghiên cứu về gánh nặng củabệnh lỵ, nghiên cứu sẽ cung cấp một ớc tính chi phí mà bệnh nhân và gia

đình họ phải gánh chịu trong quá trình điều trị bệnh nhân Hay nói mộtcách khác nghiên cứu cung cấp một ớc tính về chi phí mà ngời dân có thểtránh đợc do điều trị lỵ

Mục tiêu chung:

Xác định và phân tích những chi phí trực tiếp mà bệnh nhân và gia

Mục tiêu cụ thể:

1 Xác định và phân tích chi phí trực tiếp cho điều trị mà bệnh nhân và gia

đình họ phải gánh chịu do mắc lỵ Shigella.

2 Xác định và phân tích chi phí trực tiếp không cho điều trị mà bệnh nhân

và gia đình phải gánh chịu do mắc lỵ Shigella.

Kết quả nghiên cứu sẽ góp một phần cho những nghiên cứu sau này vềphân tích chi phí hiệu quả và chi phí lợi ích và cung cấp cho các nhà chínhsách trong việc sử dụng vacxin phòng lỵ do Shigella

Chơng 2 Tổng quan

1 Một số đặc điểm cơ bản về lỵ do nhiễm Shigella

Lỵ trực trùng là loại bệnh nhiễm khuẩn do một nhóm trực khuẩn tên làShigella Các trờng hợp tiêu chảy do Shigella thờng có sốt, đi ngoài ra máumũi và đau quặn bụng Bệnh nhân thờng đợc điều trị khỏi sau 5 đến 7 ngàyhoặc có thể phải nằm viện nếu trờng hợp nặng Bên cạnh những ngời bệnhlành mang vi khuẩn và những ngời này sẽ truyền bệnh sang ngời khác

Shigella là một loại vi khuẩn gây tiêu chảy ở ngời mà có thể truyền từ

ng-ời nọ sang ngng-ời kia Shigella đã đợc các nhà khoa học Nhật Bản khám phá racách đây hơn 100 năm Shigella là loại trực khuẩn Gram âm không lên men đ-ờng lactoza Có bốn chủng loại Shigella khác nhau: Shigella dysenteriae, Shigellaflexneri, Shigella boydii, Shigella sonnei, đợc phân chia làm bốn nhóm A, B, C,D; Shigella sonnei chiếm trên 2/3 chủng Shigella đợc phát hiện ra ở Mỹ.Shigella flexneri là chủng chiếm u thế trội trong các khu vực có dịch, chiếmkhoảng 50% số trờng hợp cấy phân dơng tính Đây là chủng loại gây nhiễmtheo đờng miệng cao nhất [32] Trong các chủng Shigella nêu trên, Shigelladysenteriae type 1 đợc phát hiện ở các nớc đang phát triển và nó thờng lànguyên nhân gây nên những đại dịch chết ngời ở những nớc này

2 Biểu hiện lâm sàng của lỵ trực trùng

Trờng hợp lỵ điển hình thờng tiến triển qua một số giai đoạn sau: thời kỳ

ủ bệnh là từ 1 đến 4 ngày cũng có thể 8 ngày đối với S.dysenteriae Triệuchứng ban đầu của trờng hợp lỵ điển hình kèm theo có thể có nhiễm trùngnhẹ Sau đó bệnh có thể trở nên nặng trong vòng vài giờ hoặc một ngày vớicác triệu trứng đau bụng quặn dới, mót rặn và đi ngoài ra phân có máu mũi.Bệnh nhân bị nhiễm khuẩn nặng có thể đi tới 20 lần trong 1 ngày[20] ởnhững ngời khoẻ mạnh, lỵ thờng đợc điều trị dứt điểm sau 5-7 ngày mà không

để lại hậu quả gì Trờng hợp cấp tính, đe doạ đến tính mạng thờng gặp ở trẻ bịrối loạn dinh dỡng ở các nớc đang phát triển Khác với các thể bệnh tiêu chảy

do nguyên nhân khác, bệnh nhân tiêu chảy do Shigella thờng có biểu hiện đauquặn bụng, mót rặn, đi ngoài ra máu mũi và sốt Tuỳ thể trạng ngời bệnh màbệnh có thể nặng hay nhẹ Tiêu chảy kéo dài và rối loạn dinh dỡng là nhữnghậu quả lâu dài và thờng gặp nhất

3 Chẩn đoán nhiễm trùng Shigella

Có nhiều nguyên nhân khác nhau gây lên các bệnh tiêu chảy và đi ngoài

ra máu mũi, nhng việc điều trị sẽ phụ thuộc vào loại vi khuẩn nào gây lên

bệnh đó Việc xác định liệu Shigella có phải là nguyên nhân gây tiêu chảy haykhông phụ thuộc vào xét nghiệm cấy phân Khi lấy bệnh phẩm tốt nhất là lấymáu ở chỗ phân nhầy máu mũi Nếu không lấy đợc phân có thể dùng tămbông lấy máu ở trực tràng làm xét nghiệm để chẩn đoán bệnh nhân bị chuẩn

đoán là nhiễm Shigella(+) Khi kết quả xét nghiệm Shigella dơng tính để cóthể điều trị lỵ một cách đặc hiệu cần làm thêm kháng sinh đồ

4 Dịch tễ học của lỵ trực trùng :

Nguồn bệnh và mô hình truyền bệnh :

Cơ thể con ngời là vật chủ tự nhiên cho Shigella.Trên toàn thế giới tỉ lệmới mắc lỵ trực trùng cao nhất ở trẻ từ 1 đến 4 tuổi nhng trong đại dịch doS.dysenteriathif tất cả các lứa tuổi đều bị nhiễm Phơng thức u thế của quátrình truyền bệnh là theo đờng phân miệng Những ngời có triệu chứng tiêuchảy chính là nguyên nhân truyền bệnh ban đầu, hiếm khi thức ăn ô nhiễm cóthể truyền bệnh bởi vì vi khuẩn dễ bị chết trong môi trờng bình thờng Trong

điều kiện quản lí phân kém, ruồi có thể đóng vai trò là vật thể truyềnbệnh[15]

Gánh nặng của bệnh lỵ:

Các vụ dịch lỵ đã cho thấy những thảm hoạ của nhiễm khuẩn Shigella,trong các vụ dịch, Shigella thờng chiếm 10% tổng số đợt mắc tiêu chảy của trẻdới 5 tuổi ở các nớc đang phát triển và chiếm 75% trong số tử vong do tiêuchảy[9,11] Riêng ở Bangladesh, 75 000 trẻ dới 5 tuổi bị tử vong do bị nhiễmShigella trong năm có dịch và 35 000 trẻ ở lứa tuổi trên bị tử vong do nhiễmShigella ở những năm không có dịch

Trong những năm gần đây, các vụ dịch lớn thờng có khuynh hớng khángnhiều loại kháng sinh khiến cho bệnh trở nên trầm trọng và số ngời tử vongcao ở mọi lứa tuổi [25] Có sự khác nhau về sự kháng sinh của Shigella giữacác nớc Tình trạng kháng nhiều loại kháng sinh của Shigella ở Việt Namcũng rất cao 80% số đợc xét nghiệm kháng nhiều loại thuốc kháng sinh, ví dụ

nh ampiciline, chloraphenicol, oxytetrecycline Nhìn chung tỷ lệ mắc bệnh và

tỷ lệ tử vong cao nhất ở nhóm trẻ nhỏ và ngời già Tuy vậy những số liệu sẵn

có chỉ cho phép ớc tính số ca tử vong trong giai đoạn cấp tính hoặc bán cấptính của lỵ Tử vong do hậu quả lâu dài của tiêu chảy, do mất protein và do rốiloại dinh dỡng mãn tính thì vẫn cha đo lờng đợc

Nh vậy Shigella không chỉ là một vấn đề sức khoẻ cho các nớc đang pháttriển mà mức độ nhiễm khuẩn ngày càng tăng ở các nớc công nghiệp hoá do

sự gia tăng của các chủng Shigella kháng các loại kháng sinh Nhu cầu về

vacxin phòng chống lỵ do Shigella là một điều hiển nhiên trong tình trạng báo

động khẩn cấp về hiện tợng kháng kháng sinh ngày càng nhiều

Cũng nh các nớc trên thế giới, tại Việt Nam các số liệu liên quan đến sựhiện diện của lỵ do Shigella nh số mới mắc và số hiện mắc đều xuất phát từcác báo cáo năm của cơ sở y tế Theo số liệu thống kê y tế quốc gia năm 2000,

tỷ lệ mắc Shigella là 59,57/100000 Nh vậy số mắc bệnh trên thực tế cũng sẽnhiều hơn vì nhiều trờng hợp bệnh nhẹ, bệnh nhân thờng tự điều trị mà khôngtới các cơ sở y tế

5 Chi phí cho bệnh nhân và ngời nhà trong điều trị lỵ

Để đo lờng gánh nặng kinh tế, ngời ta thờng sử dụng phơng pháp phântích chi phí với mục đích xác định rõ những khoản mục định giá các khoảnmục, từ đó tính tổng chi phí cho một vấn đề sức khoẻ cụ thể, và từ đó xác định

đợc gánh nặng bệnh tật

Phơng pháp đo lờng chi phí dựa trên số mới mắc chỉ thích hợp với nhữngtrờng hợp bệnh cấp tính và thời gian theo dõi không quá dài Đối với bệnhmãn tính khó có thể xác định thời điểm bắt đầu và kết thúc của bệnh, do vậytất cả những nghiên cứu đều tính chi phí trên cơ sở hiện mắc

Đánh giá gánh nặng kinh tế bệnh tật có thể dựa theo quan điểm khácnhau Quan điểm trong phân tích chi phí sẽ ảnh hởng tới thiết kế, phân tích vàphiên giải kết quả nghiên cứu Các quan điểm sử dụng trong phân tích chi phí

là quan điểm xã hội quan điểm phía ngời bệnh hay quan điểm ngời ngời cungcấp dịch vụ y tế Nhng trong nghiên cứu này chúng tôi tập trung vào phía quan

điểm ngời bệnh

Chi phí nảy sinh do mắc bệnh có thể đợc phân thành những loại sau:

* Chi phí trực tiếp

Là những chi phí nảy sinh cho hệ thống y tế, cho cộng đồng và cho gia

đình ngời bệnh trong trực tiếp giả quyết bệnh tật Chi phí này đợc chia thành 2loại:

 Chi phí trực tiếp cho điều trị : là những chi phí liên hệ trực tiếp tới việcchăm sóc sức khoẻ nh chi phí phòng bệnh, cho điều trị, cho chăm sóc và chophục hồi chức năng

 Chi phí trực tiếp không cho điều trị : là những chi phí không liên quantới khám chữa bệnh nhng có liên quan đến quá trình khám và điều trị nh chiphí đi lại, ở trọ

* Chi phí gián tiếp

Là những chi phí trực tiếp không chi trả Chủ yếu là khả năng sản xuấtmất đi do mắc bệnh mà bệnh nhân, gia đình, xã hội và ông chủ của họ phảigánh chịu Những chi phí này là giá trị của việc mất đi khả năng sản xuất donghỉ việc, do mất khả năng vận động và do chết sớm có liên quan đến bệnh và

điều trị bệnh

* Chi phí không rõ ràng

Thông thờng là các chi phí do đau đớn, lo sợ, giảm sút chất lợng cuộcsống của ngời bệnh và gia đình, mất thời gian nghỉ ngơi Những chi phí nàythờng ít đợc xem xét đến trong đánh giá kinh tế gánh nặng của bệnh tật bởi vì

nó mang tính chủ quan cao và nó phụ thuộc rất nhiều vào văn hoá Do vậy khó

có thể định các chi phí này sang tiền tệ

Nhìn chung phân tích chi phí do bệnh tật liên quan đến việc xác định giá trịcủa nguồn lực đợc sử dụng trực tiếp cho điều trị bệnh và điều đó có nghĩa làxác định các chi phí có thể tránh đợc nếu không bị mắc bệnh

Nếu không tính đến chi phí không rõ ràng nh đau đớn, lo sợ, do không

định đợc giá trị tiền tệ cho các chi phí này, các chi phí nảy sinh do bị bệnh cóthể đợc xác định theo sơ đồ sau đây [4]:

trực tiếp / gián tiếp

Trực tiếp gián tiếp

Cho điềutrị Không cho điều trị Do mắc bệnh Do tử vong

- Nằm viện - Ăn uống - Nghỉ việc

- Thuốc - Đi lại - Giảm khả năng thu nhập

Những chi phí đợc xem xét đến dựa trên quan điểm của ngời bệnh đợcgọi là chi phí cá nhân hay những chi phí do ngời bệnh phải gánh chịu Những

bệnh

Những chi phí do ngời bệnh phải gánh chịu gồm: những chi phí trựctiếp và những chi phí gián tiếp Mỗi loại chi phí trên lại đợc phân chia thành

chi phí cho điều trị và chi phí không cho điều trị, chi trả cho khám chữa bệnh,

chi phí cho đi lại, chi phí do mất khả năng sản xuất và các chi phí khác nữa

Tóm lại dự phòng lỵ do Shigella vẫn là một trong những vấn đề cần đợc

u tiên nhất là các nớc đang phát triển Để giúp cho các nhà chính sách quyết

định sử dụng hay không sử dụng vác xin phòng lỵ, những nghiên cứu nghiêmtúc về gánh nặng thực sự của lỵ sẽ là cơ sở cho những đánh giá về chi phí hiệuquả của vac xin

chơng 3

đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu đợc triển khai tại Thành phố Nha Trang, Khánh Hòa cùngvới nghiên cứu dịch tễ học về: “đánh giá gánh nặng bệnh tật cho cộng đồngcủa bệnh lỵ và tử vong do lỵ” Nha Trang là Thành phố của tỉnh Khánh Hòavới tổng dân số là 211.253 Thời tiết ở đây gồm có hai mùa, mùa ma và mùavào cuối mùa khô ở đây thờng bị thiếu nớc 37%dân số của Khánh Hòa sống ởNha Trang, số dân còn lại sống ở vùng nông thôn Thu nhập hàng năm ớc tínhkhoảng $300 trên một đầu ngời trên một năm, tỉ lệ mù chữ rất thấp (khoảng3% ngời lớn mù chữ) Số các gia đình sử dụng nhà vệ sinh chỉ chiếm khoảng50% tổng số các hộ gia đình Tại vùng nông thôn, dới 20%hộ gia đình thờngxuyên sử dụng nớc sạch cho ăn uống Các cơ sơ y tế chăm sóc sức khỏe chongời dân trong hệ thống giám sát lỵ toàn diện gồm một bệnh viện tỉnh KhánhHòa, 6 phòng khám đa khoa khu vực và 20 trạm y tế xã phờng Thêm vào nữa

là viện Pasteur Nha Trang là trung tâm xét nghiệm nhận bệnh phẩm xétnghiệm vi khuẩn cho giám sát và cho chẩn đoán nguyên nhân của Khánh Hoà

và các tỉnh lân cận

Đây là địa điểm nghiên cứu đợc chọn lựa có chủ đích Từ năm 2001 trở

về trớc, Nha Trang là thực địa thử nghiệm vacxin phòng tả theo đờng uống do

tổ chức y tế thế giới tài trợ Chơng trình thử nghiệm vacxin phòng tả theo ờng uống kêt thúc vào năm 2001, các cơ sở hạ tầng thực địa tiếp tục đợc sửdụng để triển khai chơng trình giám sát dịch tễ học về: “Đánh giá gánh nặngbệnh tật cho cộng đồng của bệnh lỵ trực trùng”

* Đợc xét nghiệm phân và kết quả xét nghiệm bị Shigella dơng tính

* Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

3 Phơng pháp nghiên cứu

3.1 Thiết kế nghiên cứu

Đây là một nghiên cứu dọc, sử dụng phơng pháp phân tích mô tả trênhàng loạt các ca bệnh, theo dõi một năm

Đơn vị nghiên cứu là bệnh nhân đã đợc chẩn đoán nhiễm Shigella dơng tính

3.2 Phơng pháp chọn mẫu và cỡ mẫu

Do thời gian nghiên cứu có hạn nên tất cả các bệnh nhân đến các cơ sở y

tế thuộc nghiên cứu sẽ đợc chọn vào mẫu nghiên cứu

3.3 Phơng pháp thu thập và công cụ thu thập

Phơng pháp thu thập: sử dụng bộ câu hỏi để thu thập số liệu về chi phítrực tiếp của bệnh nhân và gia đình họ trong điều trị lỵ

4 Phơng pháp tính chi phí

Chi phí do bệnh nhân gánh chịu là tiền trả cho điều tri bệnh, cho đi tớibệnh viện, cho ăn uống và cho thu nhập mất đi do phải nằm viện và chi phícho những ngời đi cùng Những chi phí này sẽ đợc phân chia thành chi phítrực tiếp và gián tiếp cho điều trị; chi phí trực tiếp và gián tiếp không cho diềutrị Trong quá trình từ lúc mắc bệnh cho đến khi bệnh nhân khỏi bệnh, các chiphí sẽ gồm có chi phí trớc khi vào viện, chi phí trong khi khám hoặc làm viện

và chi phí sau khi ra viện

Chi phí trực tiếp do bệnh nhân gánh chịu

Chi phí trực tiếp cho điều trị

Mỗi giai đoạn trong quá trình điều trị bệnh, chi phí trực tiếp cho điều tri

do bệnh nhân gánh chịu gồm :

- Chi cho khám bệnh x giá một lần khám

- Chi cho ngày giờng x số ngày nằm viện

- Chi cho thuốc : số tiền trả cho thuốc trong thời gian bệnh nhân điều trị

- Chi cho các xét nghiệm : tổng số tiền phải trả cho các xét nghiệm trongmỗi đợt điều trị

Chi phí trực tiếp cho điều trị = chi phí khám bệnh + chi cho nằm viện + chi cho thuốc + chi cho xét nghiệm

Chi phí trực tiếp không cho điều trị :

Cũng nh chi phí trực tiếp cho điều trị, chi phí trực tiếp không cho điều trịbao gồm :

- Chi phí cho đi từ nhà tới viện và từ viện về nhà

- Chi cho ăn uống

* Tăng cờng kiểm tra trong quá trình thu thập số liệu

7 Đạo đức nghiên cứu

- Các thông tin sẽ đợc giữ bí mật

- Kết quả đạt đợc sẽ đợc sử dụng trong các nghiên cứu khác và đợc chia

sẻ với các đồng nghiệp có quan tâm

Chơng 4 Kết quả nghiên cứu

1 Tỉ lệ mắc theo giới và tuổi

Bảng 1: Những thông tin về bệnh nhân theo giới

Bảng 2: Những thông tin về bệnh nhân theo nhóm tuổi

Kết quả từ Bảng 2 cho ta thấy có tbảng tổng số 191 bệnh nhân mắc lỵ

do Shigella thì nhóm tuổi 0 – 2002 đến tháng 8 – 2003 Trong đó bệnh nhân trong đó nam5 tuổi chiếm 39,26%(75 bệnh nhân) nhóm tuổi

từ 6 – 2002 đến tháng 8 – 2003 Trong đó bệnh nhân trong đó nam 18 chiếm 16,75(32 bệnh nhân) và nhóm tuổi > 18 tuổi chiếm 43,9%(84 bệnh nhân)

Bảng 3: Tỷ lệ sử dụng các dịch vụ y tế của bệnh nhân trớc khi đến phòng

- Số bệnh nhân đến thẳng các cơ sở y tế thuộc phạm vi nghiên cứu chiếm

tỉ lệ cao nhất 50,78%, số bệnh nhân các cơ sở y tế khác nhau chiếm 14,66%.

- Số bệnh nhân đến quầy thuốc tân dợc chiếm 32,46%

- Số bệnh nhân tự điều trị chiếm 1,57%.

- Số bệnh nhân sử dụng các biện pháp điều trị khác chiếm 0,52%.

2 Chi phí trực tiếp của bệnh nhân và ngời nhà trớc khi đến cơ sở y tế thuộc chơng trình

Bảng 4: Chi phí trực tiếp trung bình cho điều trị

tân dợc 19 9,3 6,9 14 8.1 6,3 27 11,2 10,9 Các cách điều trị

- Nhóm tuổi 0 5 tuổi chi phí là 20.500 đồng.– 2002 đến tháng 8 – 2003 Trong đó bệnh nhân trong đó nam

- Nhóm 6 18 tuổi là 20.200đồng – 2002 đến tháng 8 – 2003 Trong đó bệnh nhân trong đó nam

- Nhóm >18 tuổi là 21.000 đồng

B¶ng 5: Chi phÝ trùc tiÕp trung b×nh kh«ng cho ®iÒu trÞ

Bảng 6: Chi phí trực tiếp trung bình trớc khi đến

Bảng 6 này cho thấy tổng chi phí trực tiếp trung bình của nhóm tuổi từ 0

5 tuổi là 20 800 đồng, nhóm tuổi từ 6 18 là 12 900 đồng và của nhóm >

– 2002 đến tháng 8 – 2003 Trong đó bệnh nhân trong đó nam – 2002 đến tháng 8 – 2003 Trong đó bệnh nhân trong đó nam

18 tuổi là 22 200 đồng

3 Chi phí trực tiếp trong các cơ sở y tế thuộc chơng trình

Bảng 7: Chi phí trực tiếp trung bình cho ngời bệnh trong các cơ sở y tế

thuộc phạm vi nghiên cứu

lại 64 6,0 7,5 23 5.5 6,9 69 4,7 5,6 Chi cho ở

Bảng 7 cho chúng ta thấy tổng chi phí trực tiếp trung bình của bệnh nhân

và ngời nhà trong điều trị lỵ do Shigella trớc khi tới các cơ sở y tế công của Nha Trang Khánh Hoà Nhóm tuổi 0 – 2002 đến tháng 8 – 2003 Trong đó bệnh nhân trong đó nam 5 là 32 200 đồng, nhóm 6 – 2002 đến tháng 8 – 2003 Trong đó bệnh nhân trong đó nam 18 tuổi

là 36.600 đồng, nhóm tuổi > 18 tuổi là 43 700 đồng.

4 Chi phí trực tiếp trung bình sau khi ra viện

Bảng 8: Chi phí trực tiếp cho điều trị của bệnh nhân

và ngời nhà sau khi ra viện